引用本文： 姚京, 費陽, 田文. 全腔鏡下胸乳入路和傳統頸前開放入路行甲狀腺全切除術對甲狀腺乳頭狀癌術后甲狀旁腺功能的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(9): 1097-1100. doi: 10.7507/1007-9424.20160280 復制
甲狀旁腺損傷是甲狀腺癌行甲狀腺全切除術中的重要并發癥之一，表現為術后血清鈣和血清甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平降低，患者可以出現口周麻木、手腳抽搐等癥狀，嚴重病例還可能出現喉肌或膈肌痙攣，引起窒息而致死亡。甲狀旁腺損傷原因主要包括誤切除、包膜損傷、滋養血管損傷等，這些損傷都會影響到甲狀旁腺的功能，特別是在甲狀腺癌行甲狀腺全切除手術中更容易出現，幾乎全部的甲狀旁腺都有可能因為探查和分離而遭到損傷。筆者回顧性分析了2014年6月至2015年12月期間解放軍總醫院第一附屬醫院普外科收治的124例甲狀腺乳頭狀癌患者術前和術后1 d的血清全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）和血清鈣水平資料，比較全腔鏡下胸乳入路和傳統頸前開放入路兩種手術入路方式對甲狀腺全切除術后甲狀旁腺功能的影響。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
頸前開放入路組納入標準：①初次手術；②多發癌結節；③對側腺體存在結節；④腫瘤侵犯被膜或周圍組織；⑤術前超聲檢查提示有淋巴結轉移。排除標準：單側腺體內癌結節直徑小于1 cm、僅需行單側腺葉切除+峽部切除術者。全腔鏡下胸乳入路組入組標準：①初次手術；②腫瘤直徑小于2 cm；③對側腺體內存在結節；④術前檢查提示無側頸區淋巴結轉移；⑤患者有強烈的美容愿望。排除標準：①術前檢查懷疑腺體外組織受侵犯；②單側腺體內癌結節直徑小于1 cm、僅需行單側腺葉切除+峽部切除術者。
1.2 臨床資料
根據納入及排除標準，最終48例進入全腔鏡下胸乳入路組，76例進入頸前開放入路組，共計124例。所有患者術前穿刺活檢病理學結果均提示甲狀腺乳頭狀癌，根據2012年版我國《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》 [1]中關于甲狀腺全/近全切除手術適應證的要求，124例患者均行甲狀腺全切除+中央區（第Ⅵ區）淋巴結清掃術，并且均由同一組醫生施行手術。2組患者的臨床特征見表 1。
表1
2組患者的臨床特征
1.3 手術及術后處理
所有患者均采用全身靜吸復合麻醉，全腔鏡下胸乳入路組患者取雙側環乳暈+胸前切口，頸前開放入路組患者取頸前橫行切口。術后第1天開始口服碳酸鈣和維生素D3制劑，并根據臨床表現（手腳麻木、肌肉抽搐等）及血清鈣水平調整用藥量或額外經靜脈補充葡萄糖酸鈣制劑。
1.4 檢測指標
于術前和術后1 d采用電化學反光法檢測血清iPTH水平（正常值范圍為15～65 pg/mL），采用日立7600全自動生化分析儀測定血清鈣水平（正常值范圍為2.00～2.50 mmol/L）。術前所有患者的血清iPTH和血清鈣水平均在正常范圍內。
1.5 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（x±s）或中位數（M）表示，統計方法采用成組Z檢驗或秩和檢驗；計數資料的統計方法采用成組χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
所有患者均順利完成手術。術前2組的血清iPTH水平和血清鈣水平比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。術后1 d時，2組的血清iPTH水平和血清iPTH水平低下比例比較差異均有統計學意義，全腔鏡下胸乳入路組的血清iPTH水平較低，且血清iPTH水平低下比例較高（P < 0.05）；術后1 d時2組患者的血清鈣水平均在正常范圍內，且2組血清鈣水平比較差異無統計學意義（P > 0.05），見表 2。術后全腔鏡下胸乳入路組有23例出現口周或手足麻木癥狀，頸前開放入路組有21例出現口周或手足麻木癥狀，2組口周及手足麻木癥狀發生率比較差異有統計學意義（P < 0.05），全腔鏡下胸乳入路組較高。所有患者術后均給予口服或靜脈補充鈣劑治療，于術后3個月復查血清iPTH和血清鈣水平均在正常范圍內。術后所有患者均獲訪，隨訪率為100%，隨訪時間3～21個月，平均14.3個月。隨訪期間無一例出現永久性甲狀旁腺功能低下。
表2
2組患者術前和術后1 d的血清iPTH和血清鈣水平
3 討論
甲狀旁腺是人體內最后一個被發現的重要器官[2]，主要分泌PTH，調節血鈣水平。人群中有80%存在4枚甲狀旁腺，呈對稱性分布，位于甲狀腺上下極背側或外側真假被膜之間的疏松結締組織內，其滋養血管與甲狀腺的滋養血管基本相同，只是更為纖細。甲狀腺上動脈供應上甲狀旁腺的血運，甲狀腺下動脈供應下甲狀旁腺的血運，之間還有交通支連接。甲狀旁腺的顏色與周圍脂肪或淋巴組織近似，呈黃色或紅棕色，質地偏軟，多為橢圓形，長約3～8 mm，寬約2～4 mm，厚度約0.5～2.0 mm [3]。甲狀旁腺的這些解剖學特點決定其在手術中辨識困難、容易造成損傷[4]，導致出現術后甲狀旁腺功能低下。以下情況容易導致甲狀旁腺損傷：①對甲狀腺周圍的解剖結構不熟悉；②手術中能量器械的選擇和使用不正確；③接受甲狀腺全切除術的患者；④對于誤切除的甲狀旁腺未能及時行自體移植。
甲狀旁腺損傷是甲狀腺全切除手術中最常見也是最重要的并發癥之一，文獻[5]報道，甲狀腺術后暫時性和永久性甲狀旁腺功能低下的發生率分別為14%～60%和4%～11%，臨床可表現為口周及手腳麻木、肌肉抽搐等癥狀，嚴重者可出現喉肌痙攣，甚至導致死亡。血清PTH和血清鈣水平變化可以反映甲狀腺手術后甲狀旁腺功能的變化[6]。如何避免甲狀旁腺損傷一直是甲狀腺外科醫生努力的方向，除了要熟知甲狀腺及甲狀旁腺的解剖結構、避免大塊鉗夾結扎破壞滋養血管外，還應合理選擇手術器械并正確使用。在游離甲狀旁腺時，功率過大的手術器械的熱輻射可能會對腺體本身造成傷害，對于誤切除的甲狀旁腺在冰凍病理學檢查證實確為甲狀旁腺組織后應立刻行自體移植術。
本次筆者共收集了124例甲狀腺乳頭狀癌患者，并根據2012年版我國《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》 [1]中關于甲狀腺全/近全切除手術適應證的要求，全部行甲狀腺全切除術+中央區（第Ⅵ區）淋巴結清掃術，手術由同一組醫生施行，手術入路包括全腔鏡下胸乳入路和傳統頸前開放入路兩種。手術后1 d檢測2組患者的血清iPTH水平和血清鈣水平，并常規口服或靜脈補充鈣劑治療。結果顯示：術后1 d時，2組的血清iPTH水平和血清iPTH水平低下比例比較差異均有統計學意義，全腔鏡下胸乳入路組的血清iPTH水平較低，且血清iPTH水平低下比例較高，而2組血清鈣水平的差異無統計學意義，提示全腔鏡下胸乳入路手術方式較傳統頸前開放入路手術術后更容易出現甲狀旁腺功能減低。
考慮到主刀醫生年甲狀腺手術量均在100臺次以上，對甲狀腺和甲狀旁腺的解剖結構已經熟知，暫不考慮是由于對解剖結構的不熟悉而導致的甲狀旁腺損傷。由此筆者將重點轉移到了術中所使用的能量器械上。傳統頸前開放入路手術時，在發現并游離甲狀旁腺時可以完全不使用任何能量器械，僅通過使用絲線、分離鉗和組織剪完成游離、結扎和切斷滋養血管的操作，最大限度減少了對甲狀旁腺的騷擾，且游離操作可以在助手輔助下完成。相比較而言，全腔鏡下胸乳入路由于腔鏡系統的特殊放大效果，雖然可以比較容易地辨識甲狀旁腺，但手術操作本身只能由主刀醫生一人來完成。主刀醫生一只手提起甲狀腺，另一只手操作超聲刀或電鉤游離甲狀旁腺，助手只能使用專用拉鉤將帶狀肌拉開以幫助顯露甲狀腺及周圍組織，游離較困難時還可以使用mini-lap來幫助游離甲狀旁腺。即便如此，游離、結扎和切斷滋養血管的操作仍是由超聲刀或電鉤來完成的。超聲刀是目前臨床腔鏡甲狀腺手術中應用得最多的分離止血器械，其通過超聲刀頭的高頻率機械震蕩，使組織內的水分子汽化，蛋白質氫鍵斷裂，隨后細胞崩解，以達到切割和凝血的作用。雖然超聲刀具有安全及高效的優點，減少了分離、鉗夾、切斷等操作[7-10]，既縮短了手術時間，又避免了體內殘留大量線結而導致的線頭排異反應[11]。但不能忽視的問題是，超聲刀頭在工作時的溫度仍然很高，雖然有報道[12]其溫度低于85 ℃，熱傳播距離小于0.5 μm，但筆者曾在術中手指被超聲刀刀頭燙傷，足見其溫度之高。這種熱輻射不可避免地會對甲狀旁腺組織造成損傷，且甲狀旁腺多與周圍組織粘連緊密，分離時必須緊貼甲狀旁腺組織，否則容易出現甲狀旁腺損傷而導致出現術后功能低下，特別是對那些選擇了甲狀腺全切除術的患者。對于已經出現甲狀旁腺功能減退的患者，學者[13]建議常規口服或靜脈滴注碳酸鈣制劑，也可加服維生素D3以促進鈣的吸收，同時術后檢測血清鈣及iPTH水平以時時了解甲狀旁腺功能情況。絕大多數患者術后的低鈣血癥是暫時性的，約70%～94%的患者iPTH水平可在術后1周內恢復至正常水平，僅有0～9%的患者可能出現永久性甲狀旁腺功能低下[14-16]。
全腔鏡下胸乳入路是對甲狀腺手術入路方式的有效補充，其將原本裸露在頸部的手術切口移到了能被衣服遮蓋的身體隱蔽部位，特別是對那些有強烈美容需求的患者來說是最理想的手術入路選擇。為了減少甲狀旁腺的損傷，筆者建議，主刀醫生除了要熟知甲狀腺及甲狀旁腺的解剖結構外，在游離甲狀旁腺時還可以適當降低超聲刀或電刀的功率，盡量避免或減少能量器械直接接觸甲狀旁腺組織，且術后常規檢測血清iPTH水平和血清鈣水平，并給予補充鈣劑治療，以減少甲狀旁腺功能減退的發生。
甲狀旁腺損傷是甲狀腺癌行甲狀腺全切除術中的重要并發癥之一，表現為術后血清鈣和血清甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平降低，患者可以出現口周麻木、手腳抽搐等癥狀，嚴重病例還可能出現喉肌或膈肌痙攣，引起窒息而致死亡。甲狀旁腺損傷原因主要包括誤切除、包膜損傷、滋養血管損傷等，這些損傷都會影響到甲狀旁腺的功能，特別是在甲狀腺癌行甲狀腺全切除手術中更容易出現，幾乎全部的甲狀旁腺都有可能因為探查和分離而遭到損傷。筆者回顧性分析了2014年6月至2015年12月期間解放軍總醫院第一附屬醫院普外科收治的124例甲狀腺乳頭狀癌患者術前和術后1 d的血清全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）和血清鈣水平資料，比較全腔鏡下胸乳入路和傳統頸前開放入路兩種手術入路方式對甲狀腺全切除術后甲狀旁腺功能的影響。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
頸前開放入路組納入標準：①初次手術；②多發癌結節；③對側腺體存在結節；④腫瘤侵犯被膜或周圍組織；⑤術前超聲檢查提示有淋巴結轉移。排除標準：單側腺體內癌結節直徑小于1 cm、僅需行單側腺葉切除+峽部切除術者。全腔鏡下胸乳入路組入組標準：①初次手術；②腫瘤直徑小于2 cm；③對側腺體內存在結節；④術前檢查提示無側頸區淋巴結轉移；⑤患者有強烈的美容愿望。排除標準：①術前檢查懷疑腺體外組織受侵犯；②單側腺體內癌結節直徑小于1 cm、僅需行單側腺葉切除+峽部切除術者。
1.2 臨床資料
根據納入及排除標準，最終48例進入全腔鏡下胸乳入路組，76例進入頸前開放入路組，共計124例。所有患者術前穿刺活檢病理學結果均提示甲狀腺乳頭狀癌，根據2012年版我國《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》 [1]中關于甲狀腺全/近全切除手術適應證的要求，124例患者均行甲狀腺全切除+中央區（第Ⅵ區）淋巴結清掃術，并且均由同一組醫生施行手術。2組患者的臨床特征見表 1。
表1
2組患者的臨床特征
1.3 手術及術后處理
所有患者均采用全身靜吸復合麻醉，全腔鏡下胸乳入路組患者取雙側環乳暈+胸前切口，頸前開放入路組患者取頸前橫行切口。術后第1天開始口服碳酸鈣和維生素D3制劑，并根據臨床表現（手腳麻木、肌肉抽搐等）及血清鈣水平調整用藥量或額外經靜脈補充葡萄糖酸鈣制劑。
1.4 檢測指標
于術前和術后1 d采用電化學反光法檢測血清iPTH水平（正常值范圍為15～65 pg/mL），采用日立7600全自動生化分析儀測定血清鈣水平（正常值范圍為2.00～2.50 mmol/L）。術前所有患者的血清iPTH和血清鈣水平均在正常范圍內。
1.5 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（x±s）或中位數（M）表示，統計方法采用成組Z檢驗或秩和檢驗；計數資料的統計方法采用成組χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
所有患者均順利完成手術。術前2組的血清iPTH水平和血清鈣水平比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。術后1 d時，2組的血清iPTH水平和血清iPTH水平低下比例比較差異均有統計學意義，全腔鏡下胸乳入路組的血清iPTH水平較低，且血清iPTH水平低下比例較高（P < 0.05）；術后1 d時2組患者的血清鈣水平均在正常范圍內，且2組血清鈣水平比較差異無統計學意義（P > 0.05），見表 2。術后全腔鏡下胸乳入路組有23例出現口周或手足麻木癥狀，頸前開放入路組有21例出現口周或手足麻木癥狀，2組口周及手足麻木癥狀發生率比較差異有統計學意義（P < 0.05），全腔鏡下胸乳入路組較高。所有患者術后均給予口服或靜脈補充鈣劑治療，于術后3個月復查血清iPTH和血清鈣水平均在正常范圍內。術后所有患者均獲訪，隨訪率為100%，隨訪時間3～21個月，平均14.3個月。隨訪期間無一例出現永久性甲狀旁腺功能低下。
表2
2組患者術前和術后1 d的血清iPTH和血清鈣水平
3 討論
甲狀旁腺是人體內最后一個被發現的重要器官[2]，主要分泌PTH，調節血鈣水平。人群中有80%存在4枚甲狀旁腺，呈對稱性分布，位于甲狀腺上下極背側或外側真假被膜之間的疏松結締組織內，其滋養血管與甲狀腺的滋養血管基本相同，只是更為纖細。甲狀腺上動脈供應上甲狀旁腺的血運，甲狀腺下動脈供應下甲狀旁腺的血運，之間還有交通支連接。甲狀旁腺的顏色與周圍脂肪或淋巴組織近似，呈黃色或紅棕色，質地偏軟，多為橢圓形，長約3～8 mm，寬約2～4 mm，厚度約0.5～2.0 mm [3]。甲狀旁腺的這些解剖學特點決定其在手術中辨識困難、容易造成損傷[4]，導致出現術后甲狀旁腺功能低下。以下情況容易導致甲狀旁腺損傷：①對甲狀腺周圍的解剖結構不熟悉；②手術中能量器械的選擇和使用不正確；③接受甲狀腺全切除術的患者；④對于誤切除的甲狀旁腺未能及時行自體移植。
甲狀旁腺損傷是甲狀腺全切除手術中最常見也是最重要的并發癥之一，文獻[5]報道，甲狀腺術后暫時性和永久性甲狀旁腺功能低下的發生率分別為14%～60%和4%～11%，臨床可表現為口周及手腳麻木、肌肉抽搐等癥狀，嚴重者可出現喉肌痙攣，甚至導致死亡。血清PTH和血清鈣水平變化可以反映甲狀腺手術后甲狀旁腺功能的變化[6]。如何避免甲狀旁腺損傷一直是甲狀腺外科醫生努力的方向，除了要熟知甲狀腺及甲狀旁腺的解剖結構、避免大塊鉗夾結扎破壞滋養血管外，還應合理選擇手術器械并正確使用。在游離甲狀旁腺時，功率過大的手術器械的熱輻射可能會對腺體本身造成傷害，對于誤切除的甲狀旁腺在冰凍病理學檢查證實確為甲狀旁腺組織后應立刻行自體移植術。
本次筆者共收集了124例甲狀腺乳頭狀癌患者，并根據2012年版我國《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》 [1]中關于甲狀腺全/近全切除手術適應證的要求，全部行甲狀腺全切除術+中央區（第Ⅵ區）淋巴結清掃術，手術由同一組醫生施行，手術入路包括全腔鏡下胸乳入路和傳統頸前開放入路兩種。手術后1 d檢測2組患者的血清iPTH水平和血清鈣水平，并常規口服或靜脈補充鈣劑治療。結果顯示：術后1 d時，2組的血清iPTH水平和血清iPTH水平低下比例比較差異均有統計學意義，全腔鏡下胸乳入路組的血清iPTH水平較低，且血清iPTH水平低下比例較高，而2組血清鈣水平的差異無統計學意義，提示全腔鏡下胸乳入路手術方式較傳統頸前開放入路手術術后更容易出現甲狀旁腺功能減低。
考慮到主刀醫生年甲狀腺手術量均在100臺次以上，對甲狀腺和甲狀旁腺的解剖結構已經熟知，暫不考慮是由于對解剖結構的不熟悉而導致的甲狀旁腺損傷。由此筆者將重點轉移到了術中所使用的能量器械上。傳統頸前開放入路手術時，在發現并游離甲狀旁腺時可以完全不使用任何能量器械，僅通過使用絲線、分離鉗和組織剪完成游離、結扎和切斷滋養血管的操作，最大限度減少了對甲狀旁腺的騷擾，且游離操作可以在助手輔助下完成。相比較而言，全腔鏡下胸乳入路由于腔鏡系統的特殊放大效果，雖然可以比較容易地辨識甲狀旁腺，但手術操作本身只能由主刀醫生一人來完成。主刀醫生一只手提起甲狀腺，另一只手操作超聲刀或電鉤游離甲狀旁腺，助手只能使用專用拉鉤將帶狀肌拉開以幫助顯露甲狀腺及周圍組織，游離較困難時還可以使用mini-lap來幫助游離甲狀旁腺。即便如此，游離、結扎和切斷滋養血管的操作仍是由超聲刀或電鉤來完成的。超聲刀是目前臨床腔鏡甲狀腺手術中應用得最多的分離止血器械，其通過超聲刀頭的高頻率機械震蕩，使組織內的水分子汽化，蛋白質氫鍵斷裂，隨后細胞崩解，以達到切割和凝血的作用。雖然超聲刀具有安全及高效的優點，減少了分離、鉗夾、切斷等操作[7-10]，既縮短了手術時間，又避免了體內殘留大量線結而導致的線頭排異反應[11]。但不能忽視的問題是，超聲刀頭在工作時的溫度仍然很高，雖然有報道[12]其溫度低于85 ℃，熱傳播距離小于0.5 μm，但筆者曾在術中手指被超聲刀刀頭燙傷，足見其溫度之高。這種熱輻射不可避免地會對甲狀旁腺組織造成損傷，且甲狀旁腺多與周圍組織粘連緊密，分離時必須緊貼甲狀旁腺組織，否則容易出現甲狀旁腺損傷而導致出現術后功能低下，特別是對那些選擇了甲狀腺全切除術的患者。對于已經出現甲狀旁腺功能減退的患者，學者[13]建議常規口服或靜脈滴注碳酸鈣制劑，也可加服維生素D3以促進鈣的吸收，同時術后檢測血清鈣及iPTH水平以時時了解甲狀旁腺功能情況。絕大多數患者術后的低鈣血癥是暫時性的，約70%～94%的患者iPTH水平可在術后1周內恢復至正常水平，僅有0～9%的患者可能出現永久性甲狀旁腺功能低下[14-16]。
全腔鏡下胸乳入路是對甲狀腺手術入路方式的有效補充，其將原本裸露在頸部的手術切口移到了能被衣服遮蓋的身體隱蔽部位，特別是對那些有強烈美容需求的患者來說是最理想的手術入路選擇。為了減少甲狀旁腺的損傷，筆者建議，主刀醫生除了要熟知甲狀腺及甲狀旁腺的解剖結構外，在游離甲狀旁腺時還可以適當降低超聲刀或電刀的功率，盡量避免或減少能量器械直接接觸甲狀旁腺組織，且術后常規檢測血清iPTH水平和血清鈣水平，并給予補充鈣劑治療，以減少甲狀旁腺功能減退的發生。
