引用本文： 金鑫, 萬星陽, 李玉英, 胡豐良. 改良經會陰直腸脫垂吻合器切除術治療完全性直腸脫垂的手術技巧. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(9): 1093-1096. doi: 10.7507/1007-9424.20160279 復制
直腸壁全層下移脫出至肛門外稱為完全性直腸脫垂，有90%以上的完全性直腸脫垂患者為50歲以上的老年女性患者[1]。完全性直腸脫垂需要手術治療以緩解癥狀，經腹和經會陰是常用的兩種手術入路。經會陰入路相比于經腹入路具有手術創傷更小和并發癥發生率更低的優勢[2]，其中Delorme術和Altemeier術是目前應用得最廣泛的經會陰入路術式[3-4]。2008年Scherer等[5]提出了經會陰直腸脫垂吻合器切除術（perineal stapled prolapse resection，PSP），經國外臨床研究[6-8]證實，此術式耗時更短、出血量更少，且治愈率與其他經會陰術式相當。PSP術主要是依靠直線切割閉合器切除脫垂的直腸后再用弧形切割吻合器完成吻合，目前此術式在國內尚未廣泛開展，且手術細節和手術技巧尚處于探索階段[9]。廣州中醫藥大學第一附屬醫院肛腸科是國內首批開展此術式的單位，現報道其開展PSP術的經驗，并對手術的注意事項進行總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集2013年12月至2015年8月期間廣州中醫藥大學第一附屬醫院肛腸科收治的行改良PSP術治療的11例完全性直腸脫垂患者的臨床資料，其中女9例，男2例；年齡51～76歲、（65.4±5.1）歲；Ⅱ度脫垂7例，Ⅲ度脫垂4例，均無其他盆腔臟器脫垂；所有患者的直腸脫出肛門長度為5 cm以上，且病程均超過18個月，此次手術前均未行手術治療。入院后所有患者均行腸鏡檢查排除結直腸腫瘤、炎癥性腸病等疾病；6例患者有高血壓病史，長期服用降壓藥物，血壓控制良好；3例患者有糖尿病病史，使用降糖藥物后血糖控制良好；2例患者有腹部手術史，包括1例胃穿孔修補術和1例膽囊切除術。
1.2 手術
所有患者術前1 d均使用復方聚乙二醇電解質散（和爽，深圳萬和制藥有限公司）137.15 g進行腸道準備，禁食8 h后送手術室，術前30 min靜脈滴注抗生素預防感染。最開始開展的2例患者的麻醉方式為硬膜外麻醉，余9例患者的麻醉方式均為靜吸復合全麻加硬膜外麻醉，麻醉后均留置尿管。患者手術體位采用截石位，麻醉起效后使用安爾碘皮膚消毒劑消毒直腸及會陰。充分擴肛后使用數把Alics鉗將脫垂的直腸完全拖出肛門外，使用絲線于3、6、9及12點固定牽拉直腸（圖 1）。使用釘倉規格為75 mm的直線切割吻合器（北京中法派爾特醫療設備有限公司）于截石位3點處切開脫垂的直腸壁（圖 2），注意切緣頂點約在齒狀線上1.5 cm。更換釘倉后以同法切開9點處脫垂的直腸壁。因為完全性脫垂的直腸壁較厚，有時難以通過1次切割離斷脫出的直腸，需要使用多個釘倉反復切割。切割3點和9點直腸壁完成后，將脫出的直腸分為上下兩部分。使用超聲刀于齒狀線上4 cm打開9點至3點位的、位于上半部分的一層直腸腸壁，切開腸壁后可見直腸系膜（圖 3）。使用超聲刀裁剪分離直腸系膜至齒狀線稍上方，達到準備切除吻合的腸管之間沒有系膜殘留的效果，使兩層腸壁間隙變小從而更加容易吻合。同法處理下半部分直腸腸壁及其系膜。裁剪系膜完畢后使用弧形切割吻合器于齒狀線上方1 cm左右分別切割上下部分冗長的直腸并完成釘合（圖 4），女性患者在切割吻合上半部分直腸時需注意保護陰道。完成吻合后使用3-0可吸收縫線間斷加固吻合口。
圖1
示使用絲線固定牽拉直腸??圖 2示于截石位3點處切開脫垂的直腸壁??圖 3切開腸壁后可見直腸系膜??圖 4示使用弧形切割吻合器釘合
2 結果
2.1 術中情況
11例患者均順利完成改良PSP術，術中和術后均未出現麻醉相關并發癥。手術時間為40～85 min、（53.6±6.1）min，首例患者耗時最久；術中出血量為20～60 mL、（35.3±10.1）mL；無一例患者接受術中輸血，無一例患者出現術中并發癥而導致死亡。
2.2 術后恢復情況
所有患者均在術后24 h內恢復排氣，首次排便時間為術后40～52 h、（44.6±3.3）h。術后當晚7例患者需要使用止痛藥，術后第2天均可自行下床活動。3例患者于術后第4～6天排便出現少量便血，給予復方角菜酸酯乳膏納肛后癥狀消失；1例患者于術后第3天出現肺部感染，給予抗生素靜脈滴注、霧化等治療后痊愈。本組患者的住院時間為7～12 d、（9.7±1.8）d；住院費用為31 796～36 212元、（34 635.8±1 268.8）元。術后圍手術期間均無吻合口大出血、吻合口漏、盆腔膿腫、腸梗阻、吻合口狹窄等并發癥發生。
2.3 隨訪結果
本組患者的隨訪方式為電話隨訪和門診隨訪。術后所有患者均獲訪，隨訪時間為3～7個月、（4.7±0.8）個月。隨訪期間均未出現直腸脫垂復發和肛門失禁。4例患者于術后2個月內出現便秘癥狀，給予通便藥治療后癥狀緩解；3例患者于術后1個月內出現排便里急后重、便血等情況，行肛門鏡檢查后診斷為吻合口炎癥，給予藥物灌腸等處理后癥狀緩解。
3 討論
經會陰入路的直腸脫垂手術已經成為老年患者的首選術式[10-11]，目前常用的經會陰入路術式為Delorme術和Altemeier術。相比于這兩種術式，PSP術的操作更加簡單、耗時更短，Scherer等[5]報道的PSP術平均耗時僅為33 min，而文獻報道的Delorme術和Altemeier術的平均耗時分別為75 min [12]和97 min [13]。PSP術并不會增加術后并發癥的發生，根據文獻報道，Delorme術后的并發癥發生率為18.9% [12]，Altemeier術為14% [14]，而PSP術為15%左右[15-16]，由此可以推斷PSP術是治療直腸脫垂安全及有效的手術方式。筆者所在醫院科室于2013年12月開展首例改良PSP術，現系統討論總結相關經驗和技巧如下。
3.1 PSP術與傳統手術的比較
傳統經會陰直腸脫垂手術，無論是Altemeier術中分離冗長的直腸，還是Delorme術中分離直腸黏膜，多使用電刀和超聲刀完成主要操作步驟，并且采用手工切除吻合（折疊）的方法完成直腸的回納。PSP術的特點在于使用各種吻合器完成脫垂直腸的切割吻合。由于手術器械的使用，極大地縮短了手術時間，同時縮短了學習曲線，使尚未開展此術式的單位亦能在短時間內掌握。
3.2 病例選擇
筆者對患者的選擇傾向于肛門括約肌功能尚可的Ⅱ度及Ⅲ度直腸脫垂且不合并其他盆腔臟器脫垂的患者。目前PSP術尚處于發展完善階段，合并其他臟器脫垂的患者往往存在括約肌松弛，單純切除吻合后可能仍有較高的復發率，所以筆者不推薦使用PSP術治療合并多臟器脫垂的患者。雖然國外文獻[10]報道對PSP術后復發可以再次使用此術式進行治療，但是PSP術的手術費用高昂，國內患者可能難以接受二次手術。同時筆者沒有選擇直腸脫垂嵌頓的急診患者，因該類患者直腸脫垂嵌頓后腸管水腫明顯，使用吻合器切割時可能存在比較大的困難。
3.3 麻醉方式
國外文獻[5]報道的PSP術的麻醉方式為硬膜外麻醉，但筆者所在醫院科室在施行第2例手術時發現，此患者對直腸的牽拉反應特別敏感，在最后使用弧形切割吻合器完成直腸的切割吻合時患者腹部不適感尤其強烈。考慮到硬膜外麻醉能充分松弛肛門括約肌，而全麻能夠更好地應對患者術中對直腸的牽拉不適感，使手術更平穩地完成，故將之后手術的麻醉方式更改為靜吸復合全麻聯合硬膜外麻醉，并取得了良好效果。經臨床觀察，術中和術后無患者出現麻醉相關并發癥。提示選擇靜吸復合全麻聯合硬膜外麻醉不會增加患者的麻醉風險，同時能夠使手術過程更加平順。
3.4 手術操作技巧和并發癥規避技巧
Scherer等[5]在手術過程中僅使用直線切割吻合器切開3點處的直腸腸壁，而Sehmer等[15]主張切開3點和9點處的直腸腸壁，認為這樣可以使弧形切割吻合器更容易完成切割吻合。筆者在手術過程中發現，切開3點和9點處的直腸腸壁使脫出的直腸分為上下兩半，能夠使最后的弧形切割吻合器的操作更簡單，且吻合口的對合更滿意。國外文獻[17-19]報道的PSP的手術方法均未裁剪分離直腸系膜，但筆者在實際操作中發現，完全性直腸脫垂患者脫出的雙層直腸壁包含直腸系膜，若不對其進行分離，使雙層腸壁之間的間隙變薄，則弧形切割吻合器幾乎無法閉合和擊發，即使勉強擊發亦會切割釘合大量的脂肪，可能對吻合口造成一定影響。所以筆者選擇打開一層腸壁后修剪系膜，使將要完成切割吻合的兩層腸壁之間沒有系膜脂肪殘留，對肥厚的直腸壁進行“瘦身”后再完成切割吻合。雖然手術時間較國外[20-23]報道的有所延長，但是在切割吻合時明顯降低了難度，術后亦未出現吻合口相關并發癥。國外文獻[24]報道的PSP術比較嚴重的并發癥主要是吻合口出血和吻合口漏。本組患者除吻合口炎之外，極少出現嚴重的吻合口相關并發癥，筆者認為這和手術操作中修剪了直腸系膜有很大關系。對直腸系膜進行“瘦身”后，因為沒有直腸系膜的存在，吻合釘可以更牢固地釘合腸管，避免了吻合口對合不良導致的吻合口漏、吻合口出血等嚴重后果。
PSP術相對于傳統的經會陰入路手術[25]，最大的特點是使用大量切割吻合器完成各項操作，各類器械的使用降低了操作難度并大大縮短了手術時間，縮短了學習曲線。對于開展過經會陰入路直腸脫垂手術的單位，此術式比較容易掌握，而且術后并發癥相對較少。改良PSP術最關鍵的步驟在于使用直線切割吻合器同時切開3點和9點脫垂的直腸腸壁，在使用弧形切割吻合器行切割吻合前修剪直腸系膜進行“瘦身”。隨著大量吻合器的使用，患者的醫療費用亦隨之上升，本組11例患者手術器材的費用均在15 000元以上，高昂的住院費用限制了此術式在我國的進一步推廣。本組患者的手術時間為40～85 min、（53.6±6.1）min；術中出血量為20～60 mL、（35.3±10.1）mL；隨訪期間均未出現直腸脫垂復發和肛門失禁。根據本組結果，改良PSP術的安全性和有效性值得肯定，尤其是較短的手術時間，使老年患者的術后恢復更快，患者的滿意度亦非常高。隨著中國進入老齡化社會，盆底脫垂疾病的發病率將會上升。對于經濟條件允許的患者，改良PSP術是一種治療直腸脫垂的有效方法。但本組樣本量較小，為回顧性分析，且隨訪時間較短，研究結果存在一定的局限性，改良PSP術的進一步推廣還需要更多的大樣本前瞻性隨機對照研究來支持。
直腸壁全層下移脫出至肛門外稱為完全性直腸脫垂，有90%以上的完全性直腸脫垂患者為50歲以上的老年女性患者[1]。完全性直腸脫垂需要手術治療以緩解癥狀，經腹和經會陰是常用的兩種手術入路。經會陰入路相比于經腹入路具有手術創傷更小和并發癥發生率更低的優勢[2]，其中Delorme術和Altemeier術是目前應用得最廣泛的經會陰入路術式[3-4]。2008年Scherer等[5]提出了經會陰直腸脫垂吻合器切除術（perineal stapled prolapse resection，PSP），經國外臨床研究[6-8]證實，此術式耗時更短、出血量更少，且治愈率與其他經會陰術式相當。PSP術主要是依靠直線切割閉合器切除脫垂的直腸后再用弧形切割吻合器完成吻合，目前此術式在國內尚未廣泛開展，且手術細節和手術技巧尚處于探索階段[9]。廣州中醫藥大學第一附屬醫院肛腸科是國內首批開展此術式的單位，現報道其開展PSP術的經驗，并對手術的注意事項進行總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集2013年12月至2015年8月期間廣州中醫藥大學第一附屬醫院肛腸科收治的行改良PSP術治療的11例完全性直腸脫垂患者的臨床資料，其中女9例，男2例；年齡51～76歲、（65.4±5.1）歲；Ⅱ度脫垂7例，Ⅲ度脫垂4例，均無其他盆腔臟器脫垂；所有患者的直腸脫出肛門長度為5 cm以上，且病程均超過18個月，此次手術前均未行手術治療。入院后所有患者均行腸鏡檢查排除結直腸腫瘤、炎癥性腸病等疾病；6例患者有高血壓病史，長期服用降壓藥物，血壓控制良好；3例患者有糖尿病病史，使用降糖藥物后血糖控制良好；2例患者有腹部手術史，包括1例胃穿孔修補術和1例膽囊切除術。
1.2 手術
所有患者術前1 d均使用復方聚乙二醇電解質散（和爽，深圳萬和制藥有限公司）137.15 g進行腸道準備，禁食8 h后送手術室，術前30 min靜脈滴注抗生素預防感染。最開始開展的2例患者的麻醉方式為硬膜外麻醉，余9例患者的麻醉方式均為靜吸復合全麻加硬膜外麻醉，麻醉后均留置尿管。患者手術體位采用截石位，麻醉起效后使用安爾碘皮膚消毒劑消毒直腸及會陰。充分擴肛后使用數把Alics鉗將脫垂的直腸完全拖出肛門外，使用絲線于3、6、9及12點固定牽拉直腸（圖 1）。使用釘倉規格為75 mm的直線切割吻合器（北京中法派爾特醫療設備有限公司）于截石位3點處切開脫垂的直腸壁（圖 2），注意切緣頂點約在齒狀線上1.5 cm。更換釘倉后以同法切開9點處脫垂的直腸壁。因為完全性脫垂的直腸壁較厚，有時難以通過1次切割離斷脫出的直腸，需要使用多個釘倉反復切割。切割3點和9點直腸壁完成后，將脫出的直腸分為上下兩部分。使用超聲刀于齒狀線上4 cm打開9點至3點位的、位于上半部分的一層直腸腸壁，切開腸壁后可見直腸系膜（圖 3）。使用超聲刀裁剪分離直腸系膜至齒狀線稍上方，達到準備切除吻合的腸管之間沒有系膜殘留的效果，使兩層腸壁間隙變小從而更加容易吻合。同法處理下半部分直腸腸壁及其系膜。裁剪系膜完畢后使用弧形切割吻合器于齒狀線上方1 cm左右分別切割上下部分冗長的直腸并完成釘合（圖 4），女性患者在切割吻合上半部分直腸時需注意保護陰道。完成吻合后使用3-0可吸收縫線間斷加固吻合口。
圖1
示使用絲線固定牽拉直腸??圖 2示于截石位3點處切開脫垂的直腸壁??圖 3切開腸壁后可見直腸系膜??圖 4示使用弧形切割吻合器釘合
2 結果
2.1 術中情況
11例患者均順利完成改良PSP術，術中和術后均未出現麻醉相關并發癥。手術時間為40～85 min、（53.6±6.1）min，首例患者耗時最久；術中出血量為20～60 mL、（35.3±10.1）mL；無一例患者接受術中輸血，無一例患者出現術中并發癥而導致死亡。
2.2 術后恢復情況
所有患者均在術后24 h內恢復排氣，首次排便時間為術后40～52 h、（44.6±3.3）h。術后當晚7例患者需要使用止痛藥，術后第2天均可自行下床活動。3例患者于術后第4～6天排便出現少量便血，給予復方角菜酸酯乳膏納肛后癥狀消失；1例患者于術后第3天出現肺部感染，給予抗生素靜脈滴注、霧化等治療后痊愈。本組患者的住院時間為7～12 d、（9.7±1.8）d；住院費用為31 796～36 212元、（34 635.8±1 268.8）元。術后圍手術期間均無吻合口大出血、吻合口漏、盆腔膿腫、腸梗阻、吻合口狹窄等并發癥發生。
2.3 隨訪結果
本組患者的隨訪方式為電話隨訪和門診隨訪。術后所有患者均獲訪，隨訪時間為3～7個月、（4.7±0.8）個月。隨訪期間均未出現直腸脫垂復發和肛門失禁。4例患者于術后2個月內出現便秘癥狀，給予通便藥治療后癥狀緩解；3例患者于術后1個月內出現排便里急后重、便血等情況，行肛門鏡檢查后診斷為吻合口炎癥，給予藥物灌腸等處理后癥狀緩解。
3 討論
經會陰入路的直腸脫垂手術已經成為老年患者的首選術式[10-11]，目前常用的經會陰入路術式為Delorme術和Altemeier術。相比于這兩種術式，PSP術的操作更加簡單、耗時更短，Scherer等[5]報道的PSP術平均耗時僅為33 min，而文獻報道的Delorme術和Altemeier術的平均耗時分別為75 min [12]和97 min [13]。PSP術并不會增加術后并發癥的發生，根據文獻報道，Delorme術后的并發癥發生率為18.9% [12]，Altemeier術為14% [14]，而PSP術為15%左右[15-16]，由此可以推斷PSP術是治療直腸脫垂安全及有效的手術方式。筆者所在醫院科室于2013年12月開展首例改良PSP術，現系統討論總結相關經驗和技巧如下。
3.1 PSP術與傳統手術的比較
傳統經會陰直腸脫垂手術，無論是Altemeier術中分離冗長的直腸，還是Delorme術中分離直腸黏膜，多使用電刀和超聲刀完成主要操作步驟，并且采用手工切除吻合（折疊）的方法完成直腸的回納。PSP術的特點在于使用各種吻合器完成脫垂直腸的切割吻合。由于手術器械的使用，極大地縮短了手術時間，同時縮短了學習曲線，使尚未開展此術式的單位亦能在短時間內掌握。
3.2 病例選擇
筆者對患者的選擇傾向于肛門括約肌功能尚可的Ⅱ度及Ⅲ度直腸脫垂且不合并其他盆腔臟器脫垂的患者。目前PSP術尚處于發展完善階段，合并其他臟器脫垂的患者往往存在括約肌松弛，單純切除吻合后可能仍有較高的復發率，所以筆者不推薦使用PSP術治療合并多臟器脫垂的患者。雖然國外文獻[10]報道對PSP術后復發可以再次使用此術式進行治療，但是PSP術的手術費用高昂，國內患者可能難以接受二次手術。同時筆者沒有選擇直腸脫垂嵌頓的急診患者，因該類患者直腸脫垂嵌頓后腸管水腫明顯，使用吻合器切割時可能存在比較大的困難。
3.3 麻醉方式
國外文獻[5]報道的PSP術的麻醉方式為硬膜外麻醉，但筆者所在醫院科室在施行第2例手術時發現，此患者對直腸的牽拉反應特別敏感，在最后使用弧形切割吻合器完成直腸的切割吻合時患者腹部不適感尤其強烈。考慮到硬膜外麻醉能充分松弛肛門括約肌，而全麻能夠更好地應對患者術中對直腸的牽拉不適感，使手術更平穩地完成，故將之后手術的麻醉方式更改為靜吸復合全麻聯合硬膜外麻醉，并取得了良好效果。經臨床觀察，術中和術后無患者出現麻醉相關并發癥。提示選擇靜吸復合全麻聯合硬膜外麻醉不會增加患者的麻醉風險，同時能夠使手術過程更加平順。
3.4 手術操作技巧和并發癥規避技巧
Scherer等[5]在手術過程中僅使用直線切割吻合器切開3點處的直腸腸壁，而Sehmer等[15]主張切開3點和9點處的直腸腸壁，認為這樣可以使弧形切割吻合器更容易完成切割吻合。筆者在手術過程中發現，切開3點和9點處的直腸腸壁使脫出的直腸分為上下兩半，能夠使最后的弧形切割吻合器的操作更簡單，且吻合口的對合更滿意。國外文獻[17-19]報道的PSP的手術方法均未裁剪分離直腸系膜，但筆者在實際操作中發現，完全性直腸脫垂患者脫出的雙層直腸壁包含直腸系膜，若不對其進行分離，使雙層腸壁之間的間隙變薄，則弧形切割吻合器幾乎無法閉合和擊發，即使勉強擊發亦會切割釘合大量的脂肪，可能對吻合口造成一定影響。所以筆者選擇打開一層腸壁后修剪系膜，使將要完成切割吻合的兩層腸壁之間沒有系膜脂肪殘留，對肥厚的直腸壁進行“瘦身”后再完成切割吻合。雖然手術時間較國外[20-23]報道的有所延長，但是在切割吻合時明顯降低了難度，術后亦未出現吻合口相關并發癥。國外文獻[24]報道的PSP術比較嚴重的并發癥主要是吻合口出血和吻合口漏。本組患者除吻合口炎之外，極少出現嚴重的吻合口相關并發癥，筆者認為這和手術操作中修剪了直腸系膜有很大關系。對直腸系膜進行“瘦身”后，因為沒有直腸系膜的存在，吻合釘可以更牢固地釘合腸管，避免了吻合口對合不良導致的吻合口漏、吻合口出血等嚴重后果。
PSP術相對于傳統的經會陰入路手術[25]，最大的特點是使用大量切割吻合器完成各項操作，各類器械的使用降低了操作難度并大大縮短了手術時間，縮短了學習曲線。對于開展過經會陰入路直腸脫垂手術的單位，此術式比較容易掌握，而且術后并發癥相對較少。改良PSP術最關鍵的步驟在于使用直線切割吻合器同時切開3點和9點脫垂的直腸腸壁，在使用弧形切割吻合器行切割吻合前修剪直腸系膜進行“瘦身”。隨著大量吻合器的使用，患者的醫療費用亦隨之上升，本組11例患者手術器材的費用均在15 000元以上，高昂的住院費用限制了此術式在我國的進一步推廣。本組患者的手術時間為40～85 min、（53.6±6.1）min；術中出血量為20～60 mL、（35.3±10.1）mL；隨訪期間均未出現直腸脫垂復發和肛門失禁。根據本組結果，改良PSP術的安全性和有效性值得肯定，尤其是較短的手術時間，使老年患者的術后恢復更快，患者的滿意度亦非常高。隨著中國進入老齡化社會，盆底脫垂疾病的發病率將會上升。對于經濟條件允許的患者，改良PSP術是一種治療直腸脫垂的有效方法。但本組樣本量較小，為回顧性分析，且隨訪時間較短，研究結果存在一定的局限性，改良PSP術的進一步推廣還需要更多的大樣本前瞻性隨機對照研究來支持。
