引用本文： 龔江波, 梅長青. 橫斷賁門的改良Sugiura術在復發性門靜脈高壓癥合并上消化道大出血治療中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(9): 1089-1092. doi: 10.7507/1007-9424.20160278 復制
門靜脈高壓癥斷流術后最大的挑戰是復發性上消化道大出血，此時患者全身情況和肝功能較差，易發生失血性休克、肝昏迷甚至短期內死亡，其臨床預后差，再次處理困難[1-3]。門靜脈高壓癥術后復發性出血再次手術首選斷流術，這已成為國內外學者的共識[4-5]。2007年1月至2015年1月期間宜昌市第二人民醫院普外科和湖北省秭歸縣人民醫院普外科對28例復發性門靜脈高壓癥合并上消化道大出血患者施行了橫斷賁門的改良Sugiura術再次斷流，取得了滿意的臨床效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組28例患者中，包括男20例，女8例；年齡32～68歲，平均49.3歲。肝炎后肝硬變25例，其肝炎病史為3～20年，中位數為9年；HBsAg（+）20例，其中HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗HBC（+）11例。乙醇性肝硬變3例，飲酒史分別為11、15和27年。肝功能按Child-Pugh分級為A級7例，B級19例，C級2例。復發門靜脈高壓癥合并上消化道大出血距上次手術時間2～60個月，中位數為25個月，胃鏡下均顯示食管下段蚯蚓樣曲張靜脈怒張并呈顯著紅色征；臨床表現均為大量嘔血和黑便，再次出血量800～2 000 mL，平均1 350 mL，其中發生失血性休克并轉入ICU支持治療21例。原手術方式：巨脾切除+賁門周圍血管離斷術（Hassab術）24例，巨脾切除+Hassab術+胃底黏膜下血管縫扎術3例，巨脾切除+賁門周圍血管縫扎術1例。
1.2 手術方法
本組患者均施行了橫斷賁門的改良Sugiura術再次斷流。術前常規置胃管和導尿管。取原左上腹橫切口（切除原手術切口瘢痕）進入腹腔，小心分離上腹部粘連，防止損傷胃和小腸壁。因門靜脈高壓導致粘連的網膜及結締組織內有大量迂曲擴張的側支血管形成，必須仔細結扎，防止術后腹腔出血。利用超聲刀解剖分離近端胃和食管下段，結扎、離斷遺漏或再生的左膈下、胃后血管，在冠狀靜脈凸出部分出食管旁靜脈后離斷冠狀靜脈胃支，保留冠狀靜脈主干。緊貼食管壁右側離斷進入食管壁的穿支靜脈，保留食管旁靜脈的完整性。充分游離食管下段6～10 cm長，使食管下段呈脫套樣光滑狀態，術中特別注意離斷遺漏或再生的高位食管支靜脈以及可能存在的異位高位食管支靜脈（圖 1）。于距賁門以下5 cm處胃前壁無血管區切開，插入25～29 mm管型吻合器進入食管下段，旋松吻合器開關，使抵釘座與刀頭分離2～3 cm左右，并使吻合器縱軸與食管賁門切跡呈110°～120°。用7號絲線（1-0）將賁門斜行捆扎在中心桿上（注意捆縛松緊適度，不可太緊，否則食管壁不能在中心桿上自由滑動）。收緊吻合器完成賁門的“斜形”橫斷并同時吻合食管與胃賁門部（圖 2）。根據吻合口質量適當給予全層或漿肌層加固縫合。注意吻合前需將胃管退至食管中上段，待食管橫斷吻合完畢后再將胃管拉至胃幽門部。將胃底縫合2～3針懸吊在膈肌腳上，以減輕吻合口張力。同時，將一小段帶蒂大網膜覆蓋于吻合口前壁，兩側固定于后腹壁（圖 3）。對于第1次手術中未行幽門成形的17例患者附加幽門成形術。所有病例均行上段空腸造瘺、置營養管。
圖1
選擇性賁門周圍血管離斷術示意圖??圖 2賁門斜形離斷示意圖??圖 3大網膜覆蓋吻合口示意圖
2 結果
本組患者的手術均順利完成，無手術死亡病例。手術時間120～300 min，平均160 min；術中出血量100～500 mL，平均210 mL。術后發生再出血2例（7.1%，分別發生在術后6 d及19 d），1例患者的術前肝功能分級為Child-Pugh C級，另1例為Child-Pugh B級，均予以三腔二囊管壓迫和生長抑素微泵持續靜脈滴注止血，最終均因肝昏迷和失血性休克死亡。術后發生胃癱6例（21.4%，術后3～20 d），均為輕度胃動力障礙，經對癥治療10～60 d后緩解。全組患者均無食管賁門吻合口狹窄、吻合口漏、門靜脈血栓形成等并發癥發生。術后死亡3例（10.7%，死亡時間為術后6、9及25 d），其中包括術后再出血的2例患者，主要死亡原因為肝昏迷和失血性休克。25例存活患者的術后住院時間為13～31 d、平均16.8 d。術后24例患者獲訪，失訪1例。隨訪時間為6～60個月，中位數為33個月，其中 < 12個月5例，12～36個月13例，37～60個月6例，隨訪期間無再發消化道出血病例。術后6個月時有16例行胃鏡檢查顯示靜脈曲張根除效果較好，按2000年中華消化內鏡學會制定的《食管胃底靜脈曲張內鏡下診斷和治療規范試行方案》分級標準[6]，食管下段靜脈曲張程度分級為GⅠ級14例，GⅡ級2例；內鏡下靜脈曲張形態為F1級11例，F2級5例，無F3級病例，16例均未見明顯紅色征。
3 討論
Hassab術后復發門靜脈高壓癥并消化道出血的病例時有發生，患者多病情危重，面臨失血性休克和肝功能衰竭的威脅[7]。在內鏡下套扎、以三腔二囊管壓迫、藥物治療等方法均不能奏效的情況下，再次手術往往不可避免[8-9]，但再次手術處理極為困難，需果斷采取效果更加確切、徹底的術式來控制出血。由于分流術不能起到立即止血的作用，且引起肝性腦病的風險大[10]；同時因腹腔粘連、血管條件差，實施分流術較困難，此時再次斷流往往成為唯一可以選擇的術式，改良Sugiura術是較好的術式選擇[11]。改良Sugiura術經腹腔行食管橫斷吻合，不僅離斷了食管壁外層曲張血管，同時離斷了食管肌層和黏膜下血管，對食管靜脈曲張的根除效果優于Hassab術[12]。但改良Sugiura術同樣存在不盡完善之處，它仍有食管下段靜脈曲張復發的可能[13-14]；且食管下段一般較細，橫斷吻合后存在食管狹窄的風險。
針對復發性門靜脈高壓癥，筆者采用改良Sugiura術進行治療，并在以下4個方面加以改進，取得了良好效果。①經典改良Sugiura術是經腹利用管型吻合器行食管下段（賁門上2～3 cm）橫斷，筆者改進為經腹利用管型吻合器橫斷賁門部，橫斷位置更低；②選擇性賁門周圍血管離斷，緊貼食管壁右側處理穿支靜脈，保留食管旁靜脈的完整性，從而保留了冠狀靜脈-食管旁靜脈-奇靜脈間的自發門體分流通道；③賁門部“斜”斷，斷面與食管賁門切跡呈20°～30°，擴大了吻合口截面積，降低了吻合口狹窄的發生率；④常規用帶蒂大網膜覆蓋吻合口前壁，兩側固定于后腹壁，同時將胃底部與膈肌腳縫合固定2～3針，以降低吻合口張力。
解剖學研究[15]表明，門靜脈高壓癥靜脈曲張最常見的部位為食管下段2～5 cm處。冷希圣[16]發現，行食管橫斷再吻合術治療門靜脈高壓癥合并食管靜脈曲張后，吻合口以上食管黏膜下曲張靜脈完全消失，而吻合口以下曲張靜脈仍很明顯。高位切斷食管阻斷了橫斷面以下曲張靜脈的血液向上反流，反而可能加重吻合口下端的下段食管靜脈曲張而導致出血。將橫斷位置降低至賁門，使向食管下段反流的門靜脈血流分流至胃底，從而根除食管下段和賁門的曲張靜脈。林折輝等[17]的研究結果亦顯示，賁門橫斷后的靜脈曲張根除率明顯好于食管橫斷，而且賁門吻合口直徑較食管下段吻合口直徑增大，減少了吻合口狹窄的發生。筆者采用賁門橫斷的改良Sugiura術治療復發性門靜脈高壓癥合并上消化道大出血，也顯示出良好的食管下段靜脈曲張根除效果和較低的靜脈曲張復發率，同時實施賁門“斜斷”，進一步增大了吻合口截面積。本組病例術后均未發生吻合口狹窄。
隨著對肝硬變門靜脈高壓癥病理生理研究的不斷深入，人們認識到了斷流術時保留機體自發性門體分流機制的重要性[18]。楊鎮[19-20]提出了選擇性賁門周圍血管離斷術，冷希圣[21]也提出了保留脾臟的選擇性賁門周圍血管離斷術，其技術要點都是保留食管旁靜脈的完整性，維持冠狀靜脈-食管旁靜脈-奇靜脈的自發性分流。這種自發性分流有效疏解了門靜脈壓力，不但能延緩賁門周圍側支循環的再生，避免靜脈曲張復發；同時緩解了胃黏膜下靜脈的血流量和壓力，減少發生急性胃黏膜病變出血的風險[22]。但冠狀靜脈和食管旁靜脈的解剖變異較多[23]，有時其主干直接匯入食管壁，或食管賁門區曲張靜脈形成靜脈叢或靜脈瘤，為確保斷流的徹底性，不應勉強保留食管旁靜脈。特別是對于復發性門靜脈高壓癥再次手術患者，部分患者食管旁靜脈在初次手術時已被損傷、離斷，或形成局部瘢痕粘連，過分追求完整解剖食管旁靜脈并保護之并不現實。筆者在施行橫斷賁門的改良Sugiura術時常規應用一段帶蒂大網膜覆蓋吻合口前壁并將網膜兩側固定在腹膜后，一是可降低吻合口漏的發生概率，更重要的是同時建立了另外一條機體自發性門體分流通道。常規放置空腸營養管，術后早期行腸內營養灌注，可有效改善營養狀況、減少腹水及預防吻合口漏的發生。同時可避免腸黏膜屏障受損和腸道細菌易位，預防術后腸源性腹腔感染和膿毒血癥的發生[24-25]。對術后發生吻合口漏的患者空腸營養性造瘺顯得更為重要。
本組資料結果表明，再次斷流的術中平均出血量僅為210 mL。筆者體會，對于這種因門靜脈高壓癥導致的廣泛血管性粘連、行腹腔多次手術的患者，運用超聲刀耐心細致地解剖、分離和離斷，可明顯減少術中出血量。其不僅減少了因失血對患者身體機能的打擊，同時保持了術野的干凈清爽。本組病例術后的胃動力障礙發生率高達21.4%，這與迷走神經損傷和手術創傷有關，注意保護迷走神經可減少該并發癥的發生。此外，本組病例圍手術期復發消化道出血2例，主要原因是肝臟儲備功能差。術后6個月時隨訪胃鏡觀察食管靜脈曲張復發情況，顯示無GⅢ級和F3級病例，說明手術后靜脈曲張改善情況較好，但還需要更長時間的隨訪和更大樣本量的觀察來進一步證實該結論。總之，筆者認為，對于復發性門靜脈高壓癥需再次手術患者，這種橫斷賁門的改良Sugiura術值得推薦。
門靜脈高壓癥斷流術后最大的挑戰是復發性上消化道大出血，此時患者全身情況和肝功能較差，易發生失血性休克、肝昏迷甚至短期內死亡，其臨床預后差，再次處理困難[1-3]。門靜脈高壓癥術后復發性出血再次手術首選斷流術，這已成為國內外學者的共識[4-5]。2007年1月至2015年1月期間宜昌市第二人民醫院普外科和湖北省秭歸縣人民醫院普外科對28例復發性門靜脈高壓癥合并上消化道大出血患者施行了橫斷賁門的改良Sugiura術再次斷流，取得了滿意的臨床效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組28例患者中，包括男20例，女8例；年齡32～68歲，平均49.3歲。肝炎后肝硬變25例，其肝炎病史為3～20年，中位數為9年；HBsAg（+）20例，其中HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗HBC（+）11例。乙醇性肝硬變3例，飲酒史分別為11、15和27年。肝功能按Child-Pugh分級為A級7例，B級19例，C級2例。復發門靜脈高壓癥合并上消化道大出血距上次手術時間2～60個月，中位數為25個月，胃鏡下均顯示食管下段蚯蚓樣曲張靜脈怒張并呈顯著紅色征；臨床表現均為大量嘔血和黑便，再次出血量800～2 000 mL，平均1 350 mL，其中發生失血性休克并轉入ICU支持治療21例。原手術方式：巨脾切除+賁門周圍血管離斷術（Hassab術）24例，巨脾切除+Hassab術+胃底黏膜下血管縫扎術3例，巨脾切除+賁門周圍血管縫扎術1例。
1.2 手術方法
本組患者均施行了橫斷賁門的改良Sugiura術再次斷流。術前常規置胃管和導尿管。取原左上腹橫切口（切除原手術切口瘢痕）進入腹腔，小心分離上腹部粘連，防止損傷胃和小腸壁。因門靜脈高壓導致粘連的網膜及結締組織內有大量迂曲擴張的側支血管形成，必須仔細結扎，防止術后腹腔出血。利用超聲刀解剖分離近端胃和食管下段，結扎、離斷遺漏或再生的左膈下、胃后血管，在冠狀靜脈凸出部分出食管旁靜脈后離斷冠狀靜脈胃支，保留冠狀靜脈主干。緊貼食管壁右側離斷進入食管壁的穿支靜脈，保留食管旁靜脈的完整性。充分游離食管下段6～10 cm長，使食管下段呈脫套樣光滑狀態，術中特別注意離斷遺漏或再生的高位食管支靜脈以及可能存在的異位高位食管支靜脈（圖 1）。于距賁門以下5 cm處胃前壁無血管區切開，插入25～29 mm管型吻合器進入食管下段，旋松吻合器開關，使抵釘座與刀頭分離2～3 cm左右，并使吻合器縱軸與食管賁門切跡呈110°～120°。用7號絲線（1-0）將賁門斜行捆扎在中心桿上（注意捆縛松緊適度，不可太緊，否則食管壁不能在中心桿上自由滑動）。收緊吻合器完成賁門的“斜形”橫斷并同時吻合食管與胃賁門部（圖 2）。根據吻合口質量適當給予全層或漿肌層加固縫合。注意吻合前需將胃管退至食管中上段，待食管橫斷吻合完畢后再將胃管拉至胃幽門部。將胃底縫合2～3針懸吊在膈肌腳上，以減輕吻合口張力。同時，將一小段帶蒂大網膜覆蓋于吻合口前壁，兩側固定于后腹壁（圖 3）。對于第1次手術中未行幽門成形的17例患者附加幽門成形術。所有病例均行上段空腸造瘺、置營養管。
圖1
選擇性賁門周圍血管離斷術示意圖??圖 2賁門斜形離斷示意圖??圖 3大網膜覆蓋吻合口示意圖
2 結果
本組患者的手術均順利完成，無手術死亡病例。手術時間120～300 min，平均160 min；術中出血量100～500 mL，平均210 mL。術后發生再出血2例（7.1%，分別發生在術后6 d及19 d），1例患者的術前肝功能分級為Child-Pugh C級，另1例為Child-Pugh B級，均予以三腔二囊管壓迫和生長抑素微泵持續靜脈滴注止血，最終均因肝昏迷和失血性休克死亡。術后發生胃癱6例（21.4%，術后3～20 d），均為輕度胃動力障礙，經對癥治療10～60 d后緩解。全組患者均無食管賁門吻合口狹窄、吻合口漏、門靜脈血栓形成等并發癥發生。術后死亡3例（10.7%，死亡時間為術后6、9及25 d），其中包括術后再出血的2例患者，主要死亡原因為肝昏迷和失血性休克。25例存活患者的術后住院時間為13～31 d、平均16.8 d。術后24例患者獲訪，失訪1例。隨訪時間為6～60個月，中位數為33個月，其中 < 12個月5例，12～36個月13例，37～60個月6例，隨訪期間無再發消化道出血病例。術后6個月時有16例行胃鏡檢查顯示靜脈曲張根除效果較好，按2000年中華消化內鏡學會制定的《食管胃底靜脈曲張內鏡下診斷和治療規范試行方案》分級標準[6]，食管下段靜脈曲張程度分級為GⅠ級14例，GⅡ級2例；內鏡下靜脈曲張形態為F1級11例，F2級5例，無F3級病例，16例均未見明顯紅色征。
3 討論
Hassab術后復發門靜脈高壓癥并消化道出血的病例時有發生，患者多病情危重，面臨失血性休克和肝功能衰竭的威脅[7]。在內鏡下套扎、以三腔二囊管壓迫、藥物治療等方法均不能奏效的情況下，再次手術往往不可避免[8-9]，但再次手術處理極為困難，需果斷采取效果更加確切、徹底的術式來控制出血。由于分流術不能起到立即止血的作用，且引起肝性腦病的風險大[10]；同時因腹腔粘連、血管條件差，實施分流術較困難，此時再次斷流往往成為唯一可以選擇的術式，改良Sugiura術是較好的術式選擇[11]。改良Sugiura術經腹腔行食管橫斷吻合，不僅離斷了食管壁外層曲張血管，同時離斷了食管肌層和黏膜下血管，對食管靜脈曲張的根除效果優于Hassab術[12]。但改良Sugiura術同樣存在不盡完善之處，它仍有食管下段靜脈曲張復發的可能[13-14]；且食管下段一般較細，橫斷吻合后存在食管狹窄的風險。
針對復發性門靜脈高壓癥，筆者采用改良Sugiura術進行治療，并在以下4個方面加以改進，取得了良好效果。①經典改良Sugiura術是經腹利用管型吻合器行食管下段（賁門上2～3 cm）橫斷，筆者改進為經腹利用管型吻合器橫斷賁門部，橫斷位置更低；②選擇性賁門周圍血管離斷，緊貼食管壁右側處理穿支靜脈，保留食管旁靜脈的完整性，從而保留了冠狀靜脈-食管旁靜脈-奇靜脈間的自發門體分流通道；③賁門部“斜”斷，斷面與食管賁門切跡呈20°～30°，擴大了吻合口截面積，降低了吻合口狹窄的發生率；④常規用帶蒂大網膜覆蓋吻合口前壁，兩側固定于后腹壁，同時將胃底部與膈肌腳縫合固定2～3針，以降低吻合口張力。
解剖學研究[15]表明，門靜脈高壓癥靜脈曲張最常見的部位為食管下段2～5 cm處。冷希圣[16]發現，行食管橫斷再吻合術治療門靜脈高壓癥合并食管靜脈曲張后，吻合口以上食管黏膜下曲張靜脈完全消失，而吻合口以下曲張靜脈仍很明顯。高位切斷食管阻斷了橫斷面以下曲張靜脈的血液向上反流，反而可能加重吻合口下端的下段食管靜脈曲張而導致出血。將橫斷位置降低至賁門，使向食管下段反流的門靜脈血流分流至胃底，從而根除食管下段和賁門的曲張靜脈。林折輝等[17]的研究結果亦顯示，賁門橫斷后的靜脈曲張根除率明顯好于食管橫斷，而且賁門吻合口直徑較食管下段吻合口直徑增大，減少了吻合口狹窄的發生。筆者采用賁門橫斷的改良Sugiura術治療復發性門靜脈高壓癥合并上消化道大出血，也顯示出良好的食管下段靜脈曲張根除效果和較低的靜脈曲張復發率，同時實施賁門“斜斷”，進一步增大了吻合口截面積。本組病例術后均未發生吻合口狹窄。
隨著對肝硬變門靜脈高壓癥病理生理研究的不斷深入，人們認識到了斷流術時保留機體自發性門體分流機制的重要性[18]。楊鎮[19-20]提出了選擇性賁門周圍血管離斷術，冷希圣[21]也提出了保留脾臟的選擇性賁門周圍血管離斷術，其技術要點都是保留食管旁靜脈的完整性，維持冠狀靜脈-食管旁靜脈-奇靜脈的自發性分流。這種自發性分流有效疏解了門靜脈壓力，不但能延緩賁門周圍側支循環的再生，避免靜脈曲張復發；同時緩解了胃黏膜下靜脈的血流量和壓力，減少發生急性胃黏膜病變出血的風險[22]。但冠狀靜脈和食管旁靜脈的解剖變異較多[23]，有時其主干直接匯入食管壁，或食管賁門區曲張靜脈形成靜脈叢或靜脈瘤，為確保斷流的徹底性，不應勉強保留食管旁靜脈。特別是對于復發性門靜脈高壓癥再次手術患者，部分患者食管旁靜脈在初次手術時已被損傷、離斷，或形成局部瘢痕粘連，過分追求完整解剖食管旁靜脈并保護之并不現實。筆者在施行橫斷賁門的改良Sugiura術時常規應用一段帶蒂大網膜覆蓋吻合口前壁并將網膜兩側固定在腹膜后，一是可降低吻合口漏的發生概率，更重要的是同時建立了另外一條機體自發性門體分流通道。常規放置空腸營養管，術后早期行腸內營養灌注，可有效改善營養狀況、減少腹水及預防吻合口漏的發生。同時可避免腸黏膜屏障受損和腸道細菌易位，預防術后腸源性腹腔感染和膿毒血癥的發生[24-25]。對術后發生吻合口漏的患者空腸營養性造瘺顯得更為重要。
本組資料結果表明，再次斷流的術中平均出血量僅為210 mL。筆者體會，對于這種因門靜脈高壓癥導致的廣泛血管性粘連、行腹腔多次手術的患者，運用超聲刀耐心細致地解剖、分離和離斷，可明顯減少術中出血量。其不僅減少了因失血對患者身體機能的打擊，同時保持了術野的干凈清爽。本組病例術后的胃動力障礙發生率高達21.4%，這與迷走神經損傷和手術創傷有關，注意保護迷走神經可減少該并發癥的發生。此外，本組病例圍手術期復發消化道出血2例，主要原因是肝臟儲備功能差。術后6個月時隨訪胃鏡觀察食管靜脈曲張復發情況，顯示無GⅢ級和F3級病例，說明手術后靜脈曲張改善情況較好，但還需要更長時間的隨訪和更大樣本量的觀察來進一步證實該結論。總之，筆者認為，對于復發性門靜脈高壓癥需再次手術患者，這種橫斷賁門的改良Sugiura術值得推薦。
