引用本文： 張小強, 馬家馳, 李一平, 陳曉昌, 郭慶金. 術后炎癥性腸梗阻患者抑郁和焦慮情況調查. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(9): 1084-1088. doi: 10.7507/1007-9424.20160277 復制
術后炎癥性腸梗阻（postoperative inflammatory small bowel obstruction，PISBO）又稱術后早期炎癥性腸梗阻，是指腹部術后早期（2周左右）發生的腸梗阻，因腹腔內無菌性炎癥和腹部手術創傷引起腸壁水腫、滲出，導致動力性與機械性障礙并存的粘連性腸梗阻，臨床多以內科治療為主[1-2]。PISBO的發生與手術、低蛋白血癥、神經因素、并發癥等有關[3-5]。在臨床工作中筆者觀察到，大多數PISBO患者存在有不同程度的抑郁和焦慮情緒，而目前對PISBO患者抑郁和焦慮情緒的具體程度及其影響因素的研究鮮見報道。本研究采用精神科量表對PISBO患者的抑郁和焦慮情緒進行量化測查并探討其影響因素，旨在為臨床醫師認識PISBO患者不良情緒與疾病預后的相關性，解決治療中是否需選用抗抑郁劑、抗焦慮劑等問題，提供可靠的依據。
1 資料和方法
1.1 納入及排除標準
患者符合國內的PISBO診斷標準[6]：①具有發生腸梗阻的可能病史，如腹部或盆腔手術史等；②臨床上有腹痛、腹脹、嘔吐和肛門停止排氣排便四大主要癥狀；③腹部體征可見腸型、腸鳴音改變、腹部壓痛等；④X線平片具有重要診斷價值，可發現脹氣和擴張的腸袢，以及多個液平面；⑤肛門測壓術及腸道運動功能檢查結果提示腸道梗阻。排除標準：腹膜炎、腹腔膿腫等腹腔感染患者；Crohn病、潰瘍性結腸炎等炎癥性腸病患者；腹腔內的原發性及繼發性腫瘤患者；過去曾有過腹腔放療或化療史者。
1.2 臨床資料
本研究采用前瞻性研究的方法，收集甘肅省蘭州市第二人民醫院普外科于2008年1月至2014年10月期間收治的腹部手術后發生PISBO的79例患者。其中男43例，女36例；年齡23～83歲、（57.3±2.3）歲，其中≤60歲51例， > 60歲28例；已婚58例，未婚21例；初中及以上文化程度51例，初中以下文化程度28例；居住地在城市45例，在農村34例；病程≤15 d 36例， > 15 d 43例；住院次數≤3次47例， > 3次32例；手術部位為上腹部48例，下腹部31例；手術時間≤3.5 h 43例， > 3.5 h 36例；美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ級39例，Ⅱ級22例，Ⅲ級14例，Ⅳ級4例；惡性疾病31例，良性疾病48例；急診手術27例，擇期手術52例；圍手術期有低蛋白血癥36例，圍手術期無低蛋白血癥43例；術后發生其他并發癥47例，未發生其他并發癥32例；術后有失眠癥狀47例，無失眠癥狀32例。
1.3 焦慮和抑郁評價
對患者中具有初中及以上文化程度者，確定其對量表內容充分理解后由患者親自填寫完成；對文化程度低的患者，由接受過培訓的調查員對患者進行講解，但問卷均由患者親自填寫。自評時請家屬回避，并當場收回量表。抑郁和焦慮評價量表分別選用Zung編制的抑郁自評量表（SDS量表）和焦慮自評量表（SAS量表）[7]，所有患者于入院確診后的第1天和第7天完成測查進行自評（取均值）。患者按自已的感受對量表中的20個項目進行評分，把20個項目的分數相加即得到總粗分，然后通過公式轉換：Y=in（1.25X），其中Y為標準分，X為總粗分，Y即為1.25倍總粗分的整數部分。將本組患者的抑郁和焦慮標準分分別與我國常模SDS和SAS數據[7]進行對比分析。
1.4 統計學方法
采用SAS 11.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；計數資料采用絕對數表示，統計方法采用成組χ2檢驗。多因素分析采用非條件logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 抑郁和焦慮評價結果
中國常模以50分為臨界分，標準分≥50分提示存在焦慮或抑郁情緒[6]。本組PISBO患者中有47例患者的抑郁標準分≥50分，56例患者的焦慮標準分≥50分。本組PISBO患者的抑郁和焦慮標準分均高于相應常模，差異均有統計學意義（P < 0.05），見表 1，提示本組患者存在明顯的抑郁和焦慮癥狀。
表1
79例PISBO患者的抑郁及焦慮標準分與相應常模比較的結果（分，x±s）
2.2 抑郁及焦慮與臨床特征關系的單因素分析
本組PISBO患者的抑郁和病程、住院次數、疾病性質、術后其他并發癥及術后失眠均有關，病程 > 15 d、住院次數 > 3次、惡性疾病、術后有其他并發癥發生及術后有失眠患者抑郁的發生率較高（P < 0.05），而與性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住地、手術部位、手術時間、ASA分級、手術時機及圍手術期低蛋白血癥均無關（P > 0.05）。本組PISBO患者的焦慮和病程、疾病性質、術后其他并發癥及術后失眠均有關，病程 > 15 d、惡性疾病、術后有其他并發癥發生及術后有失眠患者焦慮的發生率較高（P < 0.05），而與性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住地、住院次數、手術部位、手術時間、ASA分級、手術時機及圍手術期低蛋白血癥均無關（P > 0.05）。見表 2。
表2
PISBO患者的抑郁和焦慮與臨床特征的關系（例）
2.3 抑郁及焦慮與臨床特征關系的多因素分析
logistic多因素回歸分析結果顯示：病程、疾病性質、術后其他并發癥以及術后失眠情況均是PISBO患者抑郁和焦慮的影響因素（P < 0.05），病程 > 15 d、罹患惡性疾病、術后有其他并發癥發生以及術后有失眠者的抑郁和焦慮發生率均較高（表 3）。
表3
抑郁及焦慮與臨床特征關系的logistic回歸分析結果
3 討論
PISBO是腹部術后常見的并發癥之一，腹部術后常因梗阻導致的腹痛、出血、穿孔、營養不良等并發癥，致使患者預后不良、病程延長甚至手術失敗。臨床研究[8-9]表明，PISBO一旦發生，因其病程較長、病理表現復雜，大多患者會表現出不同程度的抑郁和焦慮情緒。目前對PISBO患者抑郁和焦慮情緒的具體程度及其影響因素的研究較少。既往循證資料[10]表明，PISBO的高危因素包括圍手術期高血糖、胃腸道重建方式、麻醉方法、術前營養不良情況、焦慮、術前幽門梗阻、吻合口水腫、術中迷走神經干切斷、術后進食不當、腹腔感染等，其中很多因素與術后患者的抑郁和焦慮情緒也有一定的關聯[11]。目前的治療原則是針對全身的病理生理變化給予針對性治療，一是維持水、電解質及酸堿平衡，補充血容量，應用抗生素，防止感染；二是解除梗阻，包括胃腸道減壓及去除病因，必要時行手術切除失活的腸袢和腸段[12-13]。普通的療法具有一定的療效，但由于PISBO的病程較長、病因比較復雜[14-15]、治療期間不能進食及各種治療帶來的的不適感都給患者的身心造成巨大的創傷[16]，既延長了患者疾病治愈的時間，又導致患者產生抑郁、焦慮等負面情緒，導致其臨床治療困難。以往的治療中單一考慮患者的生理因素，使用大量的藥物針對疾病癥狀進行治療，這不符合現代新的“生物-心理-社會”醫療模式[17]。藥物治療聯合心理治療將會成為PISBO治療領域的新趨勢，即早期通過藥物治療改善患者睡眠及軀體癥狀以緩解抑郁和焦慮情緒，后期實施心理治療糾正患者的不合理觀念，提高患者對自我的認識與理解，從而更全面地改變患者的焦慮和抑郁狀態，提升患者的生活質量，這種治療模式是臨床治療的新方向[17-20]。
量表測查是現代醫學的重要檢查手段之一，尤其在精神科和胃腸外科中應用心理測查量表進行測查，不僅有助于對患者的診斷和治療，對于醫護人員改變傳統的治療和護理模式也有著積極的作用。本研究結果表明：PISBO患者的抑郁和焦慮標準分分別為（49.23±11.39）分和（50.31±6.25）分，均高于國內相應常模的（41.88±10.57）分和（33.80±5.90）分，說明PISBO患者的抑郁和焦慮評分均高于正常人群。此外，PISBO患者有中47例患者的抑郁標準分≥50分，56例的焦慮標準分≥50分，提示PISBO患者中超過一半的患者存在抑郁或焦慮情緒。多因素logistic回歸分析結果顯示：病程 > 15 d、罹患惡性疾病、術后有其他并發癥發生及術后失眠是導致PISBO患者抑郁和焦慮的重要因素。因此，在臨床治療PISBO的同時，應多注意改善患者的精神狀況，加強對患者心理狀態的觀察，及時發現和檢測患者異常的心理狀態和行為。對于抑郁或焦慮評分≥50分的患者需請精神科醫師會診，進行有效的心理干預，糾正患者的心理狀態。
SAS和SDS量表在臨床和科研方面的應用比較廣泛，其效度高、信度良好、使用簡便，內容涉及情緒體驗和與情緒相關的軀體癥狀[9]，這些癥狀在PISBO患者中都常見到。醫生在詢問病史及查體的同時，不應忽視對這些情緒及情緒相關軀體癥狀的深入詢問，以期從心理、癥狀及體征多方面了解病情，傾聽患者的訴說，讓患者的不良情緒得到宣泄，同時給予必要的心理疏導，以消除患者對疾病的恐懼心理，樹立戰勝疾病的信心[21-23]。筆者通過臨床觀察發現，有些PISBO患者存在性格偏移，表現為固執刻板、易怒急躁、敏感多疑等。在治療方面，由于長期缺乏對PISBO患者焦慮和抑郁的認識，相關資料較匱乏。筆者參考精神類疾病中抑郁癥和焦慮癥的治療，綜合部分功能性胃腸道疾病的心理干預治療方法，給出以下建議。①采用認知行為療法、動力心理治療、催眠療法、生物反饋治療、松弛療法等進行心理干預，讓患者建立健康的應對疾病的思維、情緒以及行為模式。加強醫患溝通，促進患者身心的自我調節，在消除抑郁和焦慮的同時，能夠極大地促進原發疾病的治療[24-25]。②藥物治療：目前的精神類抗抑郁和抗焦慮藥物主要包括：β-腎上腺素受體阻滯劑、單胺氧化酶抑制劑、苯二氮卓類、選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑及他類藥物（如鹽酸丁螺環酮片、萬拉法新等）[26-27]。在需要藥物干預的情況下，建議請精神科醫生會診后再予以個體化治療[28]。
術后炎癥性腸梗阻（postoperative inflammatory small bowel obstruction，PISBO）又稱術后早期炎癥性腸梗阻，是指腹部術后早期（2周左右）發生的腸梗阻，因腹腔內無菌性炎癥和腹部手術創傷引起腸壁水腫、滲出，導致動力性與機械性障礙并存的粘連性腸梗阻，臨床多以內科治療為主[1-2]。PISBO的發生與手術、低蛋白血癥、神經因素、并發癥等有關[3-5]。在臨床工作中筆者觀察到，大多數PISBO患者存在有不同程度的抑郁和焦慮情緒，而目前對PISBO患者抑郁和焦慮情緒的具體程度及其影響因素的研究鮮見報道。本研究采用精神科量表對PISBO患者的抑郁和焦慮情緒進行量化測查并探討其影響因素，旨在為臨床醫師認識PISBO患者不良情緒與疾病預后的相關性，解決治療中是否需選用抗抑郁劑、抗焦慮劑等問題，提供可靠的依據。
1 資料和方法
1.1 納入及排除標準
患者符合國內的PISBO診斷標準[6]：①具有發生腸梗阻的可能病史，如腹部或盆腔手術史等；②臨床上有腹痛、腹脹、嘔吐和肛門停止排氣排便四大主要癥狀；③腹部體征可見腸型、腸鳴音改變、腹部壓痛等；④X線平片具有重要診斷價值，可發現脹氣和擴張的腸袢，以及多個液平面；⑤肛門測壓術及腸道運動功能檢查結果提示腸道梗阻。排除標準：腹膜炎、腹腔膿腫等腹腔感染患者；Crohn病、潰瘍性結腸炎等炎癥性腸病患者；腹腔內的原發性及繼發性腫瘤患者；過去曾有過腹腔放療或化療史者。
1.2 臨床資料
本研究采用前瞻性研究的方法，收集甘肅省蘭州市第二人民醫院普外科于2008年1月至2014年10月期間收治的腹部手術后發生PISBO的79例患者。其中男43例，女36例；年齡23～83歲、（57.3±2.3）歲，其中≤60歲51例， > 60歲28例；已婚58例，未婚21例；初中及以上文化程度51例，初中以下文化程度28例；居住地在城市45例，在農村34例；病程≤15 d 36例， > 15 d 43例；住院次數≤3次47例， > 3次32例；手術部位為上腹部48例，下腹部31例；手術時間≤3.5 h 43例， > 3.5 h 36例；美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ級39例，Ⅱ級22例，Ⅲ級14例，Ⅳ級4例；惡性疾病31例，良性疾病48例；急診手術27例，擇期手術52例；圍手術期有低蛋白血癥36例，圍手術期無低蛋白血癥43例；術后發生其他并發癥47例，未發生其他并發癥32例；術后有失眠癥狀47例，無失眠癥狀32例。
1.3 焦慮和抑郁評價
對患者中具有初中及以上文化程度者，確定其對量表內容充分理解后由患者親自填寫完成；對文化程度低的患者，由接受過培訓的調查員對患者進行講解，但問卷均由患者親自填寫。自評時請家屬回避，并當場收回量表。抑郁和焦慮評價量表分別選用Zung編制的抑郁自評量表（SDS量表）和焦慮自評量表（SAS量表）[7]，所有患者于入院確診后的第1天和第7天完成測查進行自評（取均值）。患者按自已的感受對量表中的20個項目進行評分，把20個項目的分數相加即得到總粗分，然后通過公式轉換：Y=in（1.25X），其中Y為標準分，X為總粗分，Y即為1.25倍總粗分的整數部分。將本組患者的抑郁和焦慮標準分分別與我國常模SDS和SAS數據[7]進行對比分析。
1.4 統計學方法
采用SAS 11.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；計數資料采用絕對數表示，統計方法采用成組χ2檢驗。多因素分析采用非條件logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 抑郁和焦慮評價結果
中國常模以50分為臨界分，標準分≥50分提示存在焦慮或抑郁情緒[6]。本組PISBO患者中有47例患者的抑郁標準分≥50分，56例患者的焦慮標準分≥50分。本組PISBO患者的抑郁和焦慮標準分均高于相應常模，差異均有統計學意義（P < 0.05），見表 1，提示本組患者存在明顯的抑郁和焦慮癥狀。
表1
79例PISBO患者的抑郁及焦慮標準分與相應常模比較的結果（分，x±s）
2.2 抑郁及焦慮與臨床特征關系的單因素分析
本組PISBO患者的抑郁和病程、住院次數、疾病性質、術后其他并發癥及術后失眠均有關，病程 > 15 d、住院次數 > 3次、惡性疾病、術后有其他并發癥發生及術后有失眠患者抑郁的發生率較高（P < 0.05），而與性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住地、手術部位、手術時間、ASA分級、手術時機及圍手術期低蛋白血癥均無關（P > 0.05）。本組PISBO患者的焦慮和病程、疾病性質、術后其他并發癥及術后失眠均有關，病程 > 15 d、惡性疾病、術后有其他并發癥發生及術后有失眠患者焦慮的發生率較高（P < 0.05），而與性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住地、住院次數、手術部位、手術時間、ASA分級、手術時機及圍手術期低蛋白血癥均無關（P > 0.05）。見表 2。
表2
PISBO患者的抑郁和焦慮與臨床特征的關系（例）
2.3 抑郁及焦慮與臨床特征關系的多因素分析
logistic多因素回歸分析結果顯示：病程、疾病性質、術后其他并發癥以及術后失眠情況均是PISBO患者抑郁和焦慮的影響因素（P < 0.05），病程 > 15 d、罹患惡性疾病、術后有其他并發癥發生以及術后有失眠者的抑郁和焦慮發生率均較高（表 3）。
表3
抑郁及焦慮與臨床特征關系的logistic回歸分析結果
3 討論
PISBO是腹部術后常見的并發癥之一，腹部術后常因梗阻導致的腹痛、出血、穿孔、營養不良等并發癥，致使患者預后不良、病程延長甚至手術失敗。臨床研究[8-9]表明，PISBO一旦發生，因其病程較長、病理表現復雜，大多患者會表現出不同程度的抑郁和焦慮情緒。目前對PISBO患者抑郁和焦慮情緒的具體程度及其影響因素的研究較少。既往循證資料[10]表明，PISBO的高危因素包括圍手術期高血糖、胃腸道重建方式、麻醉方法、術前營養不良情況、焦慮、術前幽門梗阻、吻合口水腫、術中迷走神經干切斷、術后進食不當、腹腔感染等，其中很多因素與術后患者的抑郁和焦慮情緒也有一定的關聯[11]。目前的治療原則是針對全身的病理生理變化給予針對性治療，一是維持水、電解質及酸堿平衡，補充血容量，應用抗生素，防止感染；二是解除梗阻，包括胃腸道減壓及去除病因，必要時行手術切除失活的腸袢和腸段[12-13]。普通的療法具有一定的療效，但由于PISBO的病程較長、病因比較復雜[14-15]、治療期間不能進食及各種治療帶來的的不適感都給患者的身心造成巨大的創傷[16]，既延長了患者疾病治愈的時間，又導致患者產生抑郁、焦慮等負面情緒，導致其臨床治療困難。以往的治療中單一考慮患者的生理因素，使用大量的藥物針對疾病癥狀進行治療，這不符合現代新的“生物-心理-社會”醫療模式[17]。藥物治療聯合心理治療將會成為PISBO治療領域的新趨勢，即早期通過藥物治療改善患者睡眠及軀體癥狀以緩解抑郁和焦慮情緒，后期實施心理治療糾正患者的不合理觀念，提高患者對自我的認識與理解，從而更全面地改變患者的焦慮和抑郁狀態，提升患者的生活質量，這種治療模式是臨床治療的新方向[17-20]。
量表測查是現代醫學的重要檢查手段之一，尤其在精神科和胃腸外科中應用心理測查量表進行測查，不僅有助于對患者的診斷和治療，對于醫護人員改變傳統的治療和護理模式也有著積極的作用。本研究結果表明：PISBO患者的抑郁和焦慮標準分分別為（49.23±11.39）分和（50.31±6.25）分，均高于國內相應常模的（41.88±10.57）分和（33.80±5.90）分，說明PISBO患者的抑郁和焦慮評分均高于正常人群。此外，PISBO患者有中47例患者的抑郁標準分≥50分，56例的焦慮標準分≥50分，提示PISBO患者中超過一半的患者存在抑郁或焦慮情緒。多因素logistic回歸分析結果顯示：病程 > 15 d、罹患惡性疾病、術后有其他并發癥發生及術后失眠是導致PISBO患者抑郁和焦慮的重要因素。因此，在臨床治療PISBO的同時，應多注意改善患者的精神狀況，加強對患者心理狀態的觀察，及時發現和檢測患者異常的心理狀態和行為。對于抑郁或焦慮評分≥50分的患者需請精神科醫師會診，進行有效的心理干預，糾正患者的心理狀態。
SAS和SDS量表在臨床和科研方面的應用比較廣泛，其效度高、信度良好、使用簡便，內容涉及情緒體驗和與情緒相關的軀體癥狀[9]，這些癥狀在PISBO患者中都常見到。醫生在詢問病史及查體的同時，不應忽視對這些情緒及情緒相關軀體癥狀的深入詢問，以期從心理、癥狀及體征多方面了解病情，傾聽患者的訴說，讓患者的不良情緒得到宣泄，同時給予必要的心理疏導，以消除患者對疾病的恐懼心理，樹立戰勝疾病的信心[21-23]。筆者通過臨床觀察發現，有些PISBO患者存在性格偏移，表現為固執刻板、易怒急躁、敏感多疑等。在治療方面，由于長期缺乏對PISBO患者焦慮和抑郁的認識，相關資料較匱乏。筆者參考精神類疾病中抑郁癥和焦慮癥的治療，綜合部分功能性胃腸道疾病的心理干預治療方法，給出以下建議。①采用認知行為療法、動力心理治療、催眠療法、生物反饋治療、松弛療法等進行心理干預，讓患者建立健康的應對疾病的思維、情緒以及行為模式。加強醫患溝通，促進患者身心的自我調節，在消除抑郁和焦慮的同時，能夠極大地促進原發疾病的治療[24-25]。②藥物治療：目前的精神類抗抑郁和抗焦慮藥物主要包括：β-腎上腺素受體阻滯劑、單胺氧化酶抑制劑、苯二氮卓類、選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑及他類藥物（如鹽酸丁螺環酮片、萬拉法新等）[26-27]。在需要藥物干預的情況下，建議請精神科醫生會診后再予以個體化治療[28]。
