引用本文： 毛紫菡, 張宏, 叢進春, 凌云志, 劉鼎盛, 崔明明, 陳春生. 腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術后應激反應程度比較的Meta分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(9): 1073-1083. doi: 10.7507/1007-9424.20160276 復制
結直腸癌是消化系統最常見的惡性腫瘤，嚴重影響人們的生活質量，發病率有逐年上升的趨勢，手術切除是治療結直腸癌最有效的手段。隨著科學的發展，人們對腫瘤的治療已不僅僅要求根治，而是越來越關注術后的恢復及并發癥的發生。大多數患者在行結直腸癌根治術后都會出現不同程度的并發癥。手術引起的創傷程度直接影響到機體應激反應的程度，一定程度的應激反應會保護機體功能，但過度的應激反應卻會對機體造成傷害，產生免疫抑制，這些都是引起術后并發癥的重要因素。應激狀態對腫瘤根治術后并發癥的發生及腫瘤的轉移擴散至關重要。如何在保證腫瘤根治的前提下，最大限度地減輕術后應激反應已成為結直腸癌根治的熱點問題。1991年，第1例腹腔鏡下結腸癌根治術取得成功[1]，從此腹腔鏡結直腸癌根治術迅猛發展。腹腔鏡手術因其創傷小、切口美觀等優點在結直腸癌根治術中得到進一步發展[2-6]。但是，受樣本量的限制，腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術術后應激反應程度的差異并未取得一致性結論，仍存在爭議。本研究就以檢索到的隨機對照試驗（RCT）進行Meta分析研究，旨在探討腹腔鏡和傳統開腹結直腸癌根治術對術后患者應激反應程度的影響。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
納入國內外正式發表的有關腹腔鏡結直腸癌根治術與傳統開腹結直腸癌根治術對應激反應程度影響比較的RCT研究，且必須符合RCT方法學質量評價標準。語種限制為中、英文。
1.1.2 研究對象
接受腹腔鏡或開腹結直腸癌根治術治療的結直腸癌患者，排除腹腔鏡中轉開腹及結直腸良性疾病患者，排除存在外科手術禁忌的患者。
1.1.3 干預措施
LS組患者接受腹腔鏡結直腸癌根治術，OS組患者接受傳統開腹結直腸癌根治術。
1.1.4 結局指標
文獻提供的原始數據包括白介素6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）、白細胞（WBC）計數、皮質醇（cortisol，COR）、血糖、胰島素及腫瘤壞死因子（TNF）水平。
1.1.5 排除標準
①描述性研究；②病種包含結直腸良性疾病；③研究目的不是比較腹腔鏡和開腹手術；④研究對象為實驗動物或細胞；⑤重復發表的文獻；⑥資料殘缺，無法進行分析的文獻；⑦存在異質性；⑧原始數據檢測標準不統一。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、Springer、OVID、Cochrane library、CNKI、維普數據庫和萬方數據庫中公開發表的文獻。檢索時間為2001年5月至2014年9月，語種為英文和中文。中文檢索詞包括：“腹腔鏡”、“開腹手術”“直腸癌”、“結腸癌”、“結直腸癌”及“應激”。英文檢索詞包括：“laparoscopic”、“open surgery”、“colorectal cancer”、“colorectal carcinoma”、“immune”及“stress”。
1.3 文獻篩選和資料提取
首先初步閱讀文獻，排除摘要、綜述等文獻；再通讀全文，根據納入標準進行詳細評估、篩選，排除無研究指標、數據不詳細、非RCT研究等文獻。數據提取由2名評價員獨立進行并通過討論解決分歧，必要時請第3位評價員參與討論。提取資料包括：作者、發表年份、來源期刊、研究設計類型、樣本量、研究對象的年齡和性別構成及手術方式。檢測指標包括IL-6、CRP、WBC計數、COR、血糖、胰島素及TNF水平。
1.4 質量評價
入選文獻均通過Jadad評分標準[7]進行質量評價。當文獻評分大于2分（總分為5分），說明此文獻為高質量文獻；小于或者等于2分為低質量文獻。
1.5 統計學方法
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行分析。各研究的異質性采用χ2檢驗，同質性較好的研究（I2≤50%，P≥0.1）采用固定效應模型進行分析，存在異質性的研究（I2 > 50%，P < 0.1）采用隨機效應模型進行分析。兩者的結果均采用加權均數差（weighted mean difference，WMD）及其95%可信區間（confidence interval，CI）表示。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入研究的一般情況和質量評價
經初篩和查重后，涉及腹腔鏡和傳統開腹結直腸癌根治術后免疫應激功能的文獻有199篇，充分閱讀摘要和全文后，依據納入標準和排除標準，最終納入文獻15篇[8-22]，其中英文文獻6篇，中文文獻9篇，均為RCT研究。經Jadad評分[7]評價，所有文獻均大于2分，為高質量文獻。所有文獻2組患者的基線較一致且有明確的病例數，并包含本Meta分析所需要的全部或部分術后統計指標。15篇文獻的總樣本量為881例，其中LS組424例，OS組457例。納入文獻的基本情況見表 1。
表1
納入文獻的基本情況
2.2 Meta分析結果
2組IL-6、CRP、WBC計數、COR、血糖、胰島素水平及TNF水平比較的Meta分析結果見表 2。
表2
LS組和OS組術后應激反應指標比較的Meta分析結果
2.2.1 2組術后24、72及120 h的IL-6水平比較
有9篇文獻[9-10, 13-15, 17, 19-20, 22]報道了LS組和OS組術后24 h的IL-6水平。異質性檢驗結果示，各研究間存在明顯的異質性（I2=97%，P < 0.01），故采用隨機效應模型合并分析。結果示，LS組術后24 h的IL-6水平低于OS組（WMD=-27.78，95% CI：-43.24～-12.32，P < 0.01），見圖 1。有7篇文獻[9-10, 14-15, 19-21]報道了LS組和OS組術后72 h的IL-6水平。異質性檢驗結果表明，各研究間存在明顯的異質性（I2=99%，P < 0.01），故采用隨機效應模型進行合并分析。結果顯示，LS組術后72 h的IL-6水平低于OS組（WMD=-13.23，95% CI：-19.89～-6.57，P < 0.01），見圖 2。有3篇文獻[9, 14-15]報道了LS組和OS組術后120 h的IL-6水平。異質性檢驗結果表明，各研究間存在明顯的異質性（I2=100%，P < 0.01），故采用隨機效應模型合并分析。結果顯示，LS組術后120 h的IL-6水平低于OS組（WMD=-16.51，95% CI：-30.13～-2.89，P=0.02），見圖 3。
圖1
示2組術后24 h的IL-6水平比較的Meta分析結果
圖2
示2組術后72 h的IL-6水平比較的Meta分析結果
圖3
示2組術后120 h的IL-6水平比較的Meta分析結果
2.2.2 2組術后24、72以及120 h的CRP水平比較
有10篇文獻[9-10, 12-15, 19-22]報道了LS組和OS組術后24 h的CRP水平。異質性檢驗結果示，各研究間存在明顯的異質性（I2=99%，P < 0.01），故采用隨機效應模型合并分析。結果示，LS組術后24 h的CRP水平低于OS組（WMD=-31.11，95% CI：-47.49～-14.73，P < 0.01），見圖 4。有8篇文獻[9-10, 12, 14-15, 19-21]報道了LS組以及OS組術后72 h的CRP水平。異質性檢驗結果表明，各研究間存在著明顯的異質性（I2=99%，P < 0.01），故采用隨機效應模型合并分析。結果顯示，LS組術后72 h的CRP水平低于OS組（WMD=-29.81，95% CI：-49.99～-9.64，P < 0.01），見圖 5。有3篇文獻[9, 14-15]報道了LS組和OS組術后120 h的CRP水平。異質性檢驗結果表明，各研究間存在明顯的異質性（I2=99%，P < 0.01），故采用隨機效應模型合并分析，結果顯示，LS組術后120 h的CRP水平低于OS組（WMD=-32.03，95% CI：-45.34～-18.71，P < 0.01），見圖 6。
圖4
示2組術后24 h的CRP水平比較的Meta分析結果
圖5
示2組術后72 h的CRP水平比較的Meta分析結果
圖6
示2組術后120 h的CRP水平比較的Meta分析結果
2.2.3 2組術后24、72及120 h的WBC計數比較
有5篇文獻[9-10, 17, 20-21]報道了LS組和OS組術后24 h的WBC計數。異質性檢驗結果表明，各研究間存在明顯的異質性（I2=96%，P < 0.01），故采用隨機效應模型合并分析。結果顯示，LS組與OS組術后24 h的WBC計數比較差異無統計學意義（WMD=-0.63，95% CI：-1.80～0.54，P=0.29），見圖 7。共有4篇文獻[9-10, 20-21]報道了LS組和OS組術后72 h的WBC計數。異質性檢驗結果示，各研究間無異質性（I2=0%，P=0.69），故采用固定效應模型合并分析。結果示，LS組術后72 h的WBC計數低于OS組（WMD=-0.21，95% CI：-0.41～-0.01，P=0.04），見圖 8。有3篇文獻[9-10, 17]報道了LS組和OS組術后120 h的WBC計數。異質性檢驗結果表明，各研究間存在明顯的異質性（I2=73%，P=0.03），故采用隨機效應模型合并分析。結果顯示，LS組術后120 h的WBC計數低于OS組（WMD=-0.86，95% CI：-1.66～-0.06，P=0.03），見圖 9。
圖7
示2組術后24 h的WBC計數比較的Meta分析結果
圖8
示2組術后72 h的WBC計數比較的Meta分析結果
圖9
示2組術后120 h的WBC計數比較的Meta分析結果
圖10
示2組術后24 h的COR水平比較的Meta分析結果
2.2.4 2組術后24 h和術后72 h的COR水平比較
有4篇文獻[8-9, 12, 21]報道了LS組和OS組術后24 h的COR水平。異質性檢驗結果表明，各研究間存在明顯的異質性（I2=91%，P < 0.01），故采用隨機效應模型合并分析。結果顯示，LS組與OS組術后24 h的COR水平比較差異無統計學意義（WMD=-60.19，95% CI：-194.77～74.39，P=0.38），見圖 10。該4篇文獻[8-9, 12, 21]同時報道了LS組和OS組術后72 h的COR水平。異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性無統計學意義（I2=36%，P=0.19），故采用固定效應模型合并分析。結果顯示，LS組與OS組術后72 h的COR水平比較差異無統計學意義（WMD=-13.83，95% CI：-43.94～16.28，P=0.37），見圖 11。
圖11
示2組術后72 h的COR水平比較的Meta分析結果
2.2.5 2組術后24 h和72 h的血糖水平比較
有3篇文獻[8, 11-12]報道了LS組和OS組術后24 h的血糖水平。異質性檢驗結果表明，各研究間存在明顯的異質性（I2=86%，P < 0.01），故采用隨機效應模型合并分析。結果顯示，LS組與OS組術后24 h的血糖水平比較差異并無統計學意義（WMD=-0.95，95% CI：-2.74～0.84，P=0.30），見圖 12。有2篇文獻[8, 12]報道了LS組和OS組術后72 h的血糖水平。異質性檢驗結果表明，各研究間存在明顯的異質性（I2=84%，P=0.01），故采用隨機效應模型合并分析。結果顯示，LS組與OS組術后72 h的血糖水平比較差異無統計學意義（WMD=-0.69，95% CI：-2.05～0.66，P=0.32），見圖 13。
圖12
示2組術后24 h的血糖水平比較的Meta分析結果
圖13
示2組術后72 h的血糖水平比較的Meta分析結果
2.2.6 2組術后24 h的胰島素水平比較
有2篇文獻[8, 11]報道了LS組和OS組術后24 h的胰島素水平。異質性檢驗結果示，各研究間存在明顯的異質性（I2=12%，P=0.29），故采用隨機效應模型合并分析。結果示，LS組與OS組術后24 h的胰島素水平比較差異無統計學意義（WMD=-0.52，95% CI：-1.87～0.82，P=0.45），見圖 14。
圖14
示2組術后24 h的胰島素水平比較的Meta分析結果
2.2.7 2組術后24 h的TNF水平比較
有3篇文獻[14, 20, 22]報道了LS組和OS組術后24 h的TNF水平。異質性檢驗結果示，各研究間存在明顯的異質性（I2=88%，P < 0.01），故采用隨機效應模型合并分析。結果示，LS組與OS組術后24 h的TNF水平比較差異無統計學意義（WMD=-4.18，95% CI：-9.39～1.04，P=0.12），見圖 15。
圖15
示2組術后24 h的TNF水平比較的Meta分析結果
3 討論
手術后，機體會產生一系列反應來自我保護并激活創傷修復系統使組織恢復正常的生理功能[23-25]。應激反應在一定程度上可以保護機體，但也會引起免疫抑制[26-28]，而機體的免疫功能與術后并發癥的發生、腫瘤的種植轉移及術后恢復密切相關[29-31]。免疫狀態對腫瘤切除術后并發癥發生、恢復時間及腫瘤的擴散和轉移均有非常重要的作用。亦有研究[31-33]表明，保護術后的免疫功能是減少術后并發癥發生及死亡的重要因素。所以手術創傷越小，機體的應激反應越輕[34-37]，越能保護機體的免疫功能，有利于減少術后并發癥、減少腫瘤的種植轉移及術后快速康復[23-25]。Whelan等[38]曾對比了腹腔鏡與開腹膽囊切除術術后患者的免疫功能，發現腹腔鏡手術明顯更好地保護了全身免疫系統。雖然腹腔鏡手術在膽囊切除術中具備明顯的優勢，如術野清晰、患者術后疼痛輕、感染發生少及術后住院時間短，但腹腔鏡技術在結直腸手術中的應用仍有爭議。因此，筆者采用Meta分析的方法，探索了腹腔鏡和開腹結直腸癌根治術術后應激反應的差異。
3.1 IL-6和CRP
手術的創傷會導致代謝及神經內分泌變化，引起免疫反應，這些反應的目的是維護機體生理穩定，促進傷口愈合。對于手術損傷的細胞反應是中性粒細胞和具有先天性免疫的巨噬細胞的激活，這個過程是通過促炎細胞因子的產生來實現的。細胞因子是一類由細胞分泌的、具有多種功能的小分子蛋白，參與機體的正常生理反應、應激反應和其他病理過程。當機體受到外界刺激發生應激反應時，機體會分泌大量的細胞因子，包括促炎細胞因子，如IL-1、IL-6、IL-8、TNF等，還有抗炎性細胞因子，如IL-4、IL-10等。促炎細胞因子可以改變循環系統中急性期蛋白的水平，如CRP、白蛋白、鐵蛋白、轉鐵蛋白和纖維蛋白原，通過它們作用于肝細胞[39]。研究[40]表明，急性期蛋白和細胞因子在血液中的濃度與應激反應的程度有關，這也就是所謂的外科手術引起全身炎癥反應。IL-6水平的升高程度與手術損傷的程度呈正相關關系，通常情況下，在機體發生并發癥之前的12～48 h就會有IL-6水平升高的表現，所以分別測定手術前后的血清IL-6水平有助于判斷手術后應激反應的程度，并有助于預測術后并發癥的發生[41-42]。因此IL-6被認為是與手術創傷程度聯系較強的指標，其血漿內的濃度與手術引起的創傷程度呈正相關關系，能反映出手術引起的創傷程度，是反映組織創傷的敏感指標[43-44]。IL-6的主要作用有：刺激B細胞產生抗體和促進肝臟合成急性期蛋白，從而引起發熱反應。當機體受到手術創傷的時候，單核巨噬細胞會產生IL-6，IL-6是反映機體損傷的敏感標志物，在急性期反應過程中起重要作用，可誘導急性期反應的發生并誘導肝細胞生成CRP，同時激活中性粒細胞和巨噬細胞以溶解病原體[45]。CRP是一種急性期反應蛋白，能準確反映術后應激反應的程度，是一種敏感但非特異性的炎癥標志物。當機體處于感染、創傷、手術、燒傷、組織壞死、癌癥進展期和慢性炎癥反應時，吞噬細胞會釋放細胞因子，這些細胞因子促進肝臟產生CRP [39]。
Tsamis等[46]通過對比腹腔鏡和傳統開腹全系膜切除治療直腸癌術后IL-6水平的變化后發現，2組手術方式術后2 h的血漿IL-6水平均較術前升高，而且開腹組比腹腔鏡組增高得更為明顯，但術后24 h～72 h期間，2組IL-6水平的升高程度卻沒有明顯差異。Wichmann等[47]的研究卻表明，腹腔鏡結直腸癌根治術術后的IL-6水平比傳統開腹組低，2組差異顯著。Sammour等[48]的研究亦表明，腹腔鏡結直腸癌根治術術后第1天的IL-6水平也比傳統開腹組低，2組差異顯著。
此外，很多研究[49-52]表明，腹腔鏡結直腸癌手術組和傳統開腹結直腸癌手術組患者術后的血漿CRP水平均較術前有所升高，但腹腔鏡結直腸癌手術組術后CRP水平的升高幅度卻明顯低于開腹結直腸癌手術組，提示腹腔鏡結直腸手術引起的術后創傷較小，機體應激反應程度較輕。雖然已經有很多研究[49, 51-52]表明，腹腔鏡結直腸癌根治術后患者的血漿CRP水平與傳統開腹結直腸癌根治術相比是降低的，但是也有研究[50]表明，腹腔鏡結直腸癌根治術與傳統開腹結直腸癌根治術后患者的血漿CRP水平沒有差異。
本Meta分析結果表明，LS組術后24、72及120 h的IL-6和CRP水平均低于OS組（P < 0.05），提示腹腔鏡結直腸手術引起的術后創傷較小，機體應激反應程度較輕。
3.2 WBC計數
細胞因子可以激活中性粒細胞和先天性免疫的巨噬細胞，腹腔鏡手術后細胞因子水平升高到一定水平，會使更多的免疫性巨噬細胞被激活，但數量不至太高，引起的免疫抑制較輕，這種程度的免疫反應，其保護作用相對于抑制作用來說會明顯一些。本Meta分析結果顯示，LS組與OS組術后24 h的血漿WBC計數比較無明顯差異（P=0.29），但LS組術后72 h和120 h的WBC計數低于OS組（P < 0.05）。由于激活中性粒細胞的過程也是通過細胞因子完成的，就這個過程而言，在術后較早期的時候，這種反應的差異并不明顯，而到了術后72 h后，所有的反應已經較為強烈，此時WBC計數的差異也就會表現得非常明顯了。此外，術后72 h和120 h也是術后感染的高發階段，感染在臨床實驗檢測中最直觀的體現就是WBC計數明顯升高。本次Meta分析納入的文獻無術后感染等并發癥情況的統計，故無法證明這種WBC計數的升高是術后應激引起的還是術后感染引起的。但是從另一個角度講，無論WBC計數升高是由哪個原因引起的，不管是應激反應強烈還是發生了感染并發癥，對患者來講，都是無益的。所以筆者認為腹腔鏡手術對機體更具有保護作用。
3.3 COR
機體受到創傷后，便會立即產生一系列的全身反應來抵抗外界損傷，同時激活機體的修復系統使機體恢復正常生理功能。當機體處于應激狀態下時，血清COR水平會明顯升高。COR是腎上腺皮質分泌的一種糖皮質激素，是反映機體應激反應程度的客觀指標。下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸是調節應激狀態下血漿COR水平升高的主要機制。當機體受到外界的刺激時，下丘腦分泌促腎上腺皮質激素釋放激素（corticotropin releasing hormone，CRH），它能促進腺垂體分泌促腎上腺皮質激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH），這是機體維持內環境穩態、抵抗外界損傷的主要機制。在應激早期，血漿中COR水平的輕微升高會刺激腺垂體分泌ACTH，晚期血漿中COR水平明顯升高，則會負反饋抑制CRH和ACTH的分泌。本Meta分析結果表明，LS組和OS組術后24 h和72 h的COR水平比較差異均無統計學意義，提示開腹結腸癌根治術與腹腔鏡結腸癌根治術對機體應激反應的影響無差異，這可能是由于COR對于機體應激反應過于敏感，所以2組差異未見統計學意義，或是本Meta分析僅4篇文獻涉及該指標，樣本量較小，導致差異未顯現，需繼續收集關于COR的文獻以做更全面的分析。
3.4 血糖和胰島素水平
應激反應也會引起機體代謝指標的變化，如血糖水平的升高。血糖水平的升高程度亦與手術創傷程度成正比。臨床上也將其作為評價應激強度的主要指標。本Meta分析結果表明，LS組和OS組術后24 h、72 h的血糖水平和術后24 h的胰島素水平比較差異均無統計學意義，提示開腹結腸癌根治術與腹腔鏡結腸癌根治術對機體應激反應的影響無差異。但由于該指標分析時納入文獻較少，其具體結論還有待于進一步驗證。
3.5 TNF
TNF也是細胞因子的一種，能引起腫瘤細胞死亡。根據其來源和結構不同，TNF可分為兩種類型，即TNF-α和TNF-β。TNF-α主要由巨噬細胞產生，而TNF-β主要由活化的T細胞產生。手術創傷可以引起血清TNF水平的增高，若機體產生大量TNF并釋放入血，可引起全身性反應。TNF在急性期反應過程中的主要作用有：作為內源性致熱原引起發熱；促進IL-1及IL-6的分泌；作用于肝細胞，促進肝臟合成急性期蛋白。
本Meta分析結果表明，LS組與OS組術后24 h的TNF水平比較差異無統計學意義，提示開腹結腸癌根治術與腹腔鏡結腸癌根治術對機體應激反應的影響無差異。但由于該指標分析時納入文獻較少，其具體結論還有待于進一步驗證。
機體術后免疫的完整性及炎癥反應程度均與手術方式密切相關。本Meta分析納入了多個國家和地區的研究結果，綜合評估分析腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術治療結直腸癌后應激反應的程度。目前的結果提示，腹腔鏡結直腸癌根治術對機體的創傷小，引起的應激反應程度較輕，因此對結直腸癌患者的術后恢復更加有利，值得臨床推廣應用。此外，對于老年人或體質差的患者，其手術耐受差，則腹腔鏡手術更為合適。但是本研究尚有不足之處，由于納入研究的患者來自不同地區，手術操作者的水平及醫院的醫療水平具有一定差異，且患者自身身體情況也有差異，患者是否有其他的基礎疾病等也會影響研究的結果，這些都有待于更詳盡的研究。
結直腸癌是消化系統最常見的惡性腫瘤，嚴重影響人們的生活質量，發病率有逐年上升的趨勢，手術切除是治療結直腸癌最有效的手段。隨著科學的發展，人們對腫瘤的治療已不僅僅要求根治，而是越來越關注術后的恢復及并發癥的發生。大多數患者在行結直腸癌根治術后都會出現不同程度的并發癥。手術引起的創傷程度直接影響到機體應激反應的程度，一定程度的應激反應會保護機體功能，但過度的應激反應卻會對機體造成傷害，產生免疫抑制，這些都是引起術后并發癥的重要因素。應激狀態對腫瘤根治術后并發癥的發生及腫瘤的轉移擴散至關重要。如何在保證腫瘤根治的前提下，最大限度地減輕術后應激反應已成為結直腸癌根治的熱點問題。1991年，第1例腹腔鏡下結腸癌根治術取得成功[1]，從此腹腔鏡結直腸癌根治術迅猛發展。腹腔鏡手術因其創傷小、切口美觀等優點在結直腸癌根治術中得到進一步發展[2-6]。但是，受樣本量的限制，腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術術后應激反應程度的差異并未取得一致性結論，仍存在爭議。本研究就以檢索到的隨機對照試驗（RCT）進行Meta分析研究，旨在探討腹腔鏡和傳統開腹結直腸癌根治術對術后患者應激反應程度的影響。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
納入國內外正式發表的有關腹腔鏡結直腸癌根治術與傳統開腹結直腸癌根治術對應激反應程度影響比較的RCT研究，且必須符合RCT方法學質量評價標準。語種限制為中、英文。
1.1.2 研究對象
接受腹腔鏡或開腹結直腸癌根治術治療的結直腸癌患者，排除腹腔鏡中轉開腹及結直腸良性疾病患者，排除存在外科手術禁忌的患者。
1.1.3 干預措施
LS組患者接受腹腔鏡結直腸癌根治術，OS組患者接受傳統開腹結直腸癌根治術。
1.1.4 結局指標
文獻提供的原始數據包括白介素6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）、白細胞（WBC）計數、皮質醇（cortisol，COR）、血糖、胰島素及腫瘤壞死因子（TNF）水平。
1.1.5 排除標準
①描述性研究；②病種包含結直腸良性疾病；③研究目的不是比較腹腔鏡和開腹手術；④研究對象為實驗動物或細胞；⑤重復發表的文獻；⑥資料殘缺，無法進行分析的文獻；⑦存在異質性；⑧原始數據檢測標準不統一。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、Springer、OVID、Cochrane library、CNKI、維普數據庫和萬方數據庫中公開發表的文獻。檢索時間為2001年5月至2014年9月，語種為英文和中文。中文檢索詞包括：“腹腔鏡”、“開腹手術”“直腸癌”、“結腸癌”、“結直腸癌”及“應激”。英文檢索詞包括：“laparoscopic”、“open surgery”、“colorectal cancer”、“colorectal carcinoma”、“immune”及“stress”。
1.3 文獻篩選和資料提取
首先初步閱讀文獻，排除摘要、綜述等文獻；再通讀全文，根據納入標準進行詳細評估、篩選，排除無研究指標、數據不詳細、非RCT研究等文獻。數據提取由2名評價員獨立進行并通過討論解決分歧，必要時請第3位評價員參與討論。提取資料包括：作者、發表年份、來源期刊、研究設計類型、樣本量、研究對象的年齡和性別構成及手術方式。檢測指標包括IL-6、CRP、WBC計數、COR、血糖、胰島素及TNF水平。
1.4 質量評價
入選文獻均通過Jadad評分標準[7]進行質量評價。當文獻評分大于2分（總分為5分），說明此文獻為高質量文獻；小于或者等于2分為低質量文獻。
1.5 統計學方法
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行分析。各研究的異質性采用χ2檢驗，同質性較好的研究（I2≤50%，P≥0.1）采用固定效應模型進行分析，存在異質性的研究（I2 > 50%，P < 0.1）采用隨機效應模型進行分析。兩者的結果均采用加權均數差（weighted mean difference，WMD）及其95%可信區間（confidence interval，CI）表示。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入研究的一般情況和質量評價
經初篩和查重后，涉及腹腔鏡和傳統開腹結直腸癌根治術后免疫應激功能的文獻有199篇，充分閱讀摘要和全文后，依據納入標準和排除標準，最終納入文獻15篇[8-22]，其中英文文獻6篇，中文文獻9篇，均為RCT研究。經Jadad評分[7]評價，所有文獻均大于2分，為高質量文獻。所有文獻2組患者的基線較一致且有明確的病例數，并包含本Meta分析所需要的全部或部分術后統計指標。15篇文獻的總樣本量為881例，其中LS組424例，OS組457例。納入文獻的基本情況見表 1。
表1
納入文獻的基本情況
2.2 Meta分析結果
2組IL-6、CRP、WBC計數、COR、血糖、胰島素水平及TNF水平比較的Meta分析結果見表 2。
表2
LS組和OS組術后應激反應指標比較的Meta分析結果
2.2.1 2組術后24、72及120 h的IL-6水平比較
有9篇文獻[9-10, 13-15, 17, 19-20, 22]報道了LS組和OS組術后24 h的IL-6水平。異質性檢驗結果示，各研究間存在明顯的異質性（I2=97%，P < 0.01），故采用隨機效應模型合并分析。結果示，LS組術后24 h的IL-6水平低于OS組（WMD=-27.78，95% CI：-43.24～-12.32，P < 0.01），見圖 1。有7篇文獻[9-10, 14-15, 19-21]報道了LS組和OS組術后72 h的IL-6水平。異質性檢驗結果表明，各研究間存在明顯的異質性（I2=99%，P < 0.01），故采用隨機效應模型進行合并分析。結果顯示，LS組術后72 h的IL-6水平低于OS組（WMD=-13.23，95% CI：-19.89～-6.57，P < 0.01），見圖 2。有3篇文獻[9, 14-15]報道了LS組和OS組術后120 h的IL-6水平。異質性檢驗結果表明，各研究間存在明顯的異質性（I2=100%，P < 0.01），故采用隨機效應模型合并分析。結果顯示，LS組術后120 h的IL-6水平低于OS組（WMD=-16.51，95% CI：-30.13～-2.89，P=0.02），見圖 3。
圖1
示2組術后24 h的IL-6水平比較的Meta分析結果
圖2
示2組術后72 h的IL-6水平比較的Meta分析結果
圖3
示2組術后120 h的IL-6水平比較的Meta分析結果
2.2.2 2組術后24、72以及120 h的CRP水平比較
有10篇文獻[9-10, 12-15, 19-22]報道了LS組和OS組術后24 h的CRP水平。異質性檢驗結果示，各研究間存在明顯的異質性（I2=99%，P < 0.01），故采用隨機效應模型合并分析。結果示，LS組術后24 h的CRP水平低于OS組（WMD=-31.11，95% CI：-47.49～-14.73，P < 0.01），見圖 4。有8篇文獻[9-10, 12, 14-15, 19-21]報道了LS組以及OS組術后72 h的CRP水平。異質性檢驗結果表明，各研究間存在著明顯的異質性（I2=99%，P < 0.01），故采用隨機效應模型合并分析。結果顯示，LS組術后72 h的CRP水平低于OS組（WMD=-29.81，95% CI：-49.99～-9.64，P < 0.01），見圖 5。有3篇文獻[9, 14-15]報道了LS組和OS組術后120 h的CRP水平。異質性檢驗結果表明，各研究間存在明顯的異質性（I2=99%，P < 0.01），故采用隨機效應模型合并分析，結果顯示，LS組術后120 h的CRP水平低于OS組（WMD=-32.03，95% CI：-45.34～-18.71，P < 0.01），見圖 6。
圖4
示2組術后24 h的CRP水平比較的Meta分析結果
圖5
示2組術后72 h的CRP水平比較的Meta分析結果
圖6
示2組術后120 h的CRP水平比較的Meta分析結果
2.2.3 2組術后24、72及120 h的WBC計數比較
有5篇文獻[9-10, 17, 20-21]報道了LS組和OS組術后24 h的WBC計數。異質性檢驗結果表明，各研究間存在明顯的異質性（I2=96%，P < 0.01），故采用隨機效應模型合并分析。結果顯示，LS組與OS組術后24 h的WBC計數比較差異無統計學意義（WMD=-0.63，95% CI：-1.80～0.54，P=0.29），見圖 7。共有4篇文獻[9-10, 20-21]報道了LS組和OS組術后72 h的WBC計數。異質性檢驗結果示，各研究間無異質性（I2=0%，P=0.69），故采用固定效應模型合并分析。結果示，LS組術后72 h的WBC計數低于OS組（WMD=-0.21，95% CI：-0.41～-0.01，P=0.04），見圖 8。有3篇文獻[9-10, 17]報道了LS組和OS組術后120 h的WBC計數。異質性檢驗結果表明，各研究間存在明顯的異質性（I2=73%，P=0.03），故采用隨機效應模型合并分析。結果顯示，LS組術后120 h的WBC計數低于OS組（WMD=-0.86，95% CI：-1.66～-0.06，P=0.03），見圖 9。
圖7
示2組術后24 h的WBC計數比較的Meta分析結果
圖8
示2組術后72 h的WBC計數比較的Meta分析結果
圖9
示2組術后120 h的WBC計數比較的Meta分析結果
圖10
示2組術后24 h的COR水平比較的Meta分析結果
2.2.4 2組術后24 h和術后72 h的COR水平比較
有4篇文獻[8-9, 12, 21]報道了LS組和OS組術后24 h的COR水平。異質性檢驗結果表明，各研究間存在明顯的異質性（I2=91%，P < 0.01），故采用隨機效應模型合并分析。結果顯示，LS組與OS組術后24 h的COR水平比較差異無統計學意義（WMD=-60.19，95% CI：-194.77～74.39，P=0.38），見圖 10。該4篇文獻[8-9, 12, 21]同時報道了LS組和OS組術后72 h的COR水平。異質性檢驗結果表明，各研究間的異質性無統計學意義（I2=36%，P=0.19），故采用固定效應模型合并分析。結果顯示，LS組與OS組術后72 h的COR水平比較差異無統計學意義（WMD=-13.83，95% CI：-43.94～16.28，P=0.37），見圖 11。
圖11
示2組術后72 h的COR水平比較的Meta分析結果
2.2.5 2組術后24 h和72 h的血糖水平比較
有3篇文獻[8, 11-12]報道了LS組和OS組術后24 h的血糖水平。異質性檢驗結果表明，各研究間存在明顯的異質性（I2=86%，P < 0.01），故采用隨機效應模型合并分析。結果顯示，LS組與OS組術后24 h的血糖水平比較差異并無統計學意義（WMD=-0.95，95% CI：-2.74～0.84，P=0.30），見圖 12。有2篇文獻[8, 12]報道了LS組和OS組術后72 h的血糖水平。異質性檢驗結果表明，各研究間存在明顯的異質性（I2=84%，P=0.01），故采用隨機效應模型合并分析。結果顯示，LS組與OS組術后72 h的血糖水平比較差異無統計學意義（WMD=-0.69，95% CI：-2.05～0.66，P=0.32），見圖 13。
圖12
示2組術后24 h的血糖水平比較的Meta分析結果
圖13
示2組術后72 h的血糖水平比較的Meta分析結果
2.2.6 2組術后24 h的胰島素水平比較
有2篇文獻[8, 11]報道了LS組和OS組術后24 h的胰島素水平。異質性檢驗結果示，各研究間存在明顯的異質性（I2=12%，P=0.29），故采用隨機效應模型合并分析。結果示，LS組與OS組術后24 h的胰島素水平比較差異無統計學意義（WMD=-0.52，95% CI：-1.87～0.82，P=0.45），見圖 14。
圖14
示2組術后24 h的胰島素水平比較的Meta分析結果
2.2.7 2組術后24 h的TNF水平比較
有3篇文獻[14, 20, 22]報道了LS組和OS組術后24 h的TNF水平。異質性檢驗結果示，各研究間存在明顯的異質性（I2=88%，P < 0.01），故采用隨機效應模型合并分析。結果示，LS組與OS組術后24 h的TNF水平比較差異無統計學意義（WMD=-4.18，95% CI：-9.39～1.04，P=0.12），見圖 15。
圖15
示2組術后24 h的TNF水平比較的Meta分析結果
3 討論
手術后，機體會產生一系列反應來自我保護并激活創傷修復系統使組織恢復正常的生理功能[23-25]。應激反應在一定程度上可以保護機體，但也會引起免疫抑制[26-28]，而機體的免疫功能與術后并發癥的發生、腫瘤的種植轉移及術后恢復密切相關[29-31]。免疫狀態對腫瘤切除術后并發癥發生、恢復時間及腫瘤的擴散和轉移均有非常重要的作用。亦有研究[31-33]表明，保護術后的免疫功能是減少術后并發癥發生及死亡的重要因素。所以手術創傷越小，機體的應激反應越輕[34-37]，越能保護機體的免疫功能，有利于減少術后并發癥、減少腫瘤的種植轉移及術后快速康復[23-25]。Whelan等[38]曾對比了腹腔鏡與開腹膽囊切除術術后患者的免疫功能，發現腹腔鏡手術明顯更好地保護了全身免疫系統。雖然腹腔鏡手術在膽囊切除術中具備明顯的優勢，如術野清晰、患者術后疼痛輕、感染發生少及術后住院時間短，但腹腔鏡技術在結直腸手術中的應用仍有爭議。因此，筆者采用Meta分析的方法，探索了腹腔鏡和開腹結直腸癌根治術術后應激反應的差異。
3.1 IL-6和CRP
手術的創傷會導致代謝及神經內分泌變化，引起免疫反應，這些反應的目的是維護機體生理穩定，促進傷口愈合。對于手術損傷的細胞反應是中性粒細胞和具有先天性免疫的巨噬細胞的激活，這個過程是通過促炎細胞因子的產生來實現的。細胞因子是一類由細胞分泌的、具有多種功能的小分子蛋白，參與機體的正常生理反應、應激反應和其他病理過程。當機體受到外界刺激發生應激反應時，機體會分泌大量的細胞因子，包括促炎細胞因子，如IL-1、IL-6、IL-8、TNF等，還有抗炎性細胞因子，如IL-4、IL-10等。促炎細胞因子可以改變循環系統中急性期蛋白的水平，如CRP、白蛋白、鐵蛋白、轉鐵蛋白和纖維蛋白原，通過它們作用于肝細胞[39]。研究[40]表明，急性期蛋白和細胞因子在血液中的濃度與應激反應的程度有關，這也就是所謂的外科手術引起全身炎癥反應。IL-6水平的升高程度與手術損傷的程度呈正相關關系，通常情況下，在機體發生并發癥之前的12～48 h就會有IL-6水平升高的表現，所以分別測定手術前后的血清IL-6水平有助于判斷手術后應激反應的程度，并有助于預測術后并發癥的發生[41-42]。因此IL-6被認為是與手術創傷程度聯系較強的指標，其血漿內的濃度與手術引起的創傷程度呈正相關關系，能反映出手術引起的創傷程度，是反映組織創傷的敏感指標[43-44]。IL-6的主要作用有：刺激B細胞產生抗體和促進肝臟合成急性期蛋白，從而引起發熱反應。當機體受到手術創傷的時候，單核巨噬細胞會產生IL-6，IL-6是反映機體損傷的敏感標志物，在急性期反應過程中起重要作用，可誘導急性期反應的發生并誘導肝細胞生成CRP，同時激活中性粒細胞和巨噬細胞以溶解病原體[45]。CRP是一種急性期反應蛋白，能準確反映術后應激反應的程度，是一種敏感但非特異性的炎癥標志物。當機體處于感染、創傷、手術、燒傷、組織壞死、癌癥進展期和慢性炎癥反應時，吞噬細胞會釋放細胞因子，這些細胞因子促進肝臟產生CRP [39]。
Tsamis等[46]通過對比腹腔鏡和傳統開腹全系膜切除治療直腸癌術后IL-6水平的變化后發現，2組手術方式術后2 h的血漿IL-6水平均較術前升高，而且開腹組比腹腔鏡組增高得更為明顯，但術后24 h～72 h期間，2組IL-6水平的升高程度卻沒有明顯差異。Wichmann等[47]的研究卻表明，腹腔鏡結直腸癌根治術術后的IL-6水平比傳統開腹組低，2組差異顯著。Sammour等[48]的研究亦表明，腹腔鏡結直腸癌根治術術后第1天的IL-6水平也比傳統開腹組低，2組差異顯著。
此外，很多研究[49-52]表明，腹腔鏡結直腸癌手術組和傳統開腹結直腸癌手術組患者術后的血漿CRP水平均較術前有所升高，但腹腔鏡結直腸癌手術組術后CRP水平的升高幅度卻明顯低于開腹結直腸癌手術組，提示腹腔鏡結直腸手術引起的術后創傷較小，機體應激反應程度較輕。雖然已經有很多研究[49, 51-52]表明，腹腔鏡結直腸癌根治術后患者的血漿CRP水平與傳統開腹結直腸癌根治術相比是降低的，但是也有研究[50]表明，腹腔鏡結直腸癌根治術與傳統開腹結直腸癌根治術后患者的血漿CRP水平沒有差異。
本Meta分析結果表明，LS組術后24、72及120 h的IL-6和CRP水平均低于OS組（P < 0.05），提示腹腔鏡結直腸手術引起的術后創傷較小，機體應激反應程度較輕。
3.2 WBC計數
細胞因子可以激活中性粒細胞和先天性免疫的巨噬細胞，腹腔鏡手術后細胞因子水平升高到一定水平，會使更多的免疫性巨噬細胞被激活，但數量不至太高，引起的免疫抑制較輕，這種程度的免疫反應，其保護作用相對于抑制作用來說會明顯一些。本Meta分析結果顯示，LS組與OS組術后24 h的血漿WBC計數比較無明顯差異（P=0.29），但LS組術后72 h和120 h的WBC計數低于OS組（P < 0.05）。由于激活中性粒細胞的過程也是通過細胞因子完成的，就這個過程而言，在術后較早期的時候，這種反應的差異并不明顯，而到了術后72 h后，所有的反應已經較為強烈，此時WBC計數的差異也就會表現得非常明顯了。此外，術后72 h和120 h也是術后感染的高發階段，感染在臨床實驗檢測中最直觀的體現就是WBC計數明顯升高。本次Meta分析納入的文獻無術后感染等并發癥情況的統計，故無法證明這種WBC計數的升高是術后應激引起的還是術后感染引起的。但是從另一個角度講，無論WBC計數升高是由哪個原因引起的，不管是應激反應強烈還是發生了感染并發癥，對患者來講，都是無益的。所以筆者認為腹腔鏡手術對機體更具有保護作用。
3.3 COR
機體受到創傷后，便會立即產生一系列的全身反應來抵抗外界損傷，同時激活機體的修復系統使機體恢復正常生理功能。當機體處于應激狀態下時，血清COR水平會明顯升高。COR是腎上腺皮質分泌的一種糖皮質激素，是反映機體應激反應程度的客觀指標。下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸是調節應激狀態下血漿COR水平升高的主要機制。當機體受到外界的刺激時，下丘腦分泌促腎上腺皮質激素釋放激素（corticotropin releasing hormone，CRH），它能促進腺垂體分泌促腎上腺皮質激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH），這是機體維持內環境穩態、抵抗外界損傷的主要機制。在應激早期，血漿中COR水平的輕微升高會刺激腺垂體分泌ACTH，晚期血漿中COR水平明顯升高，則會負反饋抑制CRH和ACTH的分泌。本Meta分析結果表明，LS組和OS組術后24 h和72 h的COR水平比較差異均無統計學意義，提示開腹結腸癌根治術與腹腔鏡結腸癌根治術對機體應激反應的影響無差異，這可能是由于COR對于機體應激反應過于敏感，所以2組差異未見統計學意義，或是本Meta分析僅4篇文獻涉及該指標，樣本量較小，導致差異未顯現，需繼續收集關于COR的文獻以做更全面的分析。
3.4 血糖和胰島素水平
應激反應也會引起機體代謝指標的變化，如血糖水平的升高。血糖水平的升高程度亦與手術創傷程度成正比。臨床上也將其作為評價應激強度的主要指標。本Meta分析結果表明，LS組和OS組術后24 h、72 h的血糖水平和術后24 h的胰島素水平比較差異均無統計學意義，提示開腹結腸癌根治術與腹腔鏡結腸癌根治術對機體應激反應的影響無差異。但由于該指標分析時納入文獻較少，其具體結論還有待于進一步驗證。
3.5 TNF
TNF也是細胞因子的一種，能引起腫瘤細胞死亡。根據其來源和結構不同，TNF可分為兩種類型，即TNF-α和TNF-β。TNF-α主要由巨噬細胞產生，而TNF-β主要由活化的T細胞產生。手術創傷可以引起血清TNF水平的增高，若機體產生大量TNF并釋放入血，可引起全身性反應。TNF在急性期反應過程中的主要作用有：作為內源性致熱原引起發熱；促進IL-1及IL-6的分泌；作用于肝細胞，促進肝臟合成急性期蛋白。
本Meta分析結果表明，LS組與OS組術后24 h的TNF水平比較差異無統計學意義，提示開腹結腸癌根治術與腹腔鏡結腸癌根治術對機體應激反應的影響無差異。但由于該指標分析時納入文獻較少，其具體結論還有待于進一步驗證。
機體術后免疫的完整性及炎癥反應程度均與手術方式密切相關。本Meta分析納入了多個國家和地區的研究結果，綜合評估分析腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術治療結直腸癌后應激反應的程度。目前的結果提示，腹腔鏡結直腸癌根治術對機體的創傷小，引起的應激反應程度較輕，因此對結直腸癌患者的術后恢復更加有利，值得臨床推廣應用。此外，對于老年人或體質差的患者，其手術耐受差，則腹腔鏡手術更為合適。但是本研究尚有不足之處，由于納入研究的患者來自不同地區，手術操作者的水平及醫院的醫療水平具有一定差異，且患者自身身體情況也有差異，患者是否有其他的基礎疾病等也會影響研究的結果，這些都有待于更詳盡的研究。
