引用本文： 劉展, 李云濤, 姜華, 龐宇, 成檸, 劉雁軍, 馮金燕, 羅丹, 李世紅, 古建輝. 結直腸外科快速流程國內運用現狀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(9): 1061-1065. doi: 10.7507/1007-9424.20160274 復制
結直腸外科快速流程（fast track，FT），國內亦有譯作加速康復外科、快通道外科、快速康復外科、促進術后康復綜合方案等，系將結直腸外科圍手術期臨床管理各環節在循證的基礎上進行重新評價，摒棄或改良無循證依據的有創環節，綜合運用后減輕對患者的有創刺激、減少圍手術期應激反應，最終達到減少并發癥發生和促進快速康復的目的。該理念最早由丹麥外科醫生Wilmore等[1]于20世紀90年代后期提出，國內于2006年引進并逐漸開展運用[2]。筆者收集了2006年1月至2014年12月期間國內公開發表的有關FT的研究性文獻，發現FT在國內仍然存在概念的錯誤認知、流程未規范化等方面的問題，其開展狀況不容樂觀。
1 資料與方法
1.1 資料來源
在中國醫院數字圖書館及萬方數據庫內，以“外科快速流程”、“加速康復外科”、“快通道外科”、“快速康復外科”、“促進術后康復綜合方案”、“結直腸”、“enhanced recovery after surgery”和“fast track”為關鍵詞進行檢索，檢索時間為2006年1月至2014年12月。共計獲得文獻874篇，去除綜述、護理研究、中西醫結合研究、單項干預因素研究、胃腸道混合研究、會議論文、薈萃分析、同一單位同一時期重復報道、一稿多投以及未明確提及FT具體流程的文獻812篇，最終獲得有效文獻62篇并全部獲取原文。
1.2 方法
參照國外FT經典綜述性文獻[1, 3-10]及“結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識” [11]，羅列出22項FT環節和流程，包括術前心理輔導、無機械性腸道準備、術前普食、術前2 h進食碳水化合物飲料、無麻醉前用藥、預防性使用抗生素、預防性抗凝、胸段硬膜外鎮痛、避免使用阿片類鎮痛藥、微創手術、不置胃管、術中保溫、圍手術期限制補液、不常規放置引流管、早期拔出尿管、術后早期強制進食、術后早期強制下床活動、麻醉復蘇期半臥體位、給予胃腸道動力藥、制定出院指征、出院后隨訪和效果核查。閱讀全文，列表統計各文獻FT各環節的運用和認知情況。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。根據原始資料中各單位提供的觀察起始時間，以1個季度為1個時間單位，將時間變量轉換為數值型虛擬自變量（橫軸），以FT環節數為因變量，使用回歸方法進行方程擬合，借以評價隨時間的推移國內FT的開展是否存在某種趨勢。檢驗水準α=0.050。
2 結果
2.1 FT開展情況
62篇文獻共涉及58家單位、2 944例結直腸手術患者。FT環節開展3～15項，平均10.06項。各環節開展情況見表 1。由表 1可見，幾項FT中較為重要的環節的開展率不足60.00%：術前允許普食、術前2 h進食碳水化合物飲料、胸段硬膜外鎮痛、避免使用阿片類鎮痛藥、微創手術、不置胃管、制定出院指征、出院后隨訪及開展效果核查，而術后早期強制進食、術后早期強制下床活動、無機械性腸道準備及不常規放置引流管這4個明顯有悖傳統的環節反而開展得較好。說明國內對FT的概念仍缺乏系統、正確的認識，特別是缺乏規范性的實施流程。
表1
FT各環節的開展情況（n=62）
2.2 FT開展中存在的問題
進一步閱讀文獻，分析各文獻中對某些環節的曲解和環節實施欠完善的情況，存在曲解和實施欠完善的前3位環節為：對胸段硬膜外鎮痛的曲解、將不置胃管理解為早期拔出胃管及將微創手術從FT中獨立出來/限制補液的措施僅限于術中（表 2）。
表2
曲解和實施欠完善的FT環節情況（n=62）
2.3 FT發展趨勢
回歸分析結果顯示，擬合的3個方程（線性方程、二次方程及三次方程）均不具有統計學意義（P > 0.050），尚不能認為FT的開展具有某種趨勢，見圖 1和表 3。
圖1
示國內FT各環節開展回歸分析散點圖
表3
擬合的回歸模型結果
3 討論
據國內外不同時期的FT文獻[1, 3-11]，FT的具體環節有16～22項之多，但重要環節均表述為不做機械性腸道準備、術前普食、術前2 h進食碳水化合物飲料、胸段硬膜外鎮痛、避免使用阿片類鎮痛藥、微創手術、不置胃管、術中保溫、圍手術期限制補液、不常規放置引流管、早期拔出尿管、術后早期強制進食、術后早期強制下床活動、制定出院指征、出院后隨訪及開展效果核查。目前尚缺乏證據表明單一的FT環節即可以很好地起到加速康復的作用[12]，因此強調諸多環節的綜合運用。
3.1 國內FT開展現狀不容樂觀，甚至對其基本概念都缺乏認識
FT的理念最早在2006年引入國內，時至今日（至2015年）僅少數單位對其進行了較系統地探索并逐步完善[13-17]，國內開展的總體現狀堪憂。本組資料結果顯示，開展最好的單位實施的FT環節不過15項，最少者僅3項，但仍冠以FT。此外部分單位尚在硬膜外鎮痛、不置胃管、盡早拔出尿管、圍手術期限制補液等環節上存在曲解，甚至把FT最重要的環節——微創手術獨立于其外（表 2），而前述環節的循證依據國內已有綜述報道[2, 12, 18]，說明國內對FT的基本概念仍缺乏系統、正確地認識，特別是缺乏規范性的實施流程。當然不論國內外，由于FT的核心環節均涉及對傳統圍手術期臨床管理的否定和改良，故對FT的認識和開展都有一個漸進的過程，但當筆者將資料中的觀察時間轉換為數值型虛擬變量，使用回歸方法進行分析后，發現得出的線性、二次及三次方法均不具有統計學意義，故不能說明FT在國內的開展隨著時間的推移具有逐步完善和正規的趨勢，這也提示國內的FT流程亟待相對統一和規范。同時，該現狀也直接影響到國內有關FT的多中心薈萃分析結果的可信度。
3.2 國內多學科協作模式（multi-disciplinary teams，MDT）的建設滯后制約了FT的開展
本組資料結果表明，幾項FT中較為重要的環節的開展率不足60.00%：包括術前允許普食、術前2 h進食碳水化合物飲料、胸段硬膜外鎮痛、避免使用阿片類鎮痛藥、微創手術、不置胃管、制定出院指征、出院后隨訪及開展效果核查，其中制定出院指征、出院后隨訪和開展效果核查開展得尤其差，而術后早期進食、不常規置引流管、無機械性腸道準備等與傳統觀念顯著相悖的環節反而開展得較好。實際上術前允許普食、術前2 h進食碳水化合物飲料、胸段硬膜外鎮痛、不置胃管等環節均涉及到麻醉醫師觀念的轉變與配合，盡管近20年來已經有循證證據[18]表明前述措施并不增加患者麻醉過程中嘔吐和誤吸的風險，反而有降低患者圍手術期胰島素阻抗、減輕應激反應、改善肺功能及降低肺部感染率的優勢。筆者分析這與當前國內嚴峻的醫療形勢和MDT建設滯后有關，而FT的實施需要有一個由外科醫師、麻醉醫師、營養師、專業護士和社會工作者組成的高效敬業團隊，是一個典型的MDT協作模式[5]，新近推出的結直腸手術FT國內專家共識[11]有望在一定程度上為國內普通外科工作者提供論據支持，打消其顧慮，有利于FT的開展及規范化。
3.3 忽視出院后管理，說明FT在國內的開展是不正規和不完整的
62篇文獻中，僅有17篇文獻描述制定了出院指征，基本為：①口服藥物即能滿足患者鎮痛的需求；②進固體飲食，無需輸液；③能夠獨立活動或恢復到入院前的水平；④符合上述全部標準、且患者自愿回家。為了達到盡可能縮短住院時間的目標，實際上所有的FT環節都是圍繞這一目標在運作，故制定出院指征在FT中其實很重要。Fearon等[7]甚至將其細化到出院程序在患者入院前咨詢時就應開始進行計劃，計劃中要考慮到患者是否獨自生活以及一些特殊需求如交通、社會支持等，隨后就應當確定出院標準，找出可能延誤出院的因素并加以預防，上述工作不應在治療開始后再來著手進行。
開展出院后隨訪和FT效果核查的單位極少，但這2個環節在FT中的意義卻相當重大。納入FT的患者必然需要更多的、積極的出院后監管。一般來講，術后住院僅2～3 d的患者約有10%～20%需要再入院或在門診接受每天約1 h的觀察和治療[19-20]。Fearon等[7]認為，欲實施FT的機構必須建立完備的隨訪制度，提供有效可持續的院外治療，考慮到有1%～3%的吻合口漏（或其他嚴重并發癥）是發生在出院后，因此就必須建立患者再入院的快捷路徑，否則就不宜開展FT。所有成功的臨床實踐都必須建立在嚴格的臨床效果核查制度之上，施行FT后對臨床結果進行論證是必需的，這不僅是控制并發癥發生率和死亡率的基本保證，而且還為FT實施機構的調整、完善和人員的再教育提供反饋信息，沒有臨床效果核查制度的FT是不完整的和不正規的[7, 16]。
3.4 在開展FT過程中，預防術后靜脈血栓（venous thromboembolism，VTE）應當受到重視
近年來國內學界已經開始注意到預防和控制術后VTE的重要性，而Caprini血栓風險評估中涉及到的腫瘤、高齡、腹腔手術及手術時間偏長、肥胖等高危因素，在結直腸外科中均普遍存在[21-24]。國外較早就將預防性抗凝納入FT [18, 25]，本組62篇文獻中僅2篇文獻涉及，2015版FT中國專家共識[11]也暫未將其納入。FT環節中硬膜外鎮痛是一個重要環節，但抗凝治療對于硬膜外鎮痛來說又是一個禁忌，這可能是爭議的主要因素，但已有研究[21]表明采用低分子肝素預防性抗凝并掌握恰當的給藥時機是安全的。
綜上，FT在國內的運用現狀不容樂觀，尚存在對概念認識不清甚至曲解、環節實施不完善不規范、對重要環節的運用認識不足等問題，急待對FT流程的相對統一和規范，也急需加強MDT等基礎背景的建設。當然不論在國內外FT都存在不斷完善和發展的過程，需持續努力，但國內對FT理念的重視不夠與當前學術發展的指導方針也有一定關系，筆者贊同廣州軍區廣州總醫院程黎陽教授[26]的觀點：FT并無炫目的新技術，更不具表演性和可觀賞性，因此部分外科醫師認為其技術含量不高，對FT并不熱衷甚至不以為然。筆者認為，圍手術期臨床管理是一個綜合的過程，良好的圍手術期管理和手術質量對于患者的順利康復具有同樣的重要意義。
結直腸外科快速流程（fast track，FT），國內亦有譯作加速康復外科、快通道外科、快速康復外科、促進術后康復綜合方案等，系將結直腸外科圍手術期臨床管理各環節在循證的基礎上進行重新評價，摒棄或改良無循證依據的有創環節，綜合運用后減輕對患者的有創刺激、減少圍手術期應激反應，最終達到減少并發癥發生和促進快速康復的目的。該理念最早由丹麥外科醫生Wilmore等[1]于20世紀90年代后期提出，國內于2006年引進并逐漸開展運用[2]。筆者收集了2006年1月至2014年12月期間國內公開發表的有關FT的研究性文獻，發現FT在國內仍然存在概念的錯誤認知、流程未規范化等方面的問題，其開展狀況不容樂觀。
1 資料與方法
1.1 資料來源
在中國醫院數字圖書館及萬方數據庫內，以“外科快速流程”、“加速康復外科”、“快通道外科”、“快速康復外科”、“促進術后康復綜合方案”、“結直腸”、“enhanced recovery after surgery”和“fast track”為關鍵詞進行檢索，檢索時間為2006年1月至2014年12月。共計獲得文獻874篇，去除綜述、護理研究、中西醫結合研究、單項干預因素研究、胃腸道混合研究、會議論文、薈萃分析、同一單位同一時期重復報道、一稿多投以及未明確提及FT具體流程的文獻812篇，最終獲得有效文獻62篇并全部獲取原文。
1.2 方法
參照國外FT經典綜述性文獻[1, 3-10]及“結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識” [11]，羅列出22項FT環節和流程，包括術前心理輔導、無機械性腸道準備、術前普食、術前2 h進食碳水化合物飲料、無麻醉前用藥、預防性使用抗生素、預防性抗凝、胸段硬膜外鎮痛、避免使用阿片類鎮痛藥、微創手術、不置胃管、術中保溫、圍手術期限制補液、不常規放置引流管、早期拔出尿管、術后早期強制進食、術后早期強制下床活動、麻醉復蘇期半臥體位、給予胃腸道動力藥、制定出院指征、出院后隨訪和效果核查。閱讀全文，列表統計各文獻FT各環節的運用和認知情況。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。根據原始資料中各單位提供的觀察起始時間，以1個季度為1個時間單位，將時間變量轉換為數值型虛擬自變量（橫軸），以FT環節數為因變量，使用回歸方法進行方程擬合，借以評價隨時間的推移國內FT的開展是否存在某種趨勢。檢驗水準α=0.050。
2 結果
2.1 FT開展情況
62篇文獻共涉及58家單位、2 944例結直腸手術患者。FT環節開展3～15項，平均10.06項。各環節開展情況見表 1。由表 1可見，幾項FT中較為重要的環節的開展率不足60.00%：術前允許普食、術前2 h進食碳水化合物飲料、胸段硬膜外鎮痛、避免使用阿片類鎮痛藥、微創手術、不置胃管、制定出院指征、出院后隨訪及開展效果核查，而術后早期強制進食、術后早期強制下床活動、無機械性腸道準備及不常規放置引流管這4個明顯有悖傳統的環節反而開展得較好。說明國內對FT的概念仍缺乏系統、正確的認識，特別是缺乏規范性的實施流程。
表1
FT各環節的開展情況（n=62）
2.2 FT開展中存在的問題
進一步閱讀文獻，分析各文獻中對某些環節的曲解和環節實施欠完善的情況，存在曲解和實施欠完善的前3位環節為：對胸段硬膜外鎮痛的曲解、將不置胃管理解為早期拔出胃管及將微創手術從FT中獨立出來/限制補液的措施僅限于術中（表 2）。
表2
曲解和實施欠完善的FT環節情況（n=62）
2.3 FT發展趨勢
回歸分析結果顯示，擬合的3個方程（線性方程、二次方程及三次方程）均不具有統計學意義（P > 0.050），尚不能認為FT的開展具有某種趨勢，見圖 1和表 3。
圖1
示國內FT各環節開展回歸分析散點圖
表3
擬合的回歸模型結果
3 討論
據國內外不同時期的FT文獻[1, 3-11]，FT的具體環節有16～22項之多，但重要環節均表述為不做機械性腸道準備、術前普食、術前2 h進食碳水化合物飲料、胸段硬膜外鎮痛、避免使用阿片類鎮痛藥、微創手術、不置胃管、術中保溫、圍手術期限制補液、不常規放置引流管、早期拔出尿管、術后早期強制進食、術后早期強制下床活動、制定出院指征、出院后隨訪及開展效果核查。目前尚缺乏證據表明單一的FT環節即可以很好地起到加速康復的作用[12]，因此強調諸多環節的綜合運用。
3.1 國內FT開展現狀不容樂觀，甚至對其基本概念都缺乏認識
FT的理念最早在2006年引入國內，時至今日（至2015年）僅少數單位對其進行了較系統地探索并逐步完善[13-17]，國內開展的總體現狀堪憂。本組資料結果顯示，開展最好的單位實施的FT環節不過15項，最少者僅3項，但仍冠以FT。此外部分單位尚在硬膜外鎮痛、不置胃管、盡早拔出尿管、圍手術期限制補液等環節上存在曲解，甚至把FT最重要的環節——微創手術獨立于其外（表 2），而前述環節的循證依據國內已有綜述報道[2, 12, 18]，說明國內對FT的基本概念仍缺乏系統、正確地認識，特別是缺乏規范性的實施流程。當然不論國內外，由于FT的核心環節均涉及對傳統圍手術期臨床管理的否定和改良，故對FT的認識和開展都有一個漸進的過程，但當筆者將資料中的觀察時間轉換為數值型虛擬變量，使用回歸方法進行分析后，發現得出的線性、二次及三次方法均不具有統計學意義，故不能說明FT在國內的開展隨著時間的推移具有逐步完善和正規的趨勢，這也提示國內的FT流程亟待相對統一和規范。同時，該現狀也直接影響到國內有關FT的多中心薈萃分析結果的可信度。
3.2 國內多學科協作模式（multi-disciplinary teams，MDT）的建設滯后制約了FT的開展
本組資料結果表明，幾項FT中較為重要的環節的開展率不足60.00%：包括術前允許普食、術前2 h進食碳水化合物飲料、胸段硬膜外鎮痛、避免使用阿片類鎮痛藥、微創手術、不置胃管、制定出院指征、出院后隨訪及開展效果核查，其中制定出院指征、出院后隨訪和開展效果核查開展得尤其差，而術后早期進食、不常規置引流管、無機械性腸道準備等與傳統觀念顯著相悖的環節反而開展得較好。實際上術前允許普食、術前2 h進食碳水化合物飲料、胸段硬膜外鎮痛、不置胃管等環節均涉及到麻醉醫師觀念的轉變與配合，盡管近20年來已經有循證證據[18]表明前述措施并不增加患者麻醉過程中嘔吐和誤吸的風險，反而有降低患者圍手術期胰島素阻抗、減輕應激反應、改善肺功能及降低肺部感染率的優勢。筆者分析這與當前國內嚴峻的醫療形勢和MDT建設滯后有關，而FT的實施需要有一個由外科醫師、麻醉醫師、營養師、專業護士和社會工作者組成的高效敬業團隊，是一個典型的MDT協作模式[5]，新近推出的結直腸手術FT國內專家共識[11]有望在一定程度上為國內普通外科工作者提供論據支持，打消其顧慮，有利于FT的開展及規范化。
3.3 忽視出院后管理，說明FT在國內的開展是不正規和不完整的
62篇文獻中，僅有17篇文獻描述制定了出院指征，基本為：①口服藥物即能滿足患者鎮痛的需求；②進固體飲食，無需輸液；③能夠獨立活動或恢復到入院前的水平；④符合上述全部標準、且患者自愿回家。為了達到盡可能縮短住院時間的目標，實際上所有的FT環節都是圍繞這一目標在運作，故制定出院指征在FT中其實很重要。Fearon等[7]甚至將其細化到出院程序在患者入院前咨詢時就應開始進行計劃，計劃中要考慮到患者是否獨自生活以及一些特殊需求如交通、社會支持等，隨后就應當確定出院標準，找出可能延誤出院的因素并加以預防，上述工作不應在治療開始后再來著手進行。
開展出院后隨訪和FT效果核查的單位極少，但這2個環節在FT中的意義卻相當重大。納入FT的患者必然需要更多的、積極的出院后監管。一般來講，術后住院僅2～3 d的患者約有10%～20%需要再入院或在門診接受每天約1 h的觀察和治療[19-20]。Fearon等[7]認為，欲實施FT的機構必須建立完備的隨訪制度，提供有效可持續的院外治療，考慮到有1%～3%的吻合口漏（或其他嚴重并發癥）是發生在出院后，因此就必須建立患者再入院的快捷路徑，否則就不宜開展FT。所有成功的臨床實踐都必須建立在嚴格的臨床效果核查制度之上，施行FT后對臨床結果進行論證是必需的，這不僅是控制并發癥發生率和死亡率的基本保證，而且還為FT實施機構的調整、完善和人員的再教育提供反饋信息，沒有臨床效果核查制度的FT是不完整的和不正規的[7, 16]。
3.4 在開展FT過程中，預防術后靜脈血栓（venous thromboembolism，VTE）應當受到重視
近年來國內學界已經開始注意到預防和控制術后VTE的重要性，而Caprini血栓風險評估中涉及到的腫瘤、高齡、腹腔手術及手術時間偏長、肥胖等高危因素，在結直腸外科中均普遍存在[21-24]。國外較早就將預防性抗凝納入FT [18, 25]，本組62篇文獻中僅2篇文獻涉及，2015版FT中國專家共識[11]也暫未將其納入。FT環節中硬膜外鎮痛是一個重要環節，但抗凝治療對于硬膜外鎮痛來說又是一個禁忌，這可能是爭議的主要因素，但已有研究[21]表明采用低分子肝素預防性抗凝并掌握恰當的給藥時機是安全的。
綜上，FT在國內的運用現狀不容樂觀，尚存在對概念認識不清甚至曲解、環節實施不完善不規范、對重要環節的運用認識不足等問題，急待對FT流程的相對統一和規范，也急需加強MDT等基礎背景的建設。當然不論在國內外FT都存在不斷完善和發展的過程，需持續努力，但國內對FT理念的重視不夠與當前學術發展的指導方針也有一定關系，筆者贊同廣州軍區廣州總醫院程黎陽教授[26]的觀點：FT并無炫目的新技術，更不具表演性和可觀賞性，因此部分外科醫師認為其技術含量不高，對FT并不熱衷甚至不以為然。筆者認為，圍手術期臨床管理是一個綜合的過程，良好的圍手術期管理和手術質量對于患者的順利康復具有同樣的重要意義。
