引用本文： 朱信強, 管文賢. 結直腸癌腹膜轉移的診治進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(8): 1024-1028. doi: 10.7507/1007-9424.20160266 復制
腹膜轉移是結直腸癌的一種轉移形式，也是導致結直腸癌根治術后預后不佳的主要原因。雖然國內外對結直腸癌腹膜轉移的治療采取了積極的治療措施，如腹腔熱灌注化療以及腹膜切除術為主的綜合治療，但結果仍不能令人滿意。因此，加強高危患者的篩查，早期發現腹膜轉移，制定合理有效的治療方案，對延長結直腸癌腹膜轉移患者的總體生存時間、改善生活質量意義深遠。
1 結直腸癌腹膜轉移的現狀
結直腸癌在西方國家2013年新發病例為136 830例，死亡50 310例[1]。《2012年中國腫瘤登記年報》 [2]顯示，結直腸癌占全國腫瘤登記地區惡性腫瘤發病率的第3位、死亡率的第4位，中國結直腸癌發病率和死亡率分別為14.21/100 000和6.15/100 000，在沿海大中城市其已成為消化道最常見的新發惡性腫瘤。
結直腸癌的診療技術雖然有了長足發展，但其總體5年存活率并無顯著提高，其原因主要是發生了遠處轉移，不可治療的轉移是制約其預后的主要因素。目前，臨床上轉移的表現形式多樣，如肝、肺以及腹膜的轉移，腹膜轉移的發生率為5% [3]，結直腸癌復發時腹膜轉移的發生率高達44% [4]，是除結直腸癌肝轉移之外最常見的轉移部位[5]。結直腸癌患者若出現了腹膜轉移，則意味著已經進展到疾病的晚期，無法行根治手術，其預后一直不能讓人滿意，治療效果與未發生腹膜轉移的患者相比也相差甚大。
2 結直腸癌腹膜轉移的早期診斷
結直腸癌腹膜轉移的診斷不同于其他轉移的診斷，有其復雜性。出現結直腸癌的轉移或復發與腫瘤的隱性微轉移及循環腫瘤細胞密切相關[6]。外周血循環腫瘤細胞的概念由Ghossein等[7]首先提出。循環腫瘤細胞來源于腫瘤組織，在各種細胞因子的作用下，腫瘤細胞進入血液循環即形成循環腫瘤細胞，大多數循環腫瘤細胞在人體免疫機制的對抗下短期內發生死亡，只有極少數具有高度活力和高度轉移潛能的腫瘤細胞在循環系統中存活下來，相互聚集形成微小癌栓，并在一定條件下發展成為轉移灶[8]。
2.1 血液、免疫學依據
2.1.1 血液學檢查
血液中CEA、CA125、CA19-9水平明顯增高時，往往提示腫瘤惡性程度高、分化差、易發生轉移[9]。在進展期結直腸癌中，CEA、CA125、CA19-9在圍手術期的高表達預示腹膜轉移的幾率增高[10-11]，可以作為腹膜轉移的預警指標。CA125是一種類似于黏蛋白的大分子多聚糖蛋白，主要協助卵巢癌的診斷和術后監測。近年來一些研究發現，胃腸腫瘤腹膜轉移患者血清CA125水平也可能升高。當然，也有一部分患者血清學指標不高，但出現了腹膜轉移。
2.1.2 免疫學檢查
免疫傳感器分析法由于其靈敏度高、選擇性好、結構簡單等特點而得到了越來越廣泛的重視。免疫傳感器是基于檢測抗原-抗體結合的一種高選擇性生物傳感器。細胞角蛋白20（cytokertin 20，CK20）是分布于外胚層起源細胞中的中間纖維絲，為細胞骨架的組成部分之一，CK20具有更為嚴格的上皮組織特異性。正常組織中，CK20見于腸黏膜細胞、胃黏膜細胞、幽門腺體細胞、十二指腸黏膜細胞、泌尿系傘狀細胞、表皮Merkel細胞，而在其他組織均為陰性。CK20在細胞發生化生、惡變、腫瘤轉移、體外培養等異常時，這種表達持續存在，作為結直腸癌腹膜轉移的評估有一定意義[12]。
2.2 影像學依據
2.2.1 靜態影像學檢查
靜態影像學可以客觀、清楚地顯示病變位置、大小。臨床中靜態影像學的檢查方法很多，常用的方法有螺旋CT、磁共振成像（MRI）、正電子發射計算機斷層顯像（PET）。CT具有較高的分辨率，為結直腸癌腹膜轉移診斷提供了較可靠依據，其標準為：①腹腔積液；②網膜和腸系膜改變，包括網膜及系膜出現污垢狀、結節狀或餅狀軟組織影；③腸系膜糾集；④腹膜增厚，包括肝周、膈下、腹腔前、側壁腹膜增厚；⑤腹腔內局限性積液；⑥小腸壁增厚和腸管移位[13]。國外文獻[14-16]報道，CT診斷腹膜轉移靈敏度為41%～93%，特異度為78%～100%，陰性預測值為47%～51%。國內王麗娟等[13]報道CT診斷腹膜轉移的準確性為58.6%。敏感性最佳的增強CT三維重建對腹膜轉移的診斷準確率亦不高[17]。口服稀鋇或注射造影劑后做MRI對腹膜轉移種植的診斷敏感性達84%～100%，但對診斷直徑 < 5 mm的腹膜轉移灶的準確率較低[18]。PET一般同CT結合，將PET功能顯像和CT形態學成像同機融合，臨床意義更大[19]。有文獻[13]報道PET-CT診斷腹膜轉移的靈敏度、特異性和準確性分別為89.6%、90.9%和90.0%。18F-FDG-PET/CT在結直腸癌腹膜轉移中具有較高的診斷價值，結合解剖和功能成像，能提高腹膜轉移率[20-21]，但若腫瘤的病理學特征為黏液腺癌時則表現較差[22]。靜態影像顯示出了較高的檢測敏感性，但對病灶較小、特殊病理性質腫瘤有其局限性。
2.2.2 動態影像學檢查
動態影像多采取造影劑直接或間隔一定時間段再次觀察，動態可以有效彌補靜態的顯像不足，觀察腸管動力的分布均勻與否。國內有文獻[23]報道，在胃癌腹膜轉移中使用動態成像來評估腸系膜受累攣縮情況以及用造影劑通過各組腸管的時間來推測是否有腸梗阻跡象。在結直腸癌中，出現腹膜轉移，多伴有腸管腫瘤的播散，腸管蠕動能力下降，借此來評定腹腔轉移有一定臨床價值[24]。在判定腫瘤T分期時，往往要通過抑制腸蠕動來分辨腫瘤浸潤深度[25]。動態CT檢查常規先行腹部平掃，靜脈快速注入對比劑后，再行增強掃描，40 s時采集動脈期影像，70 s時采集門靜脈期影像，腹膜轉移的典型MRI表現為緩慢強化，在延遲5～10 min后顯示最清晰，表現為中度至明顯的延遲期強化[26]。動態影像學檢查，確實彌補了靜態影像學檢查的不足，為臨床提供了可靠的診斷依據，但仍不能作為腹膜轉移的最終依據。
2.3 診斷性腹腔鏡檢查
診斷性腹腔鏡探查在腹膜轉移中是安全有效的方法[27]。對于血液學檢查和影像學檢查高度懷疑腹膜轉移的患者，常規行診斷性腹腔鏡檢查。國內多家醫院開展腹腔鏡診斷性檢查，可以對腹腔內轉移情況進行評估，了解其分布、大小，進而取得細胞學和病理學的依據。
3 結直腸癌腹膜轉移的治療
3.1 預防性治療
基于腹膜轉移的理論，我們一直認為是“種子”與“土壤”的關系問題，腫瘤細胞脫落，引起腹腔轉移。Yang等[28]通過肉眼發現的結直腸癌腹膜轉移占2.8%，而微轉移灶占6.3%。相關文獻[29-31]報道，無論同時性還是異時性結直腸癌腹膜種植轉移的危險因素均有組織學類型、分化程度、腸壁侵襲深度、淋巴結轉移。日本學者Tanaka等[32]報道，胃癌可通過淋巴途徑向腹膜轉移。腹腔游離癌細胞的檢測在預測生存和腹膜復發的研究中具有相關性[33]。Bae等[34]對145例結直腸癌患者行腹腔游離細胞學檢查，結果發現6例陽性，隨訪中發現27例復發患者中有5例腹膜轉移；中位隨訪時間32個月，多因素分析結果顯示，腹腔游離細胞學檢查結果陽性是腹膜復發的獨立危險因素（HR為136.5，95% CI為12.2～1 531.9，P < 0.000 1），也是總生存的獨立不良預后因素（HR為11.4，95% CI為1.8～72.0，P=0.009）。既然腹膜轉移與這些因素有關，在其治療中就要有意識地去針對性治療，術中、術后通過綜合手段預防腹膜轉移的發生，術中溫熱化療以及術后系統化療是目前較為常用的治療方法。
3.1.1 術中溫熱化療
術中溫熱低滲液腹腔灌洗，可有效減少術中癌細胞的殘留。有研究[35]比較了胃癌患者手術聯合溫熱低滲液腹腔化療、手術聯合腹腔化療、單純手術3組患者的預后，加用溫熱低滲液腹腔化療者5年生存率明顯高于其他兩組。同樣的理論在結直腸癌中一樣適用，尤其目前腹腔鏡技術廣泛應用于結直腸癌手術中，熱CO2氣體能通過誘導細胞凋亡和細胞周期阻滯顯著抑制細胞增殖，在防止腹膜轉移中具有可行性[36-37]。溫熱化療藥物選擇上，采用絲裂霉素聯合氟尿嘧啶，為高風險腹膜轉移提供了更多的選擇機會[38]，在大量的臨床研究[39-41]中，顯示出其治療是安全、有效的。
3.1.2 術后系統化療
根據治療指南，術后系統化療要在6個月內完成[42]。術后免疫力下降，腫瘤減負后增殖快，腫瘤負荷減少，化療效果好，在防止腫瘤復發轉移中起到積極作用[43]。腫瘤侵犯深度、局部淋巴結侵犯、脈管侵犯、靜脈侵犯，這四個具有特征性的病理指標往往預示著腫瘤細胞的腹腔浸潤[44]，
進一步增加了術后化療的必要性。而結直腸癌微轉移在其發展的過程中不斷地播散并且存活在血液循環、淋巴系統、骨髓、肝臟等組織器官中極其微小的腫瘤細胞灶，在臨床中幾乎無癥狀，若無術后系統化療，這些微轉移會待機而發。FOLFOX、Capeox為系統化療的優選方案，化療在患者能耐受的情況下盡早開始，每推遲4周，總生存率降低14% [42]。
3.2 姑息性治療
結直腸癌腹膜轉移的外科干預治療即原發灶切除意義重大，對于合并腸梗阻、大出血、穿孔或即將發生腸梗阻等急性并發癥的患者，施行急診或限期手術處理原發灶以緩解局部癥狀是必須的，對于無癥狀或僅有輕微癥狀者，能減少腫瘤相關不適，如慢性消耗導致的貧血、低蛋白血癥等；同時完善更精確的腫瘤分期，對腹膜轉移情況進行探查，以便為進一步制訂全身治療方案提供指導[45]。
3.2.1 原發灶姑息切除
Furuhata等[46]指出，同時性腹膜轉移的患者中，行原發灶病灶以及關系密切的淋巴結切除，可提高患者的生存率。Sato等[47]報道，同時性結直腸癌腹膜轉移局限性腹膜播散和非局限性胸膜播散的3年生存率分別是45.6%和12.2%，在原發灶切除后，可以提高患者的生存時間，而根據腹膜轉移指數劃定P1、P2、P3在預測患者生存中有更重要的意義[48]。Ozawa等[49]研究指出，原發灶R0切除、術后輔助化療、無血液系統轉移、淋巴結狀態N0/1是腹膜轉移者5年生存率和中位生存時間的有利因素，與其他患者相比差異有統計學意義（37.1%比7.2%，P < 0.000 1；37.0個月比13.3個月，P < 0.000 1）。當然，原發灶切除與否，也要辯證地看待。對每一例患者都要系統評價，患者基本條件較差、不可能從手術中獲益者則不建議行原發灶切除[50]。若行原發灶切除，是否行腸吻合值得深思，已經發生腹膜轉移者，多伴有腹腔游離癌細胞、腸系膜及腸管壁水腫、組織纖維化，如果再行吻合，吻合口復發及漏的可能性增高。在二次手術行腹腔化療時，若發現吻合口有結節、組織增厚，建議行吻合口切除且另行腸造瘺術，這種觀點被積極推薦[51]。至于能否行腹腔鏡手術，有研究[52]指出，Ⅳ期結直腸癌患者出現腹膜、肝、肺轉移，原發灶切除不是腔鏡手術的絕對禁忌證。在臨床中我們發現，原發灶切除，減少了腫瘤負荷，提高了患者對化療的耐受性，心理上愿意接受進一步的治療。
3.2.2 腫瘤細胞減滅術聯合腹腔內加壓溫熱化療
Kobayashi等[53]報道，輔助化療在結直腸癌治療中有不可替代的作用，Ⅳ期可切除的結直腸癌，行根治性手術后，輔助化療可提高術后總生存率。然而發生了腹膜轉移，被認為是腫瘤終末期，預后很差，腫瘤邊界又很廣泛，這種致命的惡性腫瘤通常被認為是不可治療的，常常以緩解癥狀作為治療的主要目標[54]，繼而出現一系列的并發癥，如腸梗阻，特別是腹膜轉移繼發的腸梗阻預后最差[55]。隨著治療觀念的轉變，謀求早期干預的措施極為重要。腫瘤細胞減滅術聯合腹腔加壓溫熱化療目前較為流行，其治療意義也在不斷地在論證中[56]，是現階段腹膜轉移治療的首選方案。Mirnezami等[57]研究指出，腫瘤細胞減滅術聯合腹腔內加壓溫熱化療治療結直腸癌腹膜轉移比單獨系統化療有更好的治療效果。同樣法國的一項回顧性研究[58]報道了來自23個研究中心523例接受腫瘤細胞減滅術聯合腹腔內加壓溫熱化療的結直腸癌腹膜轉移患者的研究結果，有439例患者接受完全腫瘤細胞減滅術，443例接受腫瘤細胞減滅術聯合術中腹腔內加壓溫熱化療，84例接受腫瘤細胞減滅術+術后腹腔內加壓溫熱化療，中位隨訪期45個月，中位生存期30.1個月，1、3、5年總生存率分別為81%、41%和27%，1、3、5年無瘤生存率分別為47%、15%和10%。Shen等[59]報道了腫瘤細胞減滅術聯合腹腔內加壓溫熱化療治療結直腸癌腹膜轉移與肝轉移癌切除的對比研究，顯示腫瘤細胞減滅術聯合腹腔內加壓溫熱化療達到R0/R1者和切緣陰性的肝切除整體生存率差異無統計學意義，1、3、5年總體生存率分別為91%、48%、26%和87%、59%、34%（P=0.32），二者圍手術期并發癥發生率為分別為42%、34%（P=0.38），病死率為5.5%、4.2%（P=0.71），結果提示，選擇合適的患者進行腫瘤細胞減滅術聯合腹腔內加壓溫熱化療是行之有效的治療方法。一項前瞻性研究[60]結果顯示，腹腔內加壓溫熱化療對腹膜轉移可以誘導腫瘤退化，而且毒性較低；同樣在提高終末期患者生活質量方面起到積極作用，能提高結直腸癌腹膜轉移的總生存率[61]
4 小結
總之，結直腸癌腹膜轉移的早期診斷和有效治療是其預后的關鍵，臨床中加強血液學和影像學的有效診斷、聯合腹腔鏡探查技術，以便早期發現腹膜轉移，并根據患者自身情況，采取積極的治療措施，改善患者生存質量，延長患者的生存時間[62]，對以后的臨床工作有一定的指導作用。
腹膜轉移是結直腸癌的一種轉移形式，也是導致結直腸癌根治術后預后不佳的主要原因。雖然國內外對結直腸癌腹膜轉移的治療采取了積極的治療措施，如腹腔熱灌注化療以及腹膜切除術為主的綜合治療，但結果仍不能令人滿意。因此，加強高危患者的篩查，早期發現腹膜轉移，制定合理有效的治療方案，對延長結直腸癌腹膜轉移患者的總體生存時間、改善生活質量意義深遠。
1 結直腸癌腹膜轉移的現狀
結直腸癌在西方國家2013年新發病例為136 830例，死亡50 310例[1]。《2012年中國腫瘤登記年報》 [2]顯示，結直腸癌占全國腫瘤登記地區惡性腫瘤發病率的第3位、死亡率的第4位，中國結直腸癌發病率和死亡率分別為14.21/100 000和6.15/100 000，在沿海大中城市其已成為消化道最常見的新發惡性腫瘤。
結直腸癌的診療技術雖然有了長足發展，但其總體5年存活率并無顯著提高，其原因主要是發生了遠處轉移，不可治療的轉移是制約其預后的主要因素。目前，臨床上轉移的表現形式多樣，如肝、肺以及腹膜的轉移，腹膜轉移的發生率為5% [3]，結直腸癌復發時腹膜轉移的發生率高達44% [4]，是除結直腸癌肝轉移之外最常見的轉移部位[5]。結直腸癌患者若出現了腹膜轉移，則意味著已經進展到疾病的晚期，無法行根治手術，其預后一直不能讓人滿意，治療效果與未發生腹膜轉移的患者相比也相差甚大。
2 結直腸癌腹膜轉移的早期診斷
結直腸癌腹膜轉移的診斷不同于其他轉移的診斷，有其復雜性。出現結直腸癌的轉移或復發與腫瘤的隱性微轉移及循環腫瘤細胞密切相關[6]。外周血循環腫瘤細胞的概念由Ghossein等[7]首先提出。循環腫瘤細胞來源于腫瘤組織，在各種細胞因子的作用下，腫瘤細胞進入血液循環即形成循環腫瘤細胞，大多數循環腫瘤細胞在人體免疫機制的對抗下短期內發生死亡，只有極少數具有高度活力和高度轉移潛能的腫瘤細胞在循環系統中存活下來，相互聚集形成微小癌栓，并在一定條件下發展成為轉移灶[8]。
2.1 血液、免疫學依據
2.1.1 血液學檢查
血液中CEA、CA125、CA19-9水平明顯增高時，往往提示腫瘤惡性程度高、分化差、易發生轉移[9]。在進展期結直腸癌中，CEA、CA125、CA19-9在圍手術期的高表達預示腹膜轉移的幾率增高[10-11]，可以作為腹膜轉移的預警指標。CA125是一種類似于黏蛋白的大分子多聚糖蛋白，主要協助卵巢癌的診斷和術后監測。近年來一些研究發現，胃腸腫瘤腹膜轉移患者血清CA125水平也可能升高。當然，也有一部分患者血清學指標不高，但出現了腹膜轉移。
2.1.2 免疫學檢查
免疫傳感器分析法由于其靈敏度高、選擇性好、結構簡單等特點而得到了越來越廣泛的重視。免疫傳感器是基于檢測抗原-抗體結合的一種高選擇性生物傳感器。細胞角蛋白20（cytokertin 20，CK20）是分布于外胚層起源細胞中的中間纖維絲，為細胞骨架的組成部分之一，CK20具有更為嚴格的上皮組織特異性。正常組織中，CK20見于腸黏膜細胞、胃黏膜細胞、幽門腺體細胞、十二指腸黏膜細胞、泌尿系傘狀細胞、表皮Merkel細胞，而在其他組織均為陰性。CK20在細胞發生化生、惡變、腫瘤轉移、體外培養等異常時，這種表達持續存在，作為結直腸癌腹膜轉移的評估有一定意義[12]。
2.2 影像學依據
2.2.1 靜態影像學檢查
靜態影像學可以客觀、清楚地顯示病變位置、大小。臨床中靜態影像學的檢查方法很多，常用的方法有螺旋CT、磁共振成像（MRI）、正電子發射計算機斷層顯像（PET）。CT具有較高的分辨率，為結直腸癌腹膜轉移診斷提供了較可靠依據，其標準為：①腹腔積液；②網膜和腸系膜改變，包括網膜及系膜出現污垢狀、結節狀或餅狀軟組織影；③腸系膜糾集；④腹膜增厚，包括肝周、膈下、腹腔前、側壁腹膜增厚；⑤腹腔內局限性積液；⑥小腸壁增厚和腸管移位[13]。國外文獻[14-16]報道，CT診斷腹膜轉移靈敏度為41%～93%，特異度為78%～100%，陰性預測值為47%～51%。國內王麗娟等[13]報道CT診斷腹膜轉移的準確性為58.6%。敏感性最佳的增強CT三維重建對腹膜轉移的診斷準確率亦不高[17]。口服稀鋇或注射造影劑后做MRI對腹膜轉移種植的診斷敏感性達84%～100%，但對診斷直徑 < 5 mm的腹膜轉移灶的準確率較低[18]。PET一般同CT結合，將PET功能顯像和CT形態學成像同機融合，臨床意義更大[19]。有文獻[13]報道PET-CT診斷腹膜轉移的靈敏度、特異性和準確性分別為89.6%、90.9%和90.0%。18F-FDG-PET/CT在結直腸癌腹膜轉移中具有較高的診斷價值，結合解剖和功能成像，能提高腹膜轉移率[20-21]，但若腫瘤的病理學特征為黏液腺癌時則表現較差[22]。靜態影像顯示出了較高的檢測敏感性，但對病灶較小、特殊病理性質腫瘤有其局限性。
2.2.2 動態影像學檢查
動態影像多采取造影劑直接或間隔一定時間段再次觀察，動態可以有效彌補靜態的顯像不足，觀察腸管動力的分布均勻與否。國內有文獻[23]報道，在胃癌腹膜轉移中使用動態成像來評估腸系膜受累攣縮情況以及用造影劑通過各組腸管的時間來推測是否有腸梗阻跡象。在結直腸癌中，出現腹膜轉移，多伴有腸管腫瘤的播散，腸管蠕動能力下降，借此來評定腹腔轉移有一定臨床價值[24]。在判定腫瘤T分期時，往往要通過抑制腸蠕動來分辨腫瘤浸潤深度[25]。動態CT檢查常規先行腹部平掃，靜脈快速注入對比劑后，再行增強掃描，40 s時采集動脈期影像，70 s時采集門靜脈期影像，腹膜轉移的典型MRI表現為緩慢強化，在延遲5～10 min后顯示最清晰，表現為中度至明顯的延遲期強化[26]。動態影像學檢查，確實彌補了靜態影像學檢查的不足，為臨床提供了可靠的診斷依據，但仍不能作為腹膜轉移的最終依據。
2.3 診斷性腹腔鏡檢查
診斷性腹腔鏡探查在腹膜轉移中是安全有效的方法[27]。對于血液學檢查和影像學檢查高度懷疑腹膜轉移的患者，常規行診斷性腹腔鏡檢查。國內多家醫院開展腹腔鏡診斷性檢查，可以對腹腔內轉移情況進行評估，了解其分布、大小，進而取得細胞學和病理學的依據。
3 結直腸癌腹膜轉移的治療
3.1 預防性治療
基于腹膜轉移的理論，我們一直認為是“種子”與“土壤”的關系問題，腫瘤細胞脫落，引起腹腔轉移。Yang等[28]通過肉眼發現的結直腸癌腹膜轉移占2.8%，而微轉移灶占6.3%。相關文獻[29-31]報道，無論同時性還是異時性結直腸癌腹膜種植轉移的危險因素均有組織學類型、分化程度、腸壁侵襲深度、淋巴結轉移。日本學者Tanaka等[32]報道，胃癌可通過淋巴途徑向腹膜轉移。腹腔游離癌細胞的檢測在預測生存和腹膜復發的研究中具有相關性[33]。Bae等[34]對145例結直腸癌患者行腹腔游離細胞學檢查，結果發現6例陽性，隨訪中發現27例復發患者中有5例腹膜轉移；中位隨訪時間32個月，多因素分析結果顯示，腹腔游離細胞學檢查結果陽性是腹膜復發的獨立危險因素（HR為136.5，95% CI為12.2～1 531.9，P < 0.000 1），也是總生存的獨立不良預后因素（HR為11.4，95% CI為1.8～72.0，P=0.009）。既然腹膜轉移與這些因素有關，在其治療中就要有意識地去針對性治療，術中、術后通過綜合手段預防腹膜轉移的發生，術中溫熱化療以及術后系統化療是目前較為常用的治療方法。
3.1.1 術中溫熱化療
術中溫熱低滲液腹腔灌洗，可有效減少術中癌細胞的殘留。有研究[35]比較了胃癌患者手術聯合溫熱低滲液腹腔化療、手術聯合腹腔化療、單純手術3組患者的預后，加用溫熱低滲液腹腔化療者5年生存率明顯高于其他兩組。同樣的理論在結直腸癌中一樣適用，尤其目前腹腔鏡技術廣泛應用于結直腸癌手術中，熱CO2氣體能通過誘導細胞凋亡和細胞周期阻滯顯著抑制細胞增殖，在防止腹膜轉移中具有可行性[36-37]。溫熱化療藥物選擇上，采用絲裂霉素聯合氟尿嘧啶，為高風險腹膜轉移提供了更多的選擇機會[38]，在大量的臨床研究[39-41]中，顯示出其治療是安全、有效的。
3.1.2 術后系統化療
根據治療指南，術后系統化療要在6個月內完成[42]。術后免疫力下降，腫瘤減負后增殖快，腫瘤負荷減少，化療效果好，在防止腫瘤復發轉移中起到積極作用[43]。腫瘤侵犯深度、局部淋巴結侵犯、脈管侵犯、靜脈侵犯，這四個具有特征性的病理指標往往預示著腫瘤細胞的腹腔浸潤[44]，
進一步增加了術后化療的必要性。而結直腸癌微轉移在其發展的過程中不斷地播散并且存活在血液循環、淋巴系統、骨髓、肝臟等組織器官中極其微小的腫瘤細胞灶，在臨床中幾乎無癥狀，若無術后系統化療，這些微轉移會待機而發。FOLFOX、Capeox為系統化療的優選方案，化療在患者能耐受的情況下盡早開始，每推遲4周，總生存率降低14% [42]。
3.2 姑息性治療
結直腸癌腹膜轉移的外科干預治療即原發灶切除意義重大，對于合并腸梗阻、大出血、穿孔或即將發生腸梗阻等急性并發癥的患者，施行急診或限期手術處理原發灶以緩解局部癥狀是必須的，對于無癥狀或僅有輕微癥狀者，能減少腫瘤相關不適，如慢性消耗導致的貧血、低蛋白血癥等；同時完善更精確的腫瘤分期，對腹膜轉移情況進行探查，以便為進一步制訂全身治療方案提供指導[45]。
3.2.1 原發灶姑息切除
Furuhata等[46]指出，同時性腹膜轉移的患者中，行原發灶病灶以及關系密切的淋巴結切除，可提高患者的生存率。Sato等[47]報道，同時性結直腸癌腹膜轉移局限性腹膜播散和非局限性胸膜播散的3年生存率分別是45.6%和12.2%，在原發灶切除后，可以提高患者的生存時間，而根據腹膜轉移指數劃定P1、P2、P3在預測患者生存中有更重要的意義[48]。Ozawa等[49]研究指出，原發灶R0切除、術后輔助化療、無血液系統轉移、淋巴結狀態N0/1是腹膜轉移者5年生存率和中位生存時間的有利因素，與其他患者相比差異有統計學意義（37.1%比7.2%，P < 0.000 1；37.0個月比13.3個月，P < 0.000 1）。當然，原發灶切除與否，也要辯證地看待。對每一例患者都要系統評價，患者基本條件較差、不可能從手術中獲益者則不建議行原發灶切除[50]。若行原發灶切除，是否行腸吻合值得深思，已經發生腹膜轉移者，多伴有腹腔游離癌細胞、腸系膜及腸管壁水腫、組織纖維化，如果再行吻合，吻合口復發及漏的可能性增高。在二次手術行腹腔化療時，若發現吻合口有結節、組織增厚，建議行吻合口切除且另行腸造瘺術，這種觀點被積極推薦[51]。至于能否行腹腔鏡手術，有研究[52]指出，Ⅳ期結直腸癌患者出現腹膜、肝、肺轉移，原發灶切除不是腔鏡手術的絕對禁忌證。在臨床中我們發現，原發灶切除，減少了腫瘤負荷，提高了患者對化療的耐受性，心理上愿意接受進一步的治療。
3.2.2 腫瘤細胞減滅術聯合腹腔內加壓溫熱化療
Kobayashi等[53]報道，輔助化療在結直腸癌治療中有不可替代的作用，Ⅳ期可切除的結直腸癌，行根治性手術后，輔助化療可提高術后總生存率。然而發生了腹膜轉移，被認為是腫瘤終末期，預后很差，腫瘤邊界又很廣泛，這種致命的惡性腫瘤通常被認為是不可治療的，常常以緩解癥狀作為治療的主要目標[54]，繼而出現一系列的并發癥，如腸梗阻，特別是腹膜轉移繼發的腸梗阻預后最差[55]。隨著治療觀念的轉變，謀求早期干預的措施極為重要。腫瘤細胞減滅術聯合腹腔加壓溫熱化療目前較為流行，其治療意義也在不斷地在論證中[56]，是現階段腹膜轉移治療的首選方案。Mirnezami等[57]研究指出，腫瘤細胞減滅術聯合腹腔內加壓溫熱化療治療結直腸癌腹膜轉移比單獨系統化療有更好的治療效果。同樣法國的一項回顧性研究[58]報道了來自23個研究中心523例接受腫瘤細胞減滅術聯合腹腔內加壓溫熱化療的結直腸癌腹膜轉移患者的研究結果，有439例患者接受完全腫瘤細胞減滅術，443例接受腫瘤細胞減滅術聯合術中腹腔內加壓溫熱化療，84例接受腫瘤細胞減滅術+術后腹腔內加壓溫熱化療，中位隨訪期45個月，中位生存期30.1個月，1、3、5年總生存率分別為81%、41%和27%，1、3、5年無瘤生存率分別為47%、15%和10%。Shen等[59]報道了腫瘤細胞減滅術聯合腹腔內加壓溫熱化療治療結直腸癌腹膜轉移與肝轉移癌切除的對比研究，顯示腫瘤細胞減滅術聯合腹腔內加壓溫熱化療達到R0/R1者和切緣陰性的肝切除整體生存率差異無統計學意義，1、3、5年總體生存率分別為91%、48%、26%和87%、59%、34%（P=0.32），二者圍手術期并發癥發生率為分別為42%、34%（P=0.38），病死率為5.5%、4.2%（P=0.71），結果提示，選擇合適的患者進行腫瘤細胞減滅術聯合腹腔內加壓溫熱化療是行之有效的治療方法。一項前瞻性研究[60]結果顯示，腹腔內加壓溫熱化療對腹膜轉移可以誘導腫瘤退化，而且毒性較低；同樣在提高終末期患者生活質量方面起到積極作用，能提高結直腸癌腹膜轉移的總生存率[61]
4 小結
總之，結直腸癌腹膜轉移的早期診斷和有效治療是其預后的關鍵，臨床中加強血液學和影像學的有效診斷、聯合腹腔鏡探查技術，以便早期發現腹膜轉移，并根據患者自身情況，采取積極的治療措施，改善患者生存質量，延長患者的生存時間[62]，對以后的臨床工作有一定的指導作用。