引用本文： 姜兆磊, 湯敏, 劉浩, 丁芳寶, 鮑春榮, 馬南, 張俊文, 梅舉. 微創左胸小切口多支冠狀動脈旁路移植術的應用及效果評價. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(8): 755-759. doi: 10.7507/1007-4848.20160182 復制
冠心病患者，特別是老年患者常合并有升主動脈的粥樣硬化或鈣化，術中升主動脈處的吻合、鉗夾等操作，可能會使粥樣硬化或鈣化的斑塊脫落，從而引起圍術期腦部并發癥的發生[1-3]。相關資料顯示，不接觸主動脈的非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass surgery，OPCAB）可顯著降低術后腦部并發癥的發生[4-6]。近年來，以左乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）作為橋血管的唯一供血源，不接觸升主動脈，將橈動脈（radial artery，RA）或大隱靜脈（saphenous vein，SV）與左乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）行端側吻合，構建LIMA-RA或LIMA-SV復合橋血管，即Y型橋血管，逐漸被應用于病變冠狀動脈的再血管化治療中[7-10]。
以往文獻報道已證實，LIMA-RA復合全動脈化橋血管的再血管化效果良好。但對于橈動脈橋無法使用，或獲取后并發癥風險高的患者，以LIMA作為橋血管的唯一供血源的LIMA-SV復合橋血管是否可用以及效果如何，目前文獻報道仍較少。而將LIMA-SV復合橋血管應用于微創直視冠狀動脈旁路移植術（MIDCAB）術中目前鮮有文獻報道，我們報道了近年來在MIDCAB術中應用LIMA-RA、LIMA-SV復合橋血管的中期結果，以提高該疾病的臨床治療效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2009年1月至2015年5月，我院在非體外循環下MIDCAB術中應用LIMA-動脈或靜脈復合橋血管治療冠心病患者共56例，其中LIMA-RA“Y”型復合橋血管（動脈-動脈復合橋血管，LIMA-RA組）34例，LIMA-SV“Y”型復合橋血管（動脈-靜脈復合橋血管，LIMA-SV組）22例。男36例、女20例，平均年齡（65.41±7.73）歲。全部患者術前常規行冠狀動脈造影明確冠狀動脈病變的診斷，應用超聲心動圖或CT平掃了解升主動脈壁情況，并檢查左心功能、腎功能、肺功能、高血壓及糖尿病等情況。兩組患者臨床資料見表 1。
表1
兩組患者圍術期臨床資料[例（%）/ 1.2 方法
1.2.1 手術方法
采用雙腔氣管插管，單側右肺通氣；體表常規放置體外除顫電極。全身麻醉成功后，患者取仰臥位，常規放置SWAN-GANZ導管及經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）探頭。左胸墊高30°，消毒胸部切口和雙下肢或左上肢后，取左胸前第4肋間切口，借助于專用撐開器，應用長柄鈦夾鉗、電刀，直視下獲取帶蒂的LIMA（上至第1肋間，下至第5肋間）。同時應用無接觸的外科技術獲取RA或SV，其血管分支用絲線結扎處理，RA或SV血管均儲存于肝素血液中。完成LIMA、RA或SV取材后，經胸部原切口換一小撐開器，縱行切開心包并懸吊，顯露靶血管。非體外循環下MIDCAB時，全身肝素用量為1 mg/kg體重，維持活化凝血時間（actived clitting time，ACT）在300 s以上。首先作RA或SV與LIMA的端側吻合，構建LIMA-RA或LIMA-SV“Y”型復合橋血管，并觀察血流量。進行OPCAB術時，靶血管兩端用彈力帶輕輕提起，并用穩定器固定，應用血管腔內分流栓以保證冠狀動脈血流不被阻斷。吻合血管的手術野用CO2霧化的溫水沖洗。先吻合LIMA-LAD，再將RA或SV吻合到靶血管DX、OM或PDA（圖 1），如果RA或SV吻合到病變的靶血管超過兩個吻合口時，均采用序貫吻合技術。
圖1
MIDCAB術中暴露靶血管
注：A為暴露LAD；B為暴露OM；C為暴露PDA
1.2.2 圍術期處理
所有患者術后均常規用SWAN-GANZ導管監測血流動力學情況，呼吸機輔助呼吸，并根據血流動力學指標調整血管活性藥物的劑量。術后應用波力維（6個月）和阿司匹林（長期服用）雙重抗凝，并對癥應用倍他受體阻滯劑、降脂、抗高血壓及控制血糖的藥物。術后出院前均行心電圖及心臟彩色超聲心動圖檢查，出院后半年行第1次CTA或冠狀動脈造影檢查，以后每年查1次。
1.3 統計學分析
運用SPSS18.0軟件進行數據的統計學分析。計量數據以均數±標準差（
2 結果
全部患者均順利完成MIDCAB術，無術中轉為正中開胸，LIMA-RA復合橋血管34例，LIMA-SV復合橋血管22例。靶血管再血管化數目：2支12例，3支41例，4支3例，全組吻合口共159個，其中，LIMA-LAD吻合口55個，LIMA-DIA吻合口1個，RA吻合口61個，SV吻合口42個。術后機械通氣時間為8～162（27.14±31.35）h，術后住ICU時間為2～14（3.16±2.53）d，術后住院時間為7～28（11.89±3.91）d。術后早期，3例并發低心排血量綜合征，2例應用主動脈內球囊反搏（IABP）；8例腎功能不全（7例系術前已合并有腎功能不全，新發1例），2例術后行血液透析；新發心房顫動3例，予同步電復律及可達龍治療；2例出現低氧血癥。圍術期死亡1例（1.79%），該例系LIMA-SV組患者，術后因多臟器功能衰竭死亡。兩組患者圍術期資料見表 1。
術后隨訪1～77（22.70±17.56）個月，LIMA-RA組完整隨訪率為94.1%（32/34），LIMA-SV組完整隨訪率為95.2%（20/21）。全組無冠狀動脈再血管化病例。全部患者LIMA-LAD或LIMA-DIA吻合口通暢（100.0%）。隨訪期間，全組死亡2例，RA橋血管吻合口阻塞3個，SV橋血管吻合口阻塞4個。LIMA-RA組術后2年的累積生存率為94.4%±5.4%；LIMA-SV組術后2年的累積生存率為86.8%±9.2%，兩組差異無統計學意義（P=0.299）。全組患者LIMA通暢率為100.0%，LIMA-RA組術后2年的累積RA橋血管通暢率為90.3%±5.3%，LIMA-SV組術后2年的累積SV橋血管通暢率為86.7%±6.3%，兩組差異無統計學意義（P=0.265）。
3 討論
隨著人們對體外循環相關病理生理和并發癥的認識，OPCAB越來越多地被應用到冠心病的外科治療中。然而，部分冠心病患者，特別是老年患者，常合并有不同程度的升主動脈粥樣硬化或鈣化。常規的OPCAB術中鉗夾升主動脈，可能會使升主動脈處的粥樣硬化斑塊或鈣化斑塊脫落，從而增加圍術期發生腦部并發癥的風險[11-12]。為了克服上述相關并發癥，不接觸主動脈的OPCAB技術逐漸被應用到冠狀動脈外科的臨床研究中。相關資料顯示，不接觸主動脈的OPCAB技術不僅可安全有效地應用于冠心病的再血管治療中，而且可顯著降低圍術期腦部并發癥的發生[4-6]。
目前，不接觸升主動脈的OPCAB術的橋血管來源主要包括雙側乳內動脈，以及LIMA作為唯一血供來源的LIMA-RA或LIMA-SV復合橋血管[9-10, 13]。然而，雙側乳內動脈剝離可能會影響術后胸骨的愈合，特別是對有糖尿病的老年患者，術中選擇橋血管時應極為慎重。此外，雙側乳內動脈取材有限，不能滿足多支血管病變的再血管化需求。橈動脈作為動脈橋血管，因其取材方便、直徑與冠狀動脈靶血管較匹配，現已被作為主要的橋血管應用于冠狀動脈旁路移植術中。但有Allen實驗陽性、橈動脈解剖異常、腎功能不全可能行血液透析、雷諾病等問題者，獲取橈動脈后，遠端手部術后出現缺血的風險較大，多不建議使用橈動脈作為橋血管。大隱靜脈作為冠狀動脈旁路移植術中常用的橋血管材料，其遠期通暢率雖較全動脈橋血管略低，但對于右側乳內動脈、橈動脈無法使用，或獲取后風險較高的患者，大隱靜脈仍被認為是較好的可供選擇的橋血管材料[14]。
那么，在不接觸升主動脈的OPCAB術中，應用以LIMA作為唯一血供來源的LIMA-SV復合橋血管的效果究竟如何？國內外的研究仍較少。在以往的臨床研究中[15]，我們報道了近年來在胸骨正中開胸OPCAB術中應用LIMA-SV、LIMA-RA復合橋血管的中期結果，結果發現LIMA-SV復合橋血管術后中期通暢率雖較LIMA-RA復合橋血管通暢率略低，但差異無統計學意義（P > 0.05）。此外，全組患者在OPCAB術中均應用不接觸主動脈的技術，術后沒有1例出現腦部并發癥，也說明無接觸主動脈技術在預防圍術期腦梗方面有良好的效果。
傳統胸骨正中開胸手術的手術視野清晰，操作相對簡單，但正中劈開胸骨的創傷較大，患者接受手術的精神壓力較大，而且術后恢復偏慢。隨著微創外科器械的涌現及微創手術技術的提高，微創心臟外科手術現已成為心血管外科手術的主要方式，其治療效果也被醫生和患者廣泛認可。MIDCAB術是經左胸前側第4肋間切口進胸，早期多被應用于冠狀動脈左前降支單支病變的治療，術中行LIMA-LAD吻合，不僅減少了手術創傷，而且可以取得較好的血運重建效果[16]。然而，隨著冠狀動脈外科手術技術的發展，特別是LIMA-RA或LIMA-SV復合“Y”型橋血管應用經驗的積累，MIDCAB也逐漸被應用到冠狀動脈多支病變的治療中。自2009年開始，我們也開始將MIDCAB與無接觸主動脈技術相結合，應用到冠狀動脈多支病變的治療中，術中我們常規應用LIMA與RA或SV構建“Y”型橋血管，LIMA與LAD吻合，RA或SV序貫吻合到其他靶血管。在RA或SV的選擇上，我們優先選擇RA，但對于高齡、糖尿病、COPD、Allen實驗陽性、橈動脈解剖異常或鈣化、外周血管病、腎衰需行透析者，獲取RA后可能會出現新的問題或并發癥，我們則更傾向于選用SV。
然而，部分學者認為，SV直徑過粗、容積過大、與LIMA的匹配度差，術后可能會影響橋血管的血流。但Glineur等研究發現，應用RIMA與SV構建的復合橋血管，可為嚴重病變的低阻力冠狀動脈系統提供良好的血液灌注，表明SV并不一定影響術后橋血管的血供[17]。本組56患者，34例應用LIMA-RA復合橋血管，22例應用LIMA-SV復合橋血管，全組術后2年的累積橋血管通暢率為89.7%±4.1%；LIMA-RA組術后2年的累積RA橋血管通暢率較LIMA-SV組術后2年的累積SV橋血管通暢率略高（90.3%±5.3% vs. 86.7%±6.3%），但兩組差異并無統計學意義（P=0.265）。結果表明，LIMA-SV復合橋血管也可安全用于多支血管病變的MIDCAB術中，亦有較高的中期通暢率。一些學者認為，SV較LIMA易阻塞，這樣是否會影響LIMA的遠期通暢率。本組資料表明，術后沒有發生Y型的SV橋血管阻塞同時LIMA阻塞的情況。
結合文獻報道及我們的經驗，我們認為下列因素可能在一定程度上有利于提高LIMA-SV的中遠期通暢率，主要包括：（1）獲取SV時，采用無接觸技術，減少了SV內膜的損傷，有利于減少術后血栓的形成；（2）選擇適當直徑的SV作為橋血管，SV的直徑盡可能不要超過LIMA的2倍，這樣不僅不會影響SV內的血流速度，而且SV血管壁可以保持適當的張力；（3）SV取好充盈后，去除靜脈瓣，這樣可以防止序貫吻合時靜脈瓣對吻合口之間血流的影響；（4）LIMA內有血管內皮激素，可對SV內膜有保護作用，利于SV保持通暢[18]。
此外，微創左胸小切口的術野暴露相對有限，手術操作及配合難于常規手術，因此術前選擇合適的患者尤為重要：（1）靶血管條件：排除冠狀動脈彌漫性病變或冠狀動脈血管病變嚴重、管壁增厚、鈣化明顯者，此類患者靶血管條件較差，吻合口的位置術前較難確定，且吻合后效果多不佳。（2）吻合口的部位：心臟解剖上位于胸腔偏左的位置，左胸切口可顯露出左前降支、回旋支、對角支等左冠狀動脈的主要分支以及右冠狀動脈的后降支，吻合口位于這幾處血管時，均可應用該微創切口進行手術[19-21]。（3）術前心臟功能：該術式可較好的顯露左冠狀動脈，術中吻合時對患者的心功能影響不大。然而，吻合右冠PDA時，需將心尖部抬起，并應用穩定器固定成一定角度，可能會引起術中血流動力學不穩定，嚴重時需應用體外循環輔助手術。而該左胸切口無法及時建立體外循環，因此術前應排除心功能較差（術前LVEF < 45%）者。
綜上所述，LIMA-RA或LIMA-SV復合橋血管可安全應用于MIDCAB術中，早、中期治療效果滿意。對于橈動脈橋無法使用或獲取后并發癥風險較高的患者，LIMA-SV復合橋血管方案仍是一種良好的選擇。
冠心病患者，特別是老年患者常合并有升主動脈的粥樣硬化或鈣化，術中升主動脈處的吻合、鉗夾等操作，可能會使粥樣硬化或鈣化的斑塊脫落，從而引起圍術期腦部并發癥的發生[1-3]。相關資料顯示，不接觸主動脈的非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（off-pump coronary artery bypass surgery，OPCAB）可顯著降低術后腦部并發癥的發生[4-6]。近年來，以左乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）作為橋血管的唯一供血源，不接觸升主動脈，將橈動脈（radial artery，RA）或大隱靜脈（saphenous vein，SV）與左乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）行端側吻合，構建LIMA-RA或LIMA-SV復合橋血管，即Y型橋血管，逐漸被應用于病變冠狀動脈的再血管化治療中[7-10]。
以往文獻報道已證實，LIMA-RA復合全動脈化橋血管的再血管化效果良好。但對于橈動脈橋無法使用，或獲取后并發癥風險高的患者，以LIMA作為橋血管的唯一供血源的LIMA-SV復合橋血管是否可用以及效果如何，目前文獻報道仍較少。而將LIMA-SV復合橋血管應用于微創直視冠狀動脈旁路移植術（MIDCAB）術中目前鮮有文獻報道，我們報道了近年來在MIDCAB術中應用LIMA-RA、LIMA-SV復合橋血管的中期結果，以提高該疾病的臨床治療效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2009年1月至2015年5月，我院在非體外循環下MIDCAB術中應用LIMA-動脈或靜脈復合橋血管治療冠心病患者共56例，其中LIMA-RA“Y”型復合橋血管（動脈-動脈復合橋血管，LIMA-RA組）34例，LIMA-SV“Y”型復合橋血管（動脈-靜脈復合橋血管，LIMA-SV組）22例。男36例、女20例，平均年齡（65.41±7.73）歲。全部患者術前常規行冠狀動脈造影明確冠狀動脈病變的診斷，應用超聲心動圖或CT平掃了解升主動脈壁情況，并檢查左心功能、腎功能、肺功能、高血壓及糖尿病等情況。兩組患者臨床資料見表 1。
表1
兩組患者圍術期臨床資料[例（%）/ 1.2 方法
1.2.1 手術方法
采用雙腔氣管插管，單側右肺通氣；體表常規放置體外除顫電極。全身麻醉成功后，患者取仰臥位，常規放置SWAN-GANZ導管及經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）探頭。左胸墊高30°，消毒胸部切口和雙下肢或左上肢后，取左胸前第4肋間切口，借助于專用撐開器，應用長柄鈦夾鉗、電刀，直視下獲取帶蒂的LIMA（上至第1肋間，下至第5肋間）。同時應用無接觸的外科技術獲取RA或SV，其血管分支用絲線結扎處理，RA或SV血管均儲存于肝素血液中。完成LIMA、RA或SV取材后，經胸部原切口換一小撐開器，縱行切開心包并懸吊，顯露靶血管。非體外循環下MIDCAB時，全身肝素用量為1 mg/kg體重，維持活化凝血時間（actived clitting time，ACT）在300 s以上。首先作RA或SV與LIMA的端側吻合，構建LIMA-RA或LIMA-SV“Y”型復合橋血管，并觀察血流量。進行OPCAB術時，靶血管兩端用彈力帶輕輕提起，并用穩定器固定，應用血管腔內分流栓以保證冠狀動脈血流不被阻斷。吻合血管的手術野用CO2霧化的溫水沖洗。先吻合LIMA-LAD，再將RA或SV吻合到靶血管DX、OM或PDA（圖 1），如果RA或SV吻合到病變的靶血管超過兩個吻合口時，均采用序貫吻合技術。
圖1
MIDCAB術中暴露靶血管
注：A為暴露LAD；B為暴露OM；C為暴露PDA
1.2.2 圍術期處理
所有患者術后均常規用SWAN-GANZ導管監測血流動力學情況，呼吸機輔助呼吸，并根據血流動力學指標調整血管活性藥物的劑量。術后應用波力維（6個月）和阿司匹林（長期服用）雙重抗凝，并對癥應用倍他受體阻滯劑、降脂、抗高血壓及控制血糖的藥物。術后出院前均行心電圖及心臟彩色超聲心動圖檢查，出院后半年行第1次CTA或冠狀動脈造影檢查，以后每年查1次。
1.3 統計學分析
運用SPSS18.0軟件進行數據的統計學分析。計量數據以均數±標準差（
2 結果
全部患者均順利完成MIDCAB術，無術中轉為正中開胸，LIMA-RA復合橋血管34例，LIMA-SV復合橋血管22例。靶血管再血管化數目：2支12例，3支41例，4支3例，全組吻合口共159個，其中，LIMA-LAD吻合口55個，LIMA-DIA吻合口1個，RA吻合口61個，SV吻合口42個。術后機械通氣時間為8～162（27.14±31.35）h，術后住ICU時間為2～14（3.16±2.53）d，術后住院時間為7～28（11.89±3.91）d。術后早期，3例并發低心排血量綜合征，2例應用主動脈內球囊反搏（IABP）；8例腎功能不全（7例系術前已合并有腎功能不全，新發1例），2例術后行血液透析；新發心房顫動3例，予同步電復律及可達龍治療；2例出現低氧血癥。圍術期死亡1例（1.79%），該例系LIMA-SV組患者，術后因多臟器功能衰竭死亡。兩組患者圍術期資料見表 1。
術后隨訪1～77（22.70±17.56）個月，LIMA-RA組完整隨訪率為94.1%（32/34），LIMA-SV組完整隨訪率為95.2%（20/21）。全組無冠狀動脈再血管化病例。全部患者LIMA-LAD或LIMA-DIA吻合口通暢（100.0%）。隨訪期間，全組死亡2例，RA橋血管吻合口阻塞3個，SV橋血管吻合口阻塞4個。LIMA-RA組術后2年的累積生存率為94.4%±5.4%；LIMA-SV組術后2年的累積生存率為86.8%±9.2%，兩組差異無統計學意義（P=0.299）。全組患者LIMA通暢率為100.0%，LIMA-RA組術后2年的累積RA橋血管通暢率為90.3%±5.3%，LIMA-SV組術后2年的累積SV橋血管通暢率為86.7%±6.3%，兩組差異無統計學意義（P=0.265）。
3 討論
隨著人們對體外循環相關病理生理和并發癥的認識，OPCAB越來越多地被應用到冠心病的外科治療中。然而，部分冠心病患者，特別是老年患者，常合并有不同程度的升主動脈粥樣硬化或鈣化。常規的OPCAB術中鉗夾升主動脈，可能會使升主動脈處的粥樣硬化斑塊或鈣化斑塊脫落，從而增加圍術期發生腦部并發癥的風險[11-12]。為了克服上述相關并發癥，不接觸主動脈的OPCAB技術逐漸被應用到冠狀動脈外科的臨床研究中。相關資料顯示，不接觸主動脈的OPCAB技術不僅可安全有效地應用于冠心病的再血管治療中，而且可顯著降低圍術期腦部并發癥的發生[4-6]。
目前，不接觸升主動脈的OPCAB術的橋血管來源主要包括雙側乳內動脈，以及LIMA作為唯一血供來源的LIMA-RA或LIMA-SV復合橋血管[9-10, 13]。然而，雙側乳內動脈剝離可能會影響術后胸骨的愈合，特別是對有糖尿病的老年患者，術中選擇橋血管時應極為慎重。此外，雙側乳內動脈取材有限，不能滿足多支血管病變的再血管化需求。橈動脈作為動脈橋血管，因其取材方便、直徑與冠狀動脈靶血管較匹配，現已被作為主要的橋血管應用于冠狀動脈旁路移植術中。但有Allen實驗陽性、橈動脈解剖異常、腎功能不全可能行血液透析、雷諾病等問題者，獲取橈動脈后，遠端手部術后出現缺血的風險較大，多不建議使用橈動脈作為橋血管。大隱靜脈作為冠狀動脈旁路移植術中常用的橋血管材料，其遠期通暢率雖較全動脈橋血管略低，但對于右側乳內動脈、橈動脈無法使用，或獲取后風險較高的患者，大隱靜脈仍被認為是較好的可供選擇的橋血管材料[14]。
那么，在不接觸升主動脈的OPCAB術中，應用以LIMA作為唯一血供來源的LIMA-SV復合橋血管的效果究竟如何？國內外的研究仍較少。在以往的臨床研究中[15]，我們報道了近年來在胸骨正中開胸OPCAB術中應用LIMA-SV、LIMA-RA復合橋血管的中期結果，結果發現LIMA-SV復合橋血管術后中期通暢率雖較LIMA-RA復合橋血管通暢率略低，但差異無統計學意義（P > 0.05）。此外，全組患者在OPCAB術中均應用不接觸主動脈的技術，術后沒有1例出現腦部并發癥，也說明無接觸主動脈技術在預防圍術期腦梗方面有良好的效果。
傳統胸骨正中開胸手術的手術視野清晰，操作相對簡單，但正中劈開胸骨的創傷較大，患者接受手術的精神壓力較大，而且術后恢復偏慢。隨著微創外科器械的涌現及微創手術技術的提高，微創心臟外科手術現已成為心血管外科手術的主要方式，其治療效果也被醫生和患者廣泛認可。MIDCAB術是經左胸前側第4肋間切口進胸，早期多被應用于冠狀動脈左前降支單支病變的治療，術中行LIMA-LAD吻合，不僅減少了手術創傷，而且可以取得較好的血運重建效果[16]。然而，隨著冠狀動脈外科手術技術的發展，特別是LIMA-RA或LIMA-SV復合“Y”型橋血管應用經驗的積累，MIDCAB也逐漸被應用到冠狀動脈多支病變的治療中。自2009年開始，我們也開始將MIDCAB與無接觸主動脈技術相結合，應用到冠狀動脈多支病變的治療中，術中我們常規應用LIMA與RA或SV構建“Y”型橋血管，LIMA與LAD吻合，RA或SV序貫吻合到其他靶血管。在RA或SV的選擇上，我們優先選擇RA，但對于高齡、糖尿病、COPD、Allen實驗陽性、橈動脈解剖異常或鈣化、外周血管病、腎衰需行透析者，獲取RA后可能會出現新的問題或并發癥，我們則更傾向于選用SV。
然而，部分學者認為，SV直徑過粗、容積過大、與LIMA的匹配度差，術后可能會影響橋血管的血流。但Glineur等研究發現，應用RIMA與SV構建的復合橋血管，可為嚴重病變的低阻力冠狀動脈系統提供良好的血液灌注，表明SV并不一定影響術后橋血管的血供[17]。本組56患者，34例應用LIMA-RA復合橋血管，22例應用LIMA-SV復合橋血管，全組術后2年的累積橋血管通暢率為89.7%±4.1%；LIMA-RA組術后2年的累積RA橋血管通暢率較LIMA-SV組術后2年的累積SV橋血管通暢率略高（90.3%±5.3% vs. 86.7%±6.3%），但兩組差異并無統計學意義（P=0.265）。結果表明，LIMA-SV復合橋血管也可安全用于多支血管病變的MIDCAB術中，亦有較高的中期通暢率。一些學者認為，SV較LIMA易阻塞，這樣是否會影響LIMA的遠期通暢率。本組資料表明，術后沒有發生Y型的SV橋血管阻塞同時LIMA阻塞的情況。
結合文獻報道及我們的經驗，我們認為下列因素可能在一定程度上有利于提高LIMA-SV的中遠期通暢率，主要包括：（1）獲取SV時，采用無接觸技術，減少了SV內膜的損傷，有利于減少術后血栓的形成；（2）選擇適當直徑的SV作為橋血管，SV的直徑盡可能不要超過LIMA的2倍，這樣不僅不會影響SV內的血流速度，而且SV血管壁可以保持適當的張力；（3）SV取好充盈后，去除靜脈瓣，這樣可以防止序貫吻合時靜脈瓣對吻合口之間血流的影響；（4）LIMA內有血管內皮激素，可對SV內膜有保護作用，利于SV保持通暢[18]。
此外，微創左胸小切口的術野暴露相對有限，手術操作及配合難于常規手術，因此術前選擇合適的患者尤為重要：（1）靶血管條件：排除冠狀動脈彌漫性病變或冠狀動脈血管病變嚴重、管壁增厚、鈣化明顯者，此類患者靶血管條件較差，吻合口的位置術前較難確定，且吻合后效果多不佳。（2）吻合口的部位：心臟解剖上位于胸腔偏左的位置，左胸切口可顯露出左前降支、回旋支、對角支等左冠狀動脈的主要分支以及右冠狀動脈的后降支，吻合口位于這幾處血管時，均可應用該微創切口進行手術[19-21]。（3）術前心臟功能：該術式可較好的顯露左冠狀動脈，術中吻合時對患者的心功能影響不大。然而，吻合右冠PDA時，需將心尖部抬起，并應用穩定器固定成一定角度，可能會引起術中血流動力學不穩定，嚴重時需應用體外循環輔助手術。而該左胸切口無法及時建立體外循環，因此術前應排除心功能較差（術前LVEF < 45%）者。
綜上所述，LIMA-RA或LIMA-SV復合橋血管可安全應用于MIDCAB術中，早、中期治療效果滿意。對于橈動脈橋無法使用或獲取后并發癥風險較高的患者，LIMA-SV復合橋血管方案仍是一種良好的選擇。
