引用本文： 程智猛, 程南生, 熊先澤, 盧炯, 張心怡, 蔡沈陽, 葉璽文, 吳思稼. 胰十二指腸切除術后胃癱的危險因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(8): 1018-1023. doi: 10.7507/1007-9424.20160265 復制
胃癱又稱胃排空延遲，是腹部手術尤其是胰十二指腸切除術后常見并發癥之一，是手術后繼發的非機械性梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要表現的胃動力紊亂綜合征。近年來，由于外科手術技術的提高以及更加充分的圍手術期準備，胰十二指腸切除術的死亡率已經下降到5%以下[1-3]。然而，胰十二指腸切除術后胃癱的發生率卻仍然居高不下，約為30%～50% [1, 2, 4-6]。到目前為止，胃癱發生的機制仍然不是很清楚，其很可能由多種因素共同造成的。雖然胃癱一般不會危及患者生命，但其常常會延遲患者經口攝入食物的時間，增加住院時間及費用，給患者的身心和經濟都造成很大的負擔。國內外文獻雖然報道了很多預防及治療胃癱的方法，如術中是否保留幽門、術中行結腸前或結腸后胃空腸吻合方式等，但這些方法仍具有較大的爭議且其效果尚不肯定。本綜述主要探討胰十二指腸切除術后胃癱的診斷及危險因素，以降低胰十二指腸切除術后胃癱的發病率，為預防及治療胃癱提供幫助。
1 胃癱的診斷
一直以來，胃癱的臨床診斷存在很多爭論，缺乏統一標準。國內較常用的標準來源于2005年秦新裕等[7]發表的術后胃癱的診斷與治療：①經一項或多項檢查提示無胃流出道機械性梗阻，但有胃潴留；②胃引流量每天在800 mL以上，并持續10 d以上；③無明顯水電解質紊亂、酸堿失衡；④無引起胃癱的基礎疾病，如糖尿病、甲狀腺功能減退等；⑤無應用影響平滑肌收縮藥物史。但因為診斷標準不同，各種研究關于胃癱發病率的報道存在很大差異，也很難對不同機構有關胃癱發病率的研究做出比較[8-9]。為統一診斷標準及方便胃癱的研究，國際胰腺外科研究小組（ISGPS）[3]于2007年提出，應將胃癱分為A、B、C三個等級，A級：術后仍安置鼻胃管4～7 d，或術后3 d拔除鼻胃管后患者發生惡心、嘔吐并再次安置，患者術后7 d仍不能耐受固體食物但在14 d內恢復；B級：術后仍安置鼻胃管8～14 d，或患者術后7 d拔除鼻胃管后再次安置，且術后14 d仍不能耐受固體食物但在21 d內恢復；C級：術后不能拔除鼻胃管，或患者術后14 d拔除鼻胃管后再次安置，且術后21 d仍不能進食。雖然ISGPS提出的胃癱診斷標準被得到了廣泛認可，然而部分患者在行胰十二指腸切除術后很可能存在多種并發癥或部分非胃癱患者因手術時間較久、肛門排氣時間較長而使拔管時間延長，或因術后治療保守或醫生個人觀念不同安置胃管時間4～7 d，甚至有個別治療觀念安置胃管超過7 d，因此ISGPS的診斷標準很可能導致誤將部分非胃癱患者納入A級胃癱，因此這種定義標準很可能高估胃癱的發生率[10-12]。
2 胃癱的危險因素
到目前為止，胃癱仍是臨床醫師常常面對的棘手問題，且無確切有效的治療辦法，胃動力藥物療效不佳，中西醫結合治療只對部分患者有效，絕大多數患者只有在排除機械性梗阻因素后耐心等待胃腸動力恢復，不僅加劇患者痛苦、延長住院時間，而且給患者經濟造成很大負擔。本次研究總結并參考國內外文獻資料，胃癱發生的可能危險因素包括以下幾點。
2.1 手術方式
目前有關治療胰頭、膽管下段、壺腹部及其周圍組織腫瘤的方法中，胰十二指腸切除術仍然是標準手術方式。雖然胰十二指腸切除術后發生胃癱的機制仍不很清楚，降低胃癱發生率的方法仍需進一步研究，但國內外學者[13-14]均認為胃癱的發生與胃切除的范圍密切相關。
經典胰十二指腸切除術由Whipple等[15-16]改進而來。然而因胰十二指腸切除術需切除遠端胃，所以患者術后常常出現胃腸功能紊亂和胃切除術后的并發癥，表現為營養狀況不好、體重下降、傾倒綜合征、吻合口潰瘍等，尤其是胃癱，有很高的發生率[4, 17]。為了降低胰十二指腸切除術后胃癱的發生，Traverso等[18]開始嘗試新的技術和手術方法，他們于1978年報道在2例患者中采用保留幽門的胰十二指腸切除術，因其充分保留了幽門及其神經功能，很快得到了部分研究者的認可。Mosca等[19]在回顧性研究121例行經典胰十二指腸切除術及保留幽門的胰十二指腸切除術患者后提出，胃癱應該被看作是保留幽門的胰十二指腸切除術后的一種副作用，而不是一種真正意義上的并發癥，而保留幽門的胰十二指腸切除術因操作更簡單，創傷更小，可能會提高患者術后生活質量及減少胃切除術后綜合征，更值得推薦。然而究竟使用經典胰十二指腸切除術還是保留幽門的胰十二指腸切除術，仍存在著很大爭議。因為經典胰十二指腸切除術和保留幽門的胰十二指腸切除術手術方法相似，術后生存率比較差異無統計學意義，但保留幽門的胰十二指腸切除術后卻有較高的胃癱發生率[9, 20-21]。Roder等[22]更是指出，保留幽門的胰十二指腸切除術不僅有較高的胃癱發生率，而且可能因不能達到根治性切除而不適合用于胰頭惡性腫瘤治療。
然而Horstmann等[23]的前瞻性非隨機對照試驗及Tran等[24]的前瞻性隨機對照試驗比較經典胰十二指腸切除術和保留幽門的胰十二指腸切除術兩種術式后得出完全不同的結論，兩種術式胃癱發生率比較差異無統計學意義。為了進一步研究胃癱與經典胰十二指腸切除術和保留幽門的胰十二指腸切除術的關系，Diener等[25]系統回顧了2006年3月至2014年1月期間比較經典胰十二指腸切除術及保留幽門的胰十二指腸切除術的隨機對照試驗，發現之前非隨機對照隊列研究報道的保留幽門的胰十二指腸切除術后有較高胃癱發生率的研究，既不符合隨機對照試驗的結果，也不能得到meta分析的證實，他們認為保留幽門的胰十二指腸切除術后患者有較高胃癱發生率的納入研究樣本量較少，當所有納入研究被考慮進去后，經典胰十二指腸切除術與保留幽門的胰十二指腸切除術后的胃癱發生率比較差異無統計學意義（24.4%比29.0%，P=0.16）。目前這兩種經典術式都被廣泛采用，但近些年的研究報道與早些年研究相比，認為經典胰十二指腸切除術和保留幽門的胰十二指腸切除術后胃癱發生率比較差異無統計學意義者更多，一方面是因為有了統一的診斷標準，回顧性統計分析進行兩種術式的比較時可增加結論的準確性；另一方面，對胃癱認識的深入以及外科技術的提高，對術后胃癱等并發癥的減少也起了一定作用。
因為沒有足夠的證據表明保留幽門的胰十二指腸切除術在減少術后胃癱發生率及改善患者長期生存質量上有明顯優勢，因此20世紀90年代日本出現了一種新的手術方法，即胃次全切除胰十二指腸切除術。目前很多學者[14, 26-27]認為，胰十二指腸切除術后發生胃癱的原因之一是因為胃流出道狹窄及幽門區域神經及血管的破壞，而胃次全切除胰十二指腸切除術在保存了大部分胃的同時（圖 1），在幽門環后胃遠端2～3 cm近端幽門環處切除幽門環及十二指腸，所以術后不會再有幽門環水腫、痙攣等并發癥，食物能更加容易通過胃，幽門前區域的血管和神經也得到了保護，這些結論與Hanna等[14]及Huang等[28]的研究結果相符。Hanna等[14]通過系統回顧和meta分析比較保留幽門的胰十二指腸切除術及胃次全切除胰十二指腸切除術后得出，胃次全切除胰十二指腸切除術后患者胃癱發生率更低（21%比37 %，RR=0.527，95 % CI為0.363～0.763，P < 0.001）。目前的研究結果大多認為胃次全切除胰十二指腸切除術較經典胰十二指腸切除術和保留幽門的胰十二指腸切除術有更少的術后并發癥，尤其是胃癱，但是還需要更多的前瞻性隨機對照試驗進一步研究。
圖1
示不同胰十二指腸切除術的切除位置。CPD：經典胰十二指腸切除術；PPPD：保留幽門的胰十二指腸切除術；SSPPD：胃次全切除胰十二指腸切除術
2.2 結腸前胃空腸吻合與結腸后胃空腸吻合
目前有很多研究[6, 8, 29-33]認為，消化道重建方式對術后胃癱的發生有一定的影響，胰十二指腸切除術后行結腸前胃空腸吻合（圖 2）胃癱的發生率較結腸后胃空腸吻合（圖 3）低。Hartel等[32]回顧性分析了1996～2003年期間200例分別行結腸前及結腸后胃空腸吻合的患者后得出，結腸前胃空腸吻合胃癱的發生率明顯低于結腸后胃空腸吻合（P < 0.01），這與Tani等[8]的研究結果相符。Tani等[8]在2002～2004年期間將40例行保留幽門的胰十二指腸切除術患者隨機分成2組，并分別行結腸前及結腸后胃空腸吻合，20例結腸前胃空腸吻合患者1例發生胃癱，20例結腸后胃空腸吻合患者10例發生胃癱，后者胃癱發生率明顯高于前者，差異有統計學意義（P=0.001 4）。
圖2
示結腸前胃空腸吻合??圖 3示結腸后胃空腸吻合
然而，也有很多研究者[34-38]提出反對意見，認為結腸前和結腸后胃空腸吻合胃癱的發生率比較差異無統計學意義。Eshuis等[34]的研究前瞻性隨機比較了121例結腸前吻合及125例結腸后吻合患者，均行保留幽門的胰十二指腸切除術，胃癱發生率分別為34%和36%，兩者間比較差異無統計學意義（P=0.89）。而Qian等[35]及Joliat等[38]的meta分析也得出相似結果，認為結腸前并不比結腸后胃空腸吻合更加優越。Oida等[39]甚至認為，結腸后胃空腸吻合因胃癱發生率更低而較結腸前更加優越。
目前，關于使用結腸前或結腸后吻合仍充滿爭議。結腸前胃空腸吻合的優勢可能在于胃較為固定，吻合口處成角較結腸后吻合小，發生扭曲等機械性梗阻的可能性更低，同時結腸前胃空腸吻合的吻合口與膽腸吻合及胰腸吻合口的距離相對結腸后吻合更遠，微小胰瘺、膽汁漏或腹腔積液、感染引起的局部炎癥對其影響相對較小。Tani等[8]的隨機對照試驗雖提示結腸前吻合優于結腸后，但當時缺乏胃癱統一診斷標準，且樣本量較Eshuis等[34]的隨機對照試驗小，準確度可能不如Eshuis等[34]的隨機對照試驗。
總的來說，近期的研究更偏向于結腸前和結腸后胃空腸吻合與胃癱發生率比較差異無統計學意義，但其相關性及發生機制仍需更多研究證實。
2.3 腹腔并發癥
胰十二指腸切除術后常見的腹腔并發癥有胰瘺、膽瘺、胃腸/腸腸吻合口漏、腹腔感染、出血等，而這些并發癥往往導致胃節律障礙，引起胃癱的發生[1, 3, 6, 23, 30, 40]。當刺激性很強的消化液或胃腸內容物從吻合口溢出至腹腔，可引起腹腔局部包裹積液、彌漫性或局限性的腹膜炎癥，甚至引發腹腔膿腫。當上述情況發生時：①腹腔內一些炎性介質及生物活性物質積聚，使胃、腸道等消化器官的漿膜層發生充血、水腫、損傷以及活動能力減弱。②炎性介質及生物活性物質可以刺激相應神經反射活動而引起胃腸活動節律改變，從而導致胃癱以及麻痹性腸梗阻的發生。③腹腔感染及膿腫發生時隨著細菌的溶解，內毒素釋放進入血液，引起內毒素血癥，導致胃癱發生。
2.4 長期高血糖
目前普遍認為，高血糖是胃癱重要的危險因素，因而在治療糖尿病患者胃癱時控制血糖尤其重要，良好血糖控制有利于促進胃排空[6, 41-45]。Bharucha等[46]在研究30例2型糖尿病血糖控制不佳的患者在進行血糖控制后提出了新的看法，患病時間不太長的2型糖尿病患者血糖的控制不能有效減少胃癱的發生。S?fteland等[47]和Bharucha等[48]在后續的研究中指出，糖尿病患者常伴隨出現廣泛的神經病理改變而導致神經自動調節功能和敏感性的降低，長期血糖控制不佳是胃癱發生的重要危險因素，尤其是1型糖尿病患者。從細胞角度來講，Cajal細胞是控制胃腸道活動的重要細胞[49]，在一些動物試驗和臨床研究的報道[49-50]中，Cajal細胞減少是引發胃排空延遲的最常見原因。Bernard等[51]及Choi等[52]的研究與上述觀點不謀而合，他們發現1型糖尿病患者的Cajal細胞常常顯著減少，提示長期血糖控制不佳的患者術后很可能導致胃癱的發生。雖然大量研究均提示短期高血糖與胃癱的發生沒有太大關系，但胰十二指腸切除術圍手術期對血糖的控制仍然是非常有必要的，術后血糖控制能有效促進吻合口愈合，避免發生膽瘺、胰瘺等腹腔并發癥，從而減少胃癱的發生。
2.5 大量補液
對于接受胰十二指腸切除術的患者，常因術前禁食、禁飲及術中大量的液體丟失而導致患者血容量不足，往往通過術后大量補液來維持循環血容量，穩定血壓。但研究[53-57]發現，術后液體超負荷，可引發組織水腫，同時可能因手術刺激引起的炎性反應進一步使毛細血管的通透性增加，致大量液體漏出至組織間隙而引起胃腸道水腫，吻合口因水腫切割而發生膽胰瘺、胃腸瘺等嚴重并發癥而導致胃癱的發生，嚴重時甚至危及患者生命，這與Marjanovic等[58]的動物實驗結果相符。Marjanovic等[58]將21只小鼠隨機分成標準補液組〔9 mL/（kg·h）〕、限制補液組〔3 mL/（kg·h）〕及過量補液組〔36 mL/（kg·h）〕，并距回盲部15 cm處行小腸吻合，研究結果發現，術后過量補液組所有小鼠的吻合口黏膜下水腫，穩定性降低，提示過量補液可能會因消化道水腫而增加胃癱和腹腔并發癥發生率。隨后在van Samkar等[59]的隨機對照試驗中，對照組〔10 mL/（kg·h）〕及限制組〔5 mL/（kg·h）〕每天6 h的補液量與胰十二指腸切除術后胃癱的發生率比較差異無統計學意義（P=0.779），但van Samkar等[59]的隨機對照試驗樣本量較少，且2組行胰十二指腸切除術或姑息性手術的患者分布不均，對試驗結果可能會有一定影響。目前更多的觀點認為限制性補液有助于患者術后康復。國內一些研究[60-61]也指出，消化道手術后日補液量超過3 500 mL的患者胃癱發生率明顯升高（P < 0.05）。同時需要指出的是，國內外對于限制性補液在胰十二指腸切除術后的應用尚無統一、明確的標準，對于限制性補液與胰十二指腸切除術后胃癱的發生也缺乏大樣本多中心的臨床研究，因此，對于胰十二指腸切除術后限制性補液的應用應根據患者情況個體化選擇補液方式。
3 小結
盡管近年來對胰十二指腸切除術后胃癱的認識有了很大的提高，胃癱的診斷標準也不斷完善，但ISGPS對胃癱的定義沒有辦法區分胃癱是原發性胃癱還是由其他并發癥引起，很可能高估胃癱的發病率；另外，胰十二指腸切除術后胃癱的發生機制仍不是很清楚，且很可能由諸多因素共同造成的，如手術方式、胃腸道吻合方式、腹腔并發癥、長期高血糖、術后大量補液等。但是隨著對胃癱研究的深入，手術技巧的提高，在減少胃癱的發生和治療胃癱方面必將發揮越來越大的作用。
胃癱又稱胃排空延遲，是腹部手術尤其是胰十二指腸切除術后常見并發癥之一，是手術后繼發的非機械性梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要表現的胃動力紊亂綜合征。近年來，由于外科手術技術的提高以及更加充分的圍手術期準備，胰十二指腸切除術的死亡率已經下降到5%以下[1-3]。然而，胰十二指腸切除術后胃癱的發生率卻仍然居高不下，約為30%～50% [1, 2, 4-6]。到目前為止，胃癱發生的機制仍然不是很清楚，其很可能由多種因素共同造成的。雖然胃癱一般不會危及患者生命，但其常常會延遲患者經口攝入食物的時間，增加住院時間及費用，給患者的身心和經濟都造成很大的負擔。國內外文獻雖然報道了很多預防及治療胃癱的方法，如術中是否保留幽門、術中行結腸前或結腸后胃空腸吻合方式等，但這些方法仍具有較大的爭議且其效果尚不肯定。本綜述主要探討胰十二指腸切除術后胃癱的診斷及危險因素，以降低胰十二指腸切除術后胃癱的發病率，為預防及治療胃癱提供幫助。
1 胃癱的診斷
一直以來，胃癱的臨床診斷存在很多爭論，缺乏統一標準。國內較常用的標準來源于2005年秦新裕等[7]發表的術后胃癱的診斷與治療：①經一項或多項檢查提示無胃流出道機械性梗阻，但有胃潴留；②胃引流量每天在800 mL以上，并持續10 d以上；③無明顯水電解質紊亂、酸堿失衡；④無引起胃癱的基礎疾病，如糖尿病、甲狀腺功能減退等；⑤無應用影響平滑肌收縮藥物史。但因為診斷標準不同，各種研究關于胃癱發病率的報道存在很大差異，也很難對不同機構有關胃癱發病率的研究做出比較[8-9]。為統一診斷標準及方便胃癱的研究，國際胰腺外科研究小組（ISGPS）[3]于2007年提出，應將胃癱分為A、B、C三個等級，A級：術后仍安置鼻胃管4～7 d，或術后3 d拔除鼻胃管后患者發生惡心、嘔吐并再次安置，患者術后7 d仍不能耐受固體食物但在14 d內恢復；B級：術后仍安置鼻胃管8～14 d，或患者術后7 d拔除鼻胃管后再次安置，且術后14 d仍不能耐受固體食物但在21 d內恢復；C級：術后不能拔除鼻胃管，或患者術后14 d拔除鼻胃管后再次安置，且術后21 d仍不能進食。雖然ISGPS提出的胃癱診斷標準被得到了廣泛認可，然而部分患者在行胰十二指腸切除術后很可能存在多種并發癥或部分非胃癱患者因手術時間較久、肛門排氣時間較長而使拔管時間延長，或因術后治療保守或醫生個人觀念不同安置胃管時間4～7 d，甚至有個別治療觀念安置胃管超過7 d，因此ISGPS的診斷標準很可能導致誤將部分非胃癱患者納入A級胃癱，因此這種定義標準很可能高估胃癱的發生率[10-12]。
2 胃癱的危險因素
到目前為止，胃癱仍是臨床醫師常常面對的棘手問題，且無確切有效的治療辦法，胃動力藥物療效不佳，中西醫結合治療只對部分患者有效，絕大多數患者只有在排除機械性梗阻因素后耐心等待胃腸動力恢復，不僅加劇患者痛苦、延長住院時間，而且給患者經濟造成很大負擔。本次研究總結并參考國內外文獻資料，胃癱發生的可能危險因素包括以下幾點。
2.1 手術方式
目前有關治療胰頭、膽管下段、壺腹部及其周圍組織腫瘤的方法中，胰十二指腸切除術仍然是標準手術方式。雖然胰十二指腸切除術后發生胃癱的機制仍不很清楚，降低胃癱發生率的方法仍需進一步研究，但國內外學者[13-14]均認為胃癱的發生與胃切除的范圍密切相關。
經典胰十二指腸切除術由Whipple等[15-16]改進而來。然而因胰十二指腸切除術需切除遠端胃，所以患者術后常常出現胃腸功能紊亂和胃切除術后的并發癥，表現為營養狀況不好、體重下降、傾倒綜合征、吻合口潰瘍等，尤其是胃癱，有很高的發生率[4, 17]。為了降低胰十二指腸切除術后胃癱的發生，Traverso等[18]開始嘗試新的技術和手術方法，他們于1978年報道在2例患者中采用保留幽門的胰十二指腸切除術，因其充分保留了幽門及其神經功能，很快得到了部分研究者的認可。Mosca等[19]在回顧性研究121例行經典胰十二指腸切除術及保留幽門的胰十二指腸切除術患者后提出，胃癱應該被看作是保留幽門的胰十二指腸切除術后的一種副作用，而不是一種真正意義上的并發癥，而保留幽門的胰十二指腸切除術因操作更簡單，創傷更小，可能會提高患者術后生活質量及減少胃切除術后綜合征，更值得推薦。然而究竟使用經典胰十二指腸切除術還是保留幽門的胰十二指腸切除術，仍存在著很大爭議。因為經典胰十二指腸切除術和保留幽門的胰十二指腸切除術手術方法相似，術后生存率比較差異無統計學意義，但保留幽門的胰十二指腸切除術后卻有較高的胃癱發生率[9, 20-21]。Roder等[22]更是指出，保留幽門的胰十二指腸切除術不僅有較高的胃癱發生率，而且可能因不能達到根治性切除而不適合用于胰頭惡性腫瘤治療。
然而Horstmann等[23]的前瞻性非隨機對照試驗及Tran等[24]的前瞻性隨機對照試驗比較經典胰十二指腸切除術和保留幽門的胰十二指腸切除術兩種術式后得出完全不同的結論，兩種術式胃癱發生率比較差異無統計學意義。為了進一步研究胃癱與經典胰十二指腸切除術和保留幽門的胰十二指腸切除術的關系，Diener等[25]系統回顧了2006年3月至2014年1月期間比較經典胰十二指腸切除術及保留幽門的胰十二指腸切除術的隨機對照試驗，發現之前非隨機對照隊列研究報道的保留幽門的胰十二指腸切除術后有較高胃癱發生率的研究，既不符合隨機對照試驗的結果，也不能得到meta分析的證實，他們認為保留幽門的胰十二指腸切除術后患者有較高胃癱發生率的納入研究樣本量較少，當所有納入研究被考慮進去后，經典胰十二指腸切除術與保留幽門的胰十二指腸切除術后的胃癱發生率比較差異無統計學意義（24.4%比29.0%，P=0.16）。目前這兩種經典術式都被廣泛采用，但近些年的研究報道與早些年研究相比，認為經典胰十二指腸切除術和保留幽門的胰十二指腸切除術后胃癱發生率比較差異無統計學意義者更多，一方面是因為有了統一的診斷標準，回顧性統計分析進行兩種術式的比較時可增加結論的準確性；另一方面，對胃癱認識的深入以及外科技術的提高，對術后胃癱等并發癥的減少也起了一定作用。
因為沒有足夠的證據表明保留幽門的胰十二指腸切除術在減少術后胃癱發生率及改善患者長期生存質量上有明顯優勢，因此20世紀90年代日本出現了一種新的手術方法，即胃次全切除胰十二指腸切除術。目前很多學者[14, 26-27]認為，胰十二指腸切除術后發生胃癱的原因之一是因為胃流出道狹窄及幽門區域神經及血管的破壞，而胃次全切除胰十二指腸切除術在保存了大部分胃的同時（圖 1），在幽門環后胃遠端2～3 cm近端幽門環處切除幽門環及十二指腸，所以術后不會再有幽門環水腫、痙攣等并發癥，食物能更加容易通過胃，幽門前區域的血管和神經也得到了保護，這些結論與Hanna等[14]及Huang等[28]的研究結果相符。Hanna等[14]通過系統回顧和meta分析比較保留幽門的胰十二指腸切除術及胃次全切除胰十二指腸切除術后得出，胃次全切除胰十二指腸切除術后患者胃癱發生率更低（21%比37 %，RR=0.527，95 % CI為0.363～0.763，P < 0.001）。目前的研究結果大多認為胃次全切除胰十二指腸切除術較經典胰十二指腸切除術和保留幽門的胰十二指腸切除術有更少的術后并發癥，尤其是胃癱，但是還需要更多的前瞻性隨機對照試驗進一步研究。
圖1
示不同胰十二指腸切除術的切除位置。CPD：經典胰十二指腸切除術；PPPD：保留幽門的胰十二指腸切除術；SSPPD：胃次全切除胰十二指腸切除術
2.2 結腸前胃空腸吻合與結腸后胃空腸吻合
目前有很多研究[6, 8, 29-33]認為，消化道重建方式對術后胃癱的發生有一定的影響，胰十二指腸切除術后行結腸前胃空腸吻合（圖 2）胃癱的發生率較結腸后胃空腸吻合（圖 3）低。Hartel等[32]回顧性分析了1996～2003年期間200例分別行結腸前及結腸后胃空腸吻合的患者后得出，結腸前胃空腸吻合胃癱的發生率明顯低于結腸后胃空腸吻合（P < 0.01），這與Tani等[8]的研究結果相符。Tani等[8]在2002～2004年期間將40例行保留幽門的胰十二指腸切除術患者隨機分成2組，并分別行結腸前及結腸后胃空腸吻合，20例結腸前胃空腸吻合患者1例發生胃癱，20例結腸后胃空腸吻合患者10例發生胃癱，后者胃癱發生率明顯高于前者，差異有統計學意義（P=0.001 4）。
圖2
示結腸前胃空腸吻合??圖 3示結腸后胃空腸吻合
然而，也有很多研究者[34-38]提出反對意見，認為結腸前和結腸后胃空腸吻合胃癱的發生率比較差異無統計學意義。Eshuis等[34]的研究前瞻性隨機比較了121例結腸前吻合及125例結腸后吻合患者，均行保留幽門的胰十二指腸切除術，胃癱發生率分別為34%和36%，兩者間比較差異無統計學意義（P=0.89）。而Qian等[35]及Joliat等[38]的meta分析也得出相似結果，認為結腸前并不比結腸后胃空腸吻合更加優越。Oida等[39]甚至認為，結腸后胃空腸吻合因胃癱發生率更低而較結腸前更加優越。
目前，關于使用結腸前或結腸后吻合仍充滿爭議。結腸前胃空腸吻合的優勢可能在于胃較為固定，吻合口處成角較結腸后吻合小，發生扭曲等機械性梗阻的可能性更低，同時結腸前胃空腸吻合的吻合口與膽腸吻合及胰腸吻合口的距離相對結腸后吻合更遠，微小胰瘺、膽汁漏或腹腔積液、感染引起的局部炎癥對其影響相對較小。Tani等[8]的隨機對照試驗雖提示結腸前吻合優于結腸后，但當時缺乏胃癱統一診斷標準，且樣本量較Eshuis等[34]的隨機對照試驗小，準確度可能不如Eshuis等[34]的隨機對照試驗。
總的來說，近期的研究更偏向于結腸前和結腸后胃空腸吻合與胃癱發生率比較差異無統計學意義，但其相關性及發生機制仍需更多研究證實。
2.3 腹腔并發癥
胰十二指腸切除術后常見的腹腔并發癥有胰瘺、膽瘺、胃腸/腸腸吻合口漏、腹腔感染、出血等，而這些并發癥往往導致胃節律障礙，引起胃癱的發生[1, 3, 6, 23, 30, 40]。當刺激性很強的消化液或胃腸內容物從吻合口溢出至腹腔，可引起腹腔局部包裹積液、彌漫性或局限性的腹膜炎癥，甚至引發腹腔膿腫。當上述情況發生時：①腹腔內一些炎性介質及生物活性物質積聚，使胃、腸道等消化器官的漿膜層發生充血、水腫、損傷以及活動能力減弱。②炎性介質及生物活性物質可以刺激相應神經反射活動而引起胃腸活動節律改變，從而導致胃癱以及麻痹性腸梗阻的發生。③腹腔感染及膿腫發生時隨著細菌的溶解，內毒素釋放進入血液，引起內毒素血癥，導致胃癱發生。
2.4 長期高血糖
目前普遍認為，高血糖是胃癱重要的危險因素，因而在治療糖尿病患者胃癱時控制血糖尤其重要，良好血糖控制有利于促進胃排空[6, 41-45]。Bharucha等[46]在研究30例2型糖尿病血糖控制不佳的患者在進行血糖控制后提出了新的看法，患病時間不太長的2型糖尿病患者血糖的控制不能有效減少胃癱的發生。S?fteland等[47]和Bharucha等[48]在后續的研究中指出，糖尿病患者常伴隨出現廣泛的神經病理改變而導致神經自動調節功能和敏感性的降低，長期血糖控制不佳是胃癱發生的重要危險因素，尤其是1型糖尿病患者。從細胞角度來講，Cajal細胞是控制胃腸道活動的重要細胞[49]，在一些動物試驗和臨床研究的報道[49-50]中，Cajal細胞減少是引發胃排空延遲的最常見原因。Bernard等[51]及Choi等[52]的研究與上述觀點不謀而合，他們發現1型糖尿病患者的Cajal細胞常常顯著減少，提示長期血糖控制不佳的患者術后很可能導致胃癱的發生。雖然大量研究均提示短期高血糖與胃癱的發生沒有太大關系，但胰十二指腸切除術圍手術期對血糖的控制仍然是非常有必要的，術后血糖控制能有效促進吻合口愈合，避免發生膽瘺、胰瘺等腹腔并發癥，從而減少胃癱的發生。
2.5 大量補液
對于接受胰十二指腸切除術的患者，常因術前禁食、禁飲及術中大量的液體丟失而導致患者血容量不足，往往通過術后大量補液來維持循環血容量，穩定血壓。但研究[53-57]發現，術后液體超負荷，可引發組織水腫，同時可能因手術刺激引起的炎性反應進一步使毛細血管的通透性增加，致大量液體漏出至組織間隙而引起胃腸道水腫，吻合口因水腫切割而發生膽胰瘺、胃腸瘺等嚴重并發癥而導致胃癱的發生，嚴重時甚至危及患者生命，這與Marjanovic等[58]的動物實驗結果相符。Marjanovic等[58]將21只小鼠隨機分成標準補液組〔9 mL/（kg·h）〕、限制補液組〔3 mL/（kg·h）〕及過量補液組〔36 mL/（kg·h）〕，并距回盲部15 cm處行小腸吻合，研究結果發現，術后過量補液組所有小鼠的吻合口黏膜下水腫，穩定性降低，提示過量補液可能會因消化道水腫而增加胃癱和腹腔并發癥發生率。隨后在van Samkar等[59]的隨機對照試驗中，對照組〔10 mL/（kg·h）〕及限制組〔5 mL/（kg·h）〕每天6 h的補液量與胰十二指腸切除術后胃癱的發生率比較差異無統計學意義（P=0.779），但van Samkar等[59]的隨機對照試驗樣本量較少，且2組行胰十二指腸切除術或姑息性手術的患者分布不均，對試驗結果可能會有一定影響。目前更多的觀點認為限制性補液有助于患者術后康復。國內一些研究[60-61]也指出，消化道手術后日補液量超過3 500 mL的患者胃癱發生率明顯升高（P < 0.05）。同時需要指出的是，國內外對于限制性補液在胰十二指腸切除術后的應用尚無統一、明確的標準，對于限制性補液與胰十二指腸切除術后胃癱的發生也缺乏大樣本多中心的臨床研究，因此，對于胰十二指腸切除術后限制性補液的應用應根據患者情況個體化選擇補液方式。
3 小結
盡管近年來對胰十二指腸切除術后胃癱的認識有了很大的提高，胃癱的診斷標準也不斷完善，但ISGPS對胃癱的定義沒有辦法區分胃癱是原發性胃癱還是由其他并發癥引起，很可能高估胃癱的發病率；另外，胰十二指腸切除術后胃癱的發生機制仍不是很清楚，且很可能由諸多因素共同造成的，如手術方式、胃腸道吻合方式、腹腔并發癥、長期高血糖、術后大量補液等。但是隨著對胃癱研究的深入，手術技巧的提高，在減少胃癱的發生和治療胃癱方面必將發揮越來越大的作用。
