引用本文： 姜華, 李云濤, 劉雁軍, 劉展. 加速康復外科在擇期結直腸手術中的評估. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(8): 1011-1017. doi: 10.7507/1007-9424.20160264 復制
快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念近年來在歐美國家特別是歐洲的一些國家得到極力推廣。ERAS的概念是指在圍手術期應用各種已證實有效的方法，包括對傳統有創管理環節循證地改良或摒棄來減少手術應激及并發癥的發生，加速患者術后的康復。ERAS是由一系列有效措施的組合而產生的協同結果，使用了ERAS流程的患者住院時間明顯縮短，顯著提高了患者術后康復速度，使得許多疾病的臨床治療模式發生了很大的變化[1]。1997年由丹麥的外科醫生Kehlet [2]首次報道了將ERAS用于結直腸手術，其目的在于采用一些圍手術期措施以促進患者術后盡快恢復，包括生理和心理兩個方面。經過20多年的不斷發展，ERAS用于結直腸手術的臨床路徑納入了越來越多的措施，甚至成立了專門的醫療小組，成員包括外科醫生、麻醉醫生、護理人員、康復理療醫生、營養師等。ERAS的實施時間也發生了變化，從外科醫生與患者第一次見面開始一直持續到患者出院后的隨訪階段[1]。
最近幾年，我國的結直腸手術量迅速增加，高齡以及合并癥也不再是手術的絕對禁忌證。應用傳統的圍手術期管理方式，擇期結直腸手術患者術后并發癥發生率高達20%～30%，術后平均住院時間6～12 d [3-4]。術后住院時間延長的主要原因為術后疼痛、麻痹性腸梗阻、術后并發癥、其他器官功能障礙[3, 5]。我國學者的臨床研究[6]結果表明，與傳統圍手術期處理組比較，ERAS組術后患者胃腸道功能恢復時間明顯縮短，術后應激反應輕，術后營養狀況恢復較快。ERAS應用于結直腸癌手術是安全的、有效的，加快了患者的康復，縮短了住院時間，減少了術后并發癥的發生[7]。
但是后來ERAS并沒有在國內得到廣泛接受，即便是采用了ERAS的醫院之間采用的措施也有待規范和統一，可能的原因在于：缺乏ERAS標準措施的相應文獻支持，外科醫生與麻醉醫生之間缺乏合作，對手術應激影響術后康復缺乏認識，患者的個體差異等[1]。ERAS包含的具體措施數目各家報道不一，最多者達35項，我們結合新近的研究文獻（2015年9月以前，在EMBASE數據庫、PubMed數據庫、Cochrane Library、Ovid數據庫中檢索到的相關文獻），以住院時間以及術后并發癥的發生率作為措施有效性的主要評估標準，對這些措施逐一進行歸納并評價，期望能為國內醫務工作者實施ERAS提供依據。我們將ERAS的相關措施歸納為術前、術中和術后三個方面，綜述如下。
1 術前措施
1.1 患者術前簽署ERAS的知情同意書
盡管有研究[8]證明，術前簽署知情同意書并不能降低術后住院時間，但是從目前法律的要求來看，簽署知情同意書很有必要。
1.2 術前患者的腸道準備
對結腸手術患者術前不進行機械性腸道準備。由于人體腸道內的益生菌和發酵食物是有益的[9]，結腸內食物的發酵纖維有抗炎作用，可以產生各種維生素和抗氧化劑[10]。Slim等[11]發現，接受術前機械性腸道準備的患者結直腸手術后傷口或腹腔感染率及吻合口漏率均有增加。因此取消機械性腸道準備既節省了醫療費用，又能減少術后感染、吻合口漏等并發癥[1]。對直腸手術患者，與傳統的術前常規進行腸道準備相比較，直腸手術患者術前不做腸道準備并不能縮短術后住院時間[12]。因此，在直腸手術患者中是否常規做腸道準備還需要進一步的研究。
1.3 術前禁食、禁飲時間及原則
1.3.1 術前禁食、禁飲的時間
近年來，不斷有學者質疑傳統的術前禁食時間（午夜開始），長達8～10 h的禁食、4～6 h的禁飲可能造成脫水及低血糖[13]。因此，提出了新的手術前禁食、禁飲的原則，即接受擇期手術、沒有禁忌證的成年患者，術前4～6 h禁固體食物，2 h禁清亮液體。術前2 h以上飲清亮液體（含糖或者無糖）不會增加胃內容物的返流和誤吸[14]，能使患者感到更舒適并降低胰島素抵抗[15]。
1.3.2 術前禁食、禁飲的原則
①對擇期接受結直腸手術、沒有禁忌證的患者〔根據美國麻醉醫師協會（ASA）制定的分級原則ASA分級Ⅰ～Ⅱ級〕，推薦術前飲用含高碳水化合物以及電解質的清亮液體。具體的方式，術前一晚飲用含葡萄糖100 g以及電解質的液體；術前2～3 h飲用含葡萄糖50 g以及電解質的清亮液體[1]。術前口服含糖液體，不僅可以增加患者舒適度，還可以降低術后住院時間0～4 d [16-18]。盡管具體飲用的含糖液沒有統一的標準，但是這一規定已經成為ERAS的核心流程之一。②患有糖尿病或者有其他疾病導致胃排空延遲的患者術前不能飲用含糖液體，這類患者屬于圍手術期發生返流誤吸的高風險人群[1]。
1.4 麻醉前用藥
目前，麻醉前用藥多為苯二氮卓類藥物和阿片類藥物。長效的苯二氮卓類藥物可能導致術后困倦、活動能力減退、經口進食延遲等，與ERAS理念相沖突[1]。2015年Maurice-Szamburski等[19]對擇期手術患者中麻醉前給予鎮靜劑進行研究，共1 062例患者參與試驗，手術類型包括神經外科手術、產科手術以及心臟手術，結果表明，使用了術前麻醉藥（氯羥去甲安定2.5 mg）的患者術后恢復時間延長，表現為術后拔除氣管和導管時間延長，術后40 min的恢復評分以及認知功能恢復評分均低于使用安慰劑和沒有使用任何藥物的患者，圍手術期記憶缺失發生率高，術后第1 d的睡眠質量未見提高，但短效的抗焦慮藥物不會導致恢復時間延長。
1.5 術前的營養支持
1.5.1 對腸道腫瘤接受結直腸手術的患者
對該類患者手術前口服免疫營養物。超過50%的結直腸手術患者為腸道腫瘤，其中營養不良的發生率為10%～30%，術前口服免疫營養物可以降低術后平均住院時間1.3～3 d。不推薦腸道腫瘤患者術后持續使用免疫營養物。有研究[20-23]發現，腸道腫瘤的患者術后繼續使用免疫營養物沒有臨床意義。
1.5.2 對非腸道腫瘤接受結直腸手術的患者
對該類患者不推薦術前使用免疫營養物。現有的臨床研究[20-24]證據未能證明術前使用免疫營養物對于非腸道腫瘤的患者有益。
2 術中措施
2.1 術中輸液管理
①避免過度輸液。有研究[25]表明，與傳統的自由輸液模式相比較，術中限制性輸液可以降低術后并發癥發生率。②通過容量監測進行輸液優化管理。現在提倡根據具體患者制定的平衡輸液模式比限制性輸液或者自由輸液模式更好，減少了術后平均住院時間3.4 d，減少了術后并發癥的發生[26]。關于術中輸液策略的meta分析結果[27-28]表明，通過容量監測優化的輸液模式能減少術后住院時間（約2 d）。術中容量監測的技術多種多樣，目前推薦的最佳容量監測方式為經食管超聲[29]。
2.2 術中糖皮質激素的使用
腹部手術開始前單次使用糖皮質激素能降低術后并發癥的發生率，縮短術后住院時間[30]，但是對于糖皮質激素的種類以及最佳用量沒有給出明確的結論。
2.3 術中體溫管理
要注意避免術中低體溫。維持正常體溫可以降低機體應激反應，減少術后感染，促進腸道蠕動，縮短術后住院時間[31]。
2.4 術中抗生素的使用
結直腸手術是清潔-污染手術，使用推薦藥物（頭孢西丁或頭孢替坦或氨芐青霉素或舒巴坦）和使用計劃（術前30 min輸入，術中按時追加）可以降低50%的術后傷口感染率[32]。
2.5 術中預防和治療惡心嘔吐
盡管使用抗嘔吐藥物是否對腸道功能有影響尚無研究證實，但是術后出現惡心或嘔吐會影響患者經口進食，不利于術后康復。因此，無論是術中預防性用藥或者治療用藥，都應該遵循患者的風險評分和用藥原則[33]。
2.6 手術方式與切口的選用
2.6.1 手術方式的選擇
與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡手術創傷較小，能降低術后第1 d的炎癥反應[34]，減少了機體應激反應[35-38]，術后住院時間平均縮短2 d [39]，降低了術后腸梗阻發生率[40]。腹腔鏡手術加上ERAS措施能將術后住院時間降低5 d [41]。
2.6.2 手術切口的選擇
比較縱切口與橫切口術后并發癥關系的文獻報道較少。Seiler等[42]對兩種手術切口在腹部手術后1年的并發癥進行調查發現，術后住院時間、術后疼痛、肺部并發癥、切口疝、飲食等方面沒有差異，只是采用橫切口可能會增加感染率。
3 術后措施
3.1 術后各種管道的管理
3.1.1 鼻胃管
不推薦使用鼻胃管。專門針對結直腸手術的研究[43-44]得出，不使用鼻胃管可以縮短患者術后住院時間；更有臨床意義的發現是，術后支氣管肺炎和咽喉部并發癥的發生率降低了60%～80%，腸梗阻的發生率降低了50% [45]。
3.1.2 腹腔引流管
1999年，Mutter等[46]就提出，擇期腹膜內結腸吻合術后不需要常規放置腹腔內引流管，這一觀點得到很多研究的支持。有觀點[47]認為，在消化道外科手術中預防性地放置腹腔引流管太教條。腹膜外吻合手術的患者使用盆腔負壓引流管有其臨床意義。盡管有學者[48]對Mutter等[46]推薦的“對行腹膜外吻合的低位直腸手術后預防性使用盆腔負壓吸引”提出質疑。不過一項來自于丹麥的多中心回顧性研究[49]表明，吻合口失敗雖然與負壓引流管及回腸造瘺術無關，但是該二項措施能夠有效降低吻合口漏再次手術的風險。
3.1.3 尿管
結腸手術后24 h內拔除尿管。縮短術后放置尿管的時間在大部分手術患者中都可行。術前沒有泌尿系統疾病的患者，術后24 h內拔除尿管，能降低尿路感染，不會增加尿潴留的發生率[1]。對于接受低位直腸手術、術后預計留置導尿管時間 > 4 d的男性患者，推薦使用恥骨上膀胱造瘺。有2篇相關的meta分析[50-51]結果表明，與傳統留置導尿管相比較，恥骨上膀胱造瘺術可以降低尿路感染的發生率，減少尿管的不良刺激，增加患者舒適度；預計留置導尿管時間超過5 d的患者，恥骨上膀胱造瘺術能降低并發癥發生率。
3.2 術后鎮痛的管理
使用非阿片類藥物和區域麻醉技術及降低圍手術期阿片類藥物用量，能減少術后腸梗阻的發生率[1]。
3.2.1 使用非甾體類消炎藥
非甾體類消炎藥具有雙重作用，其鎮痛作用能降低術后阿片類藥物用量，減少阿片類藥物相關的副作用；其抗炎癥反應的作用能減輕由于手術操作導致的炎癥介質釋放，炎癥介質會降低腸道的運動功能[52]。但是非甾體類消炎藥的副作用也值得關注，可能增加吻合口漏的發生率[53-56]。
3.2.2 胸段硬膜外鎮痛
①腹腔鏡手術后不使用胸段硬膜外鎮痛。隨著腹腔鏡手術的普及，手術相關應激下降，對硬膜外麻醉鎮痛的效益比產生了新的探討。美國的一項關于腹腔鏡輔助結直腸手術后使用硬膜外鎮痛的調查結果表明，雖然硬膜外鎮痛對于緩解術后疼痛有效，但是增加了醫療費用和尿路感染發生率，且未能縮短術后住院時間，硬膜外鎮痛在這一手術類型上的應用價值有限[57]，甚至有硬膜外鎮痛降低了腹腔鏡輔助結直腸手術后患者恢復的結論[58]。采用蛛網膜下腔單次注射鎮痛藥的患者術后24 h內的鎮痛效果較硬膜外鎮痛效果更好，早期下床活動能力更強，術后住院時間縮短，腸道功能恢復時間以及惡心嘔吐的發生率則沒有差異[59]。②開腹結直腸手術后推薦使用胸段硬膜外鎮痛。與靜脈使用鎮痛藥物相比，術后使用硬膜外鎮痛的患者，術后疼痛評分更低、腸道功能恢復更快[60]。與靜脈使用阿片類藥物自控鎮痛[61]和腹部切口置管持續使用局部麻醉藥[62]這兩種術后鎮痛方式比較，采用硬膜外鎮痛的患者術后住院時間減少，再入院率下降，遠期慢性疼痛的發生率也下降。
3.2.3 術后腹部切口置管持續使用局部麻醉藥鎮痛
與靜脈鎮痛相比，術后腹部切口置管持續使用局部麻醉藥鎮痛能有效降低運動導致的疼痛，對術后腸道功能恢復和住院時間的影響則差異無統計學意義[63]。與硬膜外鎮痛相比較，其在鎮痛效果以及降低術后住院時間這兩個方面沒有優勢[62]。
3.2.4 術后使用腹橫肌間隙阻滯
術后使用腹橫肌間隙阻滯能降低靜脈嗎啡的用量，減少嗎啡相關副作用[64]。雙側腹橫肌間隙阻滯可以作為硬膜外鎮痛的替代方式[65]。
3.2.5 對于接受腹腔鏡手術及椎管內穿刺有禁忌者
可采用術中及術后持續靜脈輸注利多卡因有臨床研究[66-68]表明，靜脈持續輸注利多卡因，能阻滯腸交感神經叢，降低腸道交感神經的活性，減少炎癥介質釋放，有利于術后胃腸道功能的恢復，還能減少患者自控靜脈鎮痛嗎啡的用量。結直腸手術患者術中、術后持續使用利多卡因靜脈滴注，可以達到與術后硬膜外鎮痛對腸道功能恢復相同的作用[69]，尤其適合腹腔鏡手術的患者[70-71]。
3.3 預防深靜脈血栓
結直腸手術后與靜脈血栓、肺栓塞和深靜脈血栓相關的死亡率約為1.2%，腸道腫瘤患者術后靜脈血栓發生率約為35%，肺栓塞的發生率約為1.5%～4%，致死性的肺栓塞發生率約為0.4%～1% [1]。因此，有必要采取預防術后深靜脈血栓形成的措施：術中使用彈力襪，患者腎功能允許的情況下從術前開始皮下注射低分子量肝素一直持續到術后10～30 d，術后盡早下床活動[1]。
3.4 術后患者體位以及早期下床活動
采用頭抬高約30°沙灘椅半臥位以及術后24 h內強制下床活動。頭抬高約30°沙灘椅半臥位，能增加患者的功能殘氣量，降低術后肺部并發癥發生率[72]，24 h內下床活動能減少下肢靜脈血栓形成以及預防患者肌肉萎縮[73-74]，加快術后康復。
3.5 術后進食原則
3.5.1 術后咀嚼口香糖
有2篇meta分析[75-76]的結果表明，術后咀嚼口香糖可以降低術后腸梗阻的發生率，降低術后平均住院時間。
3.5.2 結直腸手術后早期進食
其定義為24 h以內經口進食液體或者固體食物[1]。無論是雙盲對照研究或者是meta分析的結果都表明，結直腸手術后當天進食清亮流質可以縮短住院時間[77-79]、減少術后并發癥發生、降低圍手術期死亡率[80-81]。Lau等[82]的研究發現，術后當天低渣飲食優于清亮液體。
3.6 不使用阿片受體拮抗藥納洛酮
阿片類拮抗藥物納洛酮具有廣泛的拮抗作用，能阻斷阿片類藥物的鎮痛作用；其他阿片類拮抗藥物如甲基納曲酮具有特異性的拮抗作用，不會阻斷阿片類藥物的鎮痛作用，但是其能否降低術后腸梗阻的發生率尚無定論[83]。
4 小結
現代醫療經濟壓力與患者術后盡早恢復的愿望要求，使得ERAS項目廣受歡迎，采用ERAS流程能縮短住院時間、降低并發癥發生率。一項長達5年的關于ERAS措施用于結直腸手術的衛生經濟學回顧性調查研究[84]表明，盡管現有的資料對于結直腸手術采用ERAS是否具有更好的經濟學效益證據有限，但是其趨勢還是支持采用ERAS流程。ERAS包含的項目越多，接受結直腸手術的患者就可能得到更好的術后康復過程[85]。
快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念近年來在歐美國家特別是歐洲的一些國家得到極力推廣。ERAS的概念是指在圍手術期應用各種已證實有效的方法，包括對傳統有創管理環節循證地改良或摒棄來減少手術應激及并發癥的發生，加速患者術后的康復。ERAS是由一系列有效措施的組合而產生的協同結果，使用了ERAS流程的患者住院時間明顯縮短，顯著提高了患者術后康復速度，使得許多疾病的臨床治療模式發生了很大的變化[1]。1997年由丹麥的外科醫生Kehlet [2]首次報道了將ERAS用于結直腸手術，其目的在于采用一些圍手術期措施以促進患者術后盡快恢復，包括生理和心理兩個方面。經過20多年的不斷發展，ERAS用于結直腸手術的臨床路徑納入了越來越多的措施，甚至成立了專門的醫療小組，成員包括外科醫生、麻醉醫生、護理人員、康復理療醫生、營養師等。ERAS的實施時間也發生了變化，從外科醫生與患者第一次見面開始一直持續到患者出院后的隨訪階段[1]。
最近幾年，我國的結直腸手術量迅速增加，高齡以及合并癥也不再是手術的絕對禁忌證。應用傳統的圍手術期管理方式，擇期結直腸手術患者術后并發癥發生率高達20%～30%，術后平均住院時間6～12 d [3-4]。術后住院時間延長的主要原因為術后疼痛、麻痹性腸梗阻、術后并發癥、其他器官功能障礙[3, 5]。我國學者的臨床研究[6]結果表明，與傳統圍手術期處理組比較，ERAS組術后患者胃腸道功能恢復時間明顯縮短，術后應激反應輕，術后營養狀況恢復較快。ERAS應用于結直腸癌手術是安全的、有效的，加快了患者的康復，縮短了住院時間，減少了術后并發癥的發生[7]。
但是后來ERAS并沒有在國內得到廣泛接受，即便是采用了ERAS的醫院之間采用的措施也有待規范和統一，可能的原因在于：缺乏ERAS標準措施的相應文獻支持，外科醫生與麻醉醫生之間缺乏合作，對手術應激影響術后康復缺乏認識，患者的個體差異等[1]。ERAS包含的具體措施數目各家報道不一，最多者達35項，我們結合新近的研究文獻（2015年9月以前，在EMBASE數據庫、PubMed數據庫、Cochrane Library、Ovid數據庫中檢索到的相關文獻），以住院時間以及術后并發癥的發生率作為措施有效性的主要評估標準，對這些措施逐一進行歸納并評價，期望能為國內醫務工作者實施ERAS提供依據。我們將ERAS的相關措施歸納為術前、術中和術后三個方面，綜述如下。
1 術前措施
1.1 患者術前簽署ERAS的知情同意書
盡管有研究[8]證明，術前簽署知情同意書并不能降低術后住院時間，但是從目前法律的要求來看，簽署知情同意書很有必要。
1.2 術前患者的腸道準備
對結腸手術患者術前不進行機械性腸道準備。由于人體腸道內的益生菌和發酵食物是有益的[9]，結腸內食物的發酵纖維有抗炎作用，可以產生各種維生素和抗氧化劑[10]。Slim等[11]發現，接受術前機械性腸道準備的患者結直腸手術后傷口或腹腔感染率及吻合口漏率均有增加。因此取消機械性腸道準備既節省了醫療費用，又能減少術后感染、吻合口漏等并發癥[1]。對直腸手術患者，與傳統的術前常規進行腸道準備相比較，直腸手術患者術前不做腸道準備并不能縮短術后住院時間[12]。因此，在直腸手術患者中是否常規做腸道準備還需要進一步的研究。
1.3 術前禁食、禁飲時間及原則
1.3.1 術前禁食、禁飲的時間
近年來，不斷有學者質疑傳統的術前禁食時間（午夜開始），長達8～10 h的禁食、4～6 h的禁飲可能造成脫水及低血糖[13]。因此，提出了新的手術前禁食、禁飲的原則，即接受擇期手術、沒有禁忌證的成年患者，術前4～6 h禁固體食物，2 h禁清亮液體。術前2 h以上飲清亮液體（含糖或者無糖）不會增加胃內容物的返流和誤吸[14]，能使患者感到更舒適并降低胰島素抵抗[15]。
1.3.2 術前禁食、禁飲的原則
①對擇期接受結直腸手術、沒有禁忌證的患者〔根據美國麻醉醫師協會（ASA）制定的分級原則ASA分級Ⅰ～Ⅱ級〕，推薦術前飲用含高碳水化合物以及電解質的清亮液體。具體的方式，術前一晚飲用含葡萄糖100 g以及電解質的液體；術前2～3 h飲用含葡萄糖50 g以及電解質的清亮液體[1]。術前口服含糖液體，不僅可以增加患者舒適度，還可以降低術后住院時間0～4 d [16-18]。盡管具體飲用的含糖液沒有統一的標準，但是這一規定已經成為ERAS的核心流程之一。②患有糖尿病或者有其他疾病導致胃排空延遲的患者術前不能飲用含糖液體，這類患者屬于圍手術期發生返流誤吸的高風險人群[1]。
1.4 麻醉前用藥
目前，麻醉前用藥多為苯二氮卓類藥物和阿片類藥物。長效的苯二氮卓類藥物可能導致術后困倦、活動能力減退、經口進食延遲等，與ERAS理念相沖突[1]。2015年Maurice-Szamburski等[19]對擇期手術患者中麻醉前給予鎮靜劑進行研究，共1 062例患者參與試驗，手術類型包括神經外科手術、產科手術以及心臟手術，結果表明，使用了術前麻醉藥（氯羥去甲安定2.5 mg）的患者術后恢復時間延長，表現為術后拔除氣管和導管時間延長，術后40 min的恢復評分以及認知功能恢復評分均低于使用安慰劑和沒有使用任何藥物的患者，圍手術期記憶缺失發生率高，術后第1 d的睡眠質量未見提高，但短效的抗焦慮藥物不會導致恢復時間延長。
1.5 術前的營養支持
1.5.1 對腸道腫瘤接受結直腸手術的患者
對該類患者手術前口服免疫營養物。超過50%的結直腸手術患者為腸道腫瘤，其中營養不良的發生率為10%～30%，術前口服免疫營養物可以降低術后平均住院時間1.3～3 d。不推薦腸道腫瘤患者術后持續使用免疫營養物。有研究[20-23]發現，腸道腫瘤的患者術后繼續使用免疫營養物沒有臨床意義。
1.5.2 對非腸道腫瘤接受結直腸手術的患者
對該類患者不推薦術前使用免疫營養物。現有的臨床研究[20-24]證據未能證明術前使用免疫營養物對于非腸道腫瘤的患者有益。
2 術中措施
2.1 術中輸液管理
①避免過度輸液。有研究[25]表明，與傳統的自由輸液模式相比較，術中限制性輸液可以降低術后并發癥發生率。②通過容量監測進行輸液優化管理。現在提倡根據具體患者制定的平衡輸液模式比限制性輸液或者自由輸液模式更好，減少了術后平均住院時間3.4 d，減少了術后并發癥的發生[26]。關于術中輸液策略的meta分析結果[27-28]表明，通過容量監測優化的輸液模式能減少術后住院時間（約2 d）。術中容量監測的技術多種多樣，目前推薦的最佳容量監測方式為經食管超聲[29]。
2.2 術中糖皮質激素的使用
腹部手術開始前單次使用糖皮質激素能降低術后并發癥的發生率，縮短術后住院時間[30]，但是對于糖皮質激素的種類以及最佳用量沒有給出明確的結論。
2.3 術中體溫管理
要注意避免術中低體溫。維持正常體溫可以降低機體應激反應，減少術后感染，促進腸道蠕動，縮短術后住院時間[31]。
2.4 術中抗生素的使用
結直腸手術是清潔-污染手術，使用推薦藥物（頭孢西丁或頭孢替坦或氨芐青霉素或舒巴坦）和使用計劃（術前30 min輸入，術中按時追加）可以降低50%的術后傷口感染率[32]。
2.5 術中預防和治療惡心嘔吐
盡管使用抗嘔吐藥物是否對腸道功能有影響尚無研究證實，但是術后出現惡心或嘔吐會影響患者經口進食，不利于術后康復。因此，無論是術中預防性用藥或者治療用藥，都應該遵循患者的風險評分和用藥原則[33]。
2.6 手術方式與切口的選用
2.6.1 手術方式的選擇
與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡手術創傷較小，能降低術后第1 d的炎癥反應[34]，減少了機體應激反應[35-38]，術后住院時間平均縮短2 d [39]，降低了術后腸梗阻發生率[40]。腹腔鏡手術加上ERAS措施能將術后住院時間降低5 d [41]。
2.6.2 手術切口的選擇
比較縱切口與橫切口術后并發癥關系的文獻報道較少。Seiler等[42]對兩種手術切口在腹部手術后1年的并發癥進行調查發現，術后住院時間、術后疼痛、肺部并發癥、切口疝、飲食等方面沒有差異，只是采用橫切口可能會增加感染率。
3 術后措施
3.1 術后各種管道的管理
3.1.1 鼻胃管
不推薦使用鼻胃管。專門針對結直腸手術的研究[43-44]得出，不使用鼻胃管可以縮短患者術后住院時間；更有臨床意義的發現是，術后支氣管肺炎和咽喉部并發癥的發生率降低了60%～80%，腸梗阻的發生率降低了50% [45]。
3.1.2 腹腔引流管
1999年，Mutter等[46]就提出，擇期腹膜內結腸吻合術后不需要常規放置腹腔內引流管，這一觀點得到很多研究的支持。有觀點[47]認為，在消化道外科手術中預防性地放置腹腔引流管太教條。腹膜外吻合手術的患者使用盆腔負壓引流管有其臨床意義。盡管有學者[48]對Mutter等[46]推薦的“對行腹膜外吻合的低位直腸手術后預防性使用盆腔負壓吸引”提出質疑。不過一項來自于丹麥的多中心回顧性研究[49]表明，吻合口失敗雖然與負壓引流管及回腸造瘺術無關，但是該二項措施能夠有效降低吻合口漏再次手術的風險。
3.1.3 尿管
結腸手術后24 h內拔除尿管。縮短術后放置尿管的時間在大部分手術患者中都可行。術前沒有泌尿系統疾病的患者，術后24 h內拔除尿管，能降低尿路感染，不會增加尿潴留的發生率[1]。對于接受低位直腸手術、術后預計留置導尿管時間 > 4 d的男性患者，推薦使用恥骨上膀胱造瘺。有2篇相關的meta分析[50-51]結果表明，與傳統留置導尿管相比較，恥骨上膀胱造瘺術可以降低尿路感染的發生率，減少尿管的不良刺激，增加患者舒適度；預計留置導尿管時間超過5 d的患者，恥骨上膀胱造瘺術能降低并發癥發生率。
3.2 術后鎮痛的管理
使用非阿片類藥物和區域麻醉技術及降低圍手術期阿片類藥物用量，能減少術后腸梗阻的發生率[1]。
3.2.1 使用非甾體類消炎藥
非甾體類消炎藥具有雙重作用，其鎮痛作用能降低術后阿片類藥物用量，減少阿片類藥物相關的副作用；其抗炎癥反應的作用能減輕由于手術操作導致的炎癥介質釋放，炎癥介質會降低腸道的運動功能[52]。但是非甾體類消炎藥的副作用也值得關注，可能增加吻合口漏的發生率[53-56]。
3.2.2 胸段硬膜外鎮痛
①腹腔鏡手術后不使用胸段硬膜外鎮痛。隨著腹腔鏡手術的普及，手術相關應激下降，對硬膜外麻醉鎮痛的效益比產生了新的探討。美國的一項關于腹腔鏡輔助結直腸手術后使用硬膜外鎮痛的調查結果表明，雖然硬膜外鎮痛對于緩解術后疼痛有效，但是增加了醫療費用和尿路感染發生率，且未能縮短術后住院時間，硬膜外鎮痛在這一手術類型上的應用價值有限[57]，甚至有硬膜外鎮痛降低了腹腔鏡輔助結直腸手術后患者恢復的結論[58]。采用蛛網膜下腔單次注射鎮痛藥的患者術后24 h內的鎮痛效果較硬膜外鎮痛效果更好，早期下床活動能力更強，術后住院時間縮短，腸道功能恢復時間以及惡心嘔吐的發生率則沒有差異[59]。②開腹結直腸手術后推薦使用胸段硬膜外鎮痛。與靜脈使用鎮痛藥物相比，術后使用硬膜外鎮痛的患者，術后疼痛評分更低、腸道功能恢復更快[60]。與靜脈使用阿片類藥物自控鎮痛[61]和腹部切口置管持續使用局部麻醉藥[62]這兩種術后鎮痛方式比較，采用硬膜外鎮痛的患者術后住院時間減少，再入院率下降，遠期慢性疼痛的發生率也下降。
3.2.3 術后腹部切口置管持續使用局部麻醉藥鎮痛
與靜脈鎮痛相比，術后腹部切口置管持續使用局部麻醉藥鎮痛能有效降低運動導致的疼痛，對術后腸道功能恢復和住院時間的影響則差異無統計學意義[63]。與硬膜外鎮痛相比較，其在鎮痛效果以及降低術后住院時間這兩個方面沒有優勢[62]。
3.2.4 術后使用腹橫肌間隙阻滯
術后使用腹橫肌間隙阻滯能降低靜脈嗎啡的用量，減少嗎啡相關副作用[64]。雙側腹橫肌間隙阻滯可以作為硬膜外鎮痛的替代方式[65]。
3.2.5 對于接受腹腔鏡手術及椎管內穿刺有禁忌者
可采用術中及術后持續靜脈輸注利多卡因有臨床研究[66-68]表明，靜脈持續輸注利多卡因，能阻滯腸交感神經叢，降低腸道交感神經的活性，減少炎癥介質釋放，有利于術后胃腸道功能的恢復，還能減少患者自控靜脈鎮痛嗎啡的用量。結直腸手術患者術中、術后持續使用利多卡因靜脈滴注，可以達到與術后硬膜外鎮痛對腸道功能恢復相同的作用[69]，尤其適合腹腔鏡手術的患者[70-71]。
3.3 預防深靜脈血栓
結直腸手術后與靜脈血栓、肺栓塞和深靜脈血栓相關的死亡率約為1.2%，腸道腫瘤患者術后靜脈血栓發生率約為35%，肺栓塞的發生率約為1.5%～4%，致死性的肺栓塞發生率約為0.4%～1% [1]。因此，有必要采取預防術后深靜脈血栓形成的措施：術中使用彈力襪，患者腎功能允許的情況下從術前開始皮下注射低分子量肝素一直持續到術后10～30 d，術后盡早下床活動[1]。
3.4 術后患者體位以及早期下床活動
采用頭抬高約30°沙灘椅半臥位以及術后24 h內強制下床活動。頭抬高約30°沙灘椅半臥位，能增加患者的功能殘氣量，降低術后肺部并發癥發生率[72]，24 h內下床活動能減少下肢靜脈血栓形成以及預防患者肌肉萎縮[73-74]，加快術后康復。
3.5 術后進食原則
3.5.1 術后咀嚼口香糖
有2篇meta分析[75-76]的結果表明，術后咀嚼口香糖可以降低術后腸梗阻的發生率，降低術后平均住院時間。
3.5.2 結直腸手術后早期進食
其定義為24 h以內經口進食液體或者固體食物[1]。無論是雙盲對照研究或者是meta分析的結果都表明，結直腸手術后當天進食清亮流質可以縮短住院時間[77-79]、減少術后并發癥發生、降低圍手術期死亡率[80-81]。Lau等[82]的研究發現，術后當天低渣飲食優于清亮液體。
3.6 不使用阿片受體拮抗藥納洛酮
阿片類拮抗藥物納洛酮具有廣泛的拮抗作用，能阻斷阿片類藥物的鎮痛作用；其他阿片類拮抗藥物如甲基納曲酮具有特異性的拮抗作用，不會阻斷阿片類藥物的鎮痛作用，但是其能否降低術后腸梗阻的發生率尚無定論[83]。
4 小結
現代醫療經濟壓力與患者術后盡早恢復的愿望要求，使得ERAS項目廣受歡迎，采用ERAS流程能縮短住院時間、降低并發癥發生率。一項長達5年的關于ERAS措施用于結直腸手術的衛生經濟學回顧性調查研究[84]表明，盡管現有的資料對于結直腸手術采用ERAS是否具有更好的經濟學效益證據有限，但是其趨勢還是支持采用ERAS流程。ERAS包含的項目越多，接受結直腸手術的患者就可能得到更好的術后康復過程[85]。