引用本文： 牛強, 侯克柱. 臨界可切除胰腺癌的腫瘤標志物檢測. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(8): 992-994. doi: 10.7507/1007-9424.20160258 復制
胰腺癌僅有約10%～20%的患者能行手術根治，手術可行性與胰腺癌的位置及與重要血管是否受壓或侵犯密切相關[1]。術前影像學提示腫瘤浸潤血管壁者，約40%可能是腫瘤對血管的壓迫及推移[2]，根據美國肝膽胰協會及NCCN定義，此類患者屬于臨界可切除胰腺癌[3]，此類患者的腫瘤標志物有什么特點?目前關于對此類患者的腫瘤標志物的研究報道不多。本研究對我院2012年1月以來術前三期增強螺旋CT（MDCT）判定為臨界可切除胰腺癌且經術中探查最終能實現根治性切除的20例患者血清CA19-9、CA125及CEA檢測結果進行了回顧性分析，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
回顧性分析我院2012年1月至2015年12月期間診治的52例胰腺癌患者的臨床資料。將該52例患者根據術前影像學或術中探查情況分為不可切除組、可切除組及臨界可切除組，3組患者的一般臨床資料見表 1。①不可切除組23例。主要臨床表現為腹痛伴腹水形成7例，嚴重梗阻性黃疸12例，肺部多發轉移伴消化道出血1例，其余3例為輕度黃疸。MDCT提示胰腺腫瘤，多發性主動脈旁淋巴結轉移7例，腫瘤包繞腹腔干、門靜脈或完全包繞腸系膜上動脈10例（其中2例術前判定為臨界可切除，術中判定不可切除），腹腔或遠隔臟器轉移6例。給予姑息性治療，其中行非手術治療11例，胃空腸吻合術7例，膽腸吻合術5例。②可切除組9例。臨床表現輕微無特異性，如腹脹或中上腹不適，均無黃疸。術前MDCT提示腫瘤較小且局限于胰腺包膜內，與周圍血管和器官界限清晰，沒有腹膜后淋巴結轉移征象，其中3例為偶然行上腹部CT檢查時發現，1例為胰腺腫瘤家族史體檢發現。行胰十二指腸切除術6例，胰體尾部切除術3例。③臨界可切除組20例。臨床表現為腹部脹痛不適12例，輕中度黃疸4例，消化不良癥狀6例。10例患者術前MDCT評估腫瘤侵及腸系膜上靜脈，4例壓迫門靜脈狹窄或扭曲，2例腹腔干被推移成角同時包繞脾動脈，4例同時累及腸系膜上動靜脈。術后病理檢查確診為胰頭癌10例，胰體尾癌7例，壺腹部癌3例。行胰十二指腸切除術13例，胰體尾部腫瘤根治術7例。
表1
可切除組、臨界可切除組及不可切除組患者臨床特征
臨界可切除胰腺癌的定義[3]：①腫瘤緊貼或包繞腸系膜上靜脈、門靜脈，使局部管腔狹窄、扭曲或閉塞，但切除后可安全重建；②胃十二指腸動脈侵犯達肝動脈水平，但未累及腹腔干；③腫瘤侵犯腸系膜上動脈未超過周徑的180°；④無遠處轉移。
1.2 方法
術前在清晨空腹的情況下，抽取靜脈血5 mL，離心后分離血清，采用電化學發光免疫分析儀檢測血清CA19-9、CA125、CEA水平。
所有患者術前通過MDCT（PHILIPS MX16EVO-Slice CT）進行診斷和臨床分期，MDCT掃描分為三個階段：無差別期、胰腺實質期及門靜脈期，并三維成像腫瘤與血管的關系。21例患者術前影像學發現肝、腹膜或肺轉移或術中探查腫瘤鄰近器官轉移或腫瘤完全包繞門靜脈、腸系膜上動靜脈等而判定為不可切除；2例術前MDCT未提示腹腔干受壓或扭曲而判定為臨界可切除，但術中探查發現腫瘤侵及腹腔干動脈壁，無法行手術根治。共有23例不可切除。所有術前MDCT評估為臨界可切除胰腺癌的22例患者，行剖腹探查，術中按胰腺癌根治切除的步驟，逐步評估胰腺癌可切除性，除2例患者探查發現腹腔干累及放棄根治性切除，其余患者均通過解剖上述受累血管與腫瘤的交界或成功切除、重建受累動靜脈，完成胰腺癌根治手術，有20例為臨界可切除胰腺癌。術前MDCT判定可切除胰腺癌有9例，術中發現胰腺腫瘤均為局限性病灶，按照標準的胰腺腫瘤手術方式完成胰腺顯露、切除和消化道重建，胰腺殘端與空腸行端側吻合，主胰管放置支架管并固定于腸壁。腫瘤位于胰體尾部，同時行脾臟切除。
1.3 統計學方法
應用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析，采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。
1.4 結果
①臨界可切除胰腺癌患者血清中的CA19-9、CA125及CEA水平均明顯低于不可切除胰腺癌患者（P < 0.05），但明顯高于可切除胰腺癌患者（P < 0.05）。見表 2。②術后隨訪12～37個月，（23.8±8.9）個月，臨界可切除胰腺癌組術后生存時間5～35個月，（26.9±4.8）個月；不可切除胰腺癌組術后生存時間3～18個月，（11.5±7.2）個月；可切除胰腺癌組術后生存時間13～37月，（28.5±3.2）個月。臨界可切除胰腺癌組術后生存時間明顯長于不可切除胰腺癌組（P=0.01），與可切除組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。③臨界可切除胰腺癌組患者術后發生并發癥5例（25%），輕、重度胰漏4例，消化道大出血1例，所有并發癥通過引流、抑制胰酶分泌、輸血、營養支持等保守治療治愈，無手術導致的死亡。可切除胰腺癌組術后發生并發癥3例（33%），膽汁漏1例，胰漏1例，腸梗阻1例，均保守治療治愈。
表2
3組患者的三種腫瘤標志物水平比較（2 討論
據2013年《中國腫瘤登記年報》統計，胰腺癌位列我國男性惡性腫瘤發病率的第8位，人群惡性腫瘤死亡率的第7位，并呈快速上升趨勢[4]。雖然胰腺癌手術治療效果差強人意，但仍是患者長期存活的唯一方法。部分前瞻性研究[5-6]結果表明，R1切除相比姑息性手術可明顯改善患者預后。胰腺癌積極手術治療的共識將增加剖腹探查的幾率，然而由于胰腺腫瘤診斷時往往已經是臨床進展或局部晚期患者，如何減少無意義的剖腹探查?除了影像學檢查明確腫瘤與腸系膜上血管、門靜脈等重要血管的關系，臨床醫師需要更多的信息輔助判別腫瘤的可切除性。鑒于既往研究發現CA19-9等標志物與胰腺癌可切除性密切相關，因此，在臨界可切除胰腺癌患者中進行上述腫瘤標志物檢測可能具有新的臨床意義，有助于避免無意義的剖腹探查。
部分患者屬于臨界可切除胰腺癌，目前公認可以從涉及血管切除吻合的手術治療中生存獲益[7]。多學科協作組討論中常有專家建議：R0切除作為手術的目的，應予以提倡，雖然多以R1切除作為手術結果，但仍可改善預后[8-9]。由于更多胰腺癌患者被當作潛在治愈對象來對待，因此臨床提出了臨界可切除胰腺癌的概念，并且逐漸為外科醫師接受，但是對于此類胰腺癌患者的腫瘤標志物的特點和臨床意義目前缺乏深入研究。
CA19-9是胰腺癌所有相關腫瘤標志物中敏感性最高的，除了用于胰腺惡性腫瘤的診斷，還可以用于預測腫瘤的分期、可切除性、總體生存率及對治療的反應[10]。有研究[11]發現，淋巴結陽性的胰腺癌患者CA19-9水平高于淋巴結陰性的患者，結果提示其可能與臨床分期相關。但是CA19-9的特異性相對較低，特別是在一些肝膽疾病中如梗阻性黃疸患者中也明顯升高。有研究[12-17]顯示，除了CA19-9以外，術前CA125、CEA水平與胰腺癌腫瘤分期也相關。但是既往研究常常關注比較可切除胰腺癌與不可切除胰腺癌患者中上述腫瘤標志物的差異。隨著NCCN、MD安德森醫院、美國肝膽胰學會等相繼明確提出了臨界可切除胰腺癌的定義[18-19]，此類患者中腫瘤標志物的特點和臨床意義必將成為研究熱點。
本研究對我院近4年來的52例胰腺癌患者進行了回顧性分析，其中有20例胰腺癌患者根據術前MDCT和術中探查結果為臨界可切除胰腺癌，成功完成了胰腺癌根治性切除術，其中需要行腸系膜上動靜脈血管壁或門靜脈壁部分切除吻合的患者有5例，其余15例患者為血管受到推移和壓迫，通過分解粘連獲得R0切除，其余32例患者根據是否可切除分為不可切除組（23例）和可切除組（9例），對3組患者術前CA19-9、CA125及CEA的水平進行回顧性分析發現，臨界可切除胰腺癌患者血清中的CA19-9、CA125及CEA的水平均顯著低于不可切除胰腺癌組，而生存時間也明顯延長；與可切除胰腺癌組相比，臨界可切除胰腺癌組血清中的CA19-9、CA125及CEA水平均明顯升高，但生存時間無明顯差異。
上述結果提示, 臨界可切除胰腺癌患者中上述腫瘤標志物水平與胰腺癌臨床可切除性密切相關，但是由于本研究例數偏少，因此研究結果還需要大樣本量進步一研究證實，同時可以確定臨界可切除胰腺癌CA19-9、CEA等腫瘤標志物中位數范圍。
胰腺癌僅有約10%～20%的患者能行手術根治，手術可行性與胰腺癌的位置及與重要血管是否受壓或侵犯密切相關[1]。術前影像學提示腫瘤浸潤血管壁者，約40%可能是腫瘤對血管的壓迫及推移[2]，根據美國肝膽胰協會及NCCN定義，此類患者屬于臨界可切除胰腺癌[3]，此類患者的腫瘤標志物有什么特點?目前關于對此類患者的腫瘤標志物的研究報道不多。本研究對我院2012年1月以來術前三期增強螺旋CT（MDCT）判定為臨界可切除胰腺癌且經術中探查最終能實現根治性切除的20例患者血清CA19-9、CA125及CEA檢測結果進行了回顧性分析，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
回顧性分析我院2012年1月至2015年12月期間診治的52例胰腺癌患者的臨床資料。將該52例患者根據術前影像學或術中探查情況分為不可切除組、可切除組及臨界可切除組，3組患者的一般臨床資料見表 1。①不可切除組23例。主要臨床表現為腹痛伴腹水形成7例，嚴重梗阻性黃疸12例，肺部多發轉移伴消化道出血1例，其余3例為輕度黃疸。MDCT提示胰腺腫瘤，多發性主動脈旁淋巴結轉移7例，腫瘤包繞腹腔干、門靜脈或完全包繞腸系膜上動脈10例（其中2例術前判定為臨界可切除，術中判定不可切除），腹腔或遠隔臟器轉移6例。給予姑息性治療，其中行非手術治療11例，胃空腸吻合術7例，膽腸吻合術5例。②可切除組9例。臨床表現輕微無特異性，如腹脹或中上腹不適，均無黃疸。術前MDCT提示腫瘤較小且局限于胰腺包膜內，與周圍血管和器官界限清晰，沒有腹膜后淋巴結轉移征象，其中3例為偶然行上腹部CT檢查時發現，1例為胰腺腫瘤家族史體檢發現。行胰十二指腸切除術6例，胰體尾部切除術3例。③臨界可切除組20例。臨床表現為腹部脹痛不適12例，輕中度黃疸4例，消化不良癥狀6例。10例患者術前MDCT評估腫瘤侵及腸系膜上靜脈，4例壓迫門靜脈狹窄或扭曲，2例腹腔干被推移成角同時包繞脾動脈，4例同時累及腸系膜上動靜脈。術后病理檢查確診為胰頭癌10例，胰體尾癌7例，壺腹部癌3例。行胰十二指腸切除術13例，胰體尾部腫瘤根治術7例。
表1
可切除組、臨界可切除組及不可切除組患者臨床特征
臨界可切除胰腺癌的定義[3]：①腫瘤緊貼或包繞腸系膜上靜脈、門靜脈，使局部管腔狹窄、扭曲或閉塞，但切除后可安全重建；②胃十二指腸動脈侵犯達肝動脈水平，但未累及腹腔干；③腫瘤侵犯腸系膜上動脈未超過周徑的180°；④無遠處轉移。
1.2 方法
術前在清晨空腹的情況下，抽取靜脈血5 mL，離心后分離血清，采用電化學發光免疫分析儀檢測血清CA19-9、CA125、CEA水平。
所有患者術前通過MDCT（PHILIPS MX16EVO-Slice CT）進行診斷和臨床分期，MDCT掃描分為三個階段：無差別期、胰腺實質期及門靜脈期，并三維成像腫瘤與血管的關系。21例患者術前影像學發現肝、腹膜或肺轉移或術中探查腫瘤鄰近器官轉移或腫瘤完全包繞門靜脈、腸系膜上動靜脈等而判定為不可切除；2例術前MDCT未提示腹腔干受壓或扭曲而判定為臨界可切除，但術中探查發現腫瘤侵及腹腔干動脈壁，無法行手術根治。共有23例不可切除。所有術前MDCT評估為臨界可切除胰腺癌的22例患者，行剖腹探查，術中按胰腺癌根治切除的步驟，逐步評估胰腺癌可切除性，除2例患者探查發現腹腔干累及放棄根治性切除，其余患者均通過解剖上述受累血管與腫瘤的交界或成功切除、重建受累動靜脈，完成胰腺癌根治手術，有20例為臨界可切除胰腺癌。術前MDCT判定可切除胰腺癌有9例，術中發現胰腺腫瘤均為局限性病灶，按照標準的胰腺腫瘤手術方式完成胰腺顯露、切除和消化道重建，胰腺殘端與空腸行端側吻合，主胰管放置支架管并固定于腸壁。腫瘤位于胰體尾部，同時行脾臟切除。
1.3 統計學方法
應用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析，采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。
1.4 結果
①臨界可切除胰腺癌患者血清中的CA19-9、CA125及CEA水平均明顯低于不可切除胰腺癌患者（P < 0.05），但明顯高于可切除胰腺癌患者（P < 0.05）。見表 2。②術后隨訪12～37個月，（23.8±8.9）個月，臨界可切除胰腺癌組術后生存時間5～35個月，（26.9±4.8）個月；不可切除胰腺癌組術后生存時間3～18個月，（11.5±7.2）個月；可切除胰腺癌組術后生存時間13～37月，（28.5±3.2）個月。臨界可切除胰腺癌組術后生存時間明顯長于不可切除胰腺癌組（P=0.01），與可切除組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。③臨界可切除胰腺癌組患者術后發生并發癥5例（25%），輕、重度胰漏4例，消化道大出血1例，所有并發癥通過引流、抑制胰酶分泌、輸血、營養支持等保守治療治愈，無手術導致的死亡。可切除胰腺癌組術后發生并發癥3例（33%），膽汁漏1例，胰漏1例，腸梗阻1例，均保守治療治愈。
表2
3組患者的三種腫瘤標志物水平比較（2 討論
據2013年《中國腫瘤登記年報》統計，胰腺癌位列我國男性惡性腫瘤發病率的第8位，人群惡性腫瘤死亡率的第7位，并呈快速上升趨勢[4]。雖然胰腺癌手術治療效果差強人意，但仍是患者長期存活的唯一方法。部分前瞻性研究[5-6]結果表明，R1切除相比姑息性手術可明顯改善患者預后。胰腺癌積極手術治療的共識將增加剖腹探查的幾率，然而由于胰腺腫瘤診斷時往往已經是臨床進展或局部晚期患者，如何減少無意義的剖腹探查?除了影像學檢查明確腫瘤與腸系膜上血管、門靜脈等重要血管的關系，臨床醫師需要更多的信息輔助判別腫瘤的可切除性。鑒于既往研究發現CA19-9等標志物與胰腺癌可切除性密切相關，因此，在臨界可切除胰腺癌患者中進行上述腫瘤標志物檢測可能具有新的臨床意義，有助于避免無意義的剖腹探查。
部分患者屬于臨界可切除胰腺癌，目前公認可以從涉及血管切除吻合的手術治療中生存獲益[7]。多學科協作組討論中常有專家建議：R0切除作為手術的目的，應予以提倡，雖然多以R1切除作為手術結果，但仍可改善預后[8-9]。由于更多胰腺癌患者被當作潛在治愈對象來對待，因此臨床提出了臨界可切除胰腺癌的概念，并且逐漸為外科醫師接受，但是對于此類胰腺癌患者的腫瘤標志物的特點和臨床意義目前缺乏深入研究。
CA19-9是胰腺癌所有相關腫瘤標志物中敏感性最高的，除了用于胰腺惡性腫瘤的診斷，還可以用于預測腫瘤的分期、可切除性、總體生存率及對治療的反應[10]。有研究[11]發現，淋巴結陽性的胰腺癌患者CA19-9水平高于淋巴結陰性的患者，結果提示其可能與臨床分期相關。但是CA19-9的特異性相對較低，特別是在一些肝膽疾病中如梗阻性黃疸患者中也明顯升高。有研究[12-17]顯示，除了CA19-9以外，術前CA125、CEA水平與胰腺癌腫瘤分期也相關。但是既往研究常常關注比較可切除胰腺癌與不可切除胰腺癌患者中上述腫瘤標志物的差異。隨著NCCN、MD安德森醫院、美國肝膽胰學會等相繼明確提出了臨界可切除胰腺癌的定義[18-19]，此類患者中腫瘤標志物的特點和臨床意義必將成為研究熱點。
本研究對我院近4年來的52例胰腺癌患者進行了回顧性分析，其中有20例胰腺癌患者根據術前MDCT和術中探查結果為臨界可切除胰腺癌，成功完成了胰腺癌根治性切除術，其中需要行腸系膜上動靜脈血管壁或門靜脈壁部分切除吻合的患者有5例，其余15例患者為血管受到推移和壓迫，通過分解粘連獲得R0切除，其余32例患者根據是否可切除分為不可切除組（23例）和可切除組（9例），對3組患者術前CA19-9、CA125及CEA的水平進行回顧性分析發現，臨界可切除胰腺癌患者血清中的CA19-9、CA125及CEA的水平均顯著低于不可切除胰腺癌組，而生存時間也明顯延長；與可切除胰腺癌組相比，臨界可切除胰腺癌組血清中的CA19-9、CA125及CEA水平均明顯升高，但生存時間無明顯差異。
上述結果提示, 臨界可切除胰腺癌患者中上述腫瘤標志物水平與胰腺癌臨床可切除性密切相關，但是由于本研究例數偏少，因此研究結果還需要大樣本量進步一研究證實，同時可以確定臨界可切除胰腺癌CA19-9、CEA等腫瘤標志物中位數范圍。
