引用本文： 華向東, 尚海, 何忠野, 郝志強, 馬作紅, 傅熙博. 槐耳顆粒聯合經導管肝動脈化療栓塞在原發性肝癌伴微血管侵犯根治術后的療效分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(8): 982-986. doi: 10.7507/1007-9424.20160256 復制
根治性手術是治療原發性肝細胞癌（簡稱肝癌）的有效手段之一，但是手術后復發率仍較高，術后生存率一直沒有明顯的提高。大量證據[1-3]表明，肝癌的微血管侵犯是肝癌切除術后復發的獨立危險因素之一，同時又是降低肝癌手術后患者生存率的重要原因之一。因此，對于肝癌伴微血管侵犯者在根治性術后需要進行綜合性治療。有研究[4]表明，槐耳顆粒輔助治療可以降低肝癌根治術后的復發率，延長患者生存時間。本研究擬對我院的肝癌伴微血管侵犯者在根治性術后采用槐耳顆粒聯合經導管肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治療的患者進行回顧性分析，探討其對伴微血管侵犯的肝癌根治手術后預后的影響。
1 資料與方法
1.1 研究對象的選擇
所有患者均達到根治性肝癌切除手術的要求[5]，完整切除腫瘤，切緣無腫瘤殘存；門靜脈主干及左右支、肝總管及左右肝管、肝靜脈和下腔靜脈都未發現癌栓；同時未發現肝門淋巴結及肝臟以外存在腫瘤轉移。全組患者均在手術后1～2個月接受了TACE治療。均未接受索拉非尼治療（患者謝絕該項治療、經濟原因無法承擔該項治療、口服多吉美后出現并發癥而無法耐受繼續治療）。
1.2 病理評估
對肝癌微血管侵犯進行病理評估，對于標本按照“7點”基準線取材方法進行病理取材，依照1：1比例在完整的肝癌組織與癌旁組織交接處多點（3、6、9、12點位置）取材，在肝癌無出血區及壞死區取材，在癌旁組織取材進行對比，標本取材大小為1.5 cm×1.0 cm×0.2 cm。對組織切片進行HE染色，顯微鏡下觀察，脈管內出現瘤栓可以診斷為微血管侵犯[6]。按照國內對肝癌伴微血管侵犯的定義[7]指示，進一步進行免疫組織化學檢測，包括CD34、SMA/h-calde-smon、彈力纖維、D2-40等檢測，明確瘤栓所在位置，其中CD34（+）代表血管內皮細胞瘤栓，SMA/h-caldesmon（+）代表動脈平滑肌細胞瘤栓，彈力纖維（+）代表微小血管壁彈力纖維組織瘤栓，D2-40（+）為淋巴管內皮瘤栓[8]，在以上脈管內發現瘤栓均定義為微血管侵犯。進一步按照微血管侵犯在腫瘤標本中分布范圍以及數量情況進行分析，當微血管侵犯數目≤5個且位于近癌旁1 cm內時定義為M1（低風險），而當微血管侵犯數目 > 5個且位于遠離癌組織1 cm以外范圍時定義為M2（高風險）。
1.3 一般資料
搜集了遼寧省腫瘤醫院2010年6月至2013年6月期間施行了肝癌根治手術患者45例，經病理證實為肝癌伴微血管侵犯，其中M1者34例，M2者11例。全組患者均獲得了肝癌根治性手術切除治療。男31例，女14例。年齡28～72歲，平均55歲。肝功能評級均為Child A級，吲哚氰氯15 min滯留率均 < 10%，乙型肝炎病毒HBV-DNA > 1×104 copies/mL者給予抗病毒治療，當乙型肝炎病毒HBV-DNA < 1×103 copies/mL時進行手術。根據手術后的治療方式將患者分為槐耳顆粒+TACE治療組（20例）和單純TACE治療組（25例），2組患者手術前的一般資料見表 1。
表1
2組患者術前一般資料比較
1.4 治療方法
全組患者在根治性手術后1～2個月肝功能恢復后給予TACE治療。具體方法是，局麻下應用Seldinger技術進行肝動脈造影，明確有無動靜脈瘺，如果發現存在動靜脈瘺先給予栓塞，再進行TACE治療。在超選擇動脈插管后，將導管插入腫瘤供血動脈灌注化療藥物及栓塞劑。化療藥物為：表阿霉素40 mg、順鉑80～100 mg、平陽霉素8 mg。碘油采用110 ℃熱碘油灌注，根據腫瘤大小計算用量，完全灌注依據是碘油完全填塞腫瘤內肝血竇，出現靜脈顯影以及造影劑返流。再根據具體情況決定是否應用明膠海綿栓塞[9]。治療組患者在手術后恢復進食時給予槐耳顆粒20 g，3次/d，沖服，1個月為1個療程，服用3～6個療程。單純TACE治療組患者給予安慰劑口服。
1.5 指標觀察
對所有患者進行隨訪，3個月復查1次，檢測患者CD4+/CD8+比值、IL-2水平以及肝臟薄層增強CT掃描，計算1、3年腫瘤復發率及3年生存率。
1.6 統計學方法
應用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析。計數資料進行χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 細胞免疫功能變化
術前，2組的CD4+/CD8+比值和IL-2水平比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）；術后3個月、6個月及12個月時，槐耳顆粒+TACE治療組的CD4+/CD8+比值和IL-2水平均明顯高于單純TACE治療組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 2。
表2
2組患者CD4+/CD8+比值和IL-2水平比較（2.2 2組患者的1年和3年復發率比較
隨訪3年（無失訪病例），在20例槐耳顆粒+TACE治療組病例中，1年時復發病例為3例，3年時復發病例為9例。在25例單純TACE治療組病例中，1年時復發病例為12例，3年時復發病例為20例。槐耳顆粒+TACE治療組復發率分別為15%和45%，分別明顯低于單純TACE治療組的1年復發率（48%）及3年復發率（80%），差異均有統計學意義（P < 0.05）。
2.3 2組患者的3年生存率比較
2組患者的3年生存率，槐耳顆粒+TACE治療組在手術后3年中死亡4例，術后累積生存率為75%，單純TACE治療組在手術后3年中死亡8例，術后累積生存率為68%。生存曲線分析，隨時間延長2組患者的生存率均下降，槐耳顆粒+TACE治療組生存率略高于單純TACE治療組，但2組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見圖 1。
圖1
2組生存曲線比較
3 討論
隨著技術的進步，肝癌手術切除率和肝臟手術圍手術期的安全性得到明顯提高，但是仍然困擾著肝臟外科醫生的是肝癌手術后的復發率仍然較高，手術后患者的生存率并沒有隨著技術進步得以突破性提升。
近年來，在肝癌治療領域，國內外學者進行了深入、繁雜的研究和討論，發現微血管侵犯是肝癌根治性切除及肝移植術后的獨立預后危險因素。最近一項回顧性研究[10]表明，微血管侵犯是影響單發小肝癌患者手術切除后無進展生存期的重要因素。微血管侵犯預示了肝癌具有侵襲性的生物學特性，大大增加了根治性手術后腫瘤復發、轉移的危險度，因此，此類病例在手術后需要進行介入、免疫或靶向等綜合治療。
在綜合治療中，索拉非尼有成為肝癌伴微血管侵犯的手術后一線治療藥物的趨勢[11]。但是，由于肝癌具有非常復雜的分子變異和分子機制，同時包括了諸多信號傳導通路，如RAS/RAF/MEK/ERK、PI3K/AKT/mTOR、VEGF、C-Met、HDACs等，需要若干靶點和關鍵徑路的分子靶向藥物進行聯合和連續作用[12]。另外，索拉非尼具有一定藥物副反應，造成一部分患者不能耐受[13]。加之，該藥物治療費用昂貴，結合當前中國國情，索拉非尼還不能在肝癌病例中常規使用，致使患者應用索拉非尼的臨床獲益不可持續。因而，需要更有效的藥物來進行肝癌伴微血管侵犯根治術后的輔助治療。
槐耳顆粒是由槐耳菌質中提取的一種中成藥物，具有包括多糖蛋白在內的多種活性有效成分，自從應用于臨床后，對于肝癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等疾病具有獨特療效。有研究[14]表明，槐耳顆粒可以通過增強免疫、抑制血管生成、促進腫瘤細胞凋亡等多重作用在肝癌治療中起到積極作用。槐耳顆粒聯合TACE，可以明顯提高肝癌治療的總有效率，通過促進肝癌瘤體壞死，提高患者免疫水平，進而改善患者生存質量，提高生存率，并且不良反應較小[15]。本研究選擇槐耳顆粒+TACE作為肝癌伴微血管侵犯的根治性切除術后的輔助治療方案，并對其臨床療效進行評估。
由于微血管侵犯是肝癌手術后高復發率的重要原因之一，一般認為肝癌手術后復發率可高達40%～60%，在手術后2年為高復發期[16]。本研究中，單純TACE治療組1年、3年復發率分別為48%和80%，與文獻報道相似。本研究結果發現，肝癌伴微血管侵犯病例實施了R0手術后，給予槐耳顆粒+TACE輔助治療的患者，同術后單純TACE治療相比較，槐耳顆粒+TACE輔助治療組1年、3年復發率均明顯低于單純TACE治療組，差異有統計學意義（P < 0.05）。結果提示槐耳顆粒對于降低微血管侵犯性肝癌手術后復發具有積極意義。
槐耳顆粒通過提高機體T細胞免疫功能抑制肝癌復發。有研究[16]認為，應用槐耳顆粒后，患者的CD4+/CD8+比值升高。高慧婕等[17]的基礎研究發現，槐耳顆粒可以通過提高免疫抑制小鼠的胸腺和脾指數，升高其巨噬細胞吞噬百分率和吞噬指數，并促進小鼠外周血淋巴細胞轉化，從而顯著增強實驗小鼠的免疫功能，該研究進一步說明了槐耳顆粒提高免疫功能的作用機制。另外，最近的一項研究[18]證明，槐耳顆粒可以通過調控調節性T細胞，達到調節機體免疫的作用，從而影響肝移植術后腫瘤的復發。在本研究中，通過檢測患者CD4+/CD8+比值和IL-2水平變化發現，槐耳顆粒+TACE輔助治療組在手術后免疫水平明顯高于單純TACE治療組。結果提示，對肝癌伴微血管侵犯病例，在實施了根治性手術后，給予槐耳顆粒治療可以有效提高患者的免疫水平，對肝癌伴微血管侵犯手術后的輔助治療起到了積極的作用。
槐耳顆粒對于肝癌的治療具有復雜的分子機制，但是無論通過何種作用機制，本研究證實了槐耳顆粒聯合TACE治療在R0手術后的肝癌伴微血管侵犯病例中的綜合治療具有有效性，槐耳顆粒+TACE治療有效降低了肝癌伴微血管侵犯患者的術后復發率，且免疫水平明顯提高。但遺憾的是，在本研究中未能發現肝癌根治術后應用槐耳顆粒+TACE治療可以明顯提高患者的3年生存率。雖然本研究中槐耳顆粒+TACE輔助治療組的3年生存率（75%）略高于單純TACE治療組（68%），但是通過生存曲線分析發現，兩者差異并無統計學意義（P > 0.05）。分析其原因可能是，本研究樣本數量不足，未能得出有效的統計值；還可能因為研究設計的原因，在本研究中，未能考慮腫瘤復發后再次手術等后繼治療手段的作用、腫瘤的分化程度等因素對于生存率的影響。當然，肝癌特別是伴有微血管侵犯的病例，具有非常復雜的病理分子機制，以及多信號傳導通路途徑。因此，對于其有效的綜合治療方案，還需要在今后的研究中不斷探索。
根治性手術是治療原發性肝細胞癌（簡稱肝癌）的有效手段之一，但是手術后復發率仍較高，術后生存率一直沒有明顯的提高。大量證據[1-3]表明，肝癌的微血管侵犯是肝癌切除術后復發的獨立危險因素之一，同時又是降低肝癌手術后患者生存率的重要原因之一。因此，對于肝癌伴微血管侵犯者在根治性術后需要進行綜合性治療。有研究[4]表明，槐耳顆粒輔助治療可以降低肝癌根治術后的復發率，延長患者生存時間。本研究擬對我院的肝癌伴微血管侵犯者在根治性術后采用槐耳顆粒聯合經導管肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治療的患者進行回顧性分析，探討其對伴微血管侵犯的肝癌根治手術后預后的影響。
1 資料與方法
1.1 研究對象的選擇
所有患者均達到根治性肝癌切除手術的要求[5]，完整切除腫瘤，切緣無腫瘤殘存；門靜脈主干及左右支、肝總管及左右肝管、肝靜脈和下腔靜脈都未發現癌栓；同時未發現肝門淋巴結及肝臟以外存在腫瘤轉移。全組患者均在手術后1～2個月接受了TACE治療。均未接受索拉非尼治療（患者謝絕該項治療、經濟原因無法承擔該項治療、口服多吉美后出現并發癥而無法耐受繼續治療）。
1.2 病理評估
對肝癌微血管侵犯進行病理評估，對于標本按照“7點”基準線取材方法進行病理取材，依照1：1比例在完整的肝癌組織與癌旁組織交接處多點（3、6、9、12點位置）取材，在肝癌無出血區及壞死區取材，在癌旁組織取材進行對比，標本取材大小為1.5 cm×1.0 cm×0.2 cm。對組織切片進行HE染色，顯微鏡下觀察，脈管內出現瘤栓可以診斷為微血管侵犯[6]。按照國內對肝癌伴微血管侵犯的定義[7]指示，進一步進行免疫組織化學檢測，包括CD34、SMA/h-calde-smon、彈力纖維、D2-40等檢測，明確瘤栓所在位置，其中CD34（+）代表血管內皮細胞瘤栓，SMA/h-caldesmon（+）代表動脈平滑肌細胞瘤栓，彈力纖維（+）代表微小血管壁彈力纖維組織瘤栓，D2-40（+）為淋巴管內皮瘤栓[8]，在以上脈管內發現瘤栓均定義為微血管侵犯。進一步按照微血管侵犯在腫瘤標本中分布范圍以及數量情況進行分析，當微血管侵犯數目≤5個且位于近癌旁1 cm內時定義為M1（低風險），而當微血管侵犯數目 > 5個且位于遠離癌組織1 cm以外范圍時定義為M2（高風險）。
1.3 一般資料
搜集了遼寧省腫瘤醫院2010年6月至2013年6月期間施行了肝癌根治手術患者45例，經病理證實為肝癌伴微血管侵犯，其中M1者34例，M2者11例。全組患者均獲得了肝癌根治性手術切除治療。男31例，女14例。年齡28～72歲，平均55歲。肝功能評級均為Child A級，吲哚氰氯15 min滯留率均 < 10%，乙型肝炎病毒HBV-DNA > 1×104 copies/mL者給予抗病毒治療，當乙型肝炎病毒HBV-DNA < 1×103 copies/mL時進行手術。根據手術后的治療方式將患者分為槐耳顆粒+TACE治療組（20例）和單純TACE治療組（25例），2組患者手術前的一般資料見表 1。
表1
2組患者術前一般資料比較
1.4 治療方法
全組患者在根治性手術后1～2個月肝功能恢復后給予TACE治療。具體方法是，局麻下應用Seldinger技術進行肝動脈造影，明確有無動靜脈瘺，如果發現存在動靜脈瘺先給予栓塞，再進行TACE治療。在超選擇動脈插管后，將導管插入腫瘤供血動脈灌注化療藥物及栓塞劑。化療藥物為：表阿霉素40 mg、順鉑80～100 mg、平陽霉素8 mg。碘油采用110 ℃熱碘油灌注，根據腫瘤大小計算用量，完全灌注依據是碘油完全填塞腫瘤內肝血竇，出現靜脈顯影以及造影劑返流。再根據具體情況決定是否應用明膠海綿栓塞[9]。治療組患者在手術后恢復進食時給予槐耳顆粒20 g，3次/d，沖服，1個月為1個療程，服用3～6個療程。單純TACE治療組患者給予安慰劑口服。
1.5 指標觀察
對所有患者進行隨訪，3個月復查1次，檢測患者CD4+/CD8+比值、IL-2水平以及肝臟薄層增強CT掃描，計算1、3年腫瘤復發率及3年生存率。
1.6 統計學方法
應用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析。計數資料進行χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 細胞免疫功能變化
術前，2組的CD4+/CD8+比值和IL-2水平比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）；術后3個月、6個月及12個月時，槐耳顆粒+TACE治療組的CD4+/CD8+比值和IL-2水平均明顯高于單純TACE治療組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 2。
表2
2組患者CD4+/CD8+比值和IL-2水平比較（2.2 2組患者的1年和3年復發率比較
隨訪3年（無失訪病例），在20例槐耳顆粒+TACE治療組病例中，1年時復發病例為3例，3年時復發病例為9例。在25例單純TACE治療組病例中，1年時復發病例為12例，3年時復發病例為20例。槐耳顆粒+TACE治療組復發率分別為15%和45%，分別明顯低于單純TACE治療組的1年復發率（48%）及3年復發率（80%），差異均有統計學意義（P < 0.05）。
2.3 2組患者的3年生存率比較
2組患者的3年生存率，槐耳顆粒+TACE治療組在手術后3年中死亡4例，術后累積生存率為75%，單純TACE治療組在手術后3年中死亡8例，術后累積生存率為68%。生存曲線分析，隨時間延長2組患者的生存率均下降，槐耳顆粒+TACE治療組生存率略高于單純TACE治療組，但2組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見圖 1。
圖1
2組生存曲線比較
3 討論
隨著技術的進步，肝癌手術切除率和肝臟手術圍手術期的安全性得到明顯提高，但是仍然困擾著肝臟外科醫生的是肝癌手術后的復發率仍然較高，手術后患者的生存率并沒有隨著技術進步得以突破性提升。
近年來，在肝癌治療領域，國內外學者進行了深入、繁雜的研究和討論，發現微血管侵犯是肝癌根治性切除及肝移植術后的獨立預后危險因素。最近一項回顧性研究[10]表明，微血管侵犯是影響單發小肝癌患者手術切除后無進展生存期的重要因素。微血管侵犯預示了肝癌具有侵襲性的生物學特性，大大增加了根治性手術后腫瘤復發、轉移的危險度，因此，此類病例在手術后需要進行介入、免疫或靶向等綜合治療。
在綜合治療中，索拉非尼有成為肝癌伴微血管侵犯的手術后一線治療藥物的趨勢[11]。但是，由于肝癌具有非常復雜的分子變異和分子機制，同時包括了諸多信號傳導通路，如RAS/RAF/MEK/ERK、PI3K/AKT/mTOR、VEGF、C-Met、HDACs等，需要若干靶點和關鍵徑路的分子靶向藥物進行聯合和連續作用[12]。另外，索拉非尼具有一定藥物副反應，造成一部分患者不能耐受[13]。加之，該藥物治療費用昂貴，結合當前中國國情，索拉非尼還不能在肝癌病例中常規使用，致使患者應用索拉非尼的臨床獲益不可持續。因而，需要更有效的藥物來進行肝癌伴微血管侵犯根治術后的輔助治療。
槐耳顆粒是由槐耳菌質中提取的一種中成藥物，具有包括多糖蛋白在內的多種活性有效成分，自從應用于臨床后，對于肝癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等疾病具有獨特療效。有研究[14]表明，槐耳顆粒可以通過增強免疫、抑制血管生成、促進腫瘤細胞凋亡等多重作用在肝癌治療中起到積極作用。槐耳顆粒聯合TACE，可以明顯提高肝癌治療的總有效率，通過促進肝癌瘤體壞死，提高患者免疫水平，進而改善患者生存質量，提高生存率，并且不良反應較小[15]。本研究選擇槐耳顆粒+TACE作為肝癌伴微血管侵犯的根治性切除術后的輔助治療方案，并對其臨床療效進行評估。
由于微血管侵犯是肝癌手術后高復發率的重要原因之一，一般認為肝癌手術后復發率可高達40%～60%，在手術后2年為高復發期[16]。本研究中，單純TACE治療組1年、3年復發率分別為48%和80%，與文獻報道相似。本研究結果發現，肝癌伴微血管侵犯病例實施了R0手術后，給予槐耳顆粒+TACE輔助治療的患者，同術后單純TACE治療相比較，槐耳顆粒+TACE輔助治療組1年、3年復發率均明顯低于單純TACE治療組，差異有統計學意義（P < 0.05）。結果提示槐耳顆粒對于降低微血管侵犯性肝癌手術后復發具有積極意義。
槐耳顆粒通過提高機體T細胞免疫功能抑制肝癌復發。有研究[16]認為，應用槐耳顆粒后，患者的CD4+/CD8+比值升高。高慧婕等[17]的基礎研究發現，槐耳顆粒可以通過提高免疫抑制小鼠的胸腺和脾指數，升高其巨噬細胞吞噬百分率和吞噬指數，并促進小鼠外周血淋巴細胞轉化，從而顯著增強實驗小鼠的免疫功能，該研究進一步說明了槐耳顆粒提高免疫功能的作用機制。另外，最近的一項研究[18]證明，槐耳顆粒可以通過調控調節性T細胞，達到調節機體免疫的作用，從而影響肝移植術后腫瘤的復發。在本研究中，通過檢測患者CD4+/CD8+比值和IL-2水平變化發現，槐耳顆粒+TACE輔助治療組在手術后免疫水平明顯高于單純TACE治療組。結果提示，對肝癌伴微血管侵犯病例，在實施了根治性手術后，給予槐耳顆粒治療可以有效提高患者的免疫水平，對肝癌伴微血管侵犯手術后的輔助治療起到了積極的作用。
槐耳顆粒對于肝癌的治療具有復雜的分子機制，但是無論通過何種作用機制，本研究證實了槐耳顆粒聯合TACE治療在R0手術后的肝癌伴微血管侵犯病例中的綜合治療具有有效性，槐耳顆粒+TACE治療有效降低了肝癌伴微血管侵犯患者的術后復發率，且免疫水平明顯提高。但遺憾的是，在本研究中未能發現肝癌根治術后應用槐耳顆粒+TACE治療可以明顯提高患者的3年生存率。雖然本研究中槐耳顆粒+TACE輔助治療組的3年生存率（75%）略高于單純TACE治療組（68%），但是通過生存曲線分析發現，兩者差異并無統計學意義（P > 0.05）。分析其原因可能是，本研究樣本數量不足，未能得出有效的統計值；還可能因為研究設計的原因，在本研究中，未能考慮腫瘤復發后再次手術等后繼治療手段的作用、腫瘤的分化程度等因素對于生存率的影響。當然，肝癌特別是伴有微血管侵犯的病例，具有非常復雜的病理分子機制，以及多信號傳導通路途徑。因此，對于其有效的綜合治療方案，還需要在今后的研究中不斷探索。
