引用本文： 何盟國, 沈乃營, 譚棟, 鄭康, 張天政, 梁剛, 王智翔. 脾切除賁門周圍血管離斷術對肝硬化門靜脈高壓癥患者肝臟血流動力學及肝功能的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(8): 978-981. doi: 10.7507/1007-9424.20160255 復制
脾切除賁門周圍血管離斷術是治療肝硬化門靜脈高壓癥應用最廣泛的術式之一，但該術式對門靜脈壓力及血流量變化的結果不同的報道卻相差很大。為此，本研究通過對我院2012年1月至2014年12月期間收治的42例行脾切除賁門周圍血管離斷術的肝硬化門靜脈高壓癥患者肝臟血流動力學及肝功能變化進行觀察，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2012年1月至2014年12月期間收治的42例行脾切除賁門周圍血管離斷術的肝硬化門靜脈高壓癥患者作為觀察對象，其中男24例，女18例；年齡26～65歲，（46.5±11.2）歲；乙型肝炎肝硬化38例，丙型肝炎肝硬化4例。入組標準：①肝硬化失代償期；②門靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張、脾腫大、脾功能亢進。所有患者術前均經內鏡檢查，確診胃底靜脈曲張診斷及對嚴重程度分級；術前進行腹部B超及CT檢查來明確肝硬化及脾臟腫大診斷；通過白細胞計數（WBC） < 3×109/L和（或）血小板（PLT） < 50×109/L確診脾功能亢進。42例患者中食管胃底靜脈曲張程度分級：輕度2例，中度18例，重度22例；WBC為（2.2±0.1）×109/L，PLT為（48.2±3.6）× 109/L。另選取24例同期在我院體檢的健康人作為對照，其中男14例，女10例；年齡28～68歲，（45.1±10.8）歲。2組年齡、性別構成比差異無統計學意義（P > 0.05）。
1.2 方法
采用脾切除賁門周圍血管離斷術。患者全身麻醉后，取左肋緣下弧形切口，開腹，從脾下極開始，離斷脾結腸韌帶、脾腎韌帶、脾胃韌帶，結扎脾動脈，完成脾的游離，切除脾臟。沿胃大彎繼續向上游離胃底，直至賁門左緣，切斷胃小彎側血管，自胃小彎幽門切跡開始，切斷胃右血管，沿胃小彎胃角處向上逐步斷流，離斷食管下段（5～8 cm）處的周圍組織，包括結扎高位食管支、膈下及食管下端周圍側支血管。術后常規給予抑酸、護肝、降低門靜脈壓力、利尿、抗感染、補充白蛋白等相關治療。
1.3 自由門靜脈壓、肝臟血流動力學及肝功能檢查
1.3.1 自由門靜脈壓測定
由于胃網膜右靜脈注入腸系膜上靜脈，可間接反映門靜脈壓力，因此術中我們通過在胃網膜右靜脈上穿入留置針并連接一次性壓力傳感器，通過監護儀來讀取開腹后、脾動脈結扎后、切脾后及斷流后的自由門靜脈壓。
1.3.2 肝臟血流動力學檢查
采用日本ALOKA多普勒超聲測量儀分別于術前1 d、術后第7 d進行測量，測量前患者禁食2 h，取仰臥位，使用凸陣探頭，頻率3.5 MHz，分別測量門靜脈和肝動脈的內徑、峰速、谷速、均速及流量，同時觀察門靜脈有無血栓形成。
1.3.3 肝功能測定
術前1 d、術后第7 d時對肝功能進行檢測，同時行腹部B超檢查確定有無腹水，根據Child-Pugh分級標準對肝功能狀況進行評價。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 肝硬化門靜脈高壓癥患者自由門靜脈壓的變化
開腹后、脾動脈結扎后、切脾后及斷流后的自由門靜脈壓分別為（29.12±1.40）mm Hg、（22.71±1.21）mm Hg、（21.32±1.12）mm Hg及（22.42±1.15）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。自由門靜脈壓在脾動脈結扎后明顯低于開腹后（P < 0.01），切脾后進一步低于脾動脈結扎后（P < 0.01），而斷流后卻明顯高于切脾后（P < 0.01），差異均有統計學意義。
2.2 肝臟血流動力學變化
①與正常人比較，肝硬化門靜脈高壓癥患者術前1 d時的門靜脈內徑、峰速、谷速、均速及流量均明顯增大（均P < 0.01），而肝動脈內徑、峰速、谷速及流量均明顯減小（均P < 0.01）；術后第7 d時的門靜脈內徑明顯減小（P < 0.01），峰速、均速和谷速均明顯增大（均P < 0.01），肝動脈內徑也明顯減小（P < 0.01），峰速、谷速、均速及流量均明顯增大（均P < 0.01）。見表 1、2。②肝硬化門靜脈高壓癥患者術后第7 d時較術前1 d時的門靜脈內徑及流量均明顯減小（均P < 0.01），而肝動脈內徑、峰速、谷速、均速及流量均明顯增大（均P < 0.01）。見表 1、2。
表1
肝硬化門靜脈高壓癥患者與正常人門靜脈的血流動力學變化比較（
表2
肝硬化門靜脈高壓患者與正常人肝動脈的血流動力學變化比較（2.3 肝硬化門靜脈高壓癥患者手術前后肝功能變化
術前1 d時肝功能Child-Pugh分級為A級39例，B級3例；術后第7 d時肝功能Child-Pugh分級為A級41例，B級1例，手術前后比較差異無統計學意義（χ2=1.050，P > 0.05）。
2.4 術后并發癥
42例肝硬化門靜脈高壓癥患者無手術死亡，無肝性腦病發生，術后第7 d時復查未見脾靜脈或門靜脈血栓。
3 討論
肝硬化患者門靜脈高壓癥主要是門靜脈血流阻力及血流量增大所導致[1]。肝竇纖維化、再生結節壓迫以及血管收縮都是造成門靜脈血流阻力增大的原因。而門靜脈血流量的調節主要依賴于內臟小動脈阻力血管，隨著門體循環交通支的建立，門靜脈血流量就成為門靜脈高壓的主要因素。
脾切除賁門周圍血管離斷術是目前我國應用非常廣泛的治療肝硬化門靜脈高壓癥的手段。有學者[2]認為，實施脾切除賁門周圍血管離斷術后患者門靜脈壓力會增加。但是有學者[3-4]提出，脾切除賁門周圍血管離斷術可減少門靜脈血流量，不過可能會因為術后門靜脈低灌注而影響肝功能。本研究中發現，自由門靜脈壓在脾動脈結扎后明顯下降，切脾后進一步降低。肝硬化門靜脈的壓力主要來自脾動脈的體循環壓、胃短血管和胃網膜左血管形成的側支循環以及高張力脾臟的回縮壓[5]，當脾動脈結扎后，體循環壓消失，則自由門靜脈壓下降；切除脾臟后，脾臟的側支循環和回縮壓消失，因此自由門靜脈壓進一步下降。另外，我們觀察到，自由門靜脈壓在斷流后卻較切脾后有所增加，可能是機體在門靜脈高壓時形成的血管分流被阻斷而出現的一種保護性代償反應，也可能是因為分流被阻斷，使得門靜脈血流去路減少，造成門靜脈血流量相對增加，因此出現自由門靜脈壓的升高。不過總體來看，自由門靜脈壓較術前還是明顯降低的，結果提示，脾切除賁門周圍血管離斷術可以顯著降低門靜脈壓力。
血液是黏性的流體，流度和流量均受血管半徑、流體黏度及血管長度的影響。而肝硬化門靜脈高壓癥患者，受門靜脈血流阻力及血管舒張物質水平的影響，門靜脈半徑常大于正常人[6]，而血液黏度下降及受血管活性物質的影響，可以擴張門靜脈，增加門靜脈流速[7]。本研究中，肝硬化門靜脈高壓癥患者術前的門靜脈內徑、峰速、谷速及流量均較正常人增大，而肝動脈卻與之相反，內徑、峰速、谷速及流量均較正常人減小。分析其原因主要是因為肝竇壓力增高，導致肝動脈內徑被動縮小，流量及流速也被動減低。另外，我們還發現，肝硬化門靜脈高壓癥患者術后第7 d時較術前1 d時的門靜脈內徑及流量均減小，而肝動脈內徑、峰速、谷速及流量均增大；與正常人相比，肝硬化門靜脈高壓癥患者的門靜脈內徑減小，峰速、谷速增大，而肝動脈內徑減小，峰速、谷速及流量均增大。分析其原因主要是因為脾臟切除后，脾靜脈血流消失，直接引起門靜脈流量的快速下降，繼而引起內徑的反應性縮小，但是術后門靜脈側支循環減少，入肝血流增加，門靜脈壓力增加，因此其峰速、谷速仍高于正常人[8]。而對于肝動脈而言，由于脾動脈及胃左動脈結扎，腹腔干動脈流出道減少，直接增加肝動脈血流量，同時門靜脈血流量減少，降低了肝血竇壓力，相應增加肝動脈血流，流量及流速也相應增加。有文獻[9-10]報道，脾切除賁門周圍血管離斷術后有10%~37.5%的患者會發生門靜脈血栓。而本研究中卻未發現脾靜脈或門靜脈血栓形成。
有觀點[11]認為，脾切除有可能損傷肝功能。而本研究結果發現，手術前后患者肝功能（Child-Pugh分級）差異無統計學意義（P > 0.05）。我們認為，從理論上講，脾切除賁門周圍血管離斷術后，患者門靜脈血流量減少，肝臟血供減少，肝細胞營養狀態受損，肝功能會惡化。但是本研究結果顯示，門靜脈血流量減少的同時，肝動脈血流量增加，肝動脈血含氧量高，有利于肝細胞的再生及肝功能的改善。有文獻[12]報道，雖然肝動脈血流量增加，但基于門靜脈血流量減少，肝臟功能術后近期內可能恒定，這與本研究結論一致。
總體來看，脾切除賁門周圍血管離斷術，可以降低肝硬化門靜脈高壓癥患者門靜脈壓力，減少門靜脈血流，但可以增加肝動脈血流。
脾切除賁門周圍血管離斷術是治療肝硬化門靜脈高壓癥應用最廣泛的術式之一，但該術式對門靜脈壓力及血流量變化的結果不同的報道卻相差很大。為此，本研究通過對我院2012年1月至2014年12月期間收治的42例行脾切除賁門周圍血管離斷術的肝硬化門靜脈高壓癥患者肝臟血流動力學及肝功能變化進行觀察，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇我院2012年1月至2014年12月期間收治的42例行脾切除賁門周圍血管離斷術的肝硬化門靜脈高壓癥患者作為觀察對象，其中男24例，女18例；年齡26～65歲，（46.5±11.2）歲；乙型肝炎肝硬化38例，丙型肝炎肝硬化4例。入組標準：①肝硬化失代償期；②門靜脈高壓合并食管胃底靜脈曲張、脾腫大、脾功能亢進。所有患者術前均經內鏡檢查，確診胃底靜脈曲張診斷及對嚴重程度分級；術前進行腹部B超及CT檢查來明確肝硬化及脾臟腫大診斷；通過白細胞計數（WBC） < 3×109/L和（或）血小板（PLT） < 50×109/L確診脾功能亢進。42例患者中食管胃底靜脈曲張程度分級：輕度2例，中度18例，重度22例；WBC為（2.2±0.1）×109/L，PLT為（48.2±3.6）× 109/L。另選取24例同期在我院體檢的健康人作為對照，其中男14例，女10例；年齡28～68歲，（45.1±10.8）歲。2組年齡、性別構成比差異無統計學意義（P > 0.05）。
1.2 方法
采用脾切除賁門周圍血管離斷術。患者全身麻醉后，取左肋緣下弧形切口，開腹，從脾下極開始，離斷脾結腸韌帶、脾腎韌帶、脾胃韌帶，結扎脾動脈，完成脾的游離，切除脾臟。沿胃大彎繼續向上游離胃底，直至賁門左緣，切斷胃小彎側血管，自胃小彎幽門切跡開始，切斷胃右血管，沿胃小彎胃角處向上逐步斷流，離斷食管下段（5～8 cm）處的周圍組織，包括結扎高位食管支、膈下及食管下端周圍側支血管。術后常規給予抑酸、護肝、降低門靜脈壓力、利尿、抗感染、補充白蛋白等相關治療。
1.3 自由門靜脈壓、肝臟血流動力學及肝功能檢查
1.3.1 自由門靜脈壓測定
由于胃網膜右靜脈注入腸系膜上靜脈，可間接反映門靜脈壓力，因此術中我們通過在胃網膜右靜脈上穿入留置針并連接一次性壓力傳感器，通過監護儀來讀取開腹后、脾動脈結扎后、切脾后及斷流后的自由門靜脈壓。
1.3.2 肝臟血流動力學檢查
采用日本ALOKA多普勒超聲測量儀分別于術前1 d、術后第7 d進行測量，測量前患者禁食2 h，取仰臥位，使用凸陣探頭，頻率3.5 MHz，分別測量門靜脈和肝動脈的內徑、峰速、谷速、均速及流量，同時觀察門靜脈有無血栓形成。
1.3.3 肝功能測定
術前1 d、術后第7 d時對肝功能進行檢測，同時行腹部B超檢查確定有無腹水，根據Child-Pugh分級標準對肝功能狀況進行評價。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 肝硬化門靜脈高壓癥患者自由門靜脈壓的變化
開腹后、脾動脈結扎后、切脾后及斷流后的自由門靜脈壓分別為（29.12±1.40）mm Hg、（22.71±1.21）mm Hg、（21.32±1.12）mm Hg及（22.42±1.15）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。自由門靜脈壓在脾動脈結扎后明顯低于開腹后（P < 0.01），切脾后進一步低于脾動脈結扎后（P < 0.01），而斷流后卻明顯高于切脾后（P < 0.01），差異均有統計學意義。
2.2 肝臟血流動力學變化
①與正常人比較，肝硬化門靜脈高壓癥患者術前1 d時的門靜脈內徑、峰速、谷速、均速及流量均明顯增大（均P < 0.01），而肝動脈內徑、峰速、谷速及流量均明顯減小（均P < 0.01）；術后第7 d時的門靜脈內徑明顯減小（P < 0.01），峰速、均速和谷速均明顯增大（均P < 0.01），肝動脈內徑也明顯減小（P < 0.01），峰速、谷速、均速及流量均明顯增大（均P < 0.01）。見表 1、2。②肝硬化門靜脈高壓癥患者術后第7 d時較術前1 d時的門靜脈內徑及流量均明顯減小（均P < 0.01），而肝動脈內徑、峰速、谷速、均速及流量均明顯增大（均P < 0.01）。見表 1、2。
表1
肝硬化門靜脈高壓癥患者與正常人門靜脈的血流動力學變化比較（
表2
肝硬化門靜脈高壓患者與正常人肝動脈的血流動力學變化比較（2.3 肝硬化門靜脈高壓癥患者手術前后肝功能變化
術前1 d時肝功能Child-Pugh分級為A級39例，B級3例；術后第7 d時肝功能Child-Pugh分級為A級41例，B級1例，手術前后比較差異無統計學意義（χ2=1.050，P > 0.05）。
2.4 術后并發癥
42例肝硬化門靜脈高壓癥患者無手術死亡，無肝性腦病發生，術后第7 d時復查未見脾靜脈或門靜脈血栓。
3 討論
肝硬化患者門靜脈高壓癥主要是門靜脈血流阻力及血流量增大所導致[1]。肝竇纖維化、再生結節壓迫以及血管收縮都是造成門靜脈血流阻力增大的原因。而門靜脈血流量的調節主要依賴于內臟小動脈阻力血管，隨著門體循環交通支的建立，門靜脈血流量就成為門靜脈高壓的主要因素。
脾切除賁門周圍血管離斷術是目前我國應用非常廣泛的治療肝硬化門靜脈高壓癥的手段。有學者[2]認為，實施脾切除賁門周圍血管離斷術后患者門靜脈壓力會增加。但是有學者[3-4]提出，脾切除賁門周圍血管離斷術可減少門靜脈血流量，不過可能會因為術后門靜脈低灌注而影響肝功能。本研究中發現，自由門靜脈壓在脾動脈結扎后明顯下降，切脾后進一步降低。肝硬化門靜脈的壓力主要來自脾動脈的體循環壓、胃短血管和胃網膜左血管形成的側支循環以及高張力脾臟的回縮壓[5]，當脾動脈結扎后，體循環壓消失，則自由門靜脈壓下降；切除脾臟后，脾臟的側支循環和回縮壓消失，因此自由門靜脈壓進一步下降。另外，我們觀察到，自由門靜脈壓在斷流后卻較切脾后有所增加，可能是機體在門靜脈高壓時形成的血管分流被阻斷而出現的一種保護性代償反應，也可能是因為分流被阻斷，使得門靜脈血流去路減少，造成門靜脈血流量相對增加，因此出現自由門靜脈壓的升高。不過總體來看，自由門靜脈壓較術前還是明顯降低的，結果提示，脾切除賁門周圍血管離斷術可以顯著降低門靜脈壓力。
血液是黏性的流體，流度和流量均受血管半徑、流體黏度及血管長度的影響。而肝硬化門靜脈高壓癥患者，受門靜脈血流阻力及血管舒張物質水平的影響，門靜脈半徑常大于正常人[6]，而血液黏度下降及受血管活性物質的影響，可以擴張門靜脈，增加門靜脈流速[7]。本研究中，肝硬化門靜脈高壓癥患者術前的門靜脈內徑、峰速、谷速及流量均較正常人增大，而肝動脈卻與之相反，內徑、峰速、谷速及流量均較正常人減小。分析其原因主要是因為肝竇壓力增高，導致肝動脈內徑被動縮小，流量及流速也被動減低。另外，我們還發現，肝硬化門靜脈高壓癥患者術后第7 d時較術前1 d時的門靜脈內徑及流量均減小，而肝動脈內徑、峰速、谷速及流量均增大；與正常人相比，肝硬化門靜脈高壓癥患者的門靜脈內徑減小，峰速、谷速增大，而肝動脈內徑減小，峰速、谷速及流量均增大。分析其原因主要是因為脾臟切除后，脾靜脈血流消失，直接引起門靜脈流量的快速下降，繼而引起內徑的反應性縮小，但是術后門靜脈側支循環減少，入肝血流增加，門靜脈壓力增加，因此其峰速、谷速仍高于正常人[8]。而對于肝動脈而言，由于脾動脈及胃左動脈結扎，腹腔干動脈流出道減少，直接增加肝動脈血流量，同時門靜脈血流量減少，降低了肝血竇壓力，相應增加肝動脈血流，流量及流速也相應增加。有文獻[9-10]報道，脾切除賁門周圍血管離斷術后有10%~37.5%的患者會發生門靜脈血栓。而本研究中卻未發現脾靜脈或門靜脈血栓形成。
有觀點[11]認為，脾切除有可能損傷肝功能。而本研究結果發現，手術前后患者肝功能（Child-Pugh分級）差異無統計學意義（P > 0.05）。我們認為，從理論上講，脾切除賁門周圍血管離斷術后，患者門靜脈血流量減少，肝臟血供減少，肝細胞營養狀態受損，肝功能會惡化。但是本研究結果顯示，門靜脈血流量減少的同時，肝動脈血流量增加，肝動脈血含氧量高，有利于肝細胞的再生及肝功能的改善。有文獻[12]報道，雖然肝動脈血流量增加，但基于門靜脈血流量減少，肝臟功能術后近期內可能恒定，這與本研究結論一致。
總體來看，脾切除賁門周圍血管離斷術，可以降低肝硬化門靜脈高壓癥患者門靜脈壓力，減少門靜脈血流，但可以增加肝動脈血流。
