引用本文： 陳保銀, 龐林元. ERCP和PTCD途徑膽管金屬支架置入治療惡性梗阻性黃疸的對比研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(8): 967-971. doi: 10.7507/1007-9424.20160253 復制
惡性梗阻性黃疸為消化系常見疾病，治療棘手，早期診斷困難，預后較差，患者生活質量較低及生存率不高，常在初診后的6個月內死亡[1]。膽管金屬支架置入術治療惡性梗阻性黃疸已成為臨床公認的有效治療措施[2]。目前，膽管金屬支架置入最常用的兩種途徑為經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retro-grade cholangiopancreatography，ERCP）途徑與經皮經肝膽管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）途徑[3]。對經兩種途徑膽管金屬支架置入治療惡性梗阻性黃疸臨床效果比較的文獻尚較少見[4]。本研究對比經ERCP和經PTCD途徑膽管金屬支架置入治療惡性梗阻性黃疸的手術成功率、治療效果及手術安全性，評價經這兩種途徑治療惡性梗阻性黃疸的優勢和不足，希望能為惡性梗阻性黃疸的治療提供一定的參考。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：①原發或轉移惡性腫瘤引起的膽管狹窄或閉塞；影像學證實梗阻性黃疸的存在，發現肝內膽管擴張、肝內外膽管占位或者受壓情況；②具有梗阻性黃疸典型臨床表現；③血清尿膽紅素指標尤其是直接膽紅素升高，尿膽紅素升高，尿膽原減少或者陰性；④失去外科手術機會。排除標準：①良性病變導致的梗阻性黃疸；②住院期間死亡者；③第二次或多次治療者。
1.2 研究對象
根據納入和排除標準，選取2010年6月至2015年6月期間在我院行膽管金屬支架置入治療的惡性梗阻性黃疸患者136例，其中男94例，女42例；年齡52～81歲，（64.32±13.29）歲。136例患者中經ERCP途徑53例（ERCP組），經PTCD途徑83例（PTCD組）。2組患者在性別、年齡、術前膽紅素水平、病因及梗阻部位方面比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表 1。
表1
2組患者一般資料比較
1.2 治療方法
1.2.1 ERCP
內鏡采用日本Olympus公司JF-140R和TJF-240十二指腸鏡。常規做ERCP檢查的術前準備。先行經乳頭膽管插管，注入適量泛影葡胺（76%對半稀釋）進行膽管造影，了解膽管狹窄部位、程度及長度。導絲越過狹窄段，選擇進入至擴張顯著、引流范圍最廣的膽管內。有時需對狹窄段用擴張器進行擴張。然后根據病情需要和實際情況，沿導絲送入形狀記憶鈦鎳合金醫用膽管支架，支架下端一般以越過狹窄段各為20 mm最佳。低位梗阻者，支架下端以出乳頭左右為佳；高位梗阻者，若累及二級膽管，可以將導絲分別插入左、右肝內膽管內，放置雙支架。行X射線檢查再次確定支架引流部位以及金屬支架的擴張情況。
1.2.2 PTCD
DSA下行經皮經肝穿刺膽管造影，明確膽管梗阻部位、范圍，導絲越過膽管狹窄后引人鞘管及活檢鉗，于阻塞處用鉗夾取活組織行病理學檢查。依據阻塞范圍選擇適宜規格的形狀記憶鈦鎳合金醫用膽管支架，準確定位、釋放。支架兩端超出梗阻部位20 mm以上；低位梗阻者，超出乳頭長度不宜過長；高位梗阻且累及二級膽管者，分別經導絲放置支架，呈“Y”形或“T”形放置支架。
1.2.3 術后處理
術后常規防治感染、保肝退黃等對癥處理，引流10～15 d，癥狀改善后經引流管造影復查，支架通暢者即拔管。每周監測1次肝功能。
1.3 觀察指標
①手術成功率。②療效。療效評價根據手術前后總膽紅素（TBIL）的下降情況進行療效判斷：顯效：1周內TBIL下降1/3以上，2周內下降50%以上；有效：1周內TBIL下降不足1/3，2周內下降在50%以下；無效：TBIL下降不明顯或甚至上升。③術后住院時間。④住院費用。⑤術后并發癥發生情況，包括急性胰腺炎、膽系感染、穿刺道出血、穿孔、膽汁漏、導管移位堵塞等致引流不暢、肝膿腫。
1.4 統計學方法
采用SPSS 14.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者的手術成功率比較
ERCP組有3例手術失敗，原因分別為：十二指腸乳頭處腫物較大而無法插管1例，胃癌畢Ⅱ式手術后患者于輸出袢尋找乳頭困難1例，膽總管占位插管困難1例，均改行PTCD手術。PTCD組有2例手術失敗，原因主要為導絲通過狹窄段困難1例，無法放置支架和內引流1例。ERCP組和PTCD組手術總成功率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。低位梗阻者在ERCP組和PTCD組間的手術成功率比較差異無統計學意義（P > 0.05），高位梗阻者在ERCP組的手術成功率明顯低于PTCD組，差異具有統計學意義（P < 0.05）。見表 2。
表2
2組患者的手術成功率比較〔%（例/例）〕
2.2 2組患者的臨床療效比較
ERCP組和PTCD組總有效率比較差異無統計學意義（P > 0.05）；低位梗阻者在ERCP組的有效率明顯高于PTCD組，差異有統計學意義（P < 0.05）；高位梗阻者在ERCP組有效率明顯低于PTCD組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 3。
表3
2組患者的臨床療效比較〔%（例/例）〕
2.3 2組患者的住院時間和住院費用比較
ERCP組的住院時間明顯短于PTCD組，差異有統計學意義（P < 0.05）；2組的住院費用比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 4。
表4
2組患者的住院時間和住院費用比較（2.4 2組患者的術后并發癥情況
ERCP組有4例發生術后并發癥，其中低位梗阻患者中發生急性胰腺炎2例；高位梗阻患者中發生急性胰腺炎1例，膽系感染1例。PTCD組有13例發生術后并發癥，其中低位梗阻患者中發生膽系感染3例，穿刺道出血2例，導管移位堵塞致引流不暢2例；高位梗阻患者中發生急性膽系感染1例，穿刺道出血1例，術后膽管出血1例，導管移位堵塞致引流不暢2例，肝膿腫1例。ERCP組總并發癥發生率明顯低于PTCD組，差異有統計學意義（P < 0.05）；低位梗阻者在ERCP組的并發癥發生率明顯低于PTCD組，差異有統計學意義（P < 0.05）；高位梗阻者在ERCP組的并發癥發生率明顯高于PTCD組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 5。
表5
2組患者的術后并發癥發生率比較〔%（例/例）〕
3 討論
惡性梗阻性黃疸的介入治療手段主要有兩種途徑：一種是經ERCP途徑，另一種為經PTCD途徑。從理論上講，兩類技術途徑均能有效地擴張膽管，解除膽管梗阻，從而減輕黃疸。本研究對這兩種途徑治療惡性梗阻性黃疸的情況進行討論。
3.1 手術技術成功率
本研究回顧性分析了經ERCP和經PTCD途徑治療的惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料，發現就手術成功率而言，兩種途徑的手術成功率比較差異無統計學意義（P > 0.05），其中能否順利插入導絲并通過膽管狹窄段是手術成功的關鍵。
3.1.1 ERCP途徑
臨床研究[5-8]發現，影響經ERCP途徑插管能否成功的主要因素有：①鏡下尋找及辨認十二指腸乳頭困難，包括乳頭部位病變導致的膽胰管開口辨認困難、憩室旁或憩室內乳頭、畢Ⅱ式胃大部切除術后尋找定位乳頭困難。②導絲選插膽管困難，由于腫瘤的浸潤、牽拉，或由于高齡患者內臟極度下垂等原因導致乳頭方向及膽管軸向發生改變，鏡身難以取直調整，造成插管困難。③導絲越過膽管狹窄部位困難。本研究ERCP組有3例手術失敗，原因分別為：十二指腸乳頭處腫物較大而無法插管，胃癌畢Ⅱ式手術術后患者于輸出袢尋找乳頭困難，膽總管占位插管困難。侯森林等[9]采用經ERCP途徑膽管金屬支架置入治療惡性梗阻性黃疸，手術成功率為90.8%，手術失敗原因主要與術中尋找定位十二指腸乳頭困難有關，與本研究結果基本一致。
3.1.2 PTCD途徑
臨床研究[10-12]發現，影響經PTCD途徑技術能否成功的主要因素包括：①患者是否能夠耐受此操作；②膽管擴張情況；③是否合并肝硬變或大量腹水。本研究經PTCD組有2例手術失敗，原因主要為導絲通過狹窄段困難，無法放置支架和內引流管。
3.2 臨床治療效果
本研究結果發現，兩種途徑手術的總有效率比較差異無統計學意義。經ERCP途徑治療無效者多為高位梗阻患者，原因與梗阻位置較高、左右肝管相互不能相通有關，也可能與梗阻時間較長、肝內毛細膽管堵塞，雖然支架開通膽管狹窄部位，但是膽汁仍然不能順利排出、退黃緩慢有關[13]。對于高位膽管梗阻，尤其是Bismuth Ⅳ患者，建議采取經PTCD途徑膽管支架置入治療[14]。
3.3 術后并發癥
任何的介入治療均存在一定的術后并發癥，主要有急性胰腺炎、膽系感染、穿刺道出血、穿孔、膽汁漏、導管移位或堵塞等致引流不暢、肝膿腫等。
3.3.1 急性胰腺炎
臨床研究[15-17]發現，造成急性胰腺炎發作可能與以下兩個方面有關：①乳頭和膽管軸向異常造成導絲導管反復進入胰管；②對于高位膽管梗阻者，為良好顯影而注射造影劑時壓力較大，速度過快，造成造影劑及膽汁返流入胰管。本研究中ERCP組術后發生急性胰腺炎3例，PTCD組沒有發生急性胰腺炎。
3.3.2 膽系感染
介入治療后膽系感染主要與下列因素有關[18-20]：①梗阻性黃疸本身是膽系感染的高危險因素；②括約肌切開而失去括約作用易造成腸道菌群逆行性感染；③消毒不嚴格或插管過程中胃腸道細菌被帶入膽管；④反復插管造成膽管壁損傷；⑤低位膽管梗阻者，支架頭端需放置于乳頭之外，造成腸道菌群逆行性感染風險；高位膽管梗阻者，因造影劑注入過深，若引流范圍不足或排泄不暢也是造成術后膽系感染的原因。本研究中ERCP組發生膽系感染1例，PTCD組發生膽系感染4例。分析經PTCD途徑治療患者術后膽系感染原因主要有[21]：①消毒不嚴格；②外引流管是一個感染的通道，內引流造成乳頭部位膽胰管開口抗返流和屏障功能減弱甚至消失；③身體狀況差等因素也是進一步加重感染的重要原因。
3.3.3 出血
出血是經PTCD途徑治療患者術中和術后的常見并發癥，PTCD需通過肝組織穿刺，損傷肝包膜、肝實質及肝內血管，但一般出血量較少，酌情給予止血治療可以自行緩解，若損傷大血管或門靜脈系統則引起大量出血，可出現反復發熱、腹痛、血便及黃疸加重，處理較為棘手。另外，由于癌灶血供豐富，應盡量避免穿刺肝內癌灶及其周圍的膽管。本研究中PTCD組術后發生出血3例。
3.3.4 支架移位和堵塞
支架移位和堵塞也是經PTCD途徑治療術后常見并發癥，分析原因可能與釋放支架時僅能根據造影情況進行顯示，支架定位不精確，不能精確定位支架末端出乳頭長度有關[22]。本研究中PTCD組術后導管移位或堵塞致引流不暢2例。
3.4 住院時間及費用
本研究發現，經ERCP途徑治療患者住院時間短于經PTCD途徑治療患者，分析其原因主要為PTCD創傷較ERCP相對較大，術后并發癥發生率相對較高，并且需要留置內外引流管，因此對于低位膽管梗阻的惡性梗阻性黃疸患者，建議首選經ERCP途徑治療。為了提高經ERCP途徑治療的成功率，對于乳頭病變引起的惡性梗阻性黃疸，可以在治療前行十二指腸鏡檢查，如果腸腔狹窄鏡身不能通過或無法尋找到乳頭開口，建議直接行經PTCD途徑治療。對于肝門部病變造成的高位膽管梗阻患者，若病變累及到二級膽管，經ERCP途徑治療的有效率要低于經PTCD途徑治療，并且操作難度大，建議直接行經PTCD途徑治療。
綜上可知，經ERCP和經PTCD途徑膽管金屬支架置入治療梗阻性黃疸均可取得較好的臨床療效，對于低位梗阻患者而言經ERCP更有優勢，對于高位梗阻患者而言經PTCD途徑更有優勢。
惡性梗阻性黃疸為消化系常見疾病，治療棘手，早期診斷困難，預后較差，患者生活質量較低及生存率不高，常在初診后的6個月內死亡[1]。膽管金屬支架置入術治療惡性梗阻性黃疸已成為臨床公認的有效治療措施[2]。目前，膽管金屬支架置入最常用的兩種途徑為經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retro-grade cholangiopancreatography，ERCP）途徑與經皮經肝膽管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）途徑[3]。對經兩種途徑膽管金屬支架置入治療惡性梗阻性黃疸臨床效果比較的文獻尚較少見[4]。本研究對比經ERCP和經PTCD途徑膽管金屬支架置入治療惡性梗阻性黃疸的手術成功率、治療效果及手術安全性，評價經這兩種途徑治療惡性梗阻性黃疸的優勢和不足，希望能為惡性梗阻性黃疸的治療提供一定的參考。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：①原發或轉移惡性腫瘤引起的膽管狹窄或閉塞；影像學證實梗阻性黃疸的存在，發現肝內膽管擴張、肝內外膽管占位或者受壓情況；②具有梗阻性黃疸典型臨床表現；③血清尿膽紅素指標尤其是直接膽紅素升高，尿膽紅素升高，尿膽原減少或者陰性；④失去外科手術機會。排除標準：①良性病變導致的梗阻性黃疸；②住院期間死亡者；③第二次或多次治療者。
1.2 研究對象
根據納入和排除標準，選取2010年6月至2015年6月期間在我院行膽管金屬支架置入治療的惡性梗阻性黃疸患者136例，其中男94例，女42例；年齡52～81歲，（64.32±13.29）歲。136例患者中經ERCP途徑53例（ERCP組），經PTCD途徑83例（PTCD組）。2組患者在性別、年齡、術前膽紅素水平、病因及梗阻部位方面比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表 1。
表1
2組患者一般資料比較
1.2 治療方法
1.2.1 ERCP
內鏡采用日本Olympus公司JF-140R和TJF-240十二指腸鏡。常規做ERCP檢查的術前準備。先行經乳頭膽管插管，注入適量泛影葡胺（76%對半稀釋）進行膽管造影，了解膽管狹窄部位、程度及長度。導絲越過狹窄段，選擇進入至擴張顯著、引流范圍最廣的膽管內。有時需對狹窄段用擴張器進行擴張。然后根據病情需要和實際情況，沿導絲送入形狀記憶鈦鎳合金醫用膽管支架，支架下端一般以越過狹窄段各為20 mm最佳。低位梗阻者，支架下端以出乳頭左右為佳；高位梗阻者，若累及二級膽管，可以將導絲分別插入左、右肝內膽管內，放置雙支架。行X射線檢查再次確定支架引流部位以及金屬支架的擴張情況。
1.2.2 PTCD
DSA下行經皮經肝穿刺膽管造影，明確膽管梗阻部位、范圍，導絲越過膽管狹窄后引人鞘管及活檢鉗，于阻塞處用鉗夾取活組織行病理學檢查。依據阻塞范圍選擇適宜規格的形狀記憶鈦鎳合金醫用膽管支架，準確定位、釋放。支架兩端超出梗阻部位20 mm以上；低位梗阻者，超出乳頭長度不宜過長；高位梗阻且累及二級膽管者，分別經導絲放置支架，呈“Y”形或“T”形放置支架。
1.2.3 術后處理
術后常規防治感染、保肝退黃等對癥處理，引流10～15 d，癥狀改善后經引流管造影復查，支架通暢者即拔管。每周監測1次肝功能。
1.3 觀察指標
①手術成功率。②療效。療效評價根據手術前后總膽紅素（TBIL）的下降情況進行療效判斷：顯效：1周內TBIL下降1/3以上，2周內下降50%以上；有效：1周內TBIL下降不足1/3，2周內下降在50%以下；無效：TBIL下降不明顯或甚至上升。③術后住院時間。④住院費用。⑤術后并發癥發生情況，包括急性胰腺炎、膽系感染、穿刺道出血、穿孔、膽汁漏、導管移位堵塞等致引流不暢、肝膿腫。
1.4 統計學方法
采用SPSS 14.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者的手術成功率比較
ERCP組有3例手術失敗，原因分別為：十二指腸乳頭處腫物較大而無法插管1例，胃癌畢Ⅱ式手術后患者于輸出袢尋找乳頭困難1例，膽總管占位插管困難1例，均改行PTCD手術。PTCD組有2例手術失敗，原因主要為導絲通過狹窄段困難1例，無法放置支架和內引流1例。ERCP組和PTCD組手術總成功率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。低位梗阻者在ERCP組和PTCD組間的手術成功率比較差異無統計學意義（P > 0.05），高位梗阻者在ERCP組的手術成功率明顯低于PTCD組，差異具有統計學意義（P < 0.05）。見表 2。
表2
2組患者的手術成功率比較〔%（例/例）〕
2.2 2組患者的臨床療效比較
ERCP組和PTCD組總有效率比較差異無統計學意義（P > 0.05）；低位梗阻者在ERCP組的有效率明顯高于PTCD組，差異有統計學意義（P < 0.05）；高位梗阻者在ERCP組有效率明顯低于PTCD組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 3。
表3
2組患者的臨床療效比較〔%（例/例）〕
2.3 2組患者的住院時間和住院費用比較
ERCP組的住院時間明顯短于PTCD組，差異有統計學意義（P < 0.05）；2組的住院費用比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 4。
表4
2組患者的住院時間和住院費用比較（2.4 2組患者的術后并發癥情況
ERCP組有4例發生術后并發癥，其中低位梗阻患者中發生急性胰腺炎2例；高位梗阻患者中發生急性胰腺炎1例，膽系感染1例。PTCD組有13例發生術后并發癥，其中低位梗阻患者中發生膽系感染3例，穿刺道出血2例，導管移位堵塞致引流不暢2例；高位梗阻患者中發生急性膽系感染1例，穿刺道出血1例，術后膽管出血1例，導管移位堵塞致引流不暢2例，肝膿腫1例。ERCP組總并發癥發生率明顯低于PTCD組，差異有統計學意義（P < 0.05）；低位梗阻者在ERCP組的并發癥發生率明顯低于PTCD組，差異有統計學意義（P < 0.05）；高位梗阻者在ERCP組的并發癥發生率明顯高于PTCD組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 5。
表5
2組患者的術后并發癥發生率比較〔%（例/例）〕
3 討論
惡性梗阻性黃疸的介入治療手段主要有兩種途徑：一種是經ERCP途徑，另一種為經PTCD途徑。從理論上講，兩類技術途徑均能有效地擴張膽管，解除膽管梗阻，從而減輕黃疸。本研究對這兩種途徑治療惡性梗阻性黃疸的情況進行討論。
3.1 手術技術成功率
本研究回顧性分析了經ERCP和經PTCD途徑治療的惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料，發現就手術成功率而言，兩種途徑的手術成功率比較差異無統計學意義（P > 0.05），其中能否順利插入導絲并通過膽管狹窄段是手術成功的關鍵。
3.1.1 ERCP途徑
臨床研究[5-8]發現，影響經ERCP途徑插管能否成功的主要因素有：①鏡下尋找及辨認十二指腸乳頭困難，包括乳頭部位病變導致的膽胰管開口辨認困難、憩室旁或憩室內乳頭、畢Ⅱ式胃大部切除術后尋找定位乳頭困難。②導絲選插膽管困難，由于腫瘤的浸潤、牽拉，或由于高齡患者內臟極度下垂等原因導致乳頭方向及膽管軸向發生改變，鏡身難以取直調整，造成插管困難。③導絲越過膽管狹窄部位困難。本研究ERCP組有3例手術失敗，原因分別為：十二指腸乳頭處腫物較大而無法插管，胃癌畢Ⅱ式手術術后患者于輸出袢尋找乳頭困難，膽總管占位插管困難。侯森林等[9]采用經ERCP途徑膽管金屬支架置入治療惡性梗阻性黃疸，手術成功率為90.8%，手術失敗原因主要與術中尋找定位十二指腸乳頭困難有關，與本研究結果基本一致。
3.1.2 PTCD途徑
臨床研究[10-12]發現，影響經PTCD途徑技術能否成功的主要因素包括：①患者是否能夠耐受此操作；②膽管擴張情況；③是否合并肝硬變或大量腹水。本研究經PTCD組有2例手術失敗，原因主要為導絲通過狹窄段困難，無法放置支架和內引流管。
3.2 臨床治療效果
本研究結果發現，兩種途徑手術的總有效率比較差異無統計學意義。經ERCP途徑治療無效者多為高位梗阻患者，原因與梗阻位置較高、左右肝管相互不能相通有關，也可能與梗阻時間較長、肝內毛細膽管堵塞，雖然支架開通膽管狹窄部位，但是膽汁仍然不能順利排出、退黃緩慢有關[13]。對于高位膽管梗阻，尤其是Bismuth Ⅳ患者，建議采取經PTCD途徑膽管支架置入治療[14]。
3.3 術后并發癥
任何的介入治療均存在一定的術后并發癥，主要有急性胰腺炎、膽系感染、穿刺道出血、穿孔、膽汁漏、導管移位或堵塞等致引流不暢、肝膿腫等。
3.3.1 急性胰腺炎
臨床研究[15-17]發現，造成急性胰腺炎發作可能與以下兩個方面有關：①乳頭和膽管軸向異常造成導絲導管反復進入胰管；②對于高位膽管梗阻者，為良好顯影而注射造影劑時壓力較大，速度過快，造成造影劑及膽汁返流入胰管。本研究中ERCP組術后發生急性胰腺炎3例，PTCD組沒有發生急性胰腺炎。
3.3.2 膽系感染
介入治療后膽系感染主要與下列因素有關[18-20]：①梗阻性黃疸本身是膽系感染的高危險因素；②括約肌切開而失去括約作用易造成腸道菌群逆行性感染；③消毒不嚴格或插管過程中胃腸道細菌被帶入膽管；④反復插管造成膽管壁損傷；⑤低位膽管梗阻者，支架頭端需放置于乳頭之外，造成腸道菌群逆行性感染風險；高位膽管梗阻者，因造影劑注入過深，若引流范圍不足或排泄不暢也是造成術后膽系感染的原因。本研究中ERCP組發生膽系感染1例，PTCD組發生膽系感染4例。分析經PTCD途徑治療患者術后膽系感染原因主要有[21]：①消毒不嚴格；②外引流管是一個感染的通道，內引流造成乳頭部位膽胰管開口抗返流和屏障功能減弱甚至消失；③身體狀況差等因素也是進一步加重感染的重要原因。
3.3.3 出血
出血是經PTCD途徑治療患者術中和術后的常見并發癥，PTCD需通過肝組織穿刺，損傷肝包膜、肝實質及肝內血管，但一般出血量較少，酌情給予止血治療可以自行緩解，若損傷大血管或門靜脈系統則引起大量出血，可出現反復發熱、腹痛、血便及黃疸加重，處理較為棘手。另外，由于癌灶血供豐富，應盡量避免穿刺肝內癌灶及其周圍的膽管。本研究中PTCD組術后發生出血3例。
3.3.4 支架移位和堵塞
支架移位和堵塞也是經PTCD途徑治療術后常見并發癥，分析原因可能與釋放支架時僅能根據造影情況進行顯示，支架定位不精確，不能精確定位支架末端出乳頭長度有關[22]。本研究中PTCD組術后導管移位或堵塞致引流不暢2例。
3.4 住院時間及費用
本研究發現，經ERCP途徑治療患者住院時間短于經PTCD途徑治療患者，分析其原因主要為PTCD創傷較ERCP相對較大，術后并發癥發生率相對較高，并且需要留置內外引流管，因此對于低位膽管梗阻的惡性梗阻性黃疸患者，建議首選經ERCP途徑治療。為了提高經ERCP途徑治療的成功率，對于乳頭病變引起的惡性梗阻性黃疸，可以在治療前行十二指腸鏡檢查，如果腸腔狹窄鏡身不能通過或無法尋找到乳頭開口，建議直接行經PTCD途徑治療。對于肝門部病變造成的高位膽管梗阻患者，若病變累及到二級膽管，經ERCP途徑治療的有效率要低于經PTCD途徑治療，并且操作難度大，建議直接行經PTCD途徑治療。
綜上可知，經ERCP和經PTCD途徑膽管金屬支架置入治療梗阻性黃疸均可取得較好的臨床療效，對于低位梗阻患者而言經ERCP更有優勢，對于高位梗阻患者而言經PTCD途徑更有優勢。
