引用本文： 張才華, 呂孝鵬, 孟良, 龔龍波. 新輔助化療聯合腹腔鏡手術治療進展期胃癌. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(8): 961-966. doi: 10.7507/1007-9424.20160252 復制
我國是全球胃癌高發地區，尤其是進展期胃癌所占比例高，手術切除率及術后生存率相對較低。新輔助化療及腹腔鏡技術的應用在胃癌患者的綜合治療中占有重要地位。2012年7月至2015年7月期間對我科24例局部進展期胃癌患者進行新輔助化療聯合腹腔鏡手術治療，效果較滿意，現總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
入選標準：①所有病例均經胃鏡活檢、病理學證實為胃腺癌；②cTNM分期為T2-3 N0-3 M0（依據2010年UICC TNM分期標準[1]，分期主要依據腹部CT，必要時超聲內鏡、MRI、PET/CT等）；③年齡18～70歲；④ECOG評分0～2分；⑤預計生存時間≥3個月；⑥既往無根治或姑息性手術、放化療史等的初治病例；⑦無嚴重心腦血管、肝臟疾病，無明確化療禁忌，原發腫瘤病灶為可測量病灶；⑧患者均簽署化療知情同意書。
排除標準：①合并上消化道出血、消化道穿孔、梗阻性黃疸、嚴重感染等嚴重并發癥者；②既往有根治或姑息手術、放化療治療史者；③存在任何嚴重心肺疾病者；④對化療藥物過敏者；⑤懷孕或正在哺乳者；⑥合并其他惡性腫瘤者；⑦腹腔鏡探查結果提示腹膜播散者。
1.2 治療方法
1.2.1 FLEEOX方案[2 ]
氟尿嘧啶370 mg/m2，緩慢靜脈滴注，第1～5 d；亞葉酸鈣200 mg/m2，靜脈滴注，第1～5 d；奧沙利鉑120 mg/m2、表阿霉素30 mg/m2、足葉乙甙70 mg/m2，分別于第6、20 d動脈介入注射到癌腫所在部位，每5周重復1次，進行2個療程。動脈介入化療以Seldinger法[3]股動脈穿刺術，注射造影劑觀察腫瘤部位及其主要供血動脈。患者在每個化療療程前復查血常規、血生化相關血液指標評價化療毒副反應，若患者出現嚴重化療副反應，化療推遲1周或直到完全恢復。2個療程后評價化療療效并根據評價結果選擇下一步治療方案；化療評價結果若為完全緩解者立即手術；若為部分緩解且能夠手術者進行手術，若為部分緩解但仍不能手術者則繼續進行化療；若為病情穩定能夠手術切除者也立即手術，若為病情穩定不能夠手術切除者根據病情繼續治療或改做其他治療；若為病情進展者立即停止化療，改用其他方法治療。
1.2.2 手術方法
手術均以腹腔鏡下胃癌D2手術為主，伴N3轉移者行D2+α（轉移淋巴結切除）。腹腔鏡胃癌D2根治術：術前準備同傳統開腹胃癌根治術。氣管插管全身麻醉，取仰臥、大字位，頭高腳低20°～30°。術者站于患者左側，2名助手分別站在患者右側及雙腿間。手術方式根據2002年版日本胃癌治療規范[4]進行選擇。在腹腔鏡下完成血管結扎、淋巴結清掃及解剖結構分離后，于上腹部正中切口6～8 cm，直視下利用器械完成相應胃切除及吻合重建術。
1.2.3 術后化療
患者術后接受XELOX化療方案（奧沙利鉑130 mg/m2，靜脈滴注，第1 d；卡培他濱850～1 000 mg/m2，2次/d，口服，第1～14 d。每3周重復1次化療），6個療程。
1.3 觀察指標
1.3.1 化療結果評價
所有患者FLEEOX化療開始前、化療結束后1周內常規查體，并檢查全腹部增強CT，按RECEST標準[5]評價病灶的影像學變化。臨床總有效率=（完全緩解+部分緩解）/可測量病例數×100%。此為本次研究觀察的首要指標。
1.3.2 血液腫瘤標志物
FLEEOX化療開始前、化療結束后1周內常規檢查患者血液腫瘤標志物（CEA、CA19-9及CA125）并進行比較。
1.3.3 手術指標
記錄手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、R0手術切除率（為本研究觀察的次要指標）、胃腸功能恢復時間及術后并發癥（包括術后出血、感染、吻合口漏等）。
1.3.4 毒副反應的觀察
所有患者在治療期間均嚴密觀察肝腎功能、骨髓造血功能、消化道反應以及相關的不良反應。根據美國國家癌癥研究所（NCI）CTC 3.0版標準[6]評價化療毒性反應并進行比較。
1.4 隨訪方法
隨訪自術前化療結束開始，通過電話等方式對患者化療后日常情況進行隨訪，患者每3個月入院復查1次，復查內容包括體格檢查、血液常規、血生化、血液腫瘤標志物、腹部CT、胸片等。胃鏡1年復查1次。
1.5 統計學方法
采用專業統計軟件SPSS 17.0對數據進行統計分析。計量數據采用均數±標準差（
2 結果
2.1 患者一般資料
根據納入和排除標準，2012年7月至2015年7月期間共入選局部進展期胃癌患者24例，其中男17例，女7例；年齡34～68歲，平均年齡52歲。賁門癌5例，胃體部癌3例，胃竇部癌16例。化療前的TNM分期Ⅱ期者11例，Ⅲa期者9例，Ⅲb期者4例。所有患者均按既定化療療程接受治療，無中途退出者。
2.2 化療效果
化療效果完全緩解者4例（16.6%），典型患者腹部CT見圖 1、2，部分緩解者18例（75.0%），病情穩定者1例（4.2%），病情進展者1例（4.2%），臨床總有效率為91.6%（22/24）。
圖1
示患者新輔助化療前3 d腹部CT表現，見肝胃間隙腫大淋巴結??圖 2示患者經2個新輔助化療周期后1周復查腹部CT，相同層面，肝胃間隙淋巴結已明顯縮小
2.3 血液腫瘤標志物變化
在胃腸腫瘤常用的腫瘤學指標中，CEA、CA19-9及CA125指標在新輔助化療后均明顯低于新輔助化療前水平且在正常參考值范圍內，差異具有統計學意義（P < 0.001），見表 1。
表1
24例患者新輔助化療前、后血清腫瘤標志物比較（2.4 手術情況
24例患者均完成2個療程新輔助化療后，接受了腹腔鏡探查手術。有2例患者因腹腔內廣泛轉移僅行姑息性胃空腸吻合術。其余22例患者接受了腹腔鏡下D2手術（腹腔鏡下淋巴結清掃見圖 3～6），其中根治性近端胃次全切除1例，根治性遠端胃次全切除14例，根治性胃全切除7例；其中R0切除者21例（95.5%），R1切除者1例（4.5%）。手術時間178～274 min，（236±45）min；術中出血量50～350 mL，（150±50）mL；淋巴結清掃數目15～23枚，（17.4±5.3）枚；胃腸道功能（排氣、排便、腸鳴音恢復正常）恢復時間2～6 d，（3.1±0.8）ｄ。
圖3
示No.4淋巴結清掃??圖 4示No.7淋巴結清掃??圖 5示No.10淋巴結清掃??圖 6示No.12淋巴結清掃
2.5 術后并發癥
接受D2手術的患者共22例，無手術死亡者，發生吻合口漏1例，腸梗阻1例，肺部感染1例，所有患者的術后并發癥經保守治療后治愈。
2.6 毒副反應
所有患者均完成新輔助化療，未出現因毒性反應而終止治療或死亡的病例。患者在化療過程中均出現不同程度的毒副反應，血紅蛋白下降者9例，14例患者出現白細胞降低，血小板降低者8例，5例患者ALT升高，6例患者AST升高。在消化道反應方面，最常見的為不同程度的惡心、嘔吐，19例患者出現惡心癥狀。6例患者出現神經毒性反應，患者反應多較輕，經積極對癥處理后緩解。患者化療毒副反應的具體分級見表 2。
表2
24例患者新輔助化療毒副反應及分級（例）
2.7 隨訪結果
患者術后將接受XELOX化療方案6個療程，截止到2015年11月，隨訪4～39個月，其中 < 1年者8例，1～2年者7例，2～3年者7例， > 3年者2例。1例患者復查腹部CT及腫瘤指標提示腹腔廣泛轉移，死于惡病質；1例患者出現肝臟多發轉移，死于肝功能衰竭；1例患者出現腦轉移而死亡；1例患者因其他疾病而死亡；剩余20例患者仍存活。隨訪中無切口及戳孔種植性轉移發生。患者生存曲線見圖 7。
圖7
患者生存曲線
3 討論
進展期胃癌患者術后復發多通過淋巴轉移途徑，盡管根治性手術切除對胃周圍淋巴結的清掃已越來越徹底，但仍不能完全清除肉眼無法識別的亞臨床轉移病灶[7]。1989年Wilke等[8]首次應用新輔助化療治療進展期胃癌后，新輔助化療成為研究熱點。
術前化療的意義主要體現在[9-10]：①減輕腫瘤組織反應性水腫和與周圍組織的粘連，減輕腫瘤負荷，降低腫瘤臨床分期，從而提高手術切除率，特別是對于術前評估手術困難者；②降低了腫瘤細胞活性，減少術中播散幾率，對于亞臨床轉移病灶進行治療以降低術后復發轉移率；③了解腫瘤細胞對該化療方案的反應性，為術后進一步治療提供依據。
由于術前胃周圍供血血管及淋巴系統的完整性，使得術前化療可將藥物有效作用于病灶，相比術后化療來說無疑具有更明顯的優勢。以MAGIC試驗為代表的研究[11]結果也證實，進展期胃癌患者接受新輔助化療后再行根治性手術切除其療效能得到明顯改善，因此，其作為Ⅰ類證據被NCCN指南所采用，建議進展期胃癌患者行新輔助化療治療。
胃癌是對化療相對不敏感的惡性腫瘤，且常出現耐藥反應，選擇何種方案作為新輔助化療用藥一直是臨床探索的熱點。臨床實踐中，多采用多種化療藥物聯合的方法，多參照術后輔助化療方案，在此基礎上進行改良后用作術前化療。日本學者[12-13]多應用替吉奧口服化療的方案，因其方便給藥且效果較為確切，應用較為廣泛，但該藥物價格較為昂貴，在國內受到一定限制。CLASSIC臨床試驗[14]結果顯示，奧沙利鉑聯合卡培他濱對進展期胃癌行圍手術期化療，其術前化療總有效率、腫瘤手術切除率、根治性切除率、患者1年生存率均高于ECF（表柔比星+順鉑+氟尿嘧啶）化療方案，毒副反應顯著低于ECF化療方案。陸文等[15]應用XELOX方案對進展期胃癌患者進行術前2周期化療后再行手術，手術切除率及患者生存期得到顯著提高。同時我們也應該看到，為增加患者化療療效，聯合用藥種類不斷增多，藥物濃度增高，許多化療方案使得患者出現較嚴重的毒副反應，因此應被摒棄。日本學者Nakajima等[16]采用動脈介入的給藥方法（FLEP），對30例無法手術切除的胃癌患者進行新輔助化療治療，總體反應率為50%，有30%的患者接受了根治性切除，根治性切除后的患者5年生存率為55.6%。李國立等[17]在Nakajima等[15]的基礎上，根據化療藥物不同藥代動力學特點提出了以靜脈化療加動脈介入化療的FLEOX方案（5-FU，370 mg/m2+亞葉酸鈣200 mg，靜脈滴注，第1～5 d；足葉乙甙80 mg/m2+奧沙利鉑120 mg/m2經動脈介入，第6/20 d。每5周1個周期），對術前評估無法根治性切除的患者進行治療，臨床應用效果較好。隨著研究深入，對FLEOX方案進行了進一步改進，最終形成了FLEEOX方案[2]，較前者相比，后者化療副反應更小，患者依從性也得到明顯提高。在對FLEEOX方案及XELOX兩種不同化療方案的比較中發現，無論是腫瘤縮小程度還是R0手術切除率及患者生存時間上，前者較后者具有更明顯的效果[18]。本研究中發現，對該方案敏感的患者，其病灶縮小程度、周圍組織水腫程度等方面能達到理想效果，從而為進一步根治性手術提供條件。值得注意的是，在本研究所入組的患者中，術前腫瘤分期多為局部進展的Ⅱ、Ⅲa期，因此化療整體效果較好。既往的相關研究[19-20]結果顯示，在胃癌患者中，血液中腫瘤指標CEA、CA19-9及CA125較為敏感，因此我們同時監測了患者化療前后相關腫瘤標志物的變化，結果也顯示，化療后患者腫瘤標志物較化療前下降明顯，并且均達到正常參考值范圍內。
隨著微創外科理念的不斷深入，腹腔鏡手術不但在胃腸良性疾病中廣泛應用，在治療早期胃癌中也成為推薦的首選手術方式[21]。近幾年，國內多個單中心臨床[22-23]結果證實，腹腔鏡手術在治療進展期胃癌中的療效與傳統開腹手術相比，在切除腫瘤原發病灶及清除淋巴結數目上具有相同的效果。腹腔鏡手術所體現的手術微創的理念也越來越多被人們所接受[24]。腹腔鏡胃癌手術應用前景廣闊[25]。在臨床實踐中我們也體會到，腹腔鏡手術能夠使手術視野更加清晰，解剖結構層次的暴露更加充分，從而減少了術中出血及重要臟器的損傷。特別是在對于脾門淋巴結、肝十二指腸韌帶等操作空間較為狹窄區域淋巴結清掃過程中，腹腔鏡手術較傳統開腹手術有明顯優勢，脾臟、肝臟、膽囊、膽總管等重要臟器的損傷幾率也大大下降，同時在本組研究中尚未發現切口種植性轉移患者。
由于不同研究中心手術有所差異，對新輔助化療患者的術后并發癥的報道也不一，MAGIC phase Ⅲ為45.7% [11]。本研究中，患者術后并發癥發生率較低，未出現嚴重的致死性的并發癥，經積極保守治療后患者痊愈，顯示出該方案的安全性。值得一提的是，對于存在腹腔種植轉移的患者，既往多需要進行剖腹探查手術，耗時長且創傷大，而腹腔鏡手術可有效避免因過大手術對此類患者所造成的醫源性創傷，在本研究中有2例患者屬此類情況。
本研究結果還發現，患者經新輔助化療后病灶周圍組織水腫程度減輕，除病灶縮小本身可減輕水腫外，在化療過程中為減輕患者毒副反應常規應用糖皮質激素，可能對局部水腫也起到一定作用[26]。而術前應用激素并未增加術后并發癥的風險，這在部分研究結果中也得到證實[27]。國內吳梅青等[28]應用改良FLOFOX方案聯合腹腔鏡手術對36例進展期近端胃癌患者進行治療，化療有效率達到61.1%，隨訪4～48個月，平均23.8個月，相比他們的研究結果，本研究中采用的方案由于動脈介入化療藥物的局部高濃度作用使得腫瘤病灶的降期更為明顯，有效率較高。我們對術后患者進行了規范的隨訪，其中20例患者仍存活，患者術后遠期生存時間的統計尚在進一步的隨訪中。
在本研究中，我們將FLEEOX新輔助化療方案應用于局部進展期胃癌患者的治療，對于該部分患者來說，既往多首選根治性手術切除，而我們通過合理應用術前化療的方法，使得患者病灶縮小更為顯著，病灶周圍相應腫大淋巴結也進一步縮小，從而能夠為順利實施腹腔鏡手術提供有利條件。我們認為，二者聯合對治療局部進展期胃癌患者可起到良好的治療效果。但是由于本研究入組患者數目較少，多數患者隨訪時間尚短，對于FLEEOX新輔助化療方案聯合腹腔鏡手術治療進展期胃癌仍需多中心大樣本量的臨床研究進一步證實其遠期療效。
我國是全球胃癌高發地區，尤其是進展期胃癌所占比例高，手術切除率及術后生存率相對較低。新輔助化療及腹腔鏡技術的應用在胃癌患者的綜合治療中占有重要地位。2012年7月至2015年7月期間對我科24例局部進展期胃癌患者進行新輔助化療聯合腹腔鏡手術治療，效果較滿意，現總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入和排除標準
入選標準：①所有病例均經胃鏡活檢、病理學證實為胃腺癌；②cTNM分期為T2-3 N0-3 M0（依據2010年UICC TNM分期標準[1]，分期主要依據腹部CT，必要時超聲內鏡、MRI、PET/CT等）；③年齡18～70歲；④ECOG評分0～2分；⑤預計生存時間≥3個月；⑥既往無根治或姑息性手術、放化療史等的初治病例；⑦無嚴重心腦血管、肝臟疾病，無明確化療禁忌，原發腫瘤病灶為可測量病灶；⑧患者均簽署化療知情同意書。
排除標準：①合并上消化道出血、消化道穿孔、梗阻性黃疸、嚴重感染等嚴重并發癥者；②既往有根治或姑息手術、放化療治療史者；③存在任何嚴重心肺疾病者；④對化療藥物過敏者；⑤懷孕或正在哺乳者；⑥合并其他惡性腫瘤者；⑦腹腔鏡探查結果提示腹膜播散者。
1.2 治療方法
1.2.1 FLEEOX方案[2 ]
氟尿嘧啶370 mg/m2，緩慢靜脈滴注，第1～5 d；亞葉酸鈣200 mg/m2，靜脈滴注，第1～5 d；奧沙利鉑120 mg/m2、表阿霉素30 mg/m2、足葉乙甙70 mg/m2，分別于第6、20 d動脈介入注射到癌腫所在部位，每5周重復1次，進行2個療程。動脈介入化療以Seldinger法[3]股動脈穿刺術，注射造影劑觀察腫瘤部位及其主要供血動脈。患者在每個化療療程前復查血常規、血生化相關血液指標評價化療毒副反應，若患者出現嚴重化療副反應，化療推遲1周或直到完全恢復。2個療程后評價化療療效并根據評價結果選擇下一步治療方案；化療評價結果若為完全緩解者立即手術；若為部分緩解且能夠手術者進行手術，若為部分緩解但仍不能手術者則繼續進行化療；若為病情穩定能夠手術切除者也立即手術，若為病情穩定不能夠手術切除者根據病情繼續治療或改做其他治療；若為病情進展者立即停止化療，改用其他方法治療。
1.2.2 手術方法
手術均以腹腔鏡下胃癌D2手術為主，伴N3轉移者行D2+α（轉移淋巴結切除）。腹腔鏡胃癌D2根治術：術前準備同傳統開腹胃癌根治術。氣管插管全身麻醉，取仰臥、大字位，頭高腳低20°～30°。術者站于患者左側，2名助手分別站在患者右側及雙腿間。手術方式根據2002年版日本胃癌治療規范[4]進行選擇。在腹腔鏡下完成血管結扎、淋巴結清掃及解剖結構分離后，于上腹部正中切口6～8 cm，直視下利用器械完成相應胃切除及吻合重建術。
1.2.3 術后化療
患者術后接受XELOX化療方案（奧沙利鉑130 mg/m2，靜脈滴注，第1 d；卡培他濱850～1 000 mg/m2，2次/d，口服，第1～14 d。每3周重復1次化療），6個療程。
1.3 觀察指標
1.3.1 化療結果評價
所有患者FLEEOX化療開始前、化療結束后1周內常規查體，并檢查全腹部增強CT，按RECEST標準[5]評價病灶的影像學變化。臨床總有效率=（完全緩解+部分緩解）/可測量病例數×100%。此為本次研究觀察的首要指標。
1.3.2 血液腫瘤標志物
FLEEOX化療開始前、化療結束后1周內常規檢查患者血液腫瘤標志物（CEA、CA19-9及CA125）并進行比較。
1.3.3 手術指標
記錄手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、R0手術切除率（為本研究觀察的次要指標）、胃腸功能恢復時間及術后并發癥（包括術后出血、感染、吻合口漏等）。
1.3.4 毒副反應的觀察
所有患者在治療期間均嚴密觀察肝腎功能、骨髓造血功能、消化道反應以及相關的不良反應。根據美國國家癌癥研究所（NCI）CTC 3.0版標準[6]評價化療毒性反應并進行比較。
1.4 隨訪方法
隨訪自術前化療結束開始，通過電話等方式對患者化療后日常情況進行隨訪，患者每3個月入院復查1次，復查內容包括體格檢查、血液常規、血生化、血液腫瘤標志物、腹部CT、胸片等。胃鏡1年復查1次。
1.5 統計學方法
采用專業統計軟件SPSS 17.0對數據進行統計分析。計量數據采用均數±標準差（
2 結果
2.1 患者一般資料
根據納入和排除標準，2012年7月至2015年7月期間共入選局部進展期胃癌患者24例，其中男17例，女7例；年齡34～68歲，平均年齡52歲。賁門癌5例，胃體部癌3例，胃竇部癌16例。化療前的TNM分期Ⅱ期者11例，Ⅲa期者9例，Ⅲb期者4例。所有患者均按既定化療療程接受治療，無中途退出者。
2.2 化療效果
化療效果完全緩解者4例（16.6%），典型患者腹部CT見圖 1、2，部分緩解者18例（75.0%），病情穩定者1例（4.2%），病情進展者1例（4.2%），臨床總有效率為91.6%（22/24）。
圖1
示患者新輔助化療前3 d腹部CT表現，見肝胃間隙腫大淋巴結??圖 2示患者經2個新輔助化療周期后1周復查腹部CT，相同層面，肝胃間隙淋巴結已明顯縮小
2.3 血液腫瘤標志物變化
在胃腸腫瘤常用的腫瘤學指標中，CEA、CA19-9及CA125指標在新輔助化療后均明顯低于新輔助化療前水平且在正常參考值范圍內，差異具有統計學意義（P < 0.001），見表 1。
表1
24例患者新輔助化療前、后血清腫瘤標志物比較（2.4 手術情況
24例患者均完成2個療程新輔助化療后，接受了腹腔鏡探查手術。有2例患者因腹腔內廣泛轉移僅行姑息性胃空腸吻合術。其余22例患者接受了腹腔鏡下D2手術（腹腔鏡下淋巴結清掃見圖 3～6），其中根治性近端胃次全切除1例，根治性遠端胃次全切除14例，根治性胃全切除7例；其中R0切除者21例（95.5%），R1切除者1例（4.5%）。手術時間178～274 min，（236±45）min；術中出血量50～350 mL，（150±50）mL；淋巴結清掃數目15～23枚，（17.4±5.3）枚；胃腸道功能（排氣、排便、腸鳴音恢復正常）恢復時間2～6 d，（3.1±0.8）ｄ。
圖3
示No.4淋巴結清掃??圖 4示No.7淋巴結清掃??圖 5示No.10淋巴結清掃??圖 6示No.12淋巴結清掃
2.5 術后并發癥
接受D2手術的患者共22例，無手術死亡者，發生吻合口漏1例，腸梗阻1例，肺部感染1例，所有患者的術后并發癥經保守治療后治愈。
2.6 毒副反應
所有患者均完成新輔助化療，未出現因毒性反應而終止治療或死亡的病例。患者在化療過程中均出現不同程度的毒副反應，血紅蛋白下降者9例，14例患者出現白細胞降低，血小板降低者8例，5例患者ALT升高，6例患者AST升高。在消化道反應方面，最常見的為不同程度的惡心、嘔吐，19例患者出現惡心癥狀。6例患者出現神經毒性反應，患者反應多較輕，經積極對癥處理后緩解。患者化療毒副反應的具體分級見表 2。
表2
24例患者新輔助化療毒副反應及分級（例）
2.7 隨訪結果
患者術后將接受XELOX化療方案6個療程，截止到2015年11月，隨訪4～39個月，其中 < 1年者8例，1～2年者7例，2～3年者7例， > 3年者2例。1例患者復查腹部CT及腫瘤指標提示腹腔廣泛轉移，死于惡病質；1例患者出現肝臟多發轉移，死于肝功能衰竭；1例患者出現腦轉移而死亡；1例患者因其他疾病而死亡；剩余20例患者仍存活。隨訪中無切口及戳孔種植性轉移發生。患者生存曲線見圖 7。
圖7
患者生存曲線
3 討論
進展期胃癌患者術后復發多通過淋巴轉移途徑，盡管根治性手術切除對胃周圍淋巴結的清掃已越來越徹底，但仍不能完全清除肉眼無法識別的亞臨床轉移病灶[7]。1989年Wilke等[8]首次應用新輔助化療治療進展期胃癌后，新輔助化療成為研究熱點。
術前化療的意義主要體現在[9-10]：①減輕腫瘤組織反應性水腫和與周圍組織的粘連，減輕腫瘤負荷，降低腫瘤臨床分期，從而提高手術切除率，特別是對于術前評估手術困難者；②降低了腫瘤細胞活性，減少術中播散幾率，對于亞臨床轉移病灶進行治療以降低術后復發轉移率；③了解腫瘤細胞對該化療方案的反應性，為術后進一步治療提供依據。
由于術前胃周圍供血血管及淋巴系統的完整性，使得術前化療可將藥物有效作用于病灶，相比術后化療來說無疑具有更明顯的優勢。以MAGIC試驗為代表的研究[11]結果也證實，進展期胃癌患者接受新輔助化療后再行根治性手術切除其療效能得到明顯改善，因此，其作為Ⅰ類證據被NCCN指南所采用，建議進展期胃癌患者行新輔助化療治療。
胃癌是對化療相對不敏感的惡性腫瘤，且常出現耐藥反應，選擇何種方案作為新輔助化療用藥一直是臨床探索的熱點。臨床實踐中，多采用多種化療藥物聯合的方法，多參照術后輔助化療方案，在此基礎上進行改良后用作術前化療。日本學者[12-13]多應用替吉奧口服化療的方案，因其方便給藥且效果較為確切，應用較為廣泛，但該藥物價格較為昂貴，在國內受到一定限制。CLASSIC臨床試驗[14]結果顯示，奧沙利鉑聯合卡培他濱對進展期胃癌行圍手術期化療，其術前化療總有效率、腫瘤手術切除率、根治性切除率、患者1年生存率均高于ECF（表柔比星+順鉑+氟尿嘧啶）化療方案，毒副反應顯著低于ECF化療方案。陸文等[15]應用XELOX方案對進展期胃癌患者進行術前2周期化療后再行手術，手術切除率及患者生存期得到顯著提高。同時我們也應該看到，為增加患者化療療效，聯合用藥種類不斷增多，藥物濃度增高，許多化療方案使得患者出現較嚴重的毒副反應，因此應被摒棄。日本學者Nakajima等[16]采用動脈介入的給藥方法（FLEP），對30例無法手術切除的胃癌患者進行新輔助化療治療，總體反應率為50%，有30%的患者接受了根治性切除，根治性切除后的患者5年生存率為55.6%。李國立等[17]在Nakajima等[15]的基礎上，根據化療藥物不同藥代動力學特點提出了以靜脈化療加動脈介入化療的FLEOX方案（5-FU，370 mg/m2+亞葉酸鈣200 mg，靜脈滴注，第1～5 d；足葉乙甙80 mg/m2+奧沙利鉑120 mg/m2經動脈介入，第6/20 d。每5周1個周期），對術前評估無法根治性切除的患者進行治療，臨床應用效果較好。隨著研究深入，對FLEOX方案進行了進一步改進，最終形成了FLEEOX方案[2]，較前者相比，后者化療副反應更小，患者依從性也得到明顯提高。在對FLEEOX方案及XELOX兩種不同化療方案的比較中發現，無論是腫瘤縮小程度還是R0手術切除率及患者生存時間上，前者較后者具有更明顯的效果[18]。本研究中發現，對該方案敏感的患者，其病灶縮小程度、周圍組織水腫程度等方面能達到理想效果，從而為進一步根治性手術提供條件。值得注意的是，在本研究所入組的患者中，術前腫瘤分期多為局部進展的Ⅱ、Ⅲa期，因此化療整體效果較好。既往的相關研究[19-20]結果顯示，在胃癌患者中，血液中腫瘤指標CEA、CA19-9及CA125較為敏感，因此我們同時監測了患者化療前后相關腫瘤標志物的變化，結果也顯示，化療后患者腫瘤標志物較化療前下降明顯，并且均達到正常參考值范圍內。
隨著微創外科理念的不斷深入，腹腔鏡手術不但在胃腸良性疾病中廣泛應用，在治療早期胃癌中也成為推薦的首選手術方式[21]。近幾年，國內多個單中心臨床[22-23]結果證實，腹腔鏡手術在治療進展期胃癌中的療效與傳統開腹手術相比，在切除腫瘤原發病灶及清除淋巴結數目上具有相同的效果。腹腔鏡手術所體現的手術微創的理念也越來越多被人們所接受[24]。腹腔鏡胃癌手術應用前景廣闊[25]。在臨床實踐中我們也體會到，腹腔鏡手術能夠使手術視野更加清晰，解剖結構層次的暴露更加充分，從而減少了術中出血及重要臟器的損傷。特別是在對于脾門淋巴結、肝十二指腸韌帶等操作空間較為狹窄區域淋巴結清掃過程中，腹腔鏡手術較傳統開腹手術有明顯優勢，脾臟、肝臟、膽囊、膽總管等重要臟器的損傷幾率也大大下降，同時在本組研究中尚未發現切口種植性轉移患者。
由于不同研究中心手術有所差異，對新輔助化療患者的術后并發癥的報道也不一，MAGIC phase Ⅲ為45.7% [11]。本研究中，患者術后并發癥發生率較低，未出現嚴重的致死性的并發癥，經積極保守治療后患者痊愈，顯示出該方案的安全性。值得一提的是，對于存在腹腔種植轉移的患者，既往多需要進行剖腹探查手術，耗時長且創傷大，而腹腔鏡手術可有效避免因過大手術對此類患者所造成的醫源性創傷，在本研究中有2例患者屬此類情況。
本研究結果還發現，患者經新輔助化療后病灶周圍組織水腫程度減輕，除病灶縮小本身可減輕水腫外，在化療過程中為減輕患者毒副反應常規應用糖皮質激素，可能對局部水腫也起到一定作用[26]。而術前應用激素并未增加術后并發癥的風險，這在部分研究結果中也得到證實[27]。國內吳梅青等[28]應用改良FLOFOX方案聯合腹腔鏡手術對36例進展期近端胃癌患者進行治療，化療有效率達到61.1%，隨訪4～48個月，平均23.8個月，相比他們的研究結果，本研究中采用的方案由于動脈介入化療藥物的局部高濃度作用使得腫瘤病灶的降期更為明顯，有效率較高。我們對術后患者進行了規范的隨訪，其中20例患者仍存活，患者術后遠期生存時間的統計尚在進一步的隨訪中。
在本研究中，我們將FLEEOX新輔助化療方案應用于局部進展期胃癌患者的治療，對于該部分患者來說，既往多首選根治性手術切除，而我們通過合理應用術前化療的方法，使得患者病灶縮小更為顯著，病灶周圍相應腫大淋巴結也進一步縮小，從而能夠為順利實施腹腔鏡手術提供有利條件。我們認為，二者聯合對治療局部進展期胃癌患者可起到良好的治療效果。但是由于本研究入組患者數目較少，多數患者隨訪時間尚短，對于FLEEOX新輔助化療方案聯合腹腔鏡手術治療進展期胃癌仍需多中心大樣本量的臨床研究進一步證實其遠期療效。
