引用本文： 朱任重, 于宏, 袁野, 楊涌杰, 吳碩東, 于宏. 經臍單孔腹腔鏡輔助與傳統開腹腦室腹腔分流術單中心回顧性對比研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(8): 957-960. doi: 10.7507/1007-9424.20160251 復制
目前臨床上治療腦積水主要采用腦室腹腔分流術[1]，而腦室腹腔分流術又以小切口輔助腦室引流術多見[2]，其需在上腹部行一4～6 cm長的切口將引流管遠端置于右膈下，但由于小切口腦室腹腔引流術無法直視引流管擺放位置，從而可能導致置管失敗，影響治療效果[3]。隨著微創外科的發展，腹腔鏡技術的發展推動了外科手術的演變，外科醫師們在努力解除病患的同時，也在探索創傷更小的治療辦法，腹腔鏡技術在多個領域中得到應用。1993年國外學者[4]首次報道了腹腔鏡輔助腦室腹腔引流術并取得了成功。1992年經臍單孔腹腔鏡技術被應用到闌尾切除術中[5]，具有術后恢復快、美容效果好等優勢。我們嘗試利用單孔腹腔鏡技術完成了12例經臍單孔腹腔鏡輔助腦室腹腔分流術，取得了比較滿意的結果。現通過回顧性分析比較經臍單孔腹腔鏡輔助腦室腹腔分流術與傳統開腹腦室腹腔分流術患者的圍手術期資料，旨在探討經臍單孔腹腔鏡輔助腦室腹腔分流術的安全性和可行性。
1 資料與方法
1.1 研究對象
搜集2013年5月至2015年8月期間于我院行腦室腹腔分流術患者36例，其中采用經臍單孔腹腔鏡輔助腦室腹腔分流術（簡稱“單孔腹腔鏡組”）12例，男11例，女1例；平均年齡38.2歲；身體質量指數（BMI）為（24.50±2.06）kg/m2。采用傳統開腹腦室腹腔分流術（簡稱“傳統開腹組”）24例，男16例，女8例；平均年齡29.3歲；BMI為（23.10±2.07）kg/m2。所有患者術前通過臨床癥狀及影像學檢查診斷為腦積水。2組患者在年齡、性別及BMI比較差異無統計學意義。
1.2 手術方法
1.2.1 經臍單孔腹腔鏡腦室腹腔分流術
①頭部。全麻成功后，患者取仰臥位，頭右側傾斜30°，常規消毒鋪單后，于頭部右側中線旁2.5 cm、發際內2.5 cm為顱骨鉆孔中心，弧形切開皮膚、皮下及帽狀腱膜，剝離骨膜，鉆顱孔1個。電凝打開局部硬腦膜并懸吊，平行矢狀線向外耳道連線做垂線，用美敦力可調壓分流管F16頭端管進行腦室穿刺，進入側腦室前角，深度距骨緣約5 cm，見清亮腦脊液快速流出。耳后上方取弧形切口約4 cm，逐層切開至帽狀腱膜下，分離帽狀腱膜下層，引出分流管腦室段備用，通條皮下潛行向劍突方向穿過通條至臍部切口待用（圖 1）。②腹部。術者站于患者左側，腹腔鏡主機及顯示器置于患者右側，扶鏡助手站于術者對側，常規建立氣腹，維持腹內壓13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。取臍部縱行切口，長約1.5 cm，置入2枚5 mm Trocar（圖 2），分別置入無損傷腸鉗及30°腹腔鏡，在腹腔鏡的監視下，在臍部切口內穿刺并置入分流管，利用無損傷腸鉗將分流管腹腔端送至右髂窩（圖 3），觀察分流管尾端腦脊液流出后，拔除Trocar，排除氣腹，逐層縫合傷口（圖 4），以干燥無菌刀口貼覆蓋傷口，手術結束。
圖1
示分流管引至臍部切口示意圖????圖 2????示trocar位置圖????圖 3??示分流管置于右髂窩????圖 4示單孔腹腔鏡腦室分流術后切口縫合照片????圖 5??示單孔腹腔鏡腦室分流術后3個月的切口照片????圖 6??示傳統開腹術后3個月的愈合照片
1.2.2 傳統開腹腦室腹腔分流術
頭部手術方法與單孔腹腔鏡組相同。行腹部手術時，需于上腹部切開一4～6 cm長的切口，直視下將分流管腹腔端置入右膈下后逐層縫合腹壁，手術結束。
1.3 觀察指標
記錄2組患者的腹部手術時間、術后排氣時間、疼痛評分、術后住院時間、術后并發癥以及術后切口美容效果。疼痛評分采用國際視覺類比評分法，0～3分：輕微疼痛，尚能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受，需口服止疼藥物；7～10分：較強烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。
1.4 統計學方法
應用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計量資料用均數±標準差（
2 結果
全部患者均成功完成腦室腹腔分流術。12例患者均在單孔腹腔鏡輔助下完成腦室腹腔分流術，無中轉開腹。與傳統開腹組比較，單孔腹腔鏡組的腹部手術時間、術后排氣時間及術后住院時間均明顯縮短（P < 0.05），術后疼痛評分也明顯降低，美容效果更佳（圖 5、6）。術后隨訪6個月，發現單孔腹腔鏡組有1例患者臍部切口稍有感染，經過外科換藥后切口愈合良好。傳統組有1例患者分流管腹腔端被大網膜包裹堵塞，再次手術干預調整分流管位置后，引流通暢；2例患者腹部切口感染，給予抗感染、換藥等處置后，切口愈合較好。2組患者術后的相關并發癥發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05），見表 1。
表1
2組患者手術及術后情況對比結果
3 討論
腦積水是因顱內疾病引起的腦脊液分泌過多或（和）循環、吸收障礙而致顱內腦脊液存量增加。臨床上腦積水常見于兒童，發病率約為0.9%～1.5% [6]，腦積水的外科治療方法主要有三腦室底造瘺與腦室腹腔分流兩種，但自1905年Kausch首次實行腦室腹腔引流術以后[7]，以其安全性成為成人及兒童腦水腫疾病的首選治療方法[8]。傳統的腦室腹腔分流管腹腔端的置入通常需在上腹部行4～6 cm切口或盲目置入trocar，從而將分流管遠端置于右膈下，但此法易因分流管末端堵塞、折斷或其他因素而導致分流不暢，從而影響治療效果[9]，同時盲目地置入trocar易損傷周圍重要血管或臟器，引起術后相關并發癥，特別是在肥胖或既往行過腹部手術的患者中，此法尤其困難且增加了置管失敗的可能性。腹腔鏡技術的發展則為解決此類問題提供了良好的方法。1993年國外學者首次報道利用腹腔鏡技術輔助完成腦室腹腔分流術，且后續研究證實腹腔鏡腦室腹腔分流術中不會明顯影響顱內壓后[10]，該術式逐漸被國內外學者接受和認可并得到了廣泛地應用[11-12]。一方面腹腔鏡輔助腦室腹腔分流術克服了傳統法開腹或盲目置入trocar的劣勢，也能夠在腹腔鏡的監視下，觀察腦室腹腔分流管腹腔端的擺放位置及腦脊液是否通暢，從而減少置管失敗的幾率；另一方面，即使針對肥胖或既往有手術史的患者，腹腔鏡技術既能夠分離腹腔粘連，也能夠顯著減少機體創傷，減少腹腔粘連，從而減少了分流管堵塞的幾率，繼而減少腸梗阻及其他相關并發癥發生的幾率；同時目前有部分國內外學者[13-14]認為，在行腹腔鏡手術時，密閉的腹腔環境能夠減少腹腔感染的幾率。然而傳統腹腔鏡腦室腹腔分流術需要在腹壁開2個或3個切口，其一定意義上仍增加了腹壁創傷，影響美容效果。隨著人們對美容需求的不斷增高，以及微創技術的飛速發展和腹腔鏡器械的日新月異，單孔腹腔鏡技術應運而生，自1992年首次將單孔腹腔鏡應用于闌尾切除術后，因其具有術后恢復快，美容效果好等優勢，得到了國內外學者的一致認可并且在多個研究領域取得了較大的成就[15-17]。因此，能否將單孔腹腔鏡技術應用到腦室腹腔分流術中成為了國內外學者思考的問題。
單孔腹腔鏡輔助腦室腹腔分流術不僅具有普通腹腔鏡輔助腦室腹腔分流術的優點，同時其相對創傷性更小，美容效果更佳。目前國外學者已利用單孔腹腔鏡技術完成了腦室腹腔分流術，但他們使用了特殊的器械[18]或需在腹壁額外增加一個切口，這些無形中增加了患者的住院費用或者降低了美容效果。而我們利用普通的單孔腹腔鏡器械完成了12例經臍單孔腹腔鏡輔助腦室腹腔分流術，與傳統開腹腦室腹腔分流術相比較，經臍單孔腹腔鏡輔助腦室腹腔分流術的腹部手術時間明顯減少、術后排氣時間及術后住院時間均明顯較早，患者可以較快地恢復正常生活，而2組患者在隨訪期間的并發癥發生率比較差異并無統計學意義；同時我們在臍部做1.5 cm長的切口，術后切口愈合后的瘢痕可以很好地隱藏于臍窩中，美容效果更佳。
當然，我們的技術中也存在兩點缺點：第一，將2個Trocar放置于1個1.5 cm長的切口中，會造成操作空間的擁擠，操作器械和腹腔鏡會造成一定的干擾，因此該技術需要獨特的學習曲線，要求扶鏡者和術者密切配合，在保證清晰術野的同時又要減少腹腔鏡對操作器械的干擾；第二，我們將皮下隧道延長至臍周，與傳統開腹輔助腦室腹腔分流術法相比，皮下隧道過長，一定程度上增加了創傷和感染的幾率。
目前有學者[19-21]提出，在行腹腔鏡輔助腦室腹腔分流術的過程中，二氧化碳氣腹會對顱內壓產生一定的影響，即隨著氣腹的建立及腹內壓逐漸升高，顱內壓也進而逐漸升高，其機制尚不明確。在腹內壓升高的過程中，通過呼吸機監測到呼吸末二氧化碳逐漸減少，以抵抗顱內壓升高，從而減少顱內壓升高所導致的臨床危象[22]。而傳統開腹手術卻可以有效地減少創傷后患者的顱內壓[23]，因此對于頭部外傷及顱內壓達到臨界高值的患者，行腦室腹腔分流術時應慎用腹腔鏡技術。但是從本組有限的數據資料初步來看，經臍單孔腹腔鏡腦室腹腔分流術還是安全、有效的，美容效果好，具有可行性，其臨床應用價值仍需進一步的大樣本臨床隨機對照試驗研究證實。
目前臨床上治療腦積水主要采用腦室腹腔分流術[1]，而腦室腹腔分流術又以小切口輔助腦室引流術多見[2]，其需在上腹部行一4～6 cm長的切口將引流管遠端置于右膈下，但由于小切口腦室腹腔引流術無法直視引流管擺放位置，從而可能導致置管失敗，影響治療效果[3]。隨著微創外科的發展，腹腔鏡技術的發展推動了外科手術的演變，外科醫師們在努力解除病患的同時，也在探索創傷更小的治療辦法，腹腔鏡技術在多個領域中得到應用。1993年國外學者[4]首次報道了腹腔鏡輔助腦室腹腔引流術并取得了成功。1992年經臍單孔腹腔鏡技術被應用到闌尾切除術中[5]，具有術后恢復快、美容效果好等優勢。我們嘗試利用單孔腹腔鏡技術完成了12例經臍單孔腹腔鏡輔助腦室腹腔分流術，取得了比較滿意的結果。現通過回顧性分析比較經臍單孔腹腔鏡輔助腦室腹腔分流術與傳統開腹腦室腹腔分流術患者的圍手術期資料，旨在探討經臍單孔腹腔鏡輔助腦室腹腔分流術的安全性和可行性。
1 資料與方法
1.1 研究對象
搜集2013年5月至2015年8月期間于我院行腦室腹腔分流術患者36例，其中采用經臍單孔腹腔鏡輔助腦室腹腔分流術（簡稱“單孔腹腔鏡組”）12例，男11例，女1例；平均年齡38.2歲；身體質量指數（BMI）為（24.50±2.06）kg/m2。采用傳統開腹腦室腹腔分流術（簡稱“傳統開腹組”）24例，男16例，女8例；平均年齡29.3歲；BMI為（23.10±2.07）kg/m2。所有患者術前通過臨床癥狀及影像學檢查診斷為腦積水。2組患者在年齡、性別及BMI比較差異無統計學意義。
1.2 手術方法
1.2.1 經臍單孔腹腔鏡腦室腹腔分流術
①頭部。全麻成功后，患者取仰臥位，頭右側傾斜30°，常規消毒鋪單后，于頭部右側中線旁2.5 cm、發際內2.5 cm為顱骨鉆孔中心，弧形切開皮膚、皮下及帽狀腱膜，剝離骨膜，鉆顱孔1個。電凝打開局部硬腦膜并懸吊，平行矢狀線向外耳道連線做垂線，用美敦力可調壓分流管F16頭端管進行腦室穿刺，進入側腦室前角，深度距骨緣約5 cm，見清亮腦脊液快速流出。耳后上方取弧形切口約4 cm，逐層切開至帽狀腱膜下，分離帽狀腱膜下層，引出分流管腦室段備用，通條皮下潛行向劍突方向穿過通條至臍部切口待用（圖 1）。②腹部。術者站于患者左側，腹腔鏡主機及顯示器置于患者右側，扶鏡助手站于術者對側，常規建立氣腹，維持腹內壓13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。取臍部縱行切口，長約1.5 cm，置入2枚5 mm Trocar（圖 2），分別置入無損傷腸鉗及30°腹腔鏡，在腹腔鏡的監視下，在臍部切口內穿刺并置入分流管，利用無損傷腸鉗將分流管腹腔端送至右髂窩（圖 3），觀察分流管尾端腦脊液流出后，拔除Trocar，排除氣腹，逐層縫合傷口（圖 4），以干燥無菌刀口貼覆蓋傷口，手術結束。
圖1
示分流管引至臍部切口示意圖????圖 2????示trocar位置圖????圖 3??示分流管置于右髂窩????圖 4示單孔腹腔鏡腦室分流術后切口縫合照片????圖 5??示單孔腹腔鏡腦室分流術后3個月的切口照片????圖 6??示傳統開腹術后3個月的愈合照片
1.2.2 傳統開腹腦室腹腔分流術
頭部手術方法與單孔腹腔鏡組相同。行腹部手術時，需于上腹部切開一4～6 cm長的切口，直視下將分流管腹腔端置入右膈下后逐層縫合腹壁，手術結束。
1.3 觀察指標
記錄2組患者的腹部手術時間、術后排氣時間、疼痛評分、術后住院時間、術后并發癥以及術后切口美容效果。疼痛評分采用國際視覺類比評分法，0～3分：輕微疼痛，尚能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受，需口服止疼藥物；7～10分：較強烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。
1.4 統計學方法
應用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計量資料用均數±標準差（
2 結果
全部患者均成功完成腦室腹腔分流術。12例患者均在單孔腹腔鏡輔助下完成腦室腹腔分流術，無中轉開腹。與傳統開腹組比較，單孔腹腔鏡組的腹部手術時間、術后排氣時間及術后住院時間均明顯縮短（P < 0.05），術后疼痛評分也明顯降低，美容效果更佳（圖 5、6）。術后隨訪6個月，發現單孔腹腔鏡組有1例患者臍部切口稍有感染，經過外科換藥后切口愈合良好。傳統組有1例患者分流管腹腔端被大網膜包裹堵塞，再次手術干預調整分流管位置后，引流通暢；2例患者腹部切口感染，給予抗感染、換藥等處置后，切口愈合較好。2組患者術后的相關并發癥發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05），見表 1。
表1
2組患者手術及術后情況對比結果
3 討論
腦積水是因顱內疾病引起的腦脊液分泌過多或（和）循環、吸收障礙而致顱內腦脊液存量增加。臨床上腦積水常見于兒童，發病率約為0.9%～1.5% [6]，腦積水的外科治療方法主要有三腦室底造瘺與腦室腹腔分流兩種，但自1905年Kausch首次實行腦室腹腔引流術以后[7]，以其安全性成為成人及兒童腦水腫疾病的首選治療方法[8]。傳統的腦室腹腔分流管腹腔端的置入通常需在上腹部行4～6 cm切口或盲目置入trocar，從而將分流管遠端置于右膈下，但此法易因分流管末端堵塞、折斷或其他因素而導致分流不暢，從而影響治療效果[9]，同時盲目地置入trocar易損傷周圍重要血管或臟器，引起術后相關并發癥，特別是在肥胖或既往行過腹部手術的患者中，此法尤其困難且增加了置管失敗的可能性。腹腔鏡技術的發展則為解決此類問題提供了良好的方法。1993年國外學者首次報道利用腹腔鏡技術輔助完成腦室腹腔分流術，且后續研究證實腹腔鏡腦室腹腔分流術中不會明顯影響顱內壓后[10]，該術式逐漸被國內外學者接受和認可并得到了廣泛地應用[11-12]。一方面腹腔鏡輔助腦室腹腔分流術克服了傳統法開腹或盲目置入trocar的劣勢，也能夠在腹腔鏡的監視下，觀察腦室腹腔分流管腹腔端的擺放位置及腦脊液是否通暢，從而減少置管失敗的幾率；另一方面，即使針對肥胖或既往有手術史的患者，腹腔鏡技術既能夠分離腹腔粘連，也能夠顯著減少機體創傷，減少腹腔粘連，從而減少了分流管堵塞的幾率，繼而減少腸梗阻及其他相關并發癥發生的幾率；同時目前有部分國內外學者[13-14]認為，在行腹腔鏡手術時，密閉的腹腔環境能夠減少腹腔感染的幾率。然而傳統腹腔鏡腦室腹腔分流術需要在腹壁開2個或3個切口，其一定意義上仍增加了腹壁創傷，影響美容效果。隨著人們對美容需求的不斷增高，以及微創技術的飛速發展和腹腔鏡器械的日新月異，單孔腹腔鏡技術應運而生，自1992年首次將單孔腹腔鏡應用于闌尾切除術后，因其具有術后恢復快，美容效果好等優勢，得到了國內外學者的一致認可并且在多個研究領域取得了較大的成就[15-17]。因此，能否將單孔腹腔鏡技術應用到腦室腹腔分流術中成為了國內外學者思考的問題。
單孔腹腔鏡輔助腦室腹腔分流術不僅具有普通腹腔鏡輔助腦室腹腔分流術的優點，同時其相對創傷性更小，美容效果更佳。目前國外學者已利用單孔腹腔鏡技術完成了腦室腹腔分流術，但他們使用了特殊的器械[18]或需在腹壁額外增加一個切口，這些無形中增加了患者的住院費用或者降低了美容效果。而我們利用普通的單孔腹腔鏡器械完成了12例經臍單孔腹腔鏡輔助腦室腹腔分流術，與傳統開腹腦室腹腔分流術相比較，經臍單孔腹腔鏡輔助腦室腹腔分流術的腹部手術時間明顯減少、術后排氣時間及術后住院時間均明顯較早，患者可以較快地恢復正常生活，而2組患者在隨訪期間的并發癥發生率比較差異并無統計學意義；同時我們在臍部做1.5 cm長的切口，術后切口愈合后的瘢痕可以很好地隱藏于臍窩中，美容效果更佳。
當然，我們的技術中也存在兩點缺點：第一，將2個Trocar放置于1個1.5 cm長的切口中，會造成操作空間的擁擠，操作器械和腹腔鏡會造成一定的干擾，因此該技術需要獨特的學習曲線，要求扶鏡者和術者密切配合，在保證清晰術野的同時又要減少腹腔鏡對操作器械的干擾；第二，我們將皮下隧道延長至臍周，與傳統開腹輔助腦室腹腔分流術法相比，皮下隧道過長，一定程度上增加了創傷和感染的幾率。
目前有學者[19-21]提出，在行腹腔鏡輔助腦室腹腔分流術的過程中，二氧化碳氣腹會對顱內壓產生一定的影響，即隨著氣腹的建立及腹內壓逐漸升高，顱內壓也進而逐漸升高，其機制尚不明確。在腹內壓升高的過程中，通過呼吸機監測到呼吸末二氧化碳逐漸減少，以抵抗顱內壓升高，從而減少顱內壓升高所導致的臨床危象[22]。而傳統開腹手術卻可以有效地減少創傷后患者的顱內壓[23]，因此對于頭部外傷及顱內壓達到臨界高值的患者，行腦室腹腔分流術時應慎用腹腔鏡技術。但是從本組有限的數據資料初步來看，經臍單孔腹腔鏡腦室腹腔分流術還是安全、有效的，美容效果好，具有可行性，其臨床應用價值仍需進一步的大樣本臨床隨機對照試驗研究證實。
