引用本文： 曹永寬, 張國虎, 王培紅, 羅國德, 張林, 劉立業, 龔加慶, 周均, 黃嶺, 干偉, 宋亞寧. 手輔助腹腔鏡在遠端胃癌D2根治術中應用的臨床對照研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(8): 953-956. doi: 10.7507/1007-9424.20160250 復制
手輔助腹腔鏡技術應用于結直腸癌根治術和全結腸切除術，中轉開腹率低，術后并發癥少，在保留微創優勢的同時降低了手術難度，安全可靠[1-5]。對于遠端胃癌根治術，由于采用了大量的傳統開腹手術的技術手段，手輔助腹腔鏡手術還有什么優勢嗎？一直是許多外科醫師的疑問。因此，本研究回顧性分析成都軍區總醫院全軍普外中心胃腸外科2010年12月至2013年12月期間采用手輔助腹腔鏡技術完成的遠端胃癌D2根治術92例和傳統開腹遠端胃癌D2根治術107例患者的臨床資料，旨在與傳統開腹手術的近期臨床療效進行比較，同時總結手輔助腹腔鏡胃癌根治性遠端胃切除術的技術特色。
1 資料與方法
1.1 一般資料
所有患者均經過胃鏡檢查及組織活檢診斷為胃癌，并經胸部X線片、腹部超聲或（和）CT檢查，以及常規手術前準備，分別行手輔助腹腔鏡遠端胃癌D2根治術（手輔助腹腔鏡組，92例）和傳統開腹手術（開腹組，107例）。2組患者在性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤分化程度及TNM分期方面的比較差異無統計學意義（P > 0.05），見表 1。
表1
手輔助腹腔鏡組與開腹組患者的一般資料比較
1.2 手術方法
患者仰臥位，氣管插管靜脈復合麻醉。依據腹腔探查對腫瘤的大小、部位、周圍侵犯轉移情況等預評估手術中分期，按照日本《胃癌處理規約》（第14版）清掃胃周圍區域淋巴結，分別實施根治性遠端胃切除術。
1.2.1 手輔助腹腔鏡遠端胃癌D2根治術
①采用我們自己設計的手輔助腹腔鏡胃腫瘤切除術的手術入路，建立手術操作系統[6]：上腹正中劍突下方6～7 cm切口入腹腔，放置藍蝶手助器，手術者站于患者右側，左手插入腹腔探查，確定手術方式。左上腹部置2枚Trocar，建立氣腹，氣腹壓設定值為12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。②進行手輔助腹腔鏡手術：超聲刀游離結腸脾曲，清掃胃網膜左血管旁淋巴結（圖 1）；術者用手背托起胃和網膜組織，于胰腺上緣處清掃No.11p淋巴結（圖 2），食指進入胃裸區鈍性分離后腹膜，向右分離至胃左動脈和胃冠狀靜脈及肝總動脈，清掃No.7/No.9和No.8a淋巴結（圖 3），用可吸收生物夾處理胃左血管；輔助手托起肝左外葉，自胃前方緊鄰肝左葉臟面分離肝胃韌帶，沿胃角處向賁門右側清掃No.3淋巴結和No.1淋巴結；分離胃右血管和肝動脈，依次清掃No.5和No.12a淋巴結（圖 4）。③用60 mm切割縫合器自胃體預切線斷胃，將遠端胃拖出體外，直視下分離胰十二指腸動脈和幽門下，清掃No.6淋巴結和離斷胃網膜右血管（圖 5），移除腫瘤，顯示胰腺上緣區域淋巴結清掃后的血管場景（圖 6）；采用畢Ⅱ式結腸前胃空腸吻合術完成消化道重建[7]。
圖1
示清掃胃網膜左血管旁No.4sb淋巴結????圖 2??示清掃脾動脈旁No.11p淋巴結????圖 3??示清掃胃左動脈、腹腔干和肝總動脈旁No.7、No.9、No.8a淋巴結????圖 4??示清掃胃小彎/胃右血管/肝動脈旁No.1、No.3、No.5、No.12a淋巴結????圖 5??示清掃幽門下區No.6淋巴結????圖 6??示胰腺上緣區域淋巴結清掃后全景圖
1.2.2 傳統開腹胃癌D2根治術
選擇上腹部正中劍突至臍旁切口，術者入腹探查確定手術方式后保護手術切口。提起大網膜，自橫結腸上緣電刀分離大網膜至結腸脾曲，分離橫結腸系膜前葉至胰腺被膜，自胰腺上緣分離并清掃脾動脈旁、肝總動脈旁和胃左血管根部及腹腔動脈干周圍淋巴結，橫斷胃左血管并結扎；分離清掃胃網膜左血管淋巴結，于其根部橫斷并結扎。提起橫結腸肝曲，沿橫結腸系膜前葉向右側分離，顯露結腸中血管至胰腺下緣的腸系膜上血管匯入處，繼續沿胰頭向右側分離，顯露胃十二指腸動脈，清掃胰頭部表面淋巴結和胃網膜右血管旁No.6淋巴結，橫斷其根部并結扎殘端。
1.3 統計學方法
應用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析。計量結果以均數±標準差（
2 結果
2.1 2組手術情況
手輔助腹腔鏡組和開腹組均無手術切緣癌殘留。與開腹組比較，手輔助腹腔鏡組的手術切口長度縮短（P < 0.01），術中出血量明顯減少（P < 0.05）；2組手術時間、檢獲淋巴結枚數和術后住院時間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 2。
表2
手輔助腹腔鏡組與開腹組患者的手術情況比較（2.2 2組術后并發癥發生情況
手輔助腹腔鏡組和開腹組各有1例死亡，均死于不明原因消化道出血。手輔助腹腔鏡組術后發生并發癥9例（9.78%），開腹組術后發生并發癥12例（11.21%），2組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=9.04，P > 0.05）。見表 3。
表3
手輔助腹腔鏡組與開腹組術后并發癥發生情況（例）
3 討論
1999年Ohki等[8]報道第1例手輔助腹腔鏡胃癌遠端胃切除術至今，不斷有個案和小宗病例的研究報道[9-12]，均認為手輔助腹腔鏡下的輔助手向左上方腹腔內伸展非常舒適，分離橫結腸近脾曲大網膜和胃網膜左血管，清掃No.4sb淋巴結、脾動脈旁No.11p淋巴結、腹腔動脈干周圍No.7和No.9淋巴結、賁門右側的No.1和胃小彎側的No.3淋巴結，能夠充分發揮輔助手的觸覺和感知功能，幫助建立腹腔鏡下的手術視野和完成手術精細解剖。
手輔助腹腔鏡與傳統腹腔鏡胃癌D2根治術的比較，一直是外科醫師討論的熱點話題，已經有一些臨床研究值得關注。Wong等[13]報道了手輔助腹腔鏡胃癌根治術10例與18例完全腹腔鏡胃癌根治術比較，腹腔鏡手術具有出血少、恢復快的微創優勢，手輔助腹腔鏡手術可以作為腹腔鏡手術的橋梁。本研究小組[14]曾報道了手輔助腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術15例與腹腔鏡輔助手術和開腹手術的比較，結果顯示，手輔助腹腔鏡組可明顯縮短手術時間，術中出血少，而住院時間和腫瘤廓清則與開腹手術相當。劉逸等[15]采用改良手輔助腹腔鏡胃癌根治術治療106例胃癌患者后認為，與前期完成的腹腔鏡胃癌根治術比較，手輔助腹腔鏡胃癌根治術具有相同的近期臨床療效和圍手術期微創效果，且手術時間明顯縮短。我們還發現，手輔助腹腔鏡胃癌D2根治術具有良好的腫瘤根治性[16-17]，手術操作難度降低，手術時間縮短，學習曲線更短[18]，更易于臨床外科醫師學習和掌握，更能夠讓肥胖患者獲益[19-20]，完全可以成為另一種腹腔鏡手術方式[10]。
然而，在遠端胃癌根治術中，傳統開腹技術被大量應用，如游離大網膜，剝離橫結腸系膜前葉，清掃No.6→No.5→No.8a/No.12a→No.9淋巴結；甚至有學者[15]在直視下清掃No.1→No.3淋巴結。由此可見，手輔助腹腔鏡技術僅僅需要清掃No.4sb和No.11p淋巴結。因此，有許多外科醫師懷疑手輔助腹腔鏡遠端胃癌根治術的臨床價值是有一定依據的。同時，手輔助腹腔鏡技術應用于胃癌根治術的手術適應證還缺乏系統的臨床研究證據。多數學者[11-12, 15-16]認為，手輔助腹腔鏡胃癌根治術中采用了大量的傳統開腹手術技術，更加適合于較大的腫瘤，其手術適應證應當較腹腔鏡胃癌根治術放寬。同時，正如本組資料顯示的那樣，大多數醫院接收的胃癌患者中，超過三分之一的患者為ⅢB期和Ⅳ期，至少目前不屬于腹腔鏡手術的適應證，但是否適合應用手輔助腹腔鏡技術治療還存在爭議，值得進一步研究。
本組資料結果顯示，手輔助腹腔鏡組胃癌根治術在手術時間、淋巴結檢獲數目、術后住院時間及手術并發癥方面，與傳統開腹手術相當；手輔助腹腔鏡組手術切口平均長度僅為開腹組的56.78%，且術中出血量平均減少57.98 mL；手輔助腹腔鏡組和開腹組各死亡1例，均死于不明原因消化道出血。結果提示，手輔助腹腔鏡遠端胃癌D2根治術并未明顯增加手術時間，安全、高效，而且能夠明顯縮小手術切口長度和減少術中出血量，具有一定的微創優勢。
手輔助腹腔鏡技術應用于結直腸癌根治術和全結腸切除術，中轉開腹率低，術后并發癥少，在保留微創優勢的同時降低了手術難度，安全可靠[1-5]。對于遠端胃癌根治術，由于采用了大量的傳統開腹手術的技術手段，手輔助腹腔鏡手術還有什么優勢嗎？一直是許多外科醫師的疑問。因此，本研究回顧性分析成都軍區總醫院全軍普外中心胃腸外科2010年12月至2013年12月期間采用手輔助腹腔鏡技術完成的遠端胃癌D2根治術92例和傳統開腹遠端胃癌D2根治術107例患者的臨床資料，旨在與傳統開腹手術的近期臨床療效進行比較，同時總結手輔助腹腔鏡胃癌根治性遠端胃切除術的技術特色。
1 資料與方法
1.1 一般資料
所有患者均經過胃鏡檢查及組織活檢診斷為胃癌，并經胸部X線片、腹部超聲或（和）CT檢查，以及常規手術前準備，分別行手輔助腹腔鏡遠端胃癌D2根治術（手輔助腹腔鏡組，92例）和傳統開腹手術（開腹組，107例）。2組患者在性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤分化程度及TNM分期方面的比較差異無統計學意義（P > 0.05），見表 1。
表1
手輔助腹腔鏡組與開腹組患者的一般資料比較
1.2 手術方法
患者仰臥位，氣管插管靜脈復合麻醉。依據腹腔探查對腫瘤的大小、部位、周圍侵犯轉移情況等預評估手術中分期，按照日本《胃癌處理規約》（第14版）清掃胃周圍區域淋巴結，分別實施根治性遠端胃切除術。
1.2.1 手輔助腹腔鏡遠端胃癌D2根治術
①采用我們自己設計的手輔助腹腔鏡胃腫瘤切除術的手術入路，建立手術操作系統[6]：上腹正中劍突下方6～7 cm切口入腹腔，放置藍蝶手助器，手術者站于患者右側，左手插入腹腔探查，確定手術方式。左上腹部置2枚Trocar，建立氣腹，氣腹壓設定值為12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。②進行手輔助腹腔鏡手術：超聲刀游離結腸脾曲，清掃胃網膜左血管旁淋巴結（圖 1）；術者用手背托起胃和網膜組織，于胰腺上緣處清掃No.11p淋巴結（圖 2），食指進入胃裸區鈍性分離后腹膜，向右分離至胃左動脈和胃冠狀靜脈及肝總動脈，清掃No.7/No.9和No.8a淋巴結（圖 3），用可吸收生物夾處理胃左血管；輔助手托起肝左外葉，自胃前方緊鄰肝左葉臟面分離肝胃韌帶，沿胃角處向賁門右側清掃No.3淋巴結和No.1淋巴結；分離胃右血管和肝動脈，依次清掃No.5和No.12a淋巴結（圖 4）。③用60 mm切割縫合器自胃體預切線斷胃，將遠端胃拖出體外，直視下分離胰十二指腸動脈和幽門下，清掃No.6淋巴結和離斷胃網膜右血管（圖 5），移除腫瘤，顯示胰腺上緣區域淋巴結清掃后的血管場景（圖 6）；采用畢Ⅱ式結腸前胃空腸吻合術完成消化道重建[7]。
圖1
示清掃胃網膜左血管旁No.4sb淋巴結????圖 2??示清掃脾動脈旁No.11p淋巴結????圖 3??示清掃胃左動脈、腹腔干和肝總動脈旁No.7、No.9、No.8a淋巴結????圖 4??示清掃胃小彎/胃右血管/肝動脈旁No.1、No.3、No.5、No.12a淋巴結????圖 5??示清掃幽門下區No.6淋巴結????圖 6??示胰腺上緣區域淋巴結清掃后全景圖
1.2.2 傳統開腹胃癌D2根治術
選擇上腹部正中劍突至臍旁切口，術者入腹探查確定手術方式后保護手術切口。提起大網膜，自橫結腸上緣電刀分離大網膜至結腸脾曲，分離橫結腸系膜前葉至胰腺被膜，自胰腺上緣分離并清掃脾動脈旁、肝總動脈旁和胃左血管根部及腹腔動脈干周圍淋巴結，橫斷胃左血管并結扎；分離清掃胃網膜左血管淋巴結，于其根部橫斷并結扎。提起橫結腸肝曲，沿橫結腸系膜前葉向右側分離，顯露結腸中血管至胰腺下緣的腸系膜上血管匯入處，繼續沿胰頭向右側分離，顯露胃十二指腸動脈，清掃胰頭部表面淋巴結和胃網膜右血管旁No.6淋巴結，橫斷其根部并結扎殘端。
1.3 統計學方法
應用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析。計量結果以均數±標準差（
2 結果
2.1 2組手術情況
手輔助腹腔鏡組和開腹組均無手術切緣癌殘留。與開腹組比較，手輔助腹腔鏡組的手術切口長度縮短（P < 0.01），術中出血量明顯減少（P < 0.05）；2組手術時間、檢獲淋巴結枚數和術后住院時間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 2。
表2
手輔助腹腔鏡組與開腹組患者的手術情況比較（2.2 2組術后并發癥發生情況
手輔助腹腔鏡組和開腹組各有1例死亡，均死于不明原因消化道出血。手輔助腹腔鏡組術后發生并發癥9例（9.78%），開腹組術后發生并發癥12例（11.21%），2組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=9.04，P > 0.05）。見表 3。
表3
手輔助腹腔鏡組與開腹組術后并發癥發生情況（例）
3 討論
1999年Ohki等[8]報道第1例手輔助腹腔鏡胃癌遠端胃切除術至今，不斷有個案和小宗病例的研究報道[9-12]，均認為手輔助腹腔鏡下的輔助手向左上方腹腔內伸展非常舒適，分離橫結腸近脾曲大網膜和胃網膜左血管，清掃No.4sb淋巴結、脾動脈旁No.11p淋巴結、腹腔動脈干周圍No.7和No.9淋巴結、賁門右側的No.1和胃小彎側的No.3淋巴結，能夠充分發揮輔助手的觸覺和感知功能，幫助建立腹腔鏡下的手術視野和完成手術精細解剖。
手輔助腹腔鏡與傳統腹腔鏡胃癌D2根治術的比較，一直是外科醫師討論的熱點話題，已經有一些臨床研究值得關注。Wong等[13]報道了手輔助腹腔鏡胃癌根治術10例與18例完全腹腔鏡胃癌根治術比較，腹腔鏡手術具有出血少、恢復快的微創優勢，手輔助腹腔鏡手術可以作為腹腔鏡手術的橋梁。本研究小組[14]曾報道了手輔助腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術15例與腹腔鏡輔助手術和開腹手術的比較，結果顯示，手輔助腹腔鏡組可明顯縮短手術時間，術中出血少，而住院時間和腫瘤廓清則與開腹手術相當。劉逸等[15]采用改良手輔助腹腔鏡胃癌根治術治療106例胃癌患者后認為，與前期完成的腹腔鏡胃癌根治術比較，手輔助腹腔鏡胃癌根治術具有相同的近期臨床療效和圍手術期微創效果，且手術時間明顯縮短。我們還發現，手輔助腹腔鏡胃癌D2根治術具有良好的腫瘤根治性[16-17]，手術操作難度降低，手術時間縮短，學習曲線更短[18]，更易于臨床外科醫師學習和掌握，更能夠讓肥胖患者獲益[19-20]，完全可以成為另一種腹腔鏡手術方式[10]。
然而，在遠端胃癌根治術中，傳統開腹技術被大量應用，如游離大網膜，剝離橫結腸系膜前葉，清掃No.6→No.5→No.8a/No.12a→No.9淋巴結；甚至有學者[15]在直視下清掃No.1→No.3淋巴結。由此可見，手輔助腹腔鏡技術僅僅需要清掃No.4sb和No.11p淋巴結。因此，有許多外科醫師懷疑手輔助腹腔鏡遠端胃癌根治術的臨床價值是有一定依據的。同時，手輔助腹腔鏡技術應用于胃癌根治術的手術適應證還缺乏系統的臨床研究證據。多數學者[11-12, 15-16]認為，手輔助腹腔鏡胃癌根治術中采用了大量的傳統開腹手術技術，更加適合于較大的腫瘤，其手術適應證應當較腹腔鏡胃癌根治術放寬。同時，正如本組資料顯示的那樣，大多數醫院接收的胃癌患者中，超過三分之一的患者為ⅢB期和Ⅳ期，至少目前不屬于腹腔鏡手術的適應證，但是否適合應用手輔助腹腔鏡技術治療還存在爭議，值得進一步研究。
本組資料結果顯示，手輔助腹腔鏡組胃癌根治術在手術時間、淋巴結檢獲數目、術后住院時間及手術并發癥方面，與傳統開腹手術相當；手輔助腹腔鏡組手術切口平均長度僅為開腹組的56.78%，且術中出血量平均減少57.98 mL；手輔助腹腔鏡組和開腹組各死亡1例，均死于不明原因消化道出血。結果提示，手輔助腹腔鏡遠端胃癌D2根治術并未明顯增加手術時間，安全、高效，而且能夠明顯縮小手術切口長度和減少術中出血量，具有一定的微創優勢。
