引用本文： 陳朝暉, 陳林, 陳紅霞, 張瑞芳, 范永強, 毛紅. 保留括約肌微創改良術一期根治蹄鐵型肛周膿腫的療效分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(8): 948-952. doi: 10.7507/1007-9424.20160249 復制
肛門直腸周圍膿腫簡稱肛周膿腫，系肛管直腸周圍間隙發生急、慢性化膿性感染所形成，是肛腸外科的常見病、多發病。蹄鐵型膿腫系幾個肛門直腸間隙被侵及，膿腔范圍大，穿越括約肌多而復雜，是肛周膿腫中較難治療的一型。手術是治療蹄鐵型肛周膿腫的主要手段，其手術方式及并發癥報道不一。我院自行設計了保留括約肌微創改良術式一期根治蹄鐵型肛周膿腫，取得了較滿意的臨床療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究采用前瞻性隨機、單盲、平行對照的設計方法。研究對象為2013年1月至2015年2月期間成都醫學院第一附屬醫院及四川省第二中醫醫院肛腸科收治的符合納入標準的120例蹄鐵型肛周膿腫住院患者，采用隨機數字表法將其隨機分為保留括約肌微創改良術式組（觀察組）與傳統放射狀多切口掛線引流術式組（對照組）。按要求完成觀察114例，脫落6例。觀察組58例，其中男43例，女15例；年齡18～65歲，（39.15±3.21）歲；病程1～15 d，（9.23±3.48）d。對照組56例：男40例，女16例；年齡18～65歲，（40.09±2.89）歲；病程1～20 d，（8.74±3.32）d。觀察組和對照組患者性別、年齡及病程方面的差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 病例的選擇
1.2.1 診斷標準
采用國家中醫藥管理局于1994年發布的中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》中有關肛周膿腫的診斷標準（ZY/T001.1-94）[1]。蹄鐵型肛周膿腫是指雙側坐骨直腸間隙膿腫合并肛管后間隙膿腫。
1.2.2 病例納入標準
①符合上述中西醫診斷標準的蹄鐵型肛周膿腫住院手術患者；②對研究人員的觀察和治療有良好的依從性，自愿參加并簽署知情同意書。
1.3 治療方法
1.3.1 觀察組（保留括約肌微創改良術式）
①麻醉滿意后截石位6點放射狀切開皮膚，上至感染肛竇（內口），長約4～6 cm，僅切開皮膚，不切斷外括約肌皮下部及淺部，鈍性剖開、分離肛尾韌帶，通過Minor三角，達后中央間隙膿腔中心；于左右側膿腔底部距肛緣2 cm外弧形切開并與6點位放射狀引流口相貫通引流。②于6點位引流口處用球形探針從相對應位6點內口穿出，用尖剪三等分剪開內口周圍黏膜，長約0.5 cm，先用3%石碳酸棉簽反復燒灼內口處黏膜后用7號絲線結扎已剪開的三瓣黏膜；經球形探針用橡皮筋自6點位引流口懸浮虛掛線，即不結扎離斷該處外括約肌淺部和深部，橡皮筋僅起引流的作用。③取無菌T形乳膠管2根，將頂端間隔打孔，分別從兩側孤形切口分別置入膿腔內，于孤形切口T管兩側各褥式縫合一針，以縮小切口并起固定T管作用。④術后予以抗炎、止血、對癥治療5 d。7 d左右拔出T管，2周左右撤除6點位懸浮虛掛線橡皮筋，換藥至痊愈。
1.3.2 對照組（放射狀多切口掛線引流術式）
于肛周距肛緣2 cm處行2～3個放射狀切口直至膿腔，徹底分離膿腔內間隔；于6點位放射狀切開皮膚至6點肛竇處，鈍性分離進入膿腔，并與各放射狀切口相貫通，排盡膿液。經球形探針用橡皮筋自6點位引流口用橡皮筋掛線引流，術后處理同觀察組。
1.4 觀察指標
①臨床療效及治愈率。療效標準參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》制定[1]：痊愈，癥狀及體征消失，創面愈合；好轉，癥狀、體征改善，創面未愈；未愈，癥狀及體征均無變化。②術后9 d內疼痛評分。分別于術后第1 d、第2～4 d和第7～9 d按照視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）法對疼痛評分[2]。③住院時間：指患者入院至出院的時間。④切口愈合時間。指手術日至切口完全愈合的時間。⑤愈合后瘢痕面積。指創面完全愈合后采用透明薄膜法[3]計算出愈合后瘢痕面積具體數值。⑥術后肛門功能評分。指手術后半年，采用Wexner評分法對肛門功能評分[4]，0分為正常，20分為完全性肛門失禁，分值高低代表肛門失禁的嚴重程度。⑦近、遠期手術后并發癥。近期并發癥指手術后至出院前出現的癥狀，包括尿潴留、切口感染、大出血、肝腎功能異常及血白細胞總數 > 10.0× 109/L；遠期并發癥指手術半年后出現的癥狀，包括肛門狹窄、肛門失禁。
1.5 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件對數據進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2組患者手術過程均順利，未發生麻醉意外。除觀察組中2例、對照組中1例一期手術切口未愈經二期手術后痊愈外，2組其余患者均一期愈合，見表 1。
表1
2組患者治愈情況比較結果
2組患者術后9 d內疼痛評分第1 d 2組間比較差異無統計學意義（P > 0.05），術后第2～4 d及術后第7～9 d的疼痛評分觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），見表 2。
表2
2組患者術后9 d內疼痛評分比較結果（分，2組患者的住院時間及愈合后瘢痕面積比較差異均無統計學意義（P > 0.05），但觀察組的切口愈合時間和術后肛門功能評分均明顯低于對照組（P < 0.05），見表 3。
表3
2組患者住院時間、切口愈合時間、瘢痕面積及術后肛門功能評分比較結果（2組患者均無切口感染及大出血發生，尿潴留、肝腎功能異常及血白細胞總數術后近期并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 4。術后隨訪6個月，2組均未出現遠期復發、肛門狹窄及肛門失禁。
表4
2組患者手術后近期并發癥比較（例）
3 討論
3.1 關于蹄鐵型肛周膿腫
肛周膿腫的發病原因主要是由肛腺感染蔓延引起，發病較急，且疾病發展速度較快，故一旦確診需要立刻實施手術治療[5]。蹄鐵型肛周膿腫系一側或兩側坐骨直腸周圍間隙膿腫擴散形成，由于其同時侵及幾個直腸周圍間隙，膿腫范圍大，穿越括約肌多而復雜，患者癥狀重，若處理不當，極易形成高位肛瘺或致肛門功能受損，故其一直是肛腸外科領域中的難治疾病之一。蹄鐵型肛周膿腫因其較高的發病率以及其治療方法的多樣性，使其成為肛腸外科治療的焦點之一[6]。對于蹄鐵型肛周膿腫的手術治療，部分學者主張分期手術，即急性期先切開膿腔引流，待3～6個月后行肛瘺二期手術，如Macdonald等[7]認為，內口不明確者應進行分期治療比較安全；章陽等[8]也強調，對高位復雜肛周膿腫或內口不明確者應先切開引流抗感染治療后再行二期根治術。但分期手術的缺點是療程長，需二次手術，不但會讓患者異常痛苦，還增加了醫療費用[9]。
隨著對肛周膿腫病因、病理認識的不斷深入，國內外多數學者[10-14]均認為可以采用一期切開術治療肛周膿腫，是減少膿腫復發和避免肛瘺形成的關鍵，即一旦確診肛周膿腫就必須盡早進行手術治療，并提倡一期根治。一期根治方法是通過切開膿腫位置的皮膚后充分引流膿液，可以快速改善患者的不良癥狀[15]。一次性根治肛周膿腫的手術方式繁多，主要有放射狀多切口掛線引流術、保留括約肌一次性根治術、切開掛線、切開雙掛線術等，其中放射狀多切口掛線引流術是治療高位膿腫的基本術式，在此基礎上實際操作又各具特色。具體手術方式有保留皮橋根治術[16]、窗式引流掛線術[17]、一期根治術加內口切開修補術[18]、切開掛線加對口引流術[19]、膿腫切開引流內口縫合結扎術[20]等。
3.2 關于手術方式的選擇
對于蹄鐵型肛周膿腫手術方式選擇的關鍵考慮：①準確尋找內口并正確處理內口是關鍵[21]。考慮到內口附近感染的肛隱窩可能是復發或發生肛瘺的另一重要原因時，建議將所謂內口鄰近的肛竇（肛隱窩）鉤開[22]，或打開內口的同時向上延伸0.3 cm左右，或結扎內口兩側的黏膜，能大大提高手術成功率[23]。②括約肌的處理很重要。肛周膿腫的切開治療必然要涉及肛周括約肌的處理。美國結直腸醫師協會[24]指出，在膿腫治療方法選擇時應注意權衡括約肌切斷的程度、術后治愈率和功能損傷程度。尤其對老人、婦女更應強調微創，小的手術損傷仍可致嚴重的肛門功能障礙[25]，充分強調了保護括約肌的重要性。在本研究中，我們將傳統醫掛線方法引入治療中，解決了高位肛周膿腫手術一次性切開肛門括約肌受損導致肛門失禁的問題。胡伯虎等[26]認為，掛線方法有慢性勒割、異物刺激、引流及標志4個方面的作用。詹姆斯·湯姆森認為，掛線（泄液線）有2個主要功能[27]：一是可估計被線圍住的功能性肌肉數量，必要時可在較晚時進行進一步分離術；二是其主要作用是引流，以允許深部創面從基底愈合，而外部位置無過早閉合。掛線后慢性切割，保證括約肌或者直腸環和周圍組織產生相對應的炎性粘連，以防引發括約肌或者直腸急劇收縮、大便失禁等，同時還能起到連續內外引流的功效[28]。掛線方法因橡皮筋的松緊與否，又產生了切開掛線引流與虛掛線引流之分，與切開掛線相比，虛掛線可以明顯減輕術后疼痛、減少術后排尿困難和保護肛門功能[29]。在治療坐骨直腸窩及直腸后間隙高位膿腫時，僅采用虛掛線方法可以起標志和引流作用，亦能達到較好的效果[30]。③術后換藥勿忽視。7 d左右拔出T管，14 d左右撤除6點位懸浮虛掛線橡皮筋，術后正確地換藥和處理傷口亦很重要。術后傷口處理要做到引流通暢，敷料放在傷口基底部，保證傷口生長由深到淺，防止傷口基底部殘留死腔或皮緣過早愈合而形成假性愈合[31]；同時，定期搔刮創面并擴肛，既可有效避免肛門狹窄又能預防假性愈合，若有假性愈合應將內口重新切開，以保持引流的通暢[32]。
3.3 保留括約肌微創改良術式的優勢
筆者認為，蹄鐵型肛周膿腫理想的術式應具備：①能對內口一次性徹底處理以達到根治；②術式操作更簡單；③療程短；④對肛周外形及括約肌功能最大限度保護，并發癥及后遺癥少。因而，為提高蹄鐵型肛周膿腫的臨床療效、簡化手術方式、減少術后并發癥及后遺癥，我院從2000年先后開展了一系列肛周膿腫改良手術方式的臨床研究，并取得了較滿意的療效[33-35]。根據肛腺感染學說、在借鑒肛瘺的治療方法基礎上，從2009年開始我院進一步自行設計了保留括約肌微創改良術式一期根治蹄鐵型肛周膿腫，取得了滿意療效。
我們設計的保留括約肌微創改良術式具有以下優勢：①掛而不斷。不掛斷肛周括約肌，最大限度地保護了肛周外形和括約肌功能，僅鈍性分離肛尾韌帶，通過Minor三角，避開外括約肌淺部和深部達后中央間隙，置橡皮筋懸浮虛掛線從內口引流，既有效引流膿液又未切斷括約肌，也避免了傳統掛線方法切割開括約肌的弊端。采用掛虛線，也可以稱之為引流掛線，雖病程時間較長，但優點是保證肛門的完整性[36]。本組資料的結果表明，撤除6點位掛線橡皮筋后內口創面用復方紫歸膏紗條換藥均一期愈合。②內口擴創，提高了療效，降低了復發率。本術式對內口周圍含感染腺體的黏膜組織予以擴創，并用3%石碳酸處理、破壞腺體，再結扎內口黏膜，最大限度地清除了原發感染灶，提高了療效，降低了復發率。③T形管膿腔引流，方便換藥，促進愈合。引流管對減輕患者換藥時疼痛、抑制厭氧菌感染及促進膿腔愈合都十分重要[37]。④部分創面縫合，減少了瘢痕組織，有效保護括約肌功能，減少術后并發癥，縮短了創面愈合時間。⑤手術微創，術式相對簡單。本術式改傳統放射狀多切口為一個弧形切口，切口少、切口方向順皮紋及外括約肌方向，符合肛周皮膚、括約肌的正常解剖結構、生理，更符合現代外科的治療趨勢及理念，同時更注重了廣義的微創技術。
從本研究的初步研究結果看，盡管保留括約肌微創改良術式在臨床療效、遠期復發率、平均住院時間、術后瘢痕面積等方面與傳統手術方法無明顯優勢，但在術后愈合過程中創面疼痛、切口愈合時間和術后肛門功能方面均優于傳統手術。該術式通過保留括約肌、內口擴創、有效引流縫合等方法將現代外科學微創理念、縫合技術與傳統中醫學治療方法結合，實現了一次性根治與最大限度保留括約肌功能的目的，術式操作相對簡單、愈合快、術后并發癥和后遺癥少。
肛門直腸周圍膿腫簡稱肛周膿腫，系肛管直腸周圍間隙發生急、慢性化膿性感染所形成，是肛腸外科的常見病、多發病。蹄鐵型膿腫系幾個肛門直腸間隙被侵及，膿腔范圍大，穿越括約肌多而復雜，是肛周膿腫中較難治療的一型。手術是治療蹄鐵型肛周膿腫的主要手段，其手術方式及并發癥報道不一。我院自行設計了保留括約肌微創改良術式一期根治蹄鐵型肛周膿腫，取得了較滿意的臨床療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究采用前瞻性隨機、單盲、平行對照的設計方法。研究對象為2013年1月至2015年2月期間成都醫學院第一附屬醫院及四川省第二中醫醫院肛腸科收治的符合納入標準的120例蹄鐵型肛周膿腫住院患者，采用隨機數字表法將其隨機分為保留括約肌微創改良術式組（觀察組）與傳統放射狀多切口掛線引流術式組（對照組）。按要求完成觀察114例，脫落6例。觀察組58例，其中男43例，女15例；年齡18～65歲，（39.15±3.21）歲；病程1～15 d，（9.23±3.48）d。對照組56例：男40例，女16例；年齡18～65歲，（40.09±2.89）歲；病程1～20 d，（8.74±3.32）d。觀察組和對照組患者性別、年齡及病程方面的差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 病例的選擇
1.2.1 診斷標準
采用國家中醫藥管理局于1994年發布的中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》中有關肛周膿腫的診斷標準（ZY/T001.1-94）[1]。蹄鐵型肛周膿腫是指雙側坐骨直腸間隙膿腫合并肛管后間隙膿腫。
1.2.2 病例納入標準
①符合上述中西醫診斷標準的蹄鐵型肛周膿腫住院手術患者；②對研究人員的觀察和治療有良好的依從性，自愿參加并簽署知情同意書。
1.3 治療方法
1.3.1 觀察組（保留括約肌微創改良術式）
①麻醉滿意后截石位6點放射狀切開皮膚，上至感染肛竇（內口），長約4～6 cm，僅切開皮膚，不切斷外括約肌皮下部及淺部，鈍性剖開、分離肛尾韌帶，通過Minor三角，達后中央間隙膿腔中心；于左右側膿腔底部距肛緣2 cm外弧形切開并與6點位放射狀引流口相貫通引流。②于6點位引流口處用球形探針從相對應位6點內口穿出，用尖剪三等分剪開內口周圍黏膜，長約0.5 cm，先用3%石碳酸棉簽反復燒灼內口處黏膜后用7號絲線結扎已剪開的三瓣黏膜；經球形探針用橡皮筋自6點位引流口懸浮虛掛線，即不結扎離斷該處外括約肌淺部和深部，橡皮筋僅起引流的作用。③取無菌T形乳膠管2根，將頂端間隔打孔，分別從兩側孤形切口分別置入膿腔內，于孤形切口T管兩側各褥式縫合一針，以縮小切口并起固定T管作用。④術后予以抗炎、止血、對癥治療5 d。7 d左右拔出T管，2周左右撤除6點位懸浮虛掛線橡皮筋，換藥至痊愈。
1.3.2 對照組（放射狀多切口掛線引流術式）
于肛周距肛緣2 cm處行2～3個放射狀切口直至膿腔，徹底分離膿腔內間隔；于6點位放射狀切開皮膚至6點肛竇處，鈍性分離進入膿腔，并與各放射狀切口相貫通，排盡膿液。經球形探針用橡皮筋自6點位引流口用橡皮筋掛線引流，術后處理同觀察組。
1.4 觀察指標
①臨床療效及治愈率。療效標準參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》制定[1]：痊愈，癥狀及體征消失，創面愈合；好轉，癥狀、體征改善，創面未愈；未愈，癥狀及體征均無變化。②術后9 d內疼痛評分。分別于術后第1 d、第2～4 d和第7～9 d按照視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）法對疼痛評分[2]。③住院時間：指患者入院至出院的時間。④切口愈合時間。指手術日至切口完全愈合的時間。⑤愈合后瘢痕面積。指創面完全愈合后采用透明薄膜法[3]計算出愈合后瘢痕面積具體數值。⑥術后肛門功能評分。指手術后半年，采用Wexner評分法對肛門功能評分[4]，0分為正常，20分為完全性肛門失禁，分值高低代表肛門失禁的嚴重程度。⑦近、遠期手術后并發癥。近期并發癥指手術后至出院前出現的癥狀，包括尿潴留、切口感染、大出血、肝腎功能異常及血白細胞總數 > 10.0× 109/L；遠期并發癥指手術半年后出現的癥狀，包括肛門狹窄、肛門失禁。
1.5 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件對數據進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2組患者手術過程均順利，未發生麻醉意外。除觀察組中2例、對照組中1例一期手術切口未愈經二期手術后痊愈外，2組其余患者均一期愈合，見表 1。
表1
2組患者治愈情況比較結果
2組患者術后9 d內疼痛評分第1 d 2組間比較差異無統計學意義（P > 0.05），術后第2～4 d及術后第7～9 d的疼痛評分觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），見表 2。
表2
2組患者術后9 d內疼痛評分比較結果（分，2組患者的住院時間及愈合后瘢痕面積比較差異均無統計學意義（P > 0.05），但觀察組的切口愈合時間和術后肛門功能評分均明顯低于對照組（P < 0.05），見表 3。
表3
2組患者住院時間、切口愈合時間、瘢痕面積及術后肛門功能評分比較結果（2組患者均無切口感染及大出血發生，尿潴留、肝腎功能異常及血白細胞總數術后近期并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 4。術后隨訪6個月，2組均未出現遠期復發、肛門狹窄及肛門失禁。
表4
2組患者手術后近期并發癥比較（例）
3 討論
3.1 關于蹄鐵型肛周膿腫
肛周膿腫的發病原因主要是由肛腺感染蔓延引起，發病較急，且疾病發展速度較快，故一旦確診需要立刻實施手術治療[5]。蹄鐵型肛周膿腫系一側或兩側坐骨直腸周圍間隙膿腫擴散形成，由于其同時侵及幾個直腸周圍間隙，膿腫范圍大，穿越括約肌多而復雜，患者癥狀重，若處理不當，極易形成高位肛瘺或致肛門功能受損，故其一直是肛腸外科領域中的難治疾病之一。蹄鐵型肛周膿腫因其較高的發病率以及其治療方法的多樣性，使其成為肛腸外科治療的焦點之一[6]。對于蹄鐵型肛周膿腫的手術治療，部分學者主張分期手術，即急性期先切開膿腔引流，待3～6個月后行肛瘺二期手術，如Macdonald等[7]認為，內口不明確者應進行分期治療比較安全；章陽等[8]也強調，對高位復雜肛周膿腫或內口不明確者應先切開引流抗感染治療后再行二期根治術。但分期手術的缺點是療程長，需二次手術，不但會讓患者異常痛苦，還增加了醫療費用[9]。
隨著對肛周膿腫病因、病理認識的不斷深入，國內外多數學者[10-14]均認為可以采用一期切開術治療肛周膿腫，是減少膿腫復發和避免肛瘺形成的關鍵，即一旦確診肛周膿腫就必須盡早進行手術治療，并提倡一期根治。一期根治方法是通過切開膿腫位置的皮膚后充分引流膿液，可以快速改善患者的不良癥狀[15]。一次性根治肛周膿腫的手術方式繁多，主要有放射狀多切口掛線引流術、保留括約肌一次性根治術、切開掛線、切開雙掛線術等，其中放射狀多切口掛線引流術是治療高位膿腫的基本術式，在此基礎上實際操作又各具特色。具體手術方式有保留皮橋根治術[16]、窗式引流掛線術[17]、一期根治術加內口切開修補術[18]、切開掛線加對口引流術[19]、膿腫切開引流內口縫合結扎術[20]等。
3.2 關于手術方式的選擇
對于蹄鐵型肛周膿腫手術方式選擇的關鍵考慮：①準確尋找內口并正確處理內口是關鍵[21]。考慮到內口附近感染的肛隱窩可能是復發或發生肛瘺的另一重要原因時，建議將所謂內口鄰近的肛竇（肛隱窩）鉤開[22]，或打開內口的同時向上延伸0.3 cm左右，或結扎內口兩側的黏膜，能大大提高手術成功率[23]。②括約肌的處理很重要。肛周膿腫的切開治療必然要涉及肛周括約肌的處理。美國結直腸醫師協會[24]指出，在膿腫治療方法選擇時應注意權衡括約肌切斷的程度、術后治愈率和功能損傷程度。尤其對老人、婦女更應強調微創，小的手術損傷仍可致嚴重的肛門功能障礙[25]，充分強調了保護括約肌的重要性。在本研究中，我們將傳統醫掛線方法引入治療中，解決了高位肛周膿腫手術一次性切開肛門括約肌受損導致肛門失禁的問題。胡伯虎等[26]認為，掛線方法有慢性勒割、異物刺激、引流及標志4個方面的作用。詹姆斯·湯姆森認為，掛線（泄液線）有2個主要功能[27]：一是可估計被線圍住的功能性肌肉數量，必要時可在較晚時進行進一步分離術；二是其主要作用是引流，以允許深部創面從基底愈合，而外部位置無過早閉合。掛線后慢性切割，保證括約肌或者直腸環和周圍組織產生相對應的炎性粘連，以防引發括約肌或者直腸急劇收縮、大便失禁等，同時還能起到連續內外引流的功效[28]。掛線方法因橡皮筋的松緊與否，又產生了切開掛線引流與虛掛線引流之分，與切開掛線相比，虛掛線可以明顯減輕術后疼痛、減少術后排尿困難和保護肛門功能[29]。在治療坐骨直腸窩及直腸后間隙高位膿腫時，僅采用虛掛線方法可以起標志和引流作用，亦能達到較好的效果[30]。③術后換藥勿忽視。7 d左右拔出T管，14 d左右撤除6點位懸浮虛掛線橡皮筋，術后正確地換藥和處理傷口亦很重要。術后傷口處理要做到引流通暢，敷料放在傷口基底部，保證傷口生長由深到淺，防止傷口基底部殘留死腔或皮緣過早愈合而形成假性愈合[31]；同時，定期搔刮創面并擴肛，既可有效避免肛門狹窄又能預防假性愈合，若有假性愈合應將內口重新切開，以保持引流的通暢[32]。
3.3 保留括約肌微創改良術式的優勢
筆者認為，蹄鐵型肛周膿腫理想的術式應具備：①能對內口一次性徹底處理以達到根治；②術式操作更簡單；③療程短；④對肛周外形及括約肌功能最大限度保護，并發癥及后遺癥少。因而，為提高蹄鐵型肛周膿腫的臨床療效、簡化手術方式、減少術后并發癥及后遺癥，我院從2000年先后開展了一系列肛周膿腫改良手術方式的臨床研究，并取得了較滿意的療效[33-35]。根據肛腺感染學說、在借鑒肛瘺的治療方法基礎上，從2009年開始我院進一步自行設計了保留括約肌微創改良術式一期根治蹄鐵型肛周膿腫，取得了滿意療效。
我們設計的保留括約肌微創改良術式具有以下優勢：①掛而不斷。不掛斷肛周括約肌，最大限度地保護了肛周外形和括約肌功能，僅鈍性分離肛尾韌帶，通過Minor三角，避開外括約肌淺部和深部達后中央間隙，置橡皮筋懸浮虛掛線從內口引流，既有效引流膿液又未切斷括約肌，也避免了傳統掛線方法切割開括約肌的弊端。采用掛虛線，也可以稱之為引流掛線，雖病程時間較長，但優點是保證肛門的完整性[36]。本組資料的結果表明，撤除6點位掛線橡皮筋后內口創面用復方紫歸膏紗條換藥均一期愈合。②內口擴創，提高了療效，降低了復發率。本術式對內口周圍含感染腺體的黏膜組織予以擴創，并用3%石碳酸處理、破壞腺體，再結扎內口黏膜，最大限度地清除了原發感染灶，提高了療效，降低了復發率。③T形管膿腔引流，方便換藥，促進愈合。引流管對減輕患者換藥時疼痛、抑制厭氧菌感染及促進膿腔愈合都十分重要[37]。④部分創面縫合，減少了瘢痕組織，有效保護括約肌功能，減少術后并發癥，縮短了創面愈合時間。⑤手術微創，術式相對簡單。本術式改傳統放射狀多切口為一個弧形切口，切口少、切口方向順皮紋及外括約肌方向，符合肛周皮膚、括約肌的正常解剖結構、生理，更符合現代外科的治療趨勢及理念，同時更注重了廣義的微創技術。
從本研究的初步研究結果看，盡管保留括約肌微創改良術式在臨床療效、遠期復發率、平均住院時間、術后瘢痕面積等方面與傳統手術方法無明顯優勢，但在術后愈合過程中創面疼痛、切口愈合時間和術后肛門功能方面均優于傳統手術。該術式通過保留括約肌、內口擴創、有效引流縫合等方法將現代外科學微創理念、縫合技術與傳統中醫學治療方法結合，實現了一次性根治與最大限度保留括約肌功能的目的，術式操作相對簡單、愈合快、術后并發癥和后遺癥少。
