引用本文： 陳宏澤, 孫備, 陳華, 白雪巍, 孔瑞, 李樂. 胰腺囊性疾病破裂的診斷與治療（附20例臨床病例分析）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(8): 931-935. doi: 10.7507/1007-9424.20160244 復制
胰腺囊性疾病多屬于良性病變，主要包括胰腺囊性腫瘤及胰腺非腫瘤性囊性占位性病變（胰腺假性囊腫為主），其中假性囊腫約占胰腺囊性疾病的75%～80%，囊性腫瘤約占10%～15% [1-2]。病變破裂是胰腺囊性疾病的并發癥之一，并對原發病的治療及預后產生一定影響。囊性腫瘤破裂的治療方式主要以手術切除為主，相較于假性囊腫存在胰腺炎病史而言，囊性腫瘤與周圍組織分界較清晰，切除率較高。而胰腺假性囊腫無臨床癥狀時常不引起臨床醫生重視，出現破裂等并發癥時才引起注意，這往往增加治療難度與手術風險。因此，及時準確的術前診斷，正確地評估疾病嚴重程度，合理地選擇治療方式就顯得至關重要。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集2011年6月至2015年12月期間哈爾濱醫科大學附屬第一醫院胰膽外科診治的20例胰腺囊性疾病破裂患者。術前常規行腹部B超、胰腺增強CT、MRCP、外周血腫瘤標志物檢查。
1.2 數據收集
臨床資料包括患者的基本信息、主訴、查體、生化檢查、影像學檢查、手術前診斷結果等。手術資料包括患者手術方式、時間、出血、圍手術期并發癥、住院時間等。
1.3 并發癥定義
1.3.1 胰瘺的診斷標準[3 ]
術后3 d后引流液的淀粉酶大于正常血清淀粉酶的上限值的3倍。A級為亞臨床胰瘺，僅表現為引流液淀粉酶升高，沒有明顯臨床癥狀；B級為臨床胰瘺，胰瘺造成腹痛、發熱等臨床癥狀，存在腹腔感染、腹腔積液，需要持續引流或是經皮穿刺再次引流；C級為胰瘺造成嚴重后果，如膿毒血癥、腹腔出血等，需進入重癥監護室繼續治療或再次手術治療。
1.3.2 出血的診斷標準[4 ]
指術后腹腔引流管或胃腸減壓管內出現血性引流液，血紅蛋白進行性下降，或術后需要輸注2個及2個以上單位的濃縮紅細胞。
1.3.3 胃排空延遲診斷標準[5 ]
胃腸減壓管需要留置≥7 d，或者在術后7 d后拔除胃管進食后嘔吐，需重新插入，10 d內不能耐受進固體食物。
1.3.4 肺部并發癥
均經影像學或實驗室檢查證實。
2 結果
2.1 一般資料
20例胰腺囊性疾病破裂患者中，男11例，女9例；年齡33～66歲，平均42.5歲。術前超聲提示病變直徑1.5～10 cm，（6.5±3.5）cm。術前診斷囊性腫瘤5例，假性囊腫15例。病變破裂并發局限性腹膜炎11例，并發彌漫性腹膜炎8例，并發腹腔出血1例。
2.2 臨床表現
突發中上腹疼痛15例，進食后飽脹不適2例，梗阻性黃疸3例。既往胰腺炎病史12例，胰腺外傷史3例。
2.3 實驗室檢查
所有患者均進行圍手術期血液生化檢測，包括血常規、肝功能、腎功能、血糖、血脂、血淀粉酶、尿淀粉酶、腫瘤相關標志物等，其中12例患者術前尿淀粉酶升高。胰腺腫瘤相關標志物中術前CA19-9升高2例，術后證實均為胰腺囊性腫瘤，其中導管內乳頭狀黏液性腫瘤1例，黏液性囊性腫瘤1例。膽紅素升高3例。
2.4 治療方式及結果
5例胰腺囊性腫瘤患者均行手術治療，其中2例腫瘤位于胰頭部行胰十二指腸切除術，3例腫瘤位于胰腺體尾部，遂行胰體尾脾切除術[6]。15例胰腺假性囊腫患者中，9例患者因囊腫體積較大、胰管與囊腫不相通且一般狀態差、局部癥狀較重遂選擇行手術治療，其中假性囊腫內引流術8例（5例行假性囊腫空腸吻合，3例行假性囊腫胃吻合術），另1例因胰腺假性囊腫破裂繼發胃十二指腸動脈出血，行急診外引流術；手術時間3～6 h，平均4.2 h，平均出血量約250 mL。另6例患者因一般狀態尚可且局部癥狀不明顯，根據囊腫是否與胰管相通分別選擇行內鏡下胰管內支架引流（ERPD）治療2例，行超聲引導下胰腺假性囊腫穿刺置管引流治療2例，ERPD聯合超聲引導下胰腺假性囊腫穿刺置管引流2例。20例患者均痊愈出院，術前2例CA19-9升高患者術后復查降至正常。3例膽紅素升高患者術后復查2例完全降至正常，1例指標趨于正常。住院時間5～30 d，平均12.5 d。
2.5 并發癥情況
本組無圍手術期死亡病例。術后發生胰瘺3例，其中A級2例，B級1例，經持續負壓沖洗引流后痊愈；術后發生胃排空障礙1例，經胃腸減壓、促胃腸動力后痊愈；肺部感染2例，積極抗炎對癥治療后痊愈；腹腔積液1例，行超聲引導下穿刺置管引流后治愈。
2.6 隨訪結果
隨訪時間3～60個月，平均25.6個月。隨訪18例，失訪2例。5例胰腺囊性腫瘤患者均未見復發。15例胰腺假性囊腫患者中2例復發，其中1例因行胰管內支架引流術后內支架位置不理想而再次行ERPD，調整支架位置后囊腫縮小，痊愈出院；另1例胰腺假性囊腫內引流患者術后2年囊腫復發，無臨床癥狀，未予特殊處理。
3 討論
胰腺囊性疾病是一組不同病理性質和來源的疾病，其術前定性診斷具有一定難度[7]，囊性病變破裂是其主要并發癥，在臨床上并非少見。其破裂的機制可能為胰腺不斷壞死滲出，使病變內容物持續增加而造成其內壓過高，超過負荷，從而破裂；或是各種胰酶的持續侵蝕作用，囊壁穿孔破裂；另外，腹部若受到外力襲擊亦可促使囊性病變發生破裂[8-9]。囊性病變一旦發生破裂，患者病情往往比較危急。因此，我們有必要認識與重視胰腺囊性疾病破裂后的診斷與治療。
3.1 胰腺囊性腫瘤與非腫瘤性囊性占位性病變（胰腺假性囊腫為主）的鑒別診斷
正確地鑒別診斷胰腺囊性腫瘤和胰腺假性囊腫是胰腺囊性疾病破裂治療方式選擇的前提，因為兩者的治療原則差異巨大，而囊性病變破裂又增加了診斷與鑒別診斷難度，若誤診常造成嚴重的后果。急性胰腺炎、酗酒或膽石癥等既往史往往提示胰腺假性囊腫可能，但也并非絕對。慢性胰腺炎形成的小囊腫，其形態在影像學表現上無特殊性，難以與胰腺囊性腫瘤鑒別，而胰腺囊性疾病破裂的診斷在很大程度上卻又依賴于影像學檢查[10]。
胰腺假性囊腫的影像學表現一般為單腔囊腫，無分隔、實質成分和小腔，可伴慢性胰腺炎的特征，囊內碎片樣表現（MRI），主胰管擴張（合并結石），囊腫與胰管相通且壁薄（MRCP、CT）[11-12]。
胰腺囊性腫瘤的影像學表現常存在囊內分隔，囊壁明顯鈣化[13]，MRI或超聲內鏡檢查可發現囊內分隔和實質成分。血清學檢查CA19-9、CEA等指標升高往往提示囊性腫瘤的可能[14-15]。
對于診斷仍不明確的患者，可試行超聲內鏡引導下細針穿刺活檢，抽取囊液行生化、腫瘤標志物檢測和細胞學分析，必要時可行囊壁病理學檢查[16]。因本組患者均為胰腺囊性疾病破裂的患者，考慮到行超聲內鏡檢查可能會加重破裂程度，故未實施此項檢查。
3.2 胰腺囊性腫瘤破裂的治療[17 ]
胰腺囊性腫瘤大多為良性或低度惡性，手術切除較容易，但并發癥發生率較高，因此，需嚴格把握手術指征[8]。具體手術方式依據腫瘤部位而定，常見的術式包括胰十二指腸切除術（Whipple術）、保留或不保留脾臟的胰體尾切除術、胰腺節段切除、單純胰腺腫瘤剜除術、全胰腺切除術等[18]。術中需對胰腺進行全面探查，對于位置不明確以及術前診斷存在多發小病灶時需行術中超聲定位，同時可以判斷腫瘤與主胰管的關系，避免手術損傷[19]。術中常規需行冰凍病理檢查以明確腫瘤性質，確定手術范圍。由于腫瘤破裂，炎癥反應相對較重，行保留器官功能的胰腺囊性腫瘤切除困難大，經典胰十二指腸切除、胰體尾脾切除術等術式一般作為首選。術后并發胰瘺風險較常規囊腫切除大，術后發生胃癱、肺部感染等并發癥的可能性也隨之升高[20]。本組病例中2例行胰十二指腸切除術（Whipple術），3例行胰體尾脾切除術。3例患者術后3～5 d并發不同程度的胰瘺（A級2例，B級1例）。行抑酶、抑酸、抗炎、持續負壓引流等非手術治療后延遲5 d痊愈出院。
3.3 胰腺假性囊腫破裂的治療[21 ]
3.3.1 單純胰腺假性囊腫破裂的患者
一般認為，對于無明顯癥狀、無并發癥、無增大趨勢的胰腺假性囊腫可行非手術治療，包括定期復查、營養支持、抗感染等。
3.3.2 胰腺假性囊腫破裂合并局限性腹膜炎的患者
對于此類患者考慮為囊腫內壓力不斷增大致使囊腫壁破裂，待囊液流出囊內壓力下降后，小的破裂口自行閉合，因此腹膜炎的癥狀不再加重，此時無需行急診手術，可行抑酸、抑酶、抗感染等非手術治療，待一般狀態好轉后行超聲引導下穿刺置管引流。經皮穿刺置管引流術式創傷小、恢復快、操作簡單，是囊腫壁未成熟（包膜不完整、囊腫壁厚 < 0.3 cm）時發生破裂的首選治療方式，其失敗率約為16%，復發率為7%，并發癥發生率為18% [22]，其主要并發癥為出血、敗血癥、腸瘺等。本組2例患者行超聲引導下胰腺假性囊腫穿刺置管引流術，均為急性胰腺炎發病早期、假性囊腫急性液體聚集期囊腫壁發生破裂，術后患者病情恢復良好，未出現出血、感染、腸瘺等并發癥，分別于術后10 d及14 d拔管出院。
3.3.3 假性囊腫壁成熟（囊腫壁厚0.3～1.0 cm或直徑 > 5 cm）的患者
對于此類患者可試行內鏡治療，主要包括內鏡直視下穿刺置管引流、經內鏡超聲引導下穿刺置管引流及內鏡下經十二指腸乳頭胰管支架內引流3種。胰管與囊腫交通，經十二指腸乳頭內引流是首選；若胰管與囊腫無交通，則可選擇囊腫胃或十二指腸引流術。內鏡下引流相對于外科手術創傷小，有助于控制不斷增大的囊腫，緩解囊腫內壓力，可避免胰液漏，且有較高的長期治愈率，已成為胰腺假性囊腫治療的重要方法。部分病例可能由于支架位置不佳、引流不暢導致囊腫復發，需要調整支架。本組有2例患者術前MRCP證實胰管與囊腫交通，彩超提示囊腫壁厚0.5 cm，行ERPD術后1周復查CT，顯示囊腫體積明顯縮小，腹膜炎體征明顯緩解，其中有1例患者術后1個月因支架位置不佳導致囊腫復發，再次行ERPD，調整支架位置后癥狀明顯緩解，痊愈出院；術后患者分別隨訪10、12個月，均未再次出現囊腫復發。另2例患者術前MRCP證實胰管與囊腫相通，彩超提示囊腫壁厚0.4 cm，行ERPD后1周復查CT示囊腫體積無明顯變化且胰管支架位置無異常，遂決定聯合超聲引導下囊腫穿刺置管引流，術后患者囊腫體積明顯縮小，癥狀得到明顯改善。
3.3.4 經保守治療后無效、腹膜炎體征加重、內鏡或介入治療失敗的患者
對于此類患者應在調整一般狀態的同時，積極準備手術治療。手術方式主要包括胰腺切除術、胰腺假性囊腫內引流術和外引流術。①胰腺切除術是治療假性囊腫的非常規術式。一般來說，假性囊腫沒有真正的囊壁，多不主張施行手術切除術[23]。多發性假性囊腫引流效果不佳以及假性囊腫與囊性腫瘤難以鑒別時，才考慮行胰腺切除術[24]。本組病例均未采用此術式。②假性囊腫內引流術，主要包括假性囊腫胃吻合術、假性囊腫空腸吻合術，具體術式需根據假性囊腫的位置、囊腫破裂方向決定。術后囊腫胃吻合或空腸吻合只要引流通暢，內引流術成功率達91%～97% [25]。行內引流術時需注意：吻合口應位于囊腫最低位，避免發生引流不暢或感染；吻合口應足夠大（ > 3 cm），需梭行切除部分囊壁防止吻合口狹窄及過早閉合；多房性囊腫應將分隔去除，以利于充分引流；囊壁應行病理學檢查，排除真性囊腫及囊性腫瘤；如果合并有膽管或胰管梗阻，可同時行膽腸吻合或胰腸吻合。本組8例患者術前行非手術治療，癥狀無緩解，腹膜炎癥狀持續存在并加重，遂決定行手術治療。隨訪此8例患者，1例假性囊腫復發，考慮為術中吻合口位置較高、吻合口較小（ < 3 cm）所致，因無臨床癥狀，未進行進一步處置。③胰腺假性囊腫外引流術，主要適用于囊腫并發感染、出血行急診手術等情況。由于外引流術創傷較大、術后并發癥較多、囊腫復發率較高、以單純外引流為目的的手術已基本放棄。對于囊腫破裂同時合并腹腔出血的患者，可行胰腺假性囊腫外引流術，一方面便于術后觀察腹腔內出血情況以及充分的引流，另一方面縮短急診手術時間、降低手術風險。外引流術后易繼發腹腔感染，術中應進行充分的腹腔沖洗，放置引流管引流。
總之，胰腺囊性疾病破裂的治療原則主要集中在囊腫破裂后并發癥的控制與治療。對于囊腫破裂后癥狀較輕的患者，無需行急診手術，可先行非手術治療調整患者一般狀態，對于病情允許的患者可先行微創治療，包括ERPD、假性囊腫穿刺引流術以及兩者聯合應用；對于無法滿足微創條件的患者，可限期行假性囊腫內引流術，對于囊腫破裂合并出血的急癥患者，則需行急診手術迅速改善患者的全身情況、緩解癥狀。囊性腫瘤的患者建議行常規胰腺術式。需要指出的是，術中均應常規行囊腫壁術中冰凍病理檢查，確定囊腫性質，對治療方式的選擇至關重要。而對于囊腫位置不明確、多發囊腫難以探查時，均應行術中超聲確定囊腫位置、數量、是否分隔等，對于術式的選擇也具有指導意義。因此，對于胰腺囊性疾病破裂診斷與治療，要求醫生根據患者具體情況制定出個體化治療方案，使患者最大程度地獲益。
胰腺囊性疾病多屬于良性病變，主要包括胰腺囊性腫瘤及胰腺非腫瘤性囊性占位性病變（胰腺假性囊腫為主），其中假性囊腫約占胰腺囊性疾病的75%～80%，囊性腫瘤約占10%～15% [1-2]。病變破裂是胰腺囊性疾病的并發癥之一，并對原發病的治療及預后產生一定影響。囊性腫瘤破裂的治療方式主要以手術切除為主，相較于假性囊腫存在胰腺炎病史而言，囊性腫瘤與周圍組織分界較清晰，切除率較高。而胰腺假性囊腫無臨床癥狀時常不引起臨床醫生重視，出現破裂等并發癥時才引起注意，這往往增加治療難度與手術風險。因此，及時準確的術前診斷，正確地評估疾病嚴重程度，合理地選擇治療方式就顯得至關重要。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集2011年6月至2015年12月期間哈爾濱醫科大學附屬第一醫院胰膽外科診治的20例胰腺囊性疾病破裂患者。術前常規行腹部B超、胰腺增強CT、MRCP、外周血腫瘤標志物檢查。
1.2 數據收集
臨床資料包括患者的基本信息、主訴、查體、生化檢查、影像學檢查、手術前診斷結果等。手術資料包括患者手術方式、時間、出血、圍手術期并發癥、住院時間等。
1.3 并發癥定義
1.3.1 胰瘺的診斷標準[3 ]
術后3 d后引流液的淀粉酶大于正常血清淀粉酶的上限值的3倍。A級為亞臨床胰瘺，僅表現為引流液淀粉酶升高，沒有明顯臨床癥狀；B級為臨床胰瘺，胰瘺造成腹痛、發熱等臨床癥狀，存在腹腔感染、腹腔積液，需要持續引流或是經皮穿刺再次引流；C級為胰瘺造成嚴重后果，如膿毒血癥、腹腔出血等，需進入重癥監護室繼續治療或再次手術治療。
1.3.2 出血的診斷標準[4 ]
指術后腹腔引流管或胃腸減壓管內出現血性引流液，血紅蛋白進行性下降，或術后需要輸注2個及2個以上單位的濃縮紅細胞。
1.3.3 胃排空延遲診斷標準[5 ]
胃腸減壓管需要留置≥7 d，或者在術后7 d后拔除胃管進食后嘔吐，需重新插入，10 d內不能耐受進固體食物。
1.3.4 肺部并發癥
均經影像學或實驗室檢查證實。
2 結果
2.1 一般資料
20例胰腺囊性疾病破裂患者中，男11例，女9例；年齡33～66歲，平均42.5歲。術前超聲提示病變直徑1.5～10 cm，（6.5±3.5）cm。術前診斷囊性腫瘤5例，假性囊腫15例。病變破裂并發局限性腹膜炎11例，并發彌漫性腹膜炎8例，并發腹腔出血1例。
2.2 臨床表現
突發中上腹疼痛15例，進食后飽脹不適2例，梗阻性黃疸3例。既往胰腺炎病史12例，胰腺外傷史3例。
2.3 實驗室檢查
所有患者均進行圍手術期血液生化檢測，包括血常規、肝功能、腎功能、血糖、血脂、血淀粉酶、尿淀粉酶、腫瘤相關標志物等，其中12例患者術前尿淀粉酶升高。胰腺腫瘤相關標志物中術前CA19-9升高2例，術后證實均為胰腺囊性腫瘤，其中導管內乳頭狀黏液性腫瘤1例，黏液性囊性腫瘤1例。膽紅素升高3例。
2.4 治療方式及結果
5例胰腺囊性腫瘤患者均行手術治療，其中2例腫瘤位于胰頭部行胰十二指腸切除術，3例腫瘤位于胰腺體尾部，遂行胰體尾脾切除術[6]。15例胰腺假性囊腫患者中，9例患者因囊腫體積較大、胰管與囊腫不相通且一般狀態差、局部癥狀較重遂選擇行手術治療，其中假性囊腫內引流術8例（5例行假性囊腫空腸吻合，3例行假性囊腫胃吻合術），另1例因胰腺假性囊腫破裂繼發胃十二指腸動脈出血，行急診外引流術；手術時間3～6 h，平均4.2 h，平均出血量約250 mL。另6例患者因一般狀態尚可且局部癥狀不明顯，根據囊腫是否與胰管相通分別選擇行內鏡下胰管內支架引流（ERPD）治療2例，行超聲引導下胰腺假性囊腫穿刺置管引流治療2例，ERPD聯合超聲引導下胰腺假性囊腫穿刺置管引流2例。20例患者均痊愈出院，術前2例CA19-9升高患者術后復查降至正常。3例膽紅素升高患者術后復查2例完全降至正常，1例指標趨于正常。住院時間5～30 d，平均12.5 d。
2.5 并發癥情況
本組無圍手術期死亡病例。術后發生胰瘺3例，其中A級2例，B級1例，經持續負壓沖洗引流后痊愈；術后發生胃排空障礙1例，經胃腸減壓、促胃腸動力后痊愈；肺部感染2例，積極抗炎對癥治療后痊愈；腹腔積液1例，行超聲引導下穿刺置管引流后治愈。
2.6 隨訪結果
隨訪時間3～60個月，平均25.6個月。隨訪18例，失訪2例。5例胰腺囊性腫瘤患者均未見復發。15例胰腺假性囊腫患者中2例復發，其中1例因行胰管內支架引流術后內支架位置不理想而再次行ERPD，調整支架位置后囊腫縮小，痊愈出院；另1例胰腺假性囊腫內引流患者術后2年囊腫復發，無臨床癥狀，未予特殊處理。
3 討論
胰腺囊性疾病是一組不同病理性質和來源的疾病，其術前定性診斷具有一定難度[7]，囊性病變破裂是其主要并發癥，在臨床上并非少見。其破裂的機制可能為胰腺不斷壞死滲出，使病變內容物持續增加而造成其內壓過高，超過負荷，從而破裂；或是各種胰酶的持續侵蝕作用，囊壁穿孔破裂；另外，腹部若受到外力襲擊亦可促使囊性病變發生破裂[8-9]。囊性病變一旦發生破裂，患者病情往往比較危急。因此，我們有必要認識與重視胰腺囊性疾病破裂后的診斷與治療。
3.1 胰腺囊性腫瘤與非腫瘤性囊性占位性病變（胰腺假性囊腫為主）的鑒別診斷
正確地鑒別診斷胰腺囊性腫瘤和胰腺假性囊腫是胰腺囊性疾病破裂治療方式選擇的前提，因為兩者的治療原則差異巨大，而囊性病變破裂又增加了診斷與鑒別診斷難度，若誤診常造成嚴重的后果。急性胰腺炎、酗酒或膽石癥等既往史往往提示胰腺假性囊腫可能，但也并非絕對。慢性胰腺炎形成的小囊腫，其形態在影像學表現上無特殊性，難以與胰腺囊性腫瘤鑒別，而胰腺囊性疾病破裂的診斷在很大程度上卻又依賴于影像學檢查[10]。
胰腺假性囊腫的影像學表現一般為單腔囊腫，無分隔、實質成分和小腔，可伴慢性胰腺炎的特征，囊內碎片樣表現（MRI），主胰管擴張（合并結石），囊腫與胰管相通且壁薄（MRCP、CT）[11-12]。
胰腺囊性腫瘤的影像學表現常存在囊內分隔，囊壁明顯鈣化[13]，MRI或超聲內鏡檢查可發現囊內分隔和實質成分。血清學檢查CA19-9、CEA等指標升高往往提示囊性腫瘤的可能[14-15]。
對于診斷仍不明確的患者，可試行超聲內鏡引導下細針穿刺活檢，抽取囊液行生化、腫瘤標志物檢測和細胞學分析，必要時可行囊壁病理學檢查[16]。因本組患者均為胰腺囊性疾病破裂的患者，考慮到行超聲內鏡檢查可能會加重破裂程度，故未實施此項檢查。
3.2 胰腺囊性腫瘤破裂的治療[17 ]
胰腺囊性腫瘤大多為良性或低度惡性，手術切除較容易，但并發癥發生率較高，因此，需嚴格把握手術指征[8]。具體手術方式依據腫瘤部位而定，常見的術式包括胰十二指腸切除術（Whipple術）、保留或不保留脾臟的胰體尾切除術、胰腺節段切除、單純胰腺腫瘤剜除術、全胰腺切除術等[18]。術中需對胰腺進行全面探查，對于位置不明確以及術前診斷存在多發小病灶時需行術中超聲定位，同時可以判斷腫瘤與主胰管的關系，避免手術損傷[19]。術中常規需行冰凍病理檢查以明確腫瘤性質，確定手術范圍。由于腫瘤破裂，炎癥反應相對較重，行保留器官功能的胰腺囊性腫瘤切除困難大，經典胰十二指腸切除、胰體尾脾切除術等術式一般作為首選。術后并發胰瘺風險較常規囊腫切除大，術后發生胃癱、肺部感染等并發癥的可能性也隨之升高[20]。本組病例中2例行胰十二指腸切除術（Whipple術），3例行胰體尾脾切除術。3例患者術后3～5 d并發不同程度的胰瘺（A級2例，B級1例）。行抑酶、抑酸、抗炎、持續負壓引流等非手術治療后延遲5 d痊愈出院。
3.3 胰腺假性囊腫破裂的治療[21 ]
3.3.1 單純胰腺假性囊腫破裂的患者
一般認為，對于無明顯癥狀、無并發癥、無增大趨勢的胰腺假性囊腫可行非手術治療，包括定期復查、營養支持、抗感染等。
3.3.2 胰腺假性囊腫破裂合并局限性腹膜炎的患者
對于此類患者考慮為囊腫內壓力不斷增大致使囊腫壁破裂，待囊液流出囊內壓力下降后，小的破裂口自行閉合，因此腹膜炎的癥狀不再加重，此時無需行急診手術，可行抑酸、抑酶、抗感染等非手術治療，待一般狀態好轉后行超聲引導下穿刺置管引流。經皮穿刺置管引流術式創傷小、恢復快、操作簡單，是囊腫壁未成熟（包膜不完整、囊腫壁厚 < 0.3 cm）時發生破裂的首選治療方式，其失敗率約為16%，復發率為7%，并發癥發生率為18% [22]，其主要并發癥為出血、敗血癥、腸瘺等。本組2例患者行超聲引導下胰腺假性囊腫穿刺置管引流術，均為急性胰腺炎發病早期、假性囊腫急性液體聚集期囊腫壁發生破裂，術后患者病情恢復良好，未出現出血、感染、腸瘺等并發癥，分別于術后10 d及14 d拔管出院。
3.3.3 假性囊腫壁成熟（囊腫壁厚0.3～1.0 cm或直徑 > 5 cm）的患者
對于此類患者可試行內鏡治療，主要包括內鏡直視下穿刺置管引流、經內鏡超聲引導下穿刺置管引流及內鏡下經十二指腸乳頭胰管支架內引流3種。胰管與囊腫交通，經十二指腸乳頭內引流是首選；若胰管與囊腫無交通，則可選擇囊腫胃或十二指腸引流術。內鏡下引流相對于外科手術創傷小，有助于控制不斷增大的囊腫，緩解囊腫內壓力，可避免胰液漏，且有較高的長期治愈率，已成為胰腺假性囊腫治療的重要方法。部分病例可能由于支架位置不佳、引流不暢導致囊腫復發，需要調整支架。本組有2例患者術前MRCP證實胰管與囊腫交通，彩超提示囊腫壁厚0.5 cm，行ERPD術后1周復查CT，顯示囊腫體積明顯縮小，腹膜炎體征明顯緩解，其中有1例患者術后1個月因支架位置不佳導致囊腫復發，再次行ERPD，調整支架位置后癥狀明顯緩解，痊愈出院；術后患者分別隨訪10、12個月，均未再次出現囊腫復發。另2例患者術前MRCP證實胰管與囊腫相通，彩超提示囊腫壁厚0.4 cm，行ERPD后1周復查CT示囊腫體積無明顯變化且胰管支架位置無異常，遂決定聯合超聲引導下囊腫穿刺置管引流，術后患者囊腫體積明顯縮小，癥狀得到明顯改善。
3.3.4 經保守治療后無效、腹膜炎體征加重、內鏡或介入治療失敗的患者
對于此類患者應在調整一般狀態的同時，積極準備手術治療。手術方式主要包括胰腺切除術、胰腺假性囊腫內引流術和外引流術。①胰腺切除術是治療假性囊腫的非常規術式。一般來說，假性囊腫沒有真正的囊壁，多不主張施行手術切除術[23]。多發性假性囊腫引流效果不佳以及假性囊腫與囊性腫瘤難以鑒別時，才考慮行胰腺切除術[24]。本組病例均未采用此術式。②假性囊腫內引流術，主要包括假性囊腫胃吻合術、假性囊腫空腸吻合術，具體術式需根據假性囊腫的位置、囊腫破裂方向決定。術后囊腫胃吻合或空腸吻合只要引流通暢，內引流術成功率達91%～97% [25]。行內引流術時需注意：吻合口應位于囊腫最低位，避免發生引流不暢或感染；吻合口應足夠大（ > 3 cm），需梭行切除部分囊壁防止吻合口狹窄及過早閉合；多房性囊腫應將分隔去除，以利于充分引流；囊壁應行病理學檢查，排除真性囊腫及囊性腫瘤；如果合并有膽管或胰管梗阻，可同時行膽腸吻合或胰腸吻合。本組8例患者術前行非手術治療，癥狀無緩解，腹膜炎癥狀持續存在并加重，遂決定行手術治療。隨訪此8例患者，1例假性囊腫復發，考慮為術中吻合口位置較高、吻合口較小（ < 3 cm）所致，因無臨床癥狀，未進行進一步處置。③胰腺假性囊腫外引流術，主要適用于囊腫并發感染、出血行急診手術等情況。由于外引流術創傷較大、術后并發癥較多、囊腫復發率較高、以單純外引流為目的的手術已基本放棄。對于囊腫破裂同時合并腹腔出血的患者，可行胰腺假性囊腫外引流術，一方面便于術后觀察腹腔內出血情況以及充分的引流，另一方面縮短急診手術時間、降低手術風險。外引流術后易繼發腹腔感染，術中應進行充分的腹腔沖洗，放置引流管引流。
總之，胰腺囊性疾病破裂的治療原則主要集中在囊腫破裂后并發癥的控制與治療。對于囊腫破裂后癥狀較輕的患者，無需行急診手術，可先行非手術治療調整患者一般狀態，對于病情允許的患者可先行微創治療，包括ERPD、假性囊腫穿刺引流術以及兩者聯合應用；對于無法滿足微創條件的患者，可限期行假性囊腫內引流術，對于囊腫破裂合并出血的急癥患者，則需行急診手術迅速改善患者的全身情況、緩解癥狀。囊性腫瘤的患者建議行常規胰腺術式。需要指出的是，術中均應常規行囊腫壁術中冰凍病理檢查，確定囊腫性質，對治療方式的選擇至關重要。而對于囊腫位置不明確、多發囊腫難以探查時，均應行術中超聲確定囊腫位置、數量、是否分隔等，對于術式的選擇也具有指導意義。因此，對于胰腺囊性疾病破裂診斷與治療，要求醫生根據患者具體情況制定出個體化治療方案，使患者最大程度地獲益。