引用本文： 高琪, 吳云樺, 陳南征, 鄭見寶, 李孝斌, 王愷, 王訓凱, 孫學軍. 胃癌術后影響胃癱發生的多因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(8): 926-930. doi: 10.7507/1007-9424.20160243 復制
影響術后發生胃癱的因素較多，胃部手術及胰十二指腸切除術后、其他部位手術、任何神經系統功能障礙疾病、胃局部灌注不足、激素分泌失調、飲食規律紊亂、硬皮病等一些結締組織疾病等[1]均是導致腹部手術后發生胃癱的危險因素。由于至2013年10月后本科室逐漸開始引入快速康復理念，故本研究僅對我院普外科2011年10月至2013年10月期間因不同原因導致出現胃癱的原因進行分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入條件
胃癱患者至少進行過胃鏡或消化道造影檢查中的一項，排除機械性梗阻原因，但有胃潴留；胃引流量 > 800 mL/d，且持續 > 10 d；無明顯水電解質和酸堿平衡紊亂。術后均出現不同程度的早期飽腹感、餐后飽脹感、惡心、嘔吐、腹脹和上腹部疼痛，均滿足胃癱診斷標準[2]。非胃癱患者均排除上述標準而是由于傷口愈合延遲、術前準備時間延長或出現其他并發癥致住院時間超過21 d。胃癌的消化道重建方式多樣，本研究中納入的病例其消化道重建方式均為傳統的BillrothⅠ式和BillrothⅡ式。
1.2 病例資料
根據納入條件，本研究回顧性搜集了我院2011年10月至2013年10月期間胃癌術后因不同原因導致住院時間超過21 d的患者156例，去除其資料不完整者40例，共計116例納入本研究，其中發生胃癱者16例。該16例胃癱患者均為胃癌術后患者，其中男11例，女5例；年齡41～75歲，（60.24±11.49）歲；行近端胃切除7例，遠端胃及全胃切除9例（未保留幽門功能）。麻醉方式為靜脈聯合氣管內全身麻醉，術后11例應用靜脈自控鎮痛泵。手術時間70～420 min，（209.07±57.29）min；術后胃腸減壓量50～1 500 mL/d，平均577.47 mL/d；術后住院時間22～60 d，平均43.25 d。
1.3 方法
結合文獻對所有病例其術前、術后有可能影響胃癌術后胃癱發生的臨床病例資料進行分析，包括性別、年齡、體重指數（BMI）、有無糖尿病史、糖尿病史的時間、生活方式、有無吸煙史、有無高血壓病史、是否保留幽門、是否行腹腔鏡、手術時間、術中出血量、術中是否輸血、術中是否使用腹腔化療藥物、消化道重建方式、術后心血管并發癥、術后是否使用鎮痛藥物、術后3 d內的血紅蛋白及白蛋白水平、術后開始下床活動時間、胃管拔除時間、首次飲水和進食時間、術后空腸營養管留置時間。其中術后血紅蛋白及術后白蛋白因外源性補充或循環體液的稀釋，因而其變化較大，均采取術后3 d內的平均水平±標準差。手術方式及吻合方式多樣，根據幽門功能情況分保留幽門組與未保留幽門組。胃癱組中術后出現新的心血管事件定義為出現并發癥。定義血清白蛋白及血紅蛋白分別低于30 g/L及90 g/L為低蛋白血癥及貧血。結合外科術后快速康復理念，其中飲食時間、術后下床活動時間臨界值均為2 d。
1.4 統計學方法
采用SPSS 18.0統計學軟件包對臨床病例資料進行分析。滿足正態分布的數值型變量采用均數±標準差（
2 結果
2.1 影響胃癌術后胃癱發生的單因素分析結果
2.1.1 一般資料
胃癱組的BMI及有糖尿病史患者所占比例明顯高于非胃癱組（P < 0.05），2組在性別、年齡、糖尿病病史的時間、生活方式、有無吸煙史及有無高血壓病史方面比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
表1
影響胃癌術后胃癱發生的單因素分析結果
2.1.2 手術情況
胃癱組的手術時間明顯長于非胃癱組（P < 0.05），2組是否保留幽門、是否行腹腔鏡、術中出血量、術中是否輸血、術中是否使用腹腔化療藥物及消化道重建方式方面比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
2.1.3 術后情況
胃癱組的術后心血管并發癥發生率明顯高于非胃癱組（P < 0.05），胃癱組術后3 d內血紅蛋白及白蛋白水平均明顯低于非胃癱組（P < 0.05），胃癱組術后拔除胃管時間、首次飲水及首次進食時間均明顯長于非胃癱組（P < 0.05），2組術后是否使用鎮痛藥及空腸營養管留置時間方面比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
2.2 影響胃癌術后胃癱發生的多因素分析結果
將單因素分析結果中有統計學意義的影響因素再次進行logistic回歸分析，結果發現，BMI、糖尿病史、手術時間、術后開始下床活動時間及術后心血管并發癥與胃癌術后胃癱的發生有關（P < 0.05），其中有無糖尿病史的OR值最高。術后低蛋白及低血紅蛋白水平、胃管拔除時間、首次進食和飲水時間與胃癌術后胃癱的發生無關（P > 0.05）。見表 2。
表2
影響胃癌術后胃癱發生的logistic回歸分析結果
3 討論
胃癌術后胃癱是以胃流出道非機械性梗阻為主要表現，其發病率有逐步增加的趨勢，但其發病機制仍不清楚[3-4]。有文獻[5]報道，年齡、術前胃腸道梗阻、消化道重建方式、術后鎮痛泵的應用、圍手術期血糖和白蛋白水平、術后腹腔并發癥及患者心理狀態是胃切除術后胃癱發生的可能危險因素。但迄今為止，對于胃癱是如何發生的？哪些因素起主要作用?尚無定論。本研究結合文獻，采用非條件logistic回歸分析試圖了解胃癌術后影響胃癱發生的相關因素。
有文獻[6]報道，BillrothⅠ式重建方式較BillrothⅡ式重建在短期內（術后3個月內）更易發生胃內食物潴留，其原因可能與胃部分切除，尤其是遠端胃切除導致胃電起搏點破壞、胃腸運動功能失調、迷走神經切除等有關，而BillrothⅡ式吻合不符合胃腸生理構造，使胃蠕動節律紊亂，協調性差，加之空腸麻痹或痙攣使食糜的傳遞困難，同時膽汁、胰液經過胃腸吻合口，可加重充血水腫，從而更容易出現胃排空障礙[7]。有文獻[8-12]報道，在BillrothⅡ式吻合術中，與結腸后吻合比較，結腸前吻合可降低胃癱的發生率；但也有文獻[13]報道，在BillrothⅡ式吻合中采用結腸前吻合與結腸后吻合對胃癱的發生無影響。在本研究的單因素分析結果中發現，采取BillrothⅠ式或BillrothⅡ式吻合對胃癱發生沒有影響，其原因也可能是樣本量的差異。
圍手術期機體的血清白蛋白水平、血紅蛋白水平對手術后胃腸功能的恢復有重要影響。胃癌伴有術后貧血、低蛋白血癥、營養不良等狀況時，手術后容易導致胃腸壁及吻合口水腫，可產生局限性運動功能障礙，胃腸功能的恢復延遲，增加術后胃癱發生的機會[14]。在本研究中，胃癱組圍手術期（術后3 d內）血清白蛋白水平和血紅蛋白水平均明顯低于非胃癱組，結果提示，在圍手術期使血清白蛋白及血紅蛋白保持于正常值水平可能能減少胃癱的發生，但多因素分析結果并未發現其是胃癱發生的獨立影響因素，分析其原因可能由于本研究所定義的臨界值和樣本量有關。
BMI高的患者，其網膜及腸管系膜肥厚，淋巴結清掃費時，可能增加手術時間，手術時間越長，術中對組織的損傷可能越多，組織暴露時間越久，組織水腫程度也越重，術后胃癱的發生機會可能就會增加[15]。本研究中胃癱組的BMI明顯高于非胃癱組（P < 0.05）、手術時間也明顯長于非胃癱組（P < 0.05），并且多因素分析顯示，二者也是胃癱發生的獨立影響因素（P < 0.05）。
術后出現并發癥尤其是像心血管并發癥后，除并發癥本身帶來的危害外，還有由于并發癥進一步引起患者的精神緊張，大多數的患者會出現焦慮、緊張、恐懼、煩躁等負性心理，患者的精神可通過影響迷走神經興奮性，從而影響胃癱的發生和恢復[16]。本研究中胃癱組的術后心血管并發癥發生率明顯高于非胃癱組（P < 0.05），并且多因素分析顯示其是胃癱發生的獨立影響因素（P < 0.05）。
糖尿病是多種疾病的高危因素，其中糖尿病導致胃癱的發生已在其他研究[17]中也被證實。有文獻[18]報道，特發性胃癱綜合征主要與糖尿病有關，大約超過50%的1型糖尿病患者伴有較為嚴重胃排空延遲（4 h排空小于35%），而這與是否手術無關。在1型糖尿病的胃癱發病機制中已經證實不合理的血糖控制是一個長期的危險因素。S?fteland等[19]的研究表明，糖尿病患者存在廣泛的神經病變，包括自主和感覺神經病變以及內臟神經敏感度降低。與此同時，Bharucha等[20]和Bernard等[21]在多中心對74例1型糖尿病患者進行了長達400個月的隨訪，隨訪期間進行胃排空率觀察，結果表明，胃排空率與血糖控制水平、糖尿病本身的并發癥相關，長期不規律的血糖控制是發生胃排空障礙的危險因素，其機制可能與胃肌間神經元低度炎癥及缺乏ICC起博細胞有關。本研究中有2例伴有1型糖尿病，術后出現了胃癱，因術前與胃癌癥狀的重疊，無法明確是否在術前患有特發性胃癱可能，其機制可能與熱量、維生素和礦物質不足有關[22]。因此，對于手術患者在圍手術期治療糖尿病是預防因糖尿病引起胃癱的基礎治療[23-24]。本研究結果發現，胃癱組并發糖尿病率明顯高于非胃癱組（P < 0.05），并且多因素分析結果進一步顯示其是胃癱發生的重要影響因素（P < 0.05）。因此，對于合并糖尿病的患者，做到圍手術期監測、合理控制血糖十分必要。
本研究中沒有發現胃癱的發生與其他因素有關，可能與本研究所定義的臨界值和樣本量有關，需要進一步規范臨界值和擴大樣本量進行研究。
根據研究結果，采取積極的預防胃癌術后胃癱發生的措施，對術前存在有明顯貧血、水電解質紊亂的患者，應將其全面糾正后再考慮手術，而不能全面糾正時應至少使其明顯好轉，術后嚴密監測各項指標的變化并及時處理。術后鼓勵患者及早下床活動，可促進胃腸道功能的早期恢復。在條件允許的情況下盡量采取BillrothⅠ式胃腸吻合[25]，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態，符合生理結構，對體內環境干擾少，并發癥較少，力爭縮短手術時間，實施營養支持糾正貧血和低蛋白血癥。
影響術后發生胃癱的因素較多，胃部手術及胰十二指腸切除術后、其他部位手術、任何神經系統功能障礙疾病、胃局部灌注不足、激素分泌失調、飲食規律紊亂、硬皮病等一些結締組織疾病等[1]均是導致腹部手術后發生胃癱的危險因素。由于至2013年10月后本科室逐漸開始引入快速康復理念，故本研究僅對我院普外科2011年10月至2013年10月期間因不同原因導致出現胃癱的原因進行分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例納入條件
胃癱患者至少進行過胃鏡或消化道造影檢查中的一項，排除機械性梗阻原因，但有胃潴留；胃引流量 > 800 mL/d，且持續 > 10 d；無明顯水電解質和酸堿平衡紊亂。術后均出現不同程度的早期飽腹感、餐后飽脹感、惡心、嘔吐、腹脹和上腹部疼痛，均滿足胃癱診斷標準[2]。非胃癱患者均排除上述標準而是由于傷口愈合延遲、術前準備時間延長或出現其他并發癥致住院時間超過21 d。胃癌的消化道重建方式多樣，本研究中納入的病例其消化道重建方式均為傳統的BillrothⅠ式和BillrothⅡ式。
1.2 病例資料
根據納入條件，本研究回顧性搜集了我院2011年10月至2013年10月期間胃癌術后因不同原因導致住院時間超過21 d的患者156例，去除其資料不完整者40例，共計116例納入本研究，其中發生胃癱者16例。該16例胃癱患者均為胃癌術后患者，其中男11例，女5例；年齡41～75歲，（60.24±11.49）歲；行近端胃切除7例，遠端胃及全胃切除9例（未保留幽門功能）。麻醉方式為靜脈聯合氣管內全身麻醉，術后11例應用靜脈自控鎮痛泵。手術時間70～420 min，（209.07±57.29）min；術后胃腸減壓量50～1 500 mL/d，平均577.47 mL/d；術后住院時間22～60 d，平均43.25 d。
1.3 方法
結合文獻對所有病例其術前、術后有可能影響胃癌術后胃癱發生的臨床病例資料進行分析，包括性別、年齡、體重指數（BMI）、有無糖尿病史、糖尿病史的時間、生活方式、有無吸煙史、有無高血壓病史、是否保留幽門、是否行腹腔鏡、手術時間、術中出血量、術中是否輸血、術中是否使用腹腔化療藥物、消化道重建方式、術后心血管并發癥、術后是否使用鎮痛藥物、術后3 d內的血紅蛋白及白蛋白水平、術后開始下床活動時間、胃管拔除時間、首次飲水和進食時間、術后空腸營養管留置時間。其中術后血紅蛋白及術后白蛋白因外源性補充或循環體液的稀釋，因而其變化較大，均采取術后3 d內的平均水平±標準差。手術方式及吻合方式多樣，根據幽門功能情況分保留幽門組與未保留幽門組。胃癱組中術后出現新的心血管事件定義為出現并發癥。定義血清白蛋白及血紅蛋白分別低于30 g/L及90 g/L為低蛋白血癥及貧血。結合外科術后快速康復理念，其中飲食時間、術后下床活動時間臨界值均為2 d。
1.4 統計學方法
采用SPSS 18.0統計學軟件包對臨床病例資料進行分析。滿足正態分布的數值型變量采用均數±標準差（
2 結果
2.1 影響胃癌術后胃癱發生的單因素分析結果
2.1.1 一般資料
胃癱組的BMI及有糖尿病史患者所占比例明顯高于非胃癱組（P < 0.05），2組在性別、年齡、糖尿病病史的時間、生活方式、有無吸煙史及有無高血壓病史方面比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
表1
影響胃癌術后胃癱發生的單因素分析結果
2.1.2 手術情況
胃癱組的手術時間明顯長于非胃癱組（P < 0.05），2組是否保留幽門、是否行腹腔鏡、術中出血量、術中是否輸血、術中是否使用腹腔化療藥物及消化道重建方式方面比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
2.1.3 術后情況
胃癱組的術后心血管并發癥發生率明顯高于非胃癱組（P < 0.05），胃癱組術后3 d內血紅蛋白及白蛋白水平均明顯低于非胃癱組（P < 0.05），胃癱組術后拔除胃管時間、首次飲水及首次進食時間均明顯長于非胃癱組（P < 0.05），2組術后是否使用鎮痛藥及空腸營養管留置時間方面比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
2.2 影響胃癌術后胃癱發生的多因素分析結果
將單因素分析結果中有統計學意義的影響因素再次進行logistic回歸分析，結果發現，BMI、糖尿病史、手術時間、術后開始下床活動時間及術后心血管并發癥與胃癌術后胃癱的發生有關（P < 0.05），其中有無糖尿病史的OR值最高。術后低蛋白及低血紅蛋白水平、胃管拔除時間、首次進食和飲水時間與胃癌術后胃癱的發生無關（P > 0.05）。見表 2。
表2
影響胃癌術后胃癱發生的logistic回歸分析結果
3 討論
胃癌術后胃癱是以胃流出道非機械性梗阻為主要表現，其發病率有逐步增加的趨勢，但其發病機制仍不清楚[3-4]。有文獻[5]報道，年齡、術前胃腸道梗阻、消化道重建方式、術后鎮痛泵的應用、圍手術期血糖和白蛋白水平、術后腹腔并發癥及患者心理狀態是胃切除術后胃癱發生的可能危險因素。但迄今為止，對于胃癱是如何發生的？哪些因素起主要作用?尚無定論。本研究結合文獻，采用非條件logistic回歸分析試圖了解胃癌術后影響胃癱發生的相關因素。
有文獻[6]報道，BillrothⅠ式重建方式較BillrothⅡ式重建在短期內（術后3個月內）更易發生胃內食物潴留，其原因可能與胃部分切除，尤其是遠端胃切除導致胃電起搏點破壞、胃腸運動功能失調、迷走神經切除等有關，而BillrothⅡ式吻合不符合胃腸生理構造，使胃蠕動節律紊亂，協調性差，加之空腸麻痹或痙攣使食糜的傳遞困難，同時膽汁、胰液經過胃腸吻合口，可加重充血水腫，從而更容易出現胃排空障礙[7]。有文獻[8-12]報道，在BillrothⅡ式吻合術中，與結腸后吻合比較，結腸前吻合可降低胃癱的發生率；但也有文獻[13]報道，在BillrothⅡ式吻合中采用結腸前吻合與結腸后吻合對胃癱的發生無影響。在本研究的單因素分析結果中發現，采取BillrothⅠ式或BillrothⅡ式吻合對胃癱發生沒有影響，其原因也可能是樣本量的差異。
圍手術期機體的血清白蛋白水平、血紅蛋白水平對手術后胃腸功能的恢復有重要影響。胃癌伴有術后貧血、低蛋白血癥、營養不良等狀況時，手術后容易導致胃腸壁及吻合口水腫，可產生局限性運動功能障礙，胃腸功能的恢復延遲，增加術后胃癱發生的機會[14]。在本研究中，胃癱組圍手術期（術后3 d內）血清白蛋白水平和血紅蛋白水平均明顯低于非胃癱組，結果提示，在圍手術期使血清白蛋白及血紅蛋白保持于正常值水平可能能減少胃癱的發生，但多因素分析結果并未發現其是胃癱發生的獨立影響因素，分析其原因可能由于本研究所定義的臨界值和樣本量有關。
BMI高的患者，其網膜及腸管系膜肥厚，淋巴結清掃費時，可能增加手術時間，手術時間越長，術中對組織的損傷可能越多，組織暴露時間越久，組織水腫程度也越重，術后胃癱的發生機會可能就會增加[15]。本研究中胃癱組的BMI明顯高于非胃癱組（P < 0.05）、手術時間也明顯長于非胃癱組（P < 0.05），并且多因素分析顯示，二者也是胃癱發生的獨立影響因素（P < 0.05）。
術后出現并發癥尤其是像心血管并發癥后，除并發癥本身帶來的危害外，還有由于并發癥進一步引起患者的精神緊張，大多數的患者會出現焦慮、緊張、恐懼、煩躁等負性心理，患者的精神可通過影響迷走神經興奮性，從而影響胃癱的發生和恢復[16]。本研究中胃癱組的術后心血管并發癥發生率明顯高于非胃癱組（P < 0.05），并且多因素分析顯示其是胃癱發生的獨立影響因素（P < 0.05）。
糖尿病是多種疾病的高危因素，其中糖尿病導致胃癱的發生已在其他研究[17]中也被證實。有文獻[18]報道，特發性胃癱綜合征主要與糖尿病有關，大約超過50%的1型糖尿病患者伴有較為嚴重胃排空延遲（4 h排空小于35%），而這與是否手術無關。在1型糖尿病的胃癱發病機制中已經證實不合理的血糖控制是一個長期的危險因素。S?fteland等[19]的研究表明，糖尿病患者存在廣泛的神經病變，包括自主和感覺神經病變以及內臟神經敏感度降低。與此同時，Bharucha等[20]和Bernard等[21]在多中心對74例1型糖尿病患者進行了長達400個月的隨訪，隨訪期間進行胃排空率觀察，結果表明，胃排空率與血糖控制水平、糖尿病本身的并發癥相關，長期不規律的血糖控制是發生胃排空障礙的危險因素，其機制可能與胃肌間神經元低度炎癥及缺乏ICC起博細胞有關。本研究中有2例伴有1型糖尿病，術后出現了胃癱，因術前與胃癌癥狀的重疊，無法明確是否在術前患有特發性胃癱可能，其機制可能與熱量、維生素和礦物質不足有關[22]。因此，對于手術患者在圍手術期治療糖尿病是預防因糖尿病引起胃癱的基礎治療[23-24]。本研究結果發現，胃癱組并發糖尿病率明顯高于非胃癱組（P < 0.05），并且多因素分析結果進一步顯示其是胃癱發生的重要影響因素（P < 0.05）。因此，對于合并糖尿病的患者，做到圍手術期監測、合理控制血糖十分必要。
本研究中沒有發現胃癱的發生與其他因素有關，可能與本研究所定義的臨界值和樣本量有關，需要進一步規范臨界值和擴大樣本量進行研究。
根據研究結果，采取積極的預防胃癌術后胃癱發生的措施，對術前存在有明顯貧血、水電解質紊亂的患者，應將其全面糾正后再考慮手術，而不能全面糾正時應至少使其明顯好轉，術后嚴密監測各項指標的變化并及時處理。術后鼓勵患者及早下床活動，可促進胃腸道功能的早期恢復。在條件允許的情況下盡量采取BillrothⅠ式胃腸吻合[25]，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態，符合生理結構，對體內環境干擾少，并發癥較少，力爭縮短手術時間，實施營養支持糾正貧血和低蛋白血癥。
