引用本文： 安嘯海, 顧盡暉, 高瑩, 楊曉玲, 徐治中, 楊柏霖. 經括約肌間瘺管結扎術治療肛瘺臨床進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(7): 895-899. doi: 10.7507/1007-9424.20160234 復制
肛瘺是連接肛管和肛周皮膚之間的異常通道，導致持續性的膿液溢出以及間歇性的肛周疼痛[1]。治療肛瘺主要以手術為主，傳統術式主要有：肛瘺切除術、肛瘺切開術、以及切開掛線術[2]。但對于復雜性肛瘺患者而言，這些方法存在手術創面大、創面愈合時間長、患者痛苦較大、術后肛門功能損傷等缺點[3-4]。文獻[5-6]報道，復雜性肛瘺術后復發率為0～32%、肛門失禁率為0～63%。有研究[7]表明，治療復雜性肛瘺，需要同時兼顧肛門功能的保護、感染的控制和瘺管徹底清除3個方面。傳統的切開掛線術是治療肛瘺的主要方法，治愈率較高，據文獻[8-9]報道復發率為0～8%，但手術造成的輕度肛門失禁率高達34%～64%，而重度肛門失禁率達2%～26%。
保留括約肌術在保護肛門功能方面較傳統術式有較大優勢，目前已成為肛瘺治療的主流術式。經肛推移皮瓣/黏膜術因能很好地修補內口，治愈率達60%～93% [10-13]，是目前最常用的肛瘺保留括約肌手術方法之一。Bleier等[14]認為，該術式游離黏膜瓣，導致血運被阻斷，可能會造成手術失敗，并會有腸壁缺損的風險。纖維蛋白膠和肛瘺栓最大的優點在于無括約肌損傷，早期報道的治愈率達60%～80% [15-16]，然而其長期隨訪結果令人不滿（32%～54%）[17-18]。
2007年泰國學者Rojanasakul等[19]報道了經括約肌間瘺管結扎術（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT），初步臨床治愈率為94.4%，作者認為這種手術方法是完全括約肌保留術式，且術后肛門功能完好。根據目前的文獻報道，LIFT術治療肛瘺的臨床療效尚存在較大的差異，因此，筆者就LIFT術治療復雜性肛瘺的臨床現狀做如下綜述。
1 LIFT術原理
英國圣馬克醫院Matos等[20]于1993年報道了經括約肌間入路治療肛瘺的方法，治愈率為53.8%。然而該方法有其弊端，即在切除瘺管的同時容易損傷內括約肌，因為縫合了過多的內括約肌，致該處供血欠佳，導致手術失敗[21]。Rojanasakul [21]認為，在括約肌間溝位置游離瘺管，并結扎瘺管，對括約肌損傷很小，避免了Matos手術所出現的問題。
2 LIFT術適應證
LIFT術最初主要為經括約肌肛瘺設計。肛瘺類型不同，采用LIFT術，其治愈率也存在較大差異[22-23]。而對于復雜性肛瘺，或者是既往有肛瘺手術史的患者，在行LIFT術后的治愈率相對第一次接受LIFT術的肛瘺患者要低, 但對肛門功能并無影響[22-23]。而且LIFT術失敗后，就算需要再次手術，也不會有任何影響，對于這些手術失敗的患者而言，LIFT術是比較安全的[22, 24]。伴有急性膿腫或者是處于炎癥期的患者是LIFT術的禁忌，而且括約肌外瘺如克羅恩病[25]，直腸陰道瘺也是不宜行LIFT術的[26]。
3 LIFT術操作方法及注意事項
3.1 LIFT術操作方法
①術前行MRI檢查確定瘺管走向；術前一晚予聚乙二醇散劑2包口服導瀉，清空腸道；術晨保留灌腸1次。②患者取側臥位，腰麻滿意后，手術體位取俯臥折刀位。③首先，雙氧水由外口注入，探明內口位置。④然后探針由外口探入內口探出，在探針引導下，于括約肌間溝位置皮膚行2～3 cm左右弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織，見到外括約肌，沿外括約肌平面充分分離括約肌間溝，確定瘺管后，用直角鉗在括約肌溝將瘺管游離出來，將探針移去，在靠近內括約平面處縫扎瘺管，然后，再次用雙氧水由外口注入，確定瘺管被結扎。在靠近外括約肌平面縫扎瘺管，其后于中間離斷瘺管，第3次雙氧水由外口注入，以防外括約肌平面瘺管結扎不完全，將外括約肌外側的管道去除，可行搔刮或是隧道式挖除，沖洗括約肌間溝弧形切口，3-0可吸收線間斷縫合弧形切口[19]。具體手術步驟見圖 1 [27]。
圖1
示經括約肌間瘺管結扎術。1A：探明瘺管走向，沿括約肌間溝弧形切開；1B：充分游離括約肌間溝，將瘺管游離；1C：縫扎內外括約肌平面管道；1D：結扎瘺管斷端；1E：挖除管道；1F：縫閉括約肌間溝
3.2 LIFT術的注意事項
LIFT術對于括約肌上瘺或高位經括約肌瘺可能并不適用，也許是因為括約肌上方瘺或高位經括約肌肛瘺由于需要分離的平面較深或是因為疤痕，導致了手術操作受限[28]。去除瘺管后需用雙氧水反復沖洗測試，其目的：①雙氧水測試能夠準確確定內口位置，提供肌間切口的范圍；②靠近外括約肌側分離，可以進入解剖間隙，從而避免括約肌的損傷；③縫扎瘺管能夠減少縫扎線結滑脫的風險；④結扎瘺管后，再次雙氧水測試確保瘺管被結扎；⑤括約肌肌間瘺管被切斷后，再次行雙氧水測試以確保括約肌外側瘺管被結扎，從而降低完全失敗的風險。陳紅錦等[29]認為，在術中進行3次雙氧水注射試驗是非常必要的，可以觀察瘺管是否真正被扎閉，減少手術失敗的幾率。
4 LIFT術及其改良術式的臨床應用
4.1 LIFT術臨床應用
Rojanasakul等[19]采用LIFT術治療經括約肌瘺18例，其中17例愈合，1例未愈，平均愈合時間為4周，未出現肛門失禁情況，該結果表明了LIFT術在治療肛瘺的同時保護了肛門功能。國內外多位學者采用LIFT術治療肛瘺，治愈率最高達94.4%，所有患者都未出現肛門功能受損的情況（表 1）。
表1
國內外LIFT術治療肛瘺的臨床效果
Tan等[23]采用LIFT術治療肛瘺60例，治愈45例，未愈15例；其中既往手術史患者共24例，治愈16例，未愈8例；首次手術者36例，治愈29例，未愈7例，既往是否有手術史2組患者治愈率的差異無統計學意義（P > 0.05）；6例復發的患者中，再次行LIFT、推移黏膜瓣手術或者肛瘺切開術后均愈合。說明早期經LIFT手術而未愈的患者可接受再次手術，其結果顯示經再次手術后皆愈合，未出現肛門功能受損情況。Liu等[34]研究發現，瘺管的長度是關乎LIFT是否成功的關鍵：短瘺管（≤3 cm）的治愈率高達85%，而長瘺管（> 3 cm）的治愈率只有48%，說明LIFT術治療低位肛瘺較高位肛瘺的治愈率要高。Mushaya等[24]報道了經引流掛線后行LIFT術的病例，并與推移黏膜瓣進行比較，25例行LIFT術和14例行推移黏膜瓣術，術后6個月內均未出現復發，術后19個月內，行LIFT術的復發2例，行推移黏膜瓣手術者復發1例，經推移黏膜瓣手術的患者出現輕度肛門失禁。說明兩種術式在復發率方面無明顯差異，但LIFT術未出現肛門失禁情況。Yassin等[28]針對LIFT術相關文獻進行了Meta分析，總病例498例，腺源性肛瘺494例（99%），包括經括約肌肛瘺470（94%），括約肌上方瘺9例，直腸陰道瘺4例，括約肌間瘺11例，隨訪時間為1～55個月，治愈率為40%～95%（平均71%），其中6%（11/183）術后出現輕微漏液漏氣現象。故Yassin等[28]認為：①LIFT對于經括約肌肛瘺較為適用；②長期隨訪結果顯示2/3患者治愈；③僅有6%的患者有輕微肛門功能受損；④位置較高的瘺管會影響手術操作。
4.2 改良LIFT術——Bio-LIFT術的臨床應用
Ellis [26]應用Bio-LIFT術，即在LIFT術中結合生物材料，未愈僅6%，其原理是將生物材料放置于經搔刮或挖除的管道缺損間，從而形成一種屏障防止感染的出現，總計31例肛瘺患者, 隨訪時間> 1年，29例治愈。Tan等[35]應用Bio-LIFT術，總計16例患者，平均隨訪26周（12～51周），治愈率為68.8%（11/16）；失敗5例，其中2例行單純肛瘺切開術后，治愈率達到81.3%，術后均無肛門功能損傷。王振軍等[36-37]將肛瘺栓用于LIFT術中，設計了LIFT-Plug術，總計21例患者，平均隨訪時間14個月（12～15個月），僅1例復發，復發率為5%，僅1例出現肛門功能受損情況。
5 LIFT術失敗原因及處理方法
5.1 LIFT術失敗原因
目前對LIFT術失敗的原因尚不明確。Tan等[38]在其文獻中將LIFT術失敗原因歸為以下3類：①括約肌間感染，括約肌間切開未愈合。②部分失敗，形成括約肌間瘺。③完全失敗，原瘺管的位置再次形成瘺管。Wallin等[32]對LIFT術失敗原因進行了單因素分析，分別以性別、年齡、術前檢查、吸煙、瘺管類型（馬蹄瘺/非馬蹄瘺）、外側瘺管處理方法（挖除/剔除）、既往手術史、術后是否掛線、生物補片等作為臨床變量，其分析結果顯示，所有變量皆無統計學意義，LIFT術成功率為40%，低的成功率可能與以下原因有關：①失敗的病例中2/3的患者之前有既往肛瘺手術史。②16%的患者有馬蹄瘺或者多條瘺管，復雜的手術過程也可能使失敗率升高。③多個外科醫生行LIFT術，增加了學習曲線；而LIFT術中的可變性也是其原因之一。
5.2 LIFT術失敗的處理方法
LIFT術失敗中的部分失敗類型相對于其他類型的優勢在于部分高位括約肌肛瘺經手術后變為低位括約肌間肛瘺，可再次行肛瘺切開術，操作簡單；如果是局部失敗，則可以通過引流、換藥、口服抗生素等達到治愈的目的。完全失敗則可再次行LIFT術或者采用肛瘺栓、推移黏膜瓣或肛瘺引流掛線等其他保留括約肌手術[19, 22-23]。陳紅錦等[29]研究報道了24例行LIFT術患者，一期手術治愈率為66.7% (16/24)，失敗的8例中2例為完全失敗，另外6例中，2例行銀離子敷料換藥后治愈，4例行直接切開后治愈。作者認為，如術后出現部分失敗，應及時行切開術，避免患者二次入院手術帶來不必要的經濟負擔。
6 結論
傳統的肛瘺手術方法難免會造成肛門括約肌的損傷[39]，不僅損傷肛門括約肌，同時也給患者帶來了巨大的痛苦[40]，因此肛門保留括約肌手術值得推廣。LIFT術和其他保留括約肌術式相比較雖然呈現的結果不同，但是出發點是一樣的。而且，LIFT術與其他術式相比更快、更簡單，且術后疼痛較輕[24]。在近年的一個關于LIFT術的報道[28]中提及，肛門功能受損只有6%。相對于其他術式而言，LIFT術有著自身的優勢，總結為以下幾點[19]：①減少組織損傷, 縮短治愈時間；②完全保留了肛門括約肌；③術中操作簡單, 產生的費用低; ④創面較小；⑤復發后可行二次手術治療。
LIFT術對于經括約肌肛瘺而言是一種很有前途的術式，它體現在對肛門功能損傷極小、成功率令人滿意、并發癥較少[41]。因LIFT術臨床療效的差異性以及手術失敗的原因有待探討，仍需要大樣本、多中心、遠期的臨床觀察。
肛瘺是連接肛管和肛周皮膚之間的異常通道，導致持續性的膿液溢出以及間歇性的肛周疼痛[1]。治療肛瘺主要以手術為主，傳統術式主要有：肛瘺切除術、肛瘺切開術、以及切開掛線術[2]。但對于復雜性肛瘺患者而言，這些方法存在手術創面大、創面愈合時間長、患者痛苦較大、術后肛門功能損傷等缺點[3-4]。文獻[5-6]報道，復雜性肛瘺術后復發率為0～32%、肛門失禁率為0～63%。有研究[7]表明，治療復雜性肛瘺，需要同時兼顧肛門功能的保護、感染的控制和瘺管徹底清除3個方面。傳統的切開掛線術是治療肛瘺的主要方法，治愈率較高，據文獻[8-9]報道復發率為0～8%，但手術造成的輕度肛門失禁率高達34%～64%，而重度肛門失禁率達2%～26%。
保留括約肌術在保護肛門功能方面較傳統術式有較大優勢，目前已成為肛瘺治療的主流術式。經肛推移皮瓣/黏膜術因能很好地修補內口，治愈率達60%～93% [10-13]，是目前最常用的肛瘺保留括約肌手術方法之一。Bleier等[14]認為，該術式游離黏膜瓣，導致血運被阻斷，可能會造成手術失敗，并會有腸壁缺損的風險。纖維蛋白膠和肛瘺栓最大的優點在于無括約肌損傷，早期報道的治愈率達60%～80% [15-16]，然而其長期隨訪結果令人不滿（32%～54%）[17-18]。
2007年泰國學者Rojanasakul等[19]報道了經括約肌間瘺管結扎術（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT），初步臨床治愈率為94.4%，作者認為這種手術方法是完全括約肌保留術式，且術后肛門功能完好。根據目前的文獻報道，LIFT術治療肛瘺的臨床療效尚存在較大的差異，因此，筆者就LIFT術治療復雜性肛瘺的臨床現狀做如下綜述。
1 LIFT術原理
英國圣馬克醫院Matos等[20]于1993年報道了經括約肌間入路治療肛瘺的方法，治愈率為53.8%。然而該方法有其弊端，即在切除瘺管的同時容易損傷內括約肌，因為縫合了過多的內括約肌，致該處供血欠佳，導致手術失敗[21]。Rojanasakul [21]認為，在括約肌間溝位置游離瘺管，并結扎瘺管，對括約肌損傷很小，避免了Matos手術所出現的問題。
2 LIFT術適應證
LIFT術最初主要為經括約肌肛瘺設計。肛瘺類型不同，采用LIFT術，其治愈率也存在較大差異[22-23]。而對于復雜性肛瘺，或者是既往有肛瘺手術史的患者，在行LIFT術后的治愈率相對第一次接受LIFT術的肛瘺患者要低, 但對肛門功能并無影響[22-23]。而且LIFT術失敗后，就算需要再次手術，也不會有任何影響，對于這些手術失敗的患者而言，LIFT術是比較安全的[22, 24]。伴有急性膿腫或者是處于炎癥期的患者是LIFT術的禁忌，而且括約肌外瘺如克羅恩病[25]，直腸陰道瘺也是不宜行LIFT術的[26]。
3 LIFT術操作方法及注意事項
3.1 LIFT術操作方法
①術前行MRI檢查確定瘺管走向；術前一晚予聚乙二醇散劑2包口服導瀉，清空腸道；術晨保留灌腸1次。②患者取側臥位，腰麻滿意后，手術體位取俯臥折刀位。③首先，雙氧水由外口注入，探明內口位置。④然后探針由外口探入內口探出，在探針引導下，于括約肌間溝位置皮膚行2～3 cm左右弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織，見到外括約肌，沿外括約肌平面充分分離括約肌間溝，確定瘺管后，用直角鉗在括約肌溝將瘺管游離出來，將探針移去，在靠近內括約平面處縫扎瘺管，然后，再次用雙氧水由外口注入，確定瘺管被結扎。在靠近外括約肌平面縫扎瘺管，其后于中間離斷瘺管，第3次雙氧水由外口注入，以防外括約肌平面瘺管結扎不完全，將外括約肌外側的管道去除，可行搔刮或是隧道式挖除，沖洗括約肌間溝弧形切口，3-0可吸收線間斷縫合弧形切口[19]。具體手術步驟見圖 1 [27]。
圖1
示經括約肌間瘺管結扎術。1A：探明瘺管走向，沿括約肌間溝弧形切開；1B：充分游離括約肌間溝，將瘺管游離；1C：縫扎內外括約肌平面管道；1D：結扎瘺管斷端；1E：挖除管道；1F：縫閉括約肌間溝
3.2 LIFT術的注意事項
LIFT術對于括約肌上瘺或高位經括約肌瘺可能并不適用，也許是因為括約肌上方瘺或高位經括約肌肛瘺由于需要分離的平面較深或是因為疤痕，導致了手術操作受限[28]。去除瘺管后需用雙氧水反復沖洗測試，其目的：①雙氧水測試能夠準確確定內口位置，提供肌間切口的范圍；②靠近外括約肌側分離，可以進入解剖間隙，從而避免括約肌的損傷；③縫扎瘺管能夠減少縫扎線結滑脫的風險；④結扎瘺管后，再次雙氧水測試確保瘺管被結扎；⑤括約肌肌間瘺管被切斷后，再次行雙氧水測試以確保括約肌外側瘺管被結扎，從而降低完全失敗的風險。陳紅錦等[29]認為，在術中進行3次雙氧水注射試驗是非常必要的，可以觀察瘺管是否真正被扎閉，減少手術失敗的幾率。
4 LIFT術及其改良術式的臨床應用
4.1 LIFT術臨床應用
Rojanasakul等[19]采用LIFT術治療經括約肌瘺18例，其中17例愈合，1例未愈，平均愈合時間為4周，未出現肛門失禁情況，該結果表明了LIFT術在治療肛瘺的同時保護了肛門功能。國內外多位學者采用LIFT術治療肛瘺，治愈率最高達94.4%，所有患者都未出現肛門功能受損的情況（表 1）。
表1
國內外LIFT術治療肛瘺的臨床效果
Tan等[23]采用LIFT術治療肛瘺60例，治愈45例，未愈15例；其中既往手術史患者共24例，治愈16例，未愈8例；首次手術者36例，治愈29例，未愈7例，既往是否有手術史2組患者治愈率的差異無統計學意義（P > 0.05）；6例復發的患者中，再次行LIFT、推移黏膜瓣手術或者肛瘺切開術后均愈合。說明早期經LIFT手術而未愈的患者可接受再次手術，其結果顯示經再次手術后皆愈合，未出現肛門功能受損情況。Liu等[34]研究發現，瘺管的長度是關乎LIFT是否成功的關鍵：短瘺管（≤3 cm）的治愈率高達85%，而長瘺管（> 3 cm）的治愈率只有48%，說明LIFT術治療低位肛瘺較高位肛瘺的治愈率要高。Mushaya等[24]報道了經引流掛線后行LIFT術的病例，并與推移黏膜瓣進行比較，25例行LIFT術和14例行推移黏膜瓣術，術后6個月內均未出現復發，術后19個月內，行LIFT術的復發2例，行推移黏膜瓣手術者復發1例，經推移黏膜瓣手術的患者出現輕度肛門失禁。說明兩種術式在復發率方面無明顯差異，但LIFT術未出現肛門失禁情況。Yassin等[28]針對LIFT術相關文獻進行了Meta分析，總病例498例，腺源性肛瘺494例（99%），包括經括約肌肛瘺470（94%），括約肌上方瘺9例，直腸陰道瘺4例，括約肌間瘺11例，隨訪時間為1～55個月，治愈率為40%～95%（平均71%），其中6%（11/183）術后出現輕微漏液漏氣現象。故Yassin等[28]認為：①LIFT對于經括約肌肛瘺較為適用；②長期隨訪結果顯示2/3患者治愈；③僅有6%的患者有輕微肛門功能受損；④位置較高的瘺管會影響手術操作。
4.2 改良LIFT術——Bio-LIFT術的臨床應用
Ellis [26]應用Bio-LIFT術，即在LIFT術中結合生物材料，未愈僅6%，其原理是將生物材料放置于經搔刮或挖除的管道缺損間，從而形成一種屏障防止感染的出現，總計31例肛瘺患者, 隨訪時間> 1年，29例治愈。Tan等[35]應用Bio-LIFT術，總計16例患者，平均隨訪26周（12～51周），治愈率為68.8%（11/16）；失敗5例，其中2例行單純肛瘺切開術后，治愈率達到81.3%，術后均無肛門功能損傷。王振軍等[36-37]將肛瘺栓用于LIFT術中，設計了LIFT-Plug術，總計21例患者，平均隨訪時間14個月（12～15個月），僅1例復發，復發率為5%，僅1例出現肛門功能受損情況。
5 LIFT術失敗原因及處理方法
5.1 LIFT術失敗原因
目前對LIFT術失敗的原因尚不明確。Tan等[38]在其文獻中將LIFT術失敗原因歸為以下3類：①括約肌間感染，括約肌間切開未愈合。②部分失敗，形成括約肌間瘺。③完全失敗，原瘺管的位置再次形成瘺管。Wallin等[32]對LIFT術失敗原因進行了單因素分析，分別以性別、年齡、術前檢查、吸煙、瘺管類型（馬蹄瘺/非馬蹄瘺）、外側瘺管處理方法（挖除/剔除）、既往手術史、術后是否掛線、生物補片等作為臨床變量，其分析結果顯示，所有變量皆無統計學意義，LIFT術成功率為40%，低的成功率可能與以下原因有關：①失敗的病例中2/3的患者之前有既往肛瘺手術史。②16%的患者有馬蹄瘺或者多條瘺管，復雜的手術過程也可能使失敗率升高。③多個外科醫生行LIFT術，增加了學習曲線；而LIFT術中的可變性也是其原因之一。
5.2 LIFT術失敗的處理方法
LIFT術失敗中的部分失敗類型相對于其他類型的優勢在于部分高位括約肌肛瘺經手術后變為低位括約肌間肛瘺，可再次行肛瘺切開術，操作簡單；如果是局部失敗，則可以通過引流、換藥、口服抗生素等達到治愈的目的。完全失敗則可再次行LIFT術或者采用肛瘺栓、推移黏膜瓣或肛瘺引流掛線等其他保留括約肌手術[19, 22-23]。陳紅錦等[29]研究報道了24例行LIFT術患者，一期手術治愈率為66.7% (16/24)，失敗的8例中2例為完全失敗，另外6例中，2例行銀離子敷料換藥后治愈，4例行直接切開后治愈。作者認為，如術后出現部分失敗，應及時行切開術，避免患者二次入院手術帶來不必要的經濟負擔。
6 結論
傳統的肛瘺手術方法難免會造成肛門括約肌的損傷[39]，不僅損傷肛門括約肌，同時也給患者帶來了巨大的痛苦[40]，因此肛門保留括約肌手術值得推廣。LIFT術和其他保留括約肌術式相比較雖然呈現的結果不同，但是出發點是一樣的。而且，LIFT術與其他術式相比更快、更簡單，且術后疼痛較輕[24]。在近年的一個關于LIFT術的報道[28]中提及，肛門功能受損只有6%。相對于其他術式而言，LIFT術有著自身的優勢，總結為以下幾點[19]：①減少組織損傷, 縮短治愈時間；②完全保留了肛門括約肌；③術中操作簡單, 產生的費用低; ④創面較小；⑤復發后可行二次手術治療。
LIFT術對于經括約肌肛瘺而言是一種很有前途的術式，它體現在對肛門功能損傷極小、成功率令人滿意、并發癥較少[41]。因LIFT術臨床療效的差異性以及手術失敗的原因有待探討，仍需要大樣本、多中心、遠期的臨床觀察。
