引用本文： 李紅軍, 趙靜, 段仁全, 王偉, 謝京典, 魏慶敏, 潘德君, 張旭泉, 楊敏. 腹腔鏡膽總管探查術后膽總管一期縫合與T管引流的療效觀察. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(7): 873-875. doi: 10.7507/1007-9424.20160228 復制
膽總管結石是一種較為常見的外科疾病，臨床癥狀主要為疼痛、發熱、黃疸等，臨床上其治療原則主要是是取凈結石、解除梗阻、膽流通暢、防止感染等，目前最為常見的治療方法是腹腔鏡膽總管切開探查（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）取石[1]，臨床存在著兩種方法：膽道探查術后膽管一期縫合和膽道探查術后T管引流，哪種術式更具優勢臨床存在較多爭議[2]。基于此，本研究選取2012年4月至2015年12月期間筆者所在醫院收治的膽總管結石行LCBDE患者90例作為研究對象，采用分組討論的方式旨在比較膽道探查術后膽管一期縫合術與膽道探查術后T管引流治療膽總管結石患者的臨床效果，為臨床膽總管結石的治療提供更多的參考，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年4月至2015年12月筆者所在醫院收治的膽總管結石行LCBDE患者90例。排除標準[3]：①合并膽管狹窄、畸形、膽管結石；②膽道鏡難以取凈或可經膽囊管膽道鏡取石者；③合并心、肝、腎等系統基礎疾病或精神失常不能配合完成本次試驗者。通過隨機數字抽樣（將90例患者編號，隨機抽取45個號碼為一組，另45個號碼為另一組）的方法將所選患者分為對照組和觀察組，各45例，偶數者為觀察組，奇數者為對照組。觀察組行膽總管一期縫合，對照組行T管引流。2組患者的基線資料差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2組患者的基線資料比較（n=45）
1.2 治療方法
2組患者均行全麻氣管插管，并采用頭高足低15°且向左稍微傾斜10°的體位，行腹腔鏡膽囊切除術。采用電鉤對肝十二指腸韌帶漿膜層進行逐層解剖，通過穿刺針抽取膽汁或解剖標志對患者的膽總管進行辨識和確認，待確認后利用彎剪或電凝鉤采用縱行切割的方式將患者的膽總管前壁切開1.0～1.5 cm長，并選擇在膽管與膽總管匯合處正上方0.4 cm處做切口并向下切至下方約0.8 cm的血管區。直視下將膽總管上下端較小的結石輕輕擠出切口；對于較大結石其處理方法是通過拔除劍突下的Trocar、利用取石鉗取石；對于細小或沙樣結石的處理方法則是利用沖洗泵及10號導尿管對膽道進行持續沖洗以除去之。此后，再通過膽道鏡探查以了解結石是否取盡或是否存在膽管狹窄、膽總管下段是否通暢等。然后觀察組行膽總管一期縫合，使用4-0可吸收縫線間斷全層或連續全層對膽總管進行縫合，邊距和針距大約為1.5 mm，縫合結束后檢查切口是否出現活動性出血并留置腹腔鏡引流管。對照組行T管引流，選擇合適的T管置入后用4-0可吸收縫線間斷縫合膽總管前壁，自右上腹戳孔引出T管，并于Winsdow孔處置負壓引流管1～2根，并由右腋前線平臍和右鎖骨中線肋緣下戳孔處引出。術后給予10 mg地塞米松以緩解患者十二指腸出現的水腫，并給予阿托品等防止患者出現漏膽，并常規應用抗生素以預防感染，同時需糾正或維持患者的水、電介質平衡。
1.3 觀察指標[4 ]
記錄并比較2組患者的術中相關指標及術后恢復指標，其中術中指標包括手術時間、術中出血量；術后恢復指標包括肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間、住院費用、恢復工作時間等；并對2組術后并發癥的發生情況進行比較。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料組間比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組手術情況比較
觀察組手術時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；2組的術中出血量比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 2。
表2
2組患者的手術情況比較（2.2 2組患者術后恢復情況比較
觀察組患者術后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間和恢復工作時間均明顯短于對照組，差異具有統計學意義（P < 0.05），此外觀察組住院費用亦明顯少于對照組，差異具有統計學意義（P < 0.05）。具體見表 3。
表3
2組患者術后恢復情況比較（2.3 2組術后并發癥發生情況比較
2組患者治療后的主要并發癥有切口感染、膽瘺、殘余結石、腹腔感染、胰腺炎、腹膜炎等。相比于對照組，觀察組患者術后并發癥發生率更低，其差異有統計學意義（P < 0.05）。具體見表 4。
表4
2組患者治療后并發癥發生情況比較〔例（%）〕
3 討論
隨著科學技術和醫療水平的不斷提高，腹腔鏡及膽道外科技術為臨床微創治療膽總管結石提供了多種選擇。其中LCBDE手術因其取石成功率高、微創、安全等優勢成為了目前臨床治療膽總管結石患者的首選方法[5]。不過存在的問題是膽道探查術后選擇膽道一期縫合還是T管引流目前臨床存在著較多的爭議。T管引流治療方式已經有近百年歷史，其主要優勢是膽道減壓，防止膽瘺，支撐膽管，防止狹窄[6-7]。但存在的問題是該方法不可避免地導致患者的消化液出現不同程度的喪失，可能引起患者的水電解質酸堿紊亂；此外，T管護理、造影、拔管等亦會不同程度地增加患者的負擔，延長患者的住院時間，T管置入還會在一定程度上增加感染的概率[8]。
一期縫合術的關鍵在于適應證的把握，要求對患者的情況必須在手術前進行全面評估。文獻[9]對其適應證做了較為詳細的概括，包括：①通過術中膽道造影或（和）膽道鏡檢查證實結石已取干凈；②不存在明顯而嚴重的膽管炎癥；③膽管下段無梗阻；④為防止術后患者出現膽管狹窄，患者的膽總管內徑需要超過1 cm，排除肝內膽管等其他結石。陳萃[10]及陳小勛等[11]指出，在嚴格掌握膽總管一期縫合適應證及縫合技術的前提下對膽總管行一期縫合是安全可行的。
本研究結果顯示，觀察組手術時間明顯短于對照組，差異具有統計學意義（P < 0.05）；此外，觀察組患者術后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間以及恢復工作時間均明顯短于對照組，且住院費用亦明顯少于對照組，差異均具有統計學意義（P < 0.05）；另外，觀察組患者術后并發癥發生率明顯低于對照組（P < 0.05）。該結果提示，采用腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術是安全可行的，有利于縮短手術時間和術后患者的恢復時間，減少術后并發癥的發生，這與文獻[6, 12]報道的結果較為一致。一期縫合可保持患者膽總管的完整性，可較為有效地保證患者膽汁的生理流向；此外，腹腔鏡的放大效應提供了較好的手術視野，有利于操作的完成，可有效保證手術的成功率[13-14]。
綜上，采用腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合的臨床效果滿意，具有手術時間短、術后恢復快、安全性高的優勢，在嚴格掌握相關適應證的前提條件下值得在臨床應用。
膽總管結石是一種較為常見的外科疾病，臨床癥狀主要為疼痛、發熱、黃疸等，臨床上其治療原則主要是是取凈結石、解除梗阻、膽流通暢、防止感染等，目前最為常見的治療方法是腹腔鏡膽總管切開探查（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）取石[1]，臨床存在著兩種方法：膽道探查術后膽管一期縫合和膽道探查術后T管引流，哪種術式更具優勢臨床存在較多爭議[2]。基于此，本研究選取2012年4月至2015年12月期間筆者所在醫院收治的膽總管結石行LCBDE患者90例作為研究對象，采用分組討論的方式旨在比較膽道探查術后膽管一期縫合術與膽道探查術后T管引流治療膽總管結石患者的臨床效果，為臨床膽總管結石的治療提供更多的參考，現將結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年4月至2015年12月筆者所在醫院收治的膽總管結石行LCBDE患者90例。排除標準[3]：①合并膽管狹窄、畸形、膽管結石；②膽道鏡難以取凈或可經膽囊管膽道鏡取石者；③合并心、肝、腎等系統基礎疾病或精神失常不能配合完成本次試驗者。通過隨機數字抽樣（將90例患者編號，隨機抽取45個號碼為一組，另45個號碼為另一組）的方法將所選患者分為對照組和觀察組，各45例，偶數者為觀察組，奇數者為對照組。觀察組行膽總管一期縫合，對照組行T管引流。2組患者的基線資料差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2組患者的基線資料比較（n=45）
1.2 治療方法
2組患者均行全麻氣管插管，并采用頭高足低15°且向左稍微傾斜10°的體位，行腹腔鏡膽囊切除術。采用電鉤對肝十二指腸韌帶漿膜層進行逐層解剖，通過穿刺針抽取膽汁或解剖標志對患者的膽總管進行辨識和確認，待確認后利用彎剪或電凝鉤采用縱行切割的方式將患者的膽總管前壁切開1.0～1.5 cm長，并選擇在膽管與膽總管匯合處正上方0.4 cm處做切口并向下切至下方約0.8 cm的血管區。直視下將膽總管上下端較小的結石輕輕擠出切口；對于較大結石其處理方法是通過拔除劍突下的Trocar、利用取石鉗取石；對于細小或沙樣結石的處理方法則是利用沖洗泵及10號導尿管對膽道進行持續沖洗以除去之。此后，再通過膽道鏡探查以了解結石是否取盡或是否存在膽管狹窄、膽總管下段是否通暢等。然后觀察組行膽總管一期縫合，使用4-0可吸收縫線間斷全層或連續全層對膽總管進行縫合，邊距和針距大約為1.5 mm，縫合結束后檢查切口是否出現活動性出血并留置腹腔鏡引流管。對照組行T管引流，選擇合適的T管置入后用4-0可吸收縫線間斷縫合膽總管前壁，自右上腹戳孔引出T管，并于Winsdow孔處置負壓引流管1～2根，并由右腋前線平臍和右鎖骨中線肋緣下戳孔處引出。術后給予10 mg地塞米松以緩解患者十二指腸出現的水腫，并給予阿托品等防止患者出現漏膽，并常規應用抗生素以預防感染，同時需糾正或維持患者的水、電介質平衡。
1.3 觀察指標[4 ]
記錄并比較2組患者的術中相關指標及術后恢復指標，其中術中指標包括手術時間、術中出血量；術后恢復指標包括肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間、住院費用、恢復工作時間等；并對2組術后并發癥的發生情況進行比較。
1.4 統計學方法
采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料組間比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組手術情況比較
觀察組手術時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；2組的術中出血量比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 2。
表2
2組患者的手術情況比較（2.2 2組患者術后恢復情況比較
觀察組患者術后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間和恢復工作時間均明顯短于對照組，差異具有統計學意義（P < 0.05），此外觀察組住院費用亦明顯少于對照組，差異具有統計學意義（P < 0.05）。具體見表 3。
表3
2組患者術后恢復情況比較（2.3 2組術后并發癥發生情況比較
2組患者治療后的主要并發癥有切口感染、膽瘺、殘余結石、腹腔感染、胰腺炎、腹膜炎等。相比于對照組，觀察組患者術后并發癥發生率更低，其差異有統計學意義（P < 0.05）。具體見表 4。
表4
2組患者治療后并發癥發生情況比較〔例（%）〕
3 討論
隨著科學技術和醫療水平的不斷提高，腹腔鏡及膽道外科技術為臨床微創治療膽總管結石提供了多種選擇。其中LCBDE手術因其取石成功率高、微創、安全等優勢成為了目前臨床治療膽總管結石患者的首選方法[5]。不過存在的問題是膽道探查術后選擇膽道一期縫合還是T管引流目前臨床存在著較多的爭議。T管引流治療方式已經有近百年歷史，其主要優勢是膽道減壓，防止膽瘺，支撐膽管，防止狹窄[6-7]。但存在的問題是該方法不可避免地導致患者的消化液出現不同程度的喪失，可能引起患者的水電解質酸堿紊亂；此外，T管護理、造影、拔管等亦會不同程度地增加患者的負擔，延長患者的住院時間，T管置入還會在一定程度上增加感染的概率[8]。
一期縫合術的關鍵在于適應證的把握，要求對患者的情況必須在手術前進行全面評估。文獻[9]對其適應證做了較為詳細的概括，包括：①通過術中膽道造影或（和）膽道鏡檢查證實結石已取干凈；②不存在明顯而嚴重的膽管炎癥；③膽管下段無梗阻；④為防止術后患者出現膽管狹窄，患者的膽總管內徑需要超過1 cm，排除肝內膽管等其他結石。陳萃[10]及陳小勛等[11]指出，在嚴格掌握膽總管一期縫合適應證及縫合技術的前提下對膽總管行一期縫合是安全可行的。
本研究結果顯示，觀察組手術時間明顯短于對照組，差異具有統計學意義（P < 0.05）；此外，觀察組患者術后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間以及恢復工作時間均明顯短于對照組，且住院費用亦明顯少于對照組，差異均具有統計學意義（P < 0.05）；另外，觀察組患者術后并發癥發生率明顯低于對照組（P < 0.05）。該結果提示，采用腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術是安全可行的，有利于縮短手術時間和術后患者的恢復時間，減少術后并發癥的發生，這與文獻[6, 12]報道的結果較為一致。一期縫合可保持患者膽總管的完整性，可較為有效地保證患者膽汁的生理流向；此外，腹腔鏡的放大效應提供了較好的手術視野，有利于操作的完成，可有效保證手術的成功率[13-14]。
綜上，采用腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合的臨床效果滿意，具有手術時間短、術后恢復快、安全性高的優勢，在嚴格掌握相關適應證的前提條件下值得在臨床應用。
