引用本文： 劉海洋, 胡建華, 林琳, 趙海鷹, 姜曉峰. 十二指腸球后潰瘍穿孔5例診治分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(7): 870-872. doi: 10.7507/1007-9424.20160226 復制
十二指腸球后潰瘍是指十二指腸球部第一環形皺襞開始至十二指腸空腸曲部所發生的潰瘍[1-2]，臨床上較少見，胃鏡檢查發病率約占十二指腸潰瘍的1.0%～2.11% [3]，球后潰瘍穿孔則更為少見。因其解剖生理的特殊性，十二指腸球后潰瘍診治起來相當棘手，術后并發癥也較多，如處理不當常導致恢復時間延長，甚至死亡。現回顧性分析筆者所在醫院2004年12月至2015年11月期間收治的5例十二指腸球后潰瘍穿孔患者的臨床資料，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
5例十二指腸球后潰瘍穿孔并有完整資料的患者中，男4例，女1例；年齡37～59歲，平均50.2歲；均行手術治療。所有患者術前均診斷為上消化道穿孔，3例患者（穿孔位置鄰近十二指腸球）立位腹部X線平片及腹部CT檢查可見膈下游離氣體，查體有腹膜刺激癥狀；2例患者（1例穿孔位于十二指腸降部外側壁，1例穿孔位于十二指腸降部外側偏后壁）腹痛明顯，腹部刺激癥狀較輕，立位腹部X線平片未見膈下游離氣體（圖 1），腹部CT檢查可見腹膜后局限性積氣（圖 2）。手術時間為發病10～40 h內。
圖1
示立位腹部X線平片，未見膈下游離氣體圖 2示CT檢查可見腹膜后積氣（白箭）
1.2 治療
本組5例患者均行急診剖腹探查術，術中除外惡性腫瘤可能，明確診斷十二指腸球后潰瘍穿孔。探查胃周及胰腺未發現占位病變，除外卓-艾綜合征，所有患者無術中意外。3例鄰近十二指腸球部（前壁）的穿孔行穿孔修補術，將胃管調整至穿孔遠端，大網膜覆蓋穿孔處；2例位于十二指腸降部（1例外側壁、1例外側偏后壁）的穿孔行穿孔修補+胃大部切除術（畢Ⅱ式）+十二指腸殘端造瘺+膽管造瘺（1例因膽管較細行膽囊造瘺）+空腸造瘺，所有患者均在穿孔旁留置腹腔引流管[3]。
1.3 結果
鄰近十二指腸球部穿孔的3例患者和十二指腸降部（外側壁）穿孔的1例患者術后均無明顯并發癥，術后10～15 d治愈出院；1例十二指腸降部（外側偏后壁）穿孔的患者術后7 d局部出現腸瘺，予以持續引流后治愈出院。5例患者術后隨訪3個月～11年（平均58.1個月），有不同程度的貧血、腸梗阻、營養不良，均經保守對癥治療后好轉，未再手術，勞動能力尚可。
2 討論
十二指腸球后潰瘍穿孔是比較復雜的急腹癥，臨床發生率較低，積累的經驗相對較少，一般術前很難確診，多數患者因上消化道穿孔行剖腹探查術后確診。十二指腸內引流的3種消化液（胃液、胰液、膽汁）能夠互相激活，對修補的創口有分解作用，處理起來非常棘手[4]。
2.1 十二指腸球后潰瘍穿孔術前確診較難
十二指腸緊貼后腹壁，為腹膜外位器官，深在且較固定，穿孔后缺乏典型的急腹癥表現，文獻[5-6]報道，穿孔較大、時間較長者，腹膜后積液、積氣可擴展至右腎旁前間隙和右髂窩而引起“轉移性”右下腹痛，易誤診為急性闌尾炎發作，部分患者行立位腹部X線平片無膈下游離氣體，腹部CT檢查可見腹膜后積氣。本組5例患者中，2例穿孔位于十二指腸降部的患者腹部CT均見腹膜后積氣，而立位腹部X線平片未見膈下游離氣體。因此對急腹癥患者應仔細詢問有無潰瘍病史及近期發作情況，常規行腹部CT檢查，以免漏診。有文獻[5, 7-8]報道，臨床上對可疑消化道穿孔的患者，行CT檢查時口服泛影葡胺溶液可提高潰瘍穿孔的檢出率，陽性造影劑外溢可直接提示穿孔的存在、位置及大小，對確診及指導治療很有價值。
2.2 十二指腸球后潰瘍穿孔手術方式復雜多樣
十二指腸球后潰瘍穿孔在臨床上很難處理，并發癥較多。明確為上消化道或潰瘍穿孔后均有手術指征，具體手術方式的選擇尚無統一術式[9-10]，需要根據穿孔的位置、大小、腹腔污染情況以及患者全身狀況來綜合考慮。本組3例鄰近十二指腸球部的穿孔手術與十二指腸球部潰瘍穿孔手術方式相似，采用單純的穿孔修補術，術中將胃管調至穿孔遠端，保證胃管固定良好、引流通暢，從而能充分引流胃液、胰液和膽汁，降低穿孔處壓力，促進穿孔愈合。術中將大網膜覆蓋穿孔處可包裹、局限病變，促進穿孔愈合，即使術后有少量滲漏也不會出現腹膜炎，可保守治療[11]。本組3例患者預后均可，術后進行系統內科治療，尚未復發。
2.3 重視術后引流
十二指腸降部穿孔容易出現瘺，治療效果欠佳。本組2例十二指腸降部穿孔患者，均行穿孔修補+胃大部切除術（畢Ⅱ式）+十二指腸殘端造瘺+膽管造瘺（膽囊造瘺）+空腸造瘺術，將胃管置入十二指腸殘端內，加強十二指腸殘端的引流，減小穿孔處壓力，十二指腸殘端造瘺可引出十二指腸腔內胰液及膽汁，減輕其對穿孔處的消化作用，其中1例愈合良好，另外1例于術后7 d十二指腸殘端局部出現瘺，通過局部引流管充分引流后很快痊愈。考慮出現瘺的原因可能有：①穿孔較大，因十二指腸位置固定，修補后張力較大；②該處血運較差；③十二指腸降部穿孔腹膜刺激癥狀輕，穿孔時間長，腹腔局部污染嚴重。
治療十二指腸球后潰瘍穿孔的各種術式中，局部放置腹腔引流管非常重要，因十二指腸球后潰瘍穿孔手術后出現瘺的概率較大[11]，術中留置腹腔引流管可引出腹腔內積液、減少腹腔感染的程度。一旦出現瘺，腹腔引流管可將腸液引出，必要時行負壓沖洗引流。本組1例患者局部出現腸瘺予以充分引流后，腸瘺很快局限、愈合。
2.4 早期腸內營養
另外，術后早期腸內營養對十二指腸球后潰瘍穿孔患者（尤其是對于出現腸瘺的患者）的恢復具有重要意義[12-13]。研究[13-14]表明，早期腸內營養支持能夠保持腸道結構的完整以及功能的恢復，提升機體免疫力，促進腸道內微循環的平衡，改善人體對于營養物質的吸收和利用，降低人體機能代謝，有利于創傷修復。本組1例患者出現腸瘺，經空腸造瘺早期行腸內營養支持，促使患者早日康復，同時還減輕了患者經濟負擔。
綜上所述，十二指腸球后潰瘍穿孔診治相對困難，出現并發癥較多，根據穿孔的具體位置及患者整體狀況選擇合適的術式，術中注意放置局部引流管，保持引流通暢，以及術后早期進行腸內營養對促進患者早期恢復具有重要意義。
十二指腸球后潰瘍是指十二指腸球部第一環形皺襞開始至十二指腸空腸曲部所發生的潰瘍[1-2]，臨床上較少見，胃鏡檢查發病率約占十二指腸潰瘍的1.0%～2.11% [3]，球后潰瘍穿孔則更為少見。因其解剖生理的特殊性，十二指腸球后潰瘍診治起來相當棘手，術后并發癥也較多，如處理不當常導致恢復時間延長，甚至死亡。現回顧性分析筆者所在醫院2004年12月至2015年11月期間收治的5例十二指腸球后潰瘍穿孔患者的臨床資料，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
5例十二指腸球后潰瘍穿孔并有完整資料的患者中，男4例，女1例；年齡37～59歲，平均50.2歲；均行手術治療。所有患者術前均診斷為上消化道穿孔，3例患者（穿孔位置鄰近十二指腸球）立位腹部X線平片及腹部CT檢查可見膈下游離氣體，查體有腹膜刺激癥狀；2例患者（1例穿孔位于十二指腸降部外側壁，1例穿孔位于十二指腸降部外側偏后壁）腹痛明顯，腹部刺激癥狀較輕，立位腹部X線平片未見膈下游離氣體（圖 1），腹部CT檢查可見腹膜后局限性積氣（圖 2）。手術時間為發病10～40 h內。
圖1
示立位腹部X線平片，未見膈下游離氣體圖 2示CT檢查可見腹膜后積氣（白箭）
1.2 治療
本組5例患者均行急診剖腹探查術，術中除外惡性腫瘤可能，明確診斷十二指腸球后潰瘍穿孔。探查胃周及胰腺未發現占位病變，除外卓-艾綜合征，所有患者無術中意外。3例鄰近十二指腸球部（前壁）的穿孔行穿孔修補術，將胃管調整至穿孔遠端，大網膜覆蓋穿孔處；2例位于十二指腸降部（1例外側壁、1例外側偏后壁）的穿孔行穿孔修補+胃大部切除術（畢Ⅱ式）+十二指腸殘端造瘺+膽管造瘺（1例因膽管較細行膽囊造瘺）+空腸造瘺，所有患者均在穿孔旁留置腹腔引流管[3]。
1.3 結果
鄰近十二指腸球部穿孔的3例患者和十二指腸降部（外側壁）穿孔的1例患者術后均無明顯并發癥，術后10～15 d治愈出院；1例十二指腸降部（外側偏后壁）穿孔的患者術后7 d局部出現腸瘺，予以持續引流后治愈出院。5例患者術后隨訪3個月～11年（平均58.1個月），有不同程度的貧血、腸梗阻、營養不良，均經保守對癥治療后好轉，未再手術，勞動能力尚可。
2 討論
十二指腸球后潰瘍穿孔是比較復雜的急腹癥，臨床發生率較低，積累的經驗相對較少，一般術前很難確診，多數患者因上消化道穿孔行剖腹探查術后確診。十二指腸內引流的3種消化液（胃液、胰液、膽汁）能夠互相激活，對修補的創口有分解作用，處理起來非常棘手[4]。
2.1 十二指腸球后潰瘍穿孔術前確診較難
十二指腸緊貼后腹壁，為腹膜外位器官，深在且較固定，穿孔后缺乏典型的急腹癥表現，文獻[5-6]報道，穿孔較大、時間較長者，腹膜后積液、積氣可擴展至右腎旁前間隙和右髂窩而引起“轉移性”右下腹痛，易誤診為急性闌尾炎發作，部分患者行立位腹部X線平片無膈下游離氣體，腹部CT檢查可見腹膜后積氣。本組5例患者中，2例穿孔位于十二指腸降部的患者腹部CT均見腹膜后積氣，而立位腹部X線平片未見膈下游離氣體。因此對急腹癥患者應仔細詢問有無潰瘍病史及近期發作情況，常規行腹部CT檢查，以免漏診。有文獻[5, 7-8]報道，臨床上對可疑消化道穿孔的患者，行CT檢查時口服泛影葡胺溶液可提高潰瘍穿孔的檢出率，陽性造影劑外溢可直接提示穿孔的存在、位置及大小，對確診及指導治療很有價值。
2.2 十二指腸球后潰瘍穿孔手術方式復雜多樣
十二指腸球后潰瘍穿孔在臨床上很難處理，并發癥較多。明確為上消化道或潰瘍穿孔后均有手術指征，具體手術方式的選擇尚無統一術式[9-10]，需要根據穿孔的位置、大小、腹腔污染情況以及患者全身狀況來綜合考慮。本組3例鄰近十二指腸球部的穿孔手術與十二指腸球部潰瘍穿孔手術方式相似，采用單純的穿孔修補術，術中將胃管調至穿孔遠端，保證胃管固定良好、引流通暢，從而能充分引流胃液、胰液和膽汁，降低穿孔處壓力，促進穿孔愈合。術中將大網膜覆蓋穿孔處可包裹、局限病變，促進穿孔愈合，即使術后有少量滲漏也不會出現腹膜炎，可保守治療[11]。本組3例患者預后均可，術后進行系統內科治療，尚未復發。
2.3 重視術后引流
十二指腸降部穿孔容易出現瘺，治療效果欠佳。本組2例十二指腸降部穿孔患者，均行穿孔修補+胃大部切除術（畢Ⅱ式）+十二指腸殘端造瘺+膽管造瘺（膽囊造瘺）+空腸造瘺術，將胃管置入十二指腸殘端內，加強十二指腸殘端的引流，減小穿孔處壓力，十二指腸殘端造瘺可引出十二指腸腔內胰液及膽汁，減輕其對穿孔處的消化作用，其中1例愈合良好，另外1例于術后7 d十二指腸殘端局部出現瘺，通過局部引流管充分引流后很快痊愈。考慮出現瘺的原因可能有：①穿孔較大，因十二指腸位置固定，修補后張力較大；②該處血運較差；③十二指腸降部穿孔腹膜刺激癥狀輕，穿孔時間長，腹腔局部污染嚴重。
治療十二指腸球后潰瘍穿孔的各種術式中，局部放置腹腔引流管非常重要，因十二指腸球后潰瘍穿孔手術后出現瘺的概率較大[11]，術中留置腹腔引流管可引出腹腔內積液、減少腹腔感染的程度。一旦出現瘺，腹腔引流管可將腸液引出，必要時行負壓沖洗引流。本組1例患者局部出現腸瘺予以充分引流后，腸瘺很快局限、愈合。
2.4 早期腸內營養
另外，術后早期腸內營養對十二指腸球后潰瘍穿孔患者（尤其是對于出現腸瘺的患者）的恢復具有重要意義[12-13]。研究[13-14]表明，早期腸內營養支持能夠保持腸道結構的完整以及功能的恢復，提升機體免疫力，促進腸道內微循環的平衡，改善人體對于營養物質的吸收和利用，降低人體機能代謝，有利于創傷修復。本組1例患者出現腸瘺，經空腸造瘺早期行腸內營養支持，促使患者早日康復，同時還減輕了患者經濟負擔。
綜上所述，十二指腸球后潰瘍穿孔診治相對困難，出現并發癥較多，根據穿孔的具體位置及患者整體狀況選擇合適的術式，術中注意放置局部引流管，保持引流通暢，以及術后早期進行腸內營養對促進患者早期恢復具有重要意義。
