引用本文： 楊建國, 伍曉剛, 李正平, 陳衛東, 楊濤, 黎大華. 腹腔鏡聯合膽道鏡在小腸出血手術中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(7): 864-866. doi: 10.7507/1007-9424.20160224 復制
小腸出血較少見，約占消化道出血的5% [1]，是隱性消化道出血的主要原因。由于小腸腸管較長、彎曲多、腸袢相互重疊、活動度大等解剖特點，其出血的病因和部位不易得到確診，給小腸疾病的診斷帶來困難。目前對小腸疾病的檢查方法包括小腸氣鋇造影、螺旋CT、核素掃描、選擇性腸系膜血管造影、球囊內鏡、小腸鏡等。各種檢查方法均有其局限性及一定的漏診率和誤診率[2-3]。隨著醫療器械日新月異的發展、更新，腹腔鏡在外科領域廣泛的應用，操作技術的逐漸熟練和提高，使得這一技術在小腸疾病的診斷和治療方面獲得了進一步擴展。筆者所在醫院2003年1月至2015年12月期間對入院的21例小腸出血患者，采用術中腹腔鏡聯合膽道鏡探查、明確了出血部位及原因，取得滿意的效果，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組21例患者中男15例，女6例；年齡27～75歲，平均44.5歲。病程3 d～8年，平均4.5年。患者均有消化道出血表現，其中反復大便隱血陽性、黑便或持續黑便伴慢性貧血18例，急性大出血伴血容量不足3例。術前全部病例均經凝血功能檢查并結合病史與體征排除全身性出血性疾病。所有病例均經胃鏡、結腸鏡、消化道鋇餐造影、超聲、CT、選擇性血管造影等單項或多項檢查方法仍未能明確病因。
1.2 手術方法
術前對于貧血和低蛋白血癥給予糾正，對于無急腹癥及急性大出血患者常規做腸道準備，排空腸腔內容物。術晨常規放置胃管、尿管。所有患者均采用氣管插管全麻。取仰臥位，根據檢查腸段選擇頭高足低位或足高頭低位，術者一般站在患者右側，助手站在左側。先于臍孔穿刺建立氣腹后，置入10 mm Torcar并置入30°腹腔鏡，觀察腹腔臟器，根據初步探查及腸道積血情況，再于左、右側腹建1個10 mm主操作孔及2個5 mm輔助操作孔，操作孔位置根據病變位置調整。先探查肝臟、膽囊、胃、十二指腸、脾臟、大小網膜、胰腺及結直腸，然后探查小腸。用2把無損傷腸鉗，在助手協助下，自空腸屈氏韌帶向回盲部逐段仔細探查，尤其注意觀察積血分界處近遠段腸管。發現病變部位予鈦夾夾閉作標記。未發現病變者，采用術中聯合膽道鏡檢查，于上腹部正中做小切口（3～5 cm長）, 切開腹膜前，在腹腔鏡輔助下將腸管積血交界處腸管或高度懷疑病變腸管置于切口下方，切開腹膜后將腸管拖出切口外，組織鉗夾閉切口皮膚，維持腹腔內腹壓，于系膜緣對側腸壁荷包縫合后縱形切開腸壁約1 cm，注意保護切口，防止污染。先從切口處置入吸引器或無菌胃管吸凈腸腔內積血及積液，再從切口處置入膽道鏡（7.5Fr Wolf膽管內窺鏡），外接視頻，低壓溫鹽水沖洗腸腔，邊進鏡，邊觀察黏膜，先近段后遠段腸管對小腸黏膜面逐段仔細探查，發現病灶給予標記。腹腔鏡及膽道鏡探查明確病變部位及病因后，于病灶就近腹壁作切口或經上腹正中切口處理病灶，手術方式的選擇則根據病變的部位及性質決定。對于小腸憩室、血管畸形等良性病變可選擇病灶切除或小腸部分切除術；對于惡性腫瘤則力爭根治性切除，包括病變小腸兩端10 cm以上的正常腸管及相對應的小腸系膜；對于可疑惡性腫瘤出血者術中行快速冰凍病理學檢查；若仍不能明確診斷，可按惡性腫瘤進行手術。對于根治性切除困難者，則行姑息性切除。
1.3 結果
本組21例小腸出血患者均順利完成腹腔鏡探查，5例直接發現病灶，聯合應用膽道鏡檢查發現病灶16例。病變部位位于空腸15例，其中腫瘤9例，憩室2例，血管病變4例；回腸5例，其中腫瘤3例，憩室1例, 血管病變1例；多部位病變1例，為憩室。病理報告顯示平滑肌瘤6例，腺瘤3例，平滑肌肉瘤1例, 惡性間質瘤2例，Meckel憩室炎伴出血4例，血管畸形3例，黏膜下血管瘤2例。3例惡性腫瘤均位于空腸，年齡均大于45歲。腹腔鏡檢查漏診1例，膽道鏡檢查證實空腸單發憩室為多發，出血部位為近段腸管系膜緣憩室。全部病例均在小切口輔助下完成病灶切除，其中行病灶局部切除術6例，小腸部分切除術12例，腫瘤根治性切除術3例。術后患者復查大便隱血均陰性；恢復良好，痊愈出院，隨訪1～2年, 未再發消化道出血。
2 討論
小腸出血的病因復雜, 臨床常見的病因有腫瘤、憩室、血管發育不良、息肉等。國外以血管病變多見，其次為小腸腫瘤[4]。國內報道以腫瘤多見[5-6]，本組12例小腸腫瘤中，良性多于惡性腫瘤，部位以空腸居多，與文獻報道一致[7-8]。本組12例腫瘤中，良、惡性腫瘤有顯著的年齡分布，3例惡性腫瘤年齡均超過45歲。因此，對45歲以上的小腸腫瘤所致出血者，應首先考慮惡性病變，術中可行快速冷凍病理學檢查以定性確定腸管切除范圍。
小腸出血的診斷方法主要有3類：影像學方法、內鏡學方法和外科學方法。胃鏡及腸鏡檢查必不可少，但由于長度限制，不能到達小腸，主要目的在于排除上消化道出血及結腸出血。傳統的方法，小腸氣鋇雙重造影檢查操作簡便易行、安全、無創傷、價廉，但不能發現血管病變、陽性率低。CT和MRI可了解腫瘤侵犯的范圍和有無遠處轉移灶，多層螺旋CT三維重建能多角度、更直觀地顯示病變形態、范圍、周圍結構及臟器的情況[9], 但仍存在一定局限性。血管造影檢查主要適用于急性及活動性出血患者，對于慢性失血及出血靜止期診斷價值較低[10]。核素掃描存在假陽性與假陰性[11]。膠囊內鏡檢查，具有安全、有效、無創等特點，在不明原因消化道出血診斷中有著特殊優勢[12]。但對合并腸梗阻者是禁忌，不能進行活檢，有部分患者有球囊嵌頓的風險[13-14]。雙氣囊小腸鏡的臨床應用，能夠到達傳統內鏡檢查的“盲區”，可提高小腸疾病的確診率，同時可行鏡下取活檢及治療[15-16]。但其在臨床的應用亦受到一定的限制[17]，對操作者技術水平要求較高，檢查過程操作時間長，檢查花費較高，條件限制，在基層醫院不能開展。
外科手術是小腸出血定位診斷中最終的選擇方法，對于長期反復便血或黑便，各種輔助檢查未能發現病變或診斷不明臨床高度懷疑小腸出血者，應及時進行剖腹探查，既可以對出血部位進行明確的定位，也可以同時施行手術治療。但傳統的剖腹探查手術創傷大，對腹腔臟器干猶較廣泛，而且還存在較大的盲目性。隨著微創技術的不斷發展與創新，腹腔鏡技術廣泛應用于普外科手術中。近年來，腹腔鏡技術在小腸出血的診斷治療中應用越來越多[18-19]，其優勢在于：①對小腸檢查全面、充分，彌補了影像學及胃腸鏡檢查診斷中的不足；②在明確診斷的同時能對病灶進行處理，避免了傳統開腹的盲目性；③創傷小、安全性高、并發癥發生率低、術后恢復快，既減輕了患者的痛苦，又縮短了患者的住院時間。但機械操作，缺乏手的直接觸感，僅能觀察腸壁漿膜面及腸管形態學改變的病變，對于病灶微小的小腸出血仍存有不足[20]。
小腸黏膜微小病變出血的診斷，是剖腹及腹腔鏡探查的“盲區”，術中聯合內鏡輔助檢查是確診出血最有效的方法，成功率達83%～100% [21-22]，可明確小腸出血的準確部位和原因。文獻[19, 23-25]報到，內鏡輔助采用的有超聲內鏡、胃結腸鏡、膽道鏡等，目前多采用結腸鏡進行術中檢查，因管徑較粗易致腸壁黏膜損傷，管道較長操作不便，以及易增加感染的機會。聯合膽道鏡應用于小腸出血的檢查，其優勢有：①腹腔鏡聯合膽道鏡探查的敏感性及準確性高。本組16例，聯合膽道鏡檢查均明確了病變部位及原因；②膽道鏡管徑小、管道短，對腸黏膜損傷輕，便于操作，能迅速發現病變，縮短了手術時間；③膽道鏡引導下取活檢快捷可靠。膽道鏡探查腸壁切口應選擇在腸管積血交界處腸管或高度懷疑病變腸管旁，便于就近探查，一般多能及時發現病灶。聯合探查，應注意維持腹腔內腹壓，便于腹腔鏡對腸管漿膜面的觀察和內鏡檢查發現病變部位的確認。腸腔的積血或血凝塊會影響膽道鏡探查，可利用吸引器吸出或置入無菌胃管用溫鹽水將腸腔沖洗干凈后再探查，其間應注意保護切口，防止污染。操作務必輕柔，避免腸黏膜損傷，以致原發病變與人為性病變相混淆。探查應全面，不可滿足于發現一處穩定的或可疑病變，而遺漏真正的出血灶。本組腹腔鏡檢查漏診1例，膽道鏡檢查證實空腸單發憩室為多發，出血部位為近段腸管系膜緣憩室。在膽道鏡檢查的同時，對于腫瘤患者可進行術中取組織進行冰凍病理學檢查，以確定病變性質，指導手術方式的選擇。
總之，對常規檢查無法明確病因的小腸出血患者應用腹腔鏡聯合膽道鏡探查，能同時觀察腸壁的漿膜面和黏膜面，明確出血部位及病因，防止漏診。該技術方法操作簡便、創傷小、病變診斷準確性高，對于基層醫院有較好的臨床應用價值。
小腸出血較少見，約占消化道出血的5% [1]，是隱性消化道出血的主要原因。由于小腸腸管較長、彎曲多、腸袢相互重疊、活動度大等解剖特點，其出血的病因和部位不易得到確診，給小腸疾病的診斷帶來困難。目前對小腸疾病的檢查方法包括小腸氣鋇造影、螺旋CT、核素掃描、選擇性腸系膜血管造影、球囊內鏡、小腸鏡等。各種檢查方法均有其局限性及一定的漏診率和誤診率[2-3]。隨著醫療器械日新月異的發展、更新，腹腔鏡在外科領域廣泛的應用，操作技術的逐漸熟練和提高，使得這一技術在小腸疾病的診斷和治療方面獲得了進一步擴展。筆者所在醫院2003年1月至2015年12月期間對入院的21例小腸出血患者，采用術中腹腔鏡聯合膽道鏡探查、明確了出血部位及原因，取得滿意的效果，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組21例患者中男15例，女6例；年齡27～75歲，平均44.5歲。病程3 d～8年，平均4.5年。患者均有消化道出血表現，其中反復大便隱血陽性、黑便或持續黑便伴慢性貧血18例，急性大出血伴血容量不足3例。術前全部病例均經凝血功能檢查并結合病史與體征排除全身性出血性疾病。所有病例均經胃鏡、結腸鏡、消化道鋇餐造影、超聲、CT、選擇性血管造影等單項或多項檢查方法仍未能明確病因。
1.2 手術方法
術前對于貧血和低蛋白血癥給予糾正，對于無急腹癥及急性大出血患者常規做腸道準備，排空腸腔內容物。術晨常規放置胃管、尿管。所有患者均采用氣管插管全麻。取仰臥位，根據檢查腸段選擇頭高足低位或足高頭低位，術者一般站在患者右側，助手站在左側。先于臍孔穿刺建立氣腹后，置入10 mm Torcar并置入30°腹腔鏡，觀察腹腔臟器，根據初步探查及腸道積血情況，再于左、右側腹建1個10 mm主操作孔及2個5 mm輔助操作孔，操作孔位置根據病變位置調整。先探查肝臟、膽囊、胃、十二指腸、脾臟、大小網膜、胰腺及結直腸，然后探查小腸。用2把無損傷腸鉗，在助手協助下，自空腸屈氏韌帶向回盲部逐段仔細探查，尤其注意觀察積血分界處近遠段腸管。發現病變部位予鈦夾夾閉作標記。未發現病變者，采用術中聯合膽道鏡檢查，于上腹部正中做小切口（3～5 cm長）, 切開腹膜前，在腹腔鏡輔助下將腸管積血交界處腸管或高度懷疑病變腸管置于切口下方，切開腹膜后將腸管拖出切口外，組織鉗夾閉切口皮膚，維持腹腔內腹壓，于系膜緣對側腸壁荷包縫合后縱形切開腸壁約1 cm，注意保護切口，防止污染。先從切口處置入吸引器或無菌胃管吸凈腸腔內積血及積液，再從切口處置入膽道鏡（7.5Fr Wolf膽管內窺鏡），外接視頻，低壓溫鹽水沖洗腸腔，邊進鏡，邊觀察黏膜，先近段后遠段腸管對小腸黏膜面逐段仔細探查，發現病灶給予標記。腹腔鏡及膽道鏡探查明確病變部位及病因后，于病灶就近腹壁作切口或經上腹正中切口處理病灶，手術方式的選擇則根據病變的部位及性質決定。對于小腸憩室、血管畸形等良性病變可選擇病灶切除或小腸部分切除術；對于惡性腫瘤則力爭根治性切除，包括病變小腸兩端10 cm以上的正常腸管及相對應的小腸系膜；對于可疑惡性腫瘤出血者術中行快速冰凍病理學檢查；若仍不能明確診斷，可按惡性腫瘤進行手術。對于根治性切除困難者，則行姑息性切除。
1.3 結果
本組21例小腸出血患者均順利完成腹腔鏡探查，5例直接發現病灶，聯合應用膽道鏡檢查發現病灶16例。病變部位位于空腸15例，其中腫瘤9例，憩室2例，血管病變4例；回腸5例，其中腫瘤3例，憩室1例, 血管病變1例；多部位病變1例，為憩室。病理報告顯示平滑肌瘤6例，腺瘤3例，平滑肌肉瘤1例, 惡性間質瘤2例，Meckel憩室炎伴出血4例，血管畸形3例，黏膜下血管瘤2例。3例惡性腫瘤均位于空腸，年齡均大于45歲。腹腔鏡檢查漏診1例，膽道鏡檢查證實空腸單發憩室為多發，出血部位為近段腸管系膜緣憩室。全部病例均在小切口輔助下完成病灶切除，其中行病灶局部切除術6例，小腸部分切除術12例，腫瘤根治性切除術3例。術后患者復查大便隱血均陰性；恢復良好，痊愈出院，隨訪1～2年, 未再發消化道出血。
2 討論
小腸出血的病因復雜, 臨床常見的病因有腫瘤、憩室、血管發育不良、息肉等。國外以血管病變多見，其次為小腸腫瘤[4]。國內報道以腫瘤多見[5-6]，本組12例小腸腫瘤中，良性多于惡性腫瘤，部位以空腸居多，與文獻報道一致[7-8]。本組12例腫瘤中，良、惡性腫瘤有顯著的年齡分布，3例惡性腫瘤年齡均超過45歲。因此，對45歲以上的小腸腫瘤所致出血者，應首先考慮惡性病變，術中可行快速冷凍病理學檢查以定性確定腸管切除范圍。
小腸出血的診斷方法主要有3類：影像學方法、內鏡學方法和外科學方法。胃鏡及腸鏡檢查必不可少，但由于長度限制，不能到達小腸，主要目的在于排除上消化道出血及結腸出血。傳統的方法，小腸氣鋇雙重造影檢查操作簡便易行、安全、無創傷、價廉，但不能發現血管病變、陽性率低。CT和MRI可了解腫瘤侵犯的范圍和有無遠處轉移灶，多層螺旋CT三維重建能多角度、更直觀地顯示病變形態、范圍、周圍結構及臟器的情況[9], 但仍存在一定局限性。血管造影檢查主要適用于急性及活動性出血患者，對于慢性失血及出血靜止期診斷價值較低[10]。核素掃描存在假陽性與假陰性[11]。膠囊內鏡檢查，具有安全、有效、無創等特點，在不明原因消化道出血診斷中有著特殊優勢[12]。但對合并腸梗阻者是禁忌，不能進行活檢，有部分患者有球囊嵌頓的風險[13-14]。雙氣囊小腸鏡的臨床應用，能夠到達傳統內鏡檢查的“盲區”，可提高小腸疾病的確診率，同時可行鏡下取活檢及治療[15-16]。但其在臨床的應用亦受到一定的限制[17]，對操作者技術水平要求較高，檢查過程操作時間長，檢查花費較高，條件限制，在基層醫院不能開展。
外科手術是小腸出血定位診斷中最終的選擇方法，對于長期反復便血或黑便，各種輔助檢查未能發現病變或診斷不明臨床高度懷疑小腸出血者，應及時進行剖腹探查，既可以對出血部位進行明確的定位，也可以同時施行手術治療。但傳統的剖腹探查手術創傷大，對腹腔臟器干猶較廣泛，而且還存在較大的盲目性。隨著微創技術的不斷發展與創新，腹腔鏡技術廣泛應用于普外科手術中。近年來，腹腔鏡技術在小腸出血的診斷治療中應用越來越多[18-19]，其優勢在于：①對小腸檢查全面、充分，彌補了影像學及胃腸鏡檢查診斷中的不足；②在明確診斷的同時能對病灶進行處理，避免了傳統開腹的盲目性；③創傷小、安全性高、并發癥發生率低、術后恢復快，既減輕了患者的痛苦，又縮短了患者的住院時間。但機械操作，缺乏手的直接觸感，僅能觀察腸壁漿膜面及腸管形態學改變的病變，對于病灶微小的小腸出血仍存有不足[20]。
小腸黏膜微小病變出血的診斷，是剖腹及腹腔鏡探查的“盲區”，術中聯合內鏡輔助檢查是確診出血最有效的方法，成功率達83%～100% [21-22]，可明確小腸出血的準確部位和原因。文獻[19, 23-25]報到，內鏡輔助采用的有超聲內鏡、胃結腸鏡、膽道鏡等，目前多采用結腸鏡進行術中檢查，因管徑較粗易致腸壁黏膜損傷，管道較長操作不便，以及易增加感染的機會。聯合膽道鏡應用于小腸出血的檢查，其優勢有：①腹腔鏡聯合膽道鏡探查的敏感性及準確性高。本組16例，聯合膽道鏡檢查均明確了病變部位及原因；②膽道鏡管徑小、管道短，對腸黏膜損傷輕，便于操作，能迅速發現病變，縮短了手術時間；③膽道鏡引導下取活檢快捷可靠。膽道鏡探查腸壁切口應選擇在腸管積血交界處腸管或高度懷疑病變腸管旁，便于就近探查，一般多能及時發現病灶。聯合探查，應注意維持腹腔內腹壓，便于腹腔鏡對腸管漿膜面的觀察和內鏡檢查發現病變部位的確認。腸腔的積血或血凝塊會影響膽道鏡探查，可利用吸引器吸出或置入無菌胃管用溫鹽水將腸腔沖洗干凈后再探查，其間應注意保護切口，防止污染。操作務必輕柔，避免腸黏膜損傷，以致原發病變與人為性病變相混淆。探查應全面，不可滿足于發現一處穩定的或可疑病變，而遺漏真正的出血灶。本組腹腔鏡檢查漏診1例，膽道鏡檢查證實空腸單發憩室為多發，出血部位為近段腸管系膜緣憩室。在膽道鏡檢查的同時，對于腫瘤患者可進行術中取組織進行冰凍病理學檢查，以確定病變性質，指導手術方式的選擇。
總之，對常規檢查無法明確病因的小腸出血患者應用腹腔鏡聯合膽道鏡探查，能同時觀察腸壁的漿膜面和黏膜面，明確出血部位及病因，防止漏診。該技術方法操作簡便、創傷小、病變診斷準確性高，對于基層醫院有較好的臨床應用價值。