引用本文： 邢國圣, 張俊晶, 任建軍, 孟興凱. 局部麻醉腹股溝疝無張力修補術在老年患者治療中的體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(7): 858-860. doi: 10.7507/1007-9424.20160222 復制
自Lichtenstein等[1]學者于1989年提出無張力疝修補術以來, 該術式便成為目前治療腹股溝疝的常規手術方法[2]。近年來，陳杰等[3]在華北地區推廣局部麻醉（以下簡稱局麻）無張力疝修補術，因其適用范圍廣、操作簡單及術后并發癥少，逐漸為廣大外科醫生所接受，其優勢在老年患者中尤為明顯。所以筆者擬通過病例資料的回顧性分析，以探討局麻下無張力疝修補術在老年腹股溝疝患者中的治療優勢，以期為今后的臨床實踐提供一定的參考依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
1.1.1 病例資料
回顧性收集內蒙古醫科大學附屬醫院2011年10月至2014年10月期間確診為腹股溝疝的老年病例163例，其中行硬膜外麻醉90例（硬膜外組），行局部麻醉73例（局麻組）；男159例，女4例；年齡：61～87歲，平均68.28歲；斜疝152例，直疝11例；合并冠心病25例（硬膜外組12例，局麻組13例），糖尿病35例（硬膜外組20例，局麻組15例），肺部疾病41例（硬膜外組24例，局麻組17例）。2組患者一般資料間的差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
表1
2組患者術前基本情況比較
1.1.2 手術材料
采用強生公司PHS和巴德公司ModifiedKugel補片。
1.2 方法
1.2.1 圍手術期準備
局麻組手術前、后不禁食，不留置尿管；硬膜外組術前常規禁食，留置導尿管，術后6 h進流質飲食。
1.2.2 麻醉方式
局麻組：先在內環上方一橫指處皮膚進針，沿預切口向外環方向于皮內及皮下注射1%利多卡因10 mL，外環下精索內側恥骨結節（生殖股神經的生殖支）注射1%利多卡因3～5 mL。切開皮膚、皮下和腹外斜肌腱膜，稍作分離，找到髂腹下神經和髂腹股溝神經，分別注射1%利多卡因1～2 mL，于精索內環出口的生殖股神經行走處注射1%利多卡因5 mL，按揉1～2 min，麻醉完畢。硬膜外麻醉組：由麻醉科醫師進行麻醉。
1.2.3 手術方式
手術均選擇腹股溝區內、外環間的斜切口，保護好髂腹下神經及髂腹股溝神經，沿腹外斜肌腱膜下層充分游離出能容納疝補片的范圍，游離疝囊并以手指通過疝環口鈍性分離腹膜與腹橫筋膜間的間隙（Bogros間隙），將精索與疝囊分離，將疝囊還納（巨大疝者橫斷疝囊，近端縫閉，遠端嚴格止血后曠置）。將補片的下層平鋪展開置于腹膜前間隙，補片的上層剪1圓孔便于精索通過，用不可吸收線固定上層補片于腹股溝韌帶、聯合肌腱和恥骨結節筋膜上。女性患者子宮圓韌帶橫斷后與疝囊一起置于下層補片深面，另需注意上層補片不可過分平展，保持一稍向上圓頂狀，以減輕術后患者站立時因腹壓增高而腹下區前突形成的張力造成的局部不適及誘發復發的可能。
2 結果
2組患者均順利完成手術。2組患者的手術時間及術中出血量均相近，其差異無統計學意義（P > 0.05）；術后發生陰囊血腫、心臟并發癥和切口感染情況2組間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）；而發生肺部感染率、術后住院時間和住院費用硬膜外組高于、長于或多于局麻組，其差異有統計學意義（P < 0.05）。具體見表 2。所有患者術后均獲隨訪1.5～5年，均未發現復發。
表2
2組患者手術及術后相關指標比較結果
3 討論
老年患者因其身體狀況的特殊性，是腹股溝疝的高發人群，同時其又多伴隨一種或幾種基礎疾病，常規的麻醉方式易引起圍手術期多種并發癥的發生。而局部麻醉對患者運動功能及心肺功能的影響較小，對膀胱括約肌功能、胃腸蠕動功能沒有影響，因此術后尿潴留、腹脹、惡心、嘔吐的發生率也大為減少，下床活動時間及進食時間也可以不受限制[4]。所以，局部麻醉下無張力疝修補術較其他麻醉方式有其自身的優越性。
本研究中2組患者術前一般資料相似，具有可比性。2組患者手術時間均約45 min左右，沒有因為局部麻醉而延長手術時間（P=0.681）；2組患者的手術過程均順利，術中出血量均約8 mL左右（P=0.602）。術后發生陰囊血腫、心臟并發癥及切口感染的情況2組間比較差異也無統計學意義（P > 0.05），提示局部麻醉下的疝手術是安全可行的，并未因局麻藥物注射出現解剖不清而導致局部副損傷情況增加。術后肺部感染發生率局麻組低于硬膜外麻組（P < 0.05）。局麻手術后因患者下床活動時間較早，且在整個手術過程中患者始終保持清醒狀態，故患者術后發生肺部感染者較少。提示局麻下的疝手術在老年患者，尤其是有肺部疾病史及有長期吸煙史的老年患者中有其自身的優勢。
本研究中術后住院時間及住院費用局麻組要短于或少于硬膜外組（P < 0.05）。在筆者所在醫院，局麻下的疝手術患者一般于術后第2天即可出院，而硬膜外組一般于術后第3～4天出院。由于硬膜外麻醉花費相對更多，且患者住院時間相對更長，所以硬膜外麻組的住院費用較局麻組高。
隨著我國步入老齡化社會, 老年患者逐漸增多，而老年患者常常合并有多臟器的基礎疾病, 這些基礎疾病將給患者的圍手術期管理工作帶來很多困難。本組病例所在地區的老年男性患者大多有多年吸煙史及大量飲酒史，心肺功能較差，對于硬膜外麻醉及全身麻醉手術的耐受力較差，術中及術后容易發生各種并發癥。而局部麻醉恰恰避免了硬膜外麻醉及全身麻醉所造成的嚴重并發癥，同時又具有較好的麻醉效果。由于局麻藥品對于術后疼痛的有效緩解[5]、低廉的住院花費、簡便的術中操作、較早的下床活動、進食，所以局麻疝手術近些年越來越被當地的農牧民所接受。國內部分醫院已開展了日間局麻疝手術[6-7]，也從另一個側面表明了局麻疝手術的簡便性、安全性及可行性。
通過對本組老年患者局麻無張力疝修補術臨床資料的回顧性分析，初步表明在老年腹股溝疝患者的治療過程中，局麻下無張力疝修補手術是安全、可行的，尤其對于伴隨有心肺疾病的老年患者，更有其自身優勢。其他多個治療中心報道也顯示局麻組在手術時間、麻醉時間、平均住院日和平均住院費用方面均明顯優于聯合麻醉組[8-13]。袁喜紅等[14]通過對病例資料的分析后認為，對于老年患者局麻疝手術較其他麻醉方式有其優勢。綜上所述，局麻疝手術以其麻醉效果滿意、操作簡單、設備要求低、可學習性強、禁忌證少、住院時間短、花費及復發率低等優點，既可降低麻醉意外風險，又減少了麻醉術后并發癥，亦可縮短住院時間，降低住院費用，節省了醫療資源，在老年患者治療過程中尤其擁有其自身優越性，值得推廣。
自Lichtenstein等[1]學者于1989年提出無張力疝修補術以來, 該術式便成為目前治療腹股溝疝的常規手術方法[2]。近年來，陳杰等[3]在華北地區推廣局部麻醉（以下簡稱局麻）無張力疝修補術，因其適用范圍廣、操作簡單及術后并發癥少，逐漸為廣大外科醫生所接受，其優勢在老年患者中尤為明顯。所以筆者擬通過病例資料的回顧性分析，以探討局麻下無張力疝修補術在老年腹股溝疝患者中的治療優勢，以期為今后的臨床實踐提供一定的參考依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
1.1.1 病例資料
回顧性收集內蒙古醫科大學附屬醫院2011年10月至2014年10月期間確診為腹股溝疝的老年病例163例，其中行硬膜外麻醉90例（硬膜外組），行局部麻醉73例（局麻組）；男159例，女4例；年齡：61～87歲，平均68.28歲；斜疝152例，直疝11例；合并冠心病25例（硬膜外組12例，局麻組13例），糖尿病35例（硬膜外組20例，局麻組15例），肺部疾病41例（硬膜外組24例，局麻組17例）。2組患者一般資料間的差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
表1
2組患者術前基本情況比較
1.1.2 手術材料
采用強生公司PHS和巴德公司ModifiedKugel補片。
1.2 方法
1.2.1 圍手術期準備
局麻組手術前、后不禁食，不留置尿管；硬膜外組術前常規禁食，留置導尿管，術后6 h進流質飲食。
1.2.2 麻醉方式
局麻組：先在內環上方一橫指處皮膚進針，沿預切口向外環方向于皮內及皮下注射1%利多卡因10 mL，外環下精索內側恥骨結節（生殖股神經的生殖支）注射1%利多卡因3～5 mL。切開皮膚、皮下和腹外斜肌腱膜，稍作分離，找到髂腹下神經和髂腹股溝神經，分別注射1%利多卡因1～2 mL，于精索內環出口的生殖股神經行走處注射1%利多卡因5 mL，按揉1～2 min，麻醉完畢。硬膜外麻醉組：由麻醉科醫師進行麻醉。
1.2.3 手術方式
手術均選擇腹股溝區內、外環間的斜切口，保護好髂腹下神經及髂腹股溝神經，沿腹外斜肌腱膜下層充分游離出能容納疝補片的范圍，游離疝囊并以手指通過疝環口鈍性分離腹膜與腹橫筋膜間的間隙（Bogros間隙），將精索與疝囊分離，將疝囊還納（巨大疝者橫斷疝囊，近端縫閉，遠端嚴格止血后曠置）。將補片的下層平鋪展開置于腹膜前間隙，補片的上層剪1圓孔便于精索通過，用不可吸收線固定上層補片于腹股溝韌帶、聯合肌腱和恥骨結節筋膜上。女性患者子宮圓韌帶橫斷后與疝囊一起置于下層補片深面，另需注意上層補片不可過分平展，保持一稍向上圓頂狀，以減輕術后患者站立時因腹壓增高而腹下區前突形成的張力造成的局部不適及誘發復發的可能。
2 結果
2組患者均順利完成手術。2組患者的手術時間及術中出血量均相近，其差異無統計學意義（P > 0.05）；術后發生陰囊血腫、心臟并發癥和切口感染情況2組間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）；而發生肺部感染率、術后住院時間和住院費用硬膜外組高于、長于或多于局麻組，其差異有統計學意義（P < 0.05）。具體見表 2。所有患者術后均獲隨訪1.5～5年，均未發現復發。
表2
2組患者手術及術后相關指標比較結果
3 討論
老年患者因其身體狀況的特殊性，是腹股溝疝的高發人群，同時其又多伴隨一種或幾種基礎疾病，常規的麻醉方式易引起圍手術期多種并發癥的發生。而局部麻醉對患者運動功能及心肺功能的影響較小，對膀胱括約肌功能、胃腸蠕動功能沒有影響，因此術后尿潴留、腹脹、惡心、嘔吐的發生率也大為減少，下床活動時間及進食時間也可以不受限制[4]。所以，局部麻醉下無張力疝修補術較其他麻醉方式有其自身的優越性。
本研究中2組患者術前一般資料相似，具有可比性。2組患者手術時間均約45 min左右，沒有因為局部麻醉而延長手術時間（P=0.681）；2組患者的手術過程均順利，術中出血量均約8 mL左右（P=0.602）。術后發生陰囊血腫、心臟并發癥及切口感染的情況2組間比較差異也無統計學意義（P > 0.05），提示局部麻醉下的疝手術是安全可行的，并未因局麻藥物注射出現解剖不清而導致局部副損傷情況增加。術后肺部感染發生率局麻組低于硬膜外麻組（P < 0.05）。局麻手術后因患者下床活動時間較早，且在整個手術過程中患者始終保持清醒狀態，故患者術后發生肺部感染者較少。提示局麻下的疝手術在老年患者，尤其是有肺部疾病史及有長期吸煙史的老年患者中有其自身的優勢。
本研究中術后住院時間及住院費用局麻組要短于或少于硬膜外組（P < 0.05）。在筆者所在醫院，局麻下的疝手術患者一般于術后第2天即可出院，而硬膜外組一般于術后第3～4天出院。由于硬膜外麻醉花費相對更多，且患者住院時間相對更長，所以硬膜外麻組的住院費用較局麻組高。
隨著我國步入老齡化社會, 老年患者逐漸增多，而老年患者常常合并有多臟器的基礎疾病, 這些基礎疾病將給患者的圍手術期管理工作帶來很多困難。本組病例所在地區的老年男性患者大多有多年吸煙史及大量飲酒史，心肺功能較差，對于硬膜外麻醉及全身麻醉手術的耐受力較差，術中及術后容易發生各種并發癥。而局部麻醉恰恰避免了硬膜外麻醉及全身麻醉所造成的嚴重并發癥，同時又具有較好的麻醉效果。由于局麻藥品對于術后疼痛的有效緩解[5]、低廉的住院花費、簡便的術中操作、較早的下床活動、進食，所以局麻疝手術近些年越來越被當地的農牧民所接受。國內部分醫院已開展了日間局麻疝手術[6-7]，也從另一個側面表明了局麻疝手術的簡便性、安全性及可行性。
通過對本組老年患者局麻無張力疝修補術臨床資料的回顧性分析，初步表明在老年腹股溝疝患者的治療過程中，局麻下無張力疝修補手術是安全、可行的，尤其對于伴隨有心肺疾病的老年患者，更有其自身優勢。其他多個治療中心報道也顯示局麻組在手術時間、麻醉時間、平均住院日和平均住院費用方面均明顯優于聯合麻醉組[8-13]。袁喜紅等[14]通過對病例資料的分析后認為，對于老年患者局麻疝手術較其他麻醉方式有其優勢。綜上所述，局麻疝手術以其麻醉效果滿意、操作簡單、設備要求低、可學習性強、禁忌證少、住院時間短、花費及復發率低等優點，既可降低麻醉意外風險，又減少了麻醉術后并發癥，亦可縮短住院時間，降低住院費用，節省了醫療資源，在老年患者治療過程中尤其擁有其自身優越性，值得推廣。
