引用本文： 高寅生, 王霞, 楊曉軍, 高鵬. 腹腔鏡膽囊切除術中膽囊-結腸瘺的診斷與治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(7): 855-857. doi: 10.7507/1007-9424.20160221 復制
膽囊-結腸瘺作為膽囊結石并膽囊炎的一種少見并發癥，往往在術前無特殊檢查方法，難以確診[1-3]。甘肅省人民醫院普外科2002年1月至2015年12月期間，在腹腔鏡膽囊切除術中常規行膽道造影11 472例，發現并確診112例膽囊-結腸瘺病例，并進行腹腔鏡下一期手術，療效滿意，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組112例患者中男33例，女79例；年齡（67.4±12.6）歲（58～84歲）。術前B超檢查提示萎縮性膽囊炎并膽囊結石93例，慢性膽囊炎并膽囊結石3例，急性膽囊炎并膽囊結石16例。
1.2 術前檢查及診斷
本組112例患者術前行X線胸片、心電圖檢查（70歲以上患者均行心臟彩超及肺功能檢測）無嚴重心肺疾患。術前影像學檢查（包括B超、CT、MRCP）均未發現有膽囊-結腸瘺存在。
1.3 術前準備
術前檢查無手術禁忌。術前準備包括清潔灌腸在內的腸道準備和術中膽道造影的碘過敏試驗。X光機為GE移動式X光機，投照條件由該機的腹部投照模式自動設定。造影針為普通輸液器穿刺針可拆卸軟管部分，剪去針翼、配制25%～38%的造影液20 mL（泛影葡胺，碘過敏實驗陽性者用非離子碘歐乃派克）。
1.4 手術方式
根據腹腔鏡膽囊切除要求常規麻醉、建立氣腹、采用3孔或4孔法建立手術器械通道。分離膽囊周圍組織器官粘連，若周圍器官與膽囊致密粘連不易松解時，不宜勉強分離。當疑有膽囊-消化道瘺可能時，將造影器經劍突下腹壁通道送入腹腔，連接盛有造影液的注射針排除氣體，穿刺于膽囊體部推注造影液10 mL以上，拍攝造影、觀察造影圖像，明確是否有膽囊-消化道瘺。明確診斷后，盡可能減少結腸側瘺口斷離而經由膽囊側瘺口斷離，用4-0可吸收線間斷或“8”字縫合結腸瘺口。若結腸內容物多、瘺口大、術野污染嚴重，則行結腸造瘺。繼續完成膽囊切除并放置腹腔引流。術后常規予以生長抑素、抗生素、禁食水等治療，嚴密觀察腹腔引流情況，根據營養狀況評估確定是否給予腸外營養[4-6]。
2 結果
本組112例膽囊-結腸瘺病例均為擇期手術，急性發作的16例中病程均在48 h內，慢性膽囊炎病史為（75.6±13.4）個月（2個月～15年）。生活在偏遠地區交通不便并以農業生產收入為主要生活來源的病例103例（其中近6個月以內首次在縣級以上醫院檢查發現膽囊結石者87例），縣級以上城市生活者9例。本組112例患者在2002～2015年歷年中的病例數呈逐年減少勢態，且近2年再未發現膽囊-結腸瘺病例（圖 1）。全部112例膽囊-結腸瘺病例均通過術中常規膽道造影確診。其中行腹腔鏡下一期縫合關閉結腸瘺口+腹腔引流術105例；另7例因急性炎癥、瘺口超過1 cm、結腸內容物多、術野污染嚴重等原因，在腹腔鏡下置蘑菇頭于結腸瘺口行結腸造瘺+腹腔引流術。術后常規給予生長抑素和抗生素治療。因營養不良或腸功能恢復較慢、重要器官功能不全等給予腸外營養超過7 d者23例，時間為8～27 d不等。造瘺者術后3個月內順利拔管，全組無手術并發癥及死亡病例。術后獲隨訪70例（結腸修補術65例，結腸造瘺術5例），隨訪時間（16.4±5.3）個月（6～27）個月，無遠期并發癥發生。
圖1
示112例患者在2002～2015年的病例數分布
3 討論
3.1 膽囊-結腸瘺的形成
結石嵌頓膽囊頸部、梗阻致膽囊內高壓，膽囊黏膜缺血、局灶性壞死，在此基礎上細菌感染增殖，使黏膜炎癥反應加重。慢性炎癥反復發作，局部炎癥壞死向包裹膽囊的結腸一側持續性浸潤穿透結腸壁時，即形成膽囊-結腸瘺[7-9]，膽囊高壓因此減輕成為內引流狀態，部分病例中結石可通過瘺口進人結腸[10-11]。膽囊減壓后疼痛減輕、炎癥逐漸吸收后粘連組織和兩側瘺口構成慢性瘺管，至此膽囊-結腸內瘺形成并出現萎縮性膽囊炎[12-13]。
3.2 膽囊-結腸瘺的診斷
膽囊-結腸瘺缺乏特異性癥狀，也無特殊的實驗室和影像學檢查方法，因此術前均無法確診。雖有作者[14-16]提出部分膽囊-消化道瘺存在肝內膽管積氣，但目前仍缺乏確切資料的佐證。本組病例和筆者之前報道[17]的膽囊-十二指腸瘺病例中無一例并存有膽道積氣，故筆者認為，肝內膽管積氣作為膽囊結腸或十二指腸瘺的可見體征值得商榷。本組112例膽囊-結腸瘺病例均通過術中常規膽道造影確診，其中3例并非萎縮性膽囊炎并結石，而是膽囊底穿孔與結腸形成內瘺，結石嵌頓于膽囊體部，經膽囊底部和頸部分別穿刺造影，膽囊-結腸瘺和膽道均成功顯影（圖 2）。因此，筆者認為，膽道造影是確診膽囊-結腸瘺的唯一方法。
圖2
示膽囊頸部結石嵌頓、膽囊-結腸瘺形成
3.3 膽道造影的應用
無論是腹腔鏡或開腹膽系手術，均具有一定風險，如結構變異、解剖不清、異常通道、手術意外、結石殘留、隱形損傷等，都是影響手術成功的因素[18-20]。膽囊-結腸瘺發病率雖低，但術前幾乎無法診斷[21-22]，而膽道造影可提供客觀診斷依據。本組112例膽囊-結腸瘺病例均通過術中常規膽道造影確診。此外，在全部11 472例膽道造影中發現膽管解剖變異76例，醫源性膽管損傷11例，膽總管結石243例（另文描述）。術前常規膽道造影準備：碘過敏試驗后，選擇25%～38%的離子或非離子碘液20～40 mL；造影器材選用硬性或軟性穿刺造影器較為方便，使用移動式X光機較為方便[23]。C型臂X光機需與手術床相匹配并且拍攝的信息量較前者少，使用前需要考慮到相關因素。在X線機曝光時需暫停呼吸機，以減少呼吸動度產生的偽影，提高影像質量。同時，手術室內工作人員應做好輻射防護。
3.4 瘺口的處理
本組112例患者中行腹腔鏡下一期縫合關閉結腸瘺口+腹腔引流術105例；腹腔鏡下結腸造瘺+腹腔引流術7例。造瘺者術后3個月內順利拔管，全組無手術并發癥及死亡病例。術后獲隨訪70例（結腸修補術65例，結腸造瘺術5例），隨訪時間（16.4±5.3）個月（6～27）個月, 無遠期并發癥發生。
通過本組病例的治療，筆者認為：①膽囊-結腸瘺一旦確診，應先游離膽囊與結腸周圍的粘連及纖維板層。②瘺管較長時，可直接斷離瘺管結扎、縫合結腸側瘺口；瘺管較短不易分離瘺管時，可經膽囊側瘺口，剔除膽囊黏膜關閉瘺口。③急性炎癥期的瘺口處理較困難，瘺管兩側的器官組織水腫、松脆，分離時滲血多，解剖難度大，尤其是結腸側瘺口大，結腸壁因炎性水腫活動度差不易鉗夾縫合，易因縫合而撕裂。④腹腔鏡膽囊切除已是各級醫院的常規手術，且膽囊-結腸瘺術前診斷困難，故術前一般未做腸道準備，如此，若術中結腸內容漏出會嚴重污染術野，故行結腸造瘺較一期關閉瘺口更安全[24-25]。
膽囊-結腸瘺作為膽囊結石并膽囊炎的一種少見并發癥，往往在術前無特殊檢查方法，難以確診[1-3]。甘肅省人民醫院普外科2002年1月至2015年12月期間，在腹腔鏡膽囊切除術中常規行膽道造影11 472例，發現并確診112例膽囊-結腸瘺病例，并進行腹腔鏡下一期手術，療效滿意，報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組112例患者中男33例，女79例；年齡（67.4±12.6）歲（58～84歲）。術前B超檢查提示萎縮性膽囊炎并膽囊結石93例，慢性膽囊炎并膽囊結石3例，急性膽囊炎并膽囊結石16例。
1.2 術前檢查及診斷
本組112例患者術前行X線胸片、心電圖檢查（70歲以上患者均行心臟彩超及肺功能檢測）無嚴重心肺疾患。術前影像學檢查（包括B超、CT、MRCP）均未發現有膽囊-結腸瘺存在。
1.3 術前準備
術前檢查無手術禁忌。術前準備包括清潔灌腸在內的腸道準備和術中膽道造影的碘過敏試驗。X光機為GE移動式X光機，投照條件由該機的腹部投照模式自動設定。造影針為普通輸液器穿刺針可拆卸軟管部分，剪去針翼、配制25%～38%的造影液20 mL（泛影葡胺，碘過敏實驗陽性者用非離子碘歐乃派克）。
1.4 手術方式
根據腹腔鏡膽囊切除要求常規麻醉、建立氣腹、采用3孔或4孔法建立手術器械通道。分離膽囊周圍組織器官粘連，若周圍器官與膽囊致密粘連不易松解時，不宜勉強分離。當疑有膽囊-消化道瘺可能時，將造影器經劍突下腹壁通道送入腹腔，連接盛有造影液的注射針排除氣體，穿刺于膽囊體部推注造影液10 mL以上，拍攝造影、觀察造影圖像，明確是否有膽囊-消化道瘺。明確診斷后，盡可能減少結腸側瘺口斷離而經由膽囊側瘺口斷離，用4-0可吸收線間斷或“8”字縫合結腸瘺口。若結腸內容物多、瘺口大、術野污染嚴重，則行結腸造瘺。繼續完成膽囊切除并放置腹腔引流。術后常規予以生長抑素、抗生素、禁食水等治療，嚴密觀察腹腔引流情況，根據營養狀況評估確定是否給予腸外營養[4-6]。
2 結果
本組112例膽囊-結腸瘺病例均為擇期手術，急性發作的16例中病程均在48 h內，慢性膽囊炎病史為（75.6±13.4）個月（2個月～15年）。生活在偏遠地區交通不便并以農業生產收入為主要生活來源的病例103例（其中近6個月以內首次在縣級以上醫院檢查發現膽囊結石者87例），縣級以上城市生活者9例。本組112例患者在2002～2015年歷年中的病例數呈逐年減少勢態，且近2年再未發現膽囊-結腸瘺病例（圖 1）。全部112例膽囊-結腸瘺病例均通過術中常規膽道造影確診。其中行腹腔鏡下一期縫合關閉結腸瘺口+腹腔引流術105例；另7例因急性炎癥、瘺口超過1 cm、結腸內容物多、術野污染嚴重等原因，在腹腔鏡下置蘑菇頭于結腸瘺口行結腸造瘺+腹腔引流術。術后常規給予生長抑素和抗生素治療。因營養不良或腸功能恢復較慢、重要器官功能不全等給予腸外營養超過7 d者23例，時間為8～27 d不等。造瘺者術后3個月內順利拔管，全組無手術并發癥及死亡病例。術后獲隨訪70例（結腸修補術65例，結腸造瘺術5例），隨訪時間（16.4±5.3）個月（6～27）個月，無遠期并發癥發生。
圖1
示112例患者在2002～2015年的病例數分布
3 討論
3.1 膽囊-結腸瘺的形成
結石嵌頓膽囊頸部、梗阻致膽囊內高壓，膽囊黏膜缺血、局灶性壞死，在此基礎上細菌感染增殖，使黏膜炎癥反應加重。慢性炎癥反復發作，局部炎癥壞死向包裹膽囊的結腸一側持續性浸潤穿透結腸壁時，即形成膽囊-結腸瘺[7-9]，膽囊高壓因此減輕成為內引流狀態，部分病例中結石可通過瘺口進人結腸[10-11]。膽囊減壓后疼痛減輕、炎癥逐漸吸收后粘連組織和兩側瘺口構成慢性瘺管，至此膽囊-結腸內瘺形成并出現萎縮性膽囊炎[12-13]。
3.2 膽囊-結腸瘺的診斷
膽囊-結腸瘺缺乏特異性癥狀，也無特殊的實驗室和影像學檢查方法，因此術前均無法確診。雖有作者[14-16]提出部分膽囊-消化道瘺存在肝內膽管積氣，但目前仍缺乏確切資料的佐證。本組病例和筆者之前報道[17]的膽囊-十二指腸瘺病例中無一例并存有膽道積氣，故筆者認為，肝內膽管積氣作為膽囊結腸或十二指腸瘺的可見體征值得商榷。本組112例膽囊-結腸瘺病例均通過術中常規膽道造影確診，其中3例并非萎縮性膽囊炎并結石，而是膽囊底穿孔與結腸形成內瘺，結石嵌頓于膽囊體部，經膽囊底部和頸部分別穿刺造影，膽囊-結腸瘺和膽道均成功顯影（圖 2）。因此，筆者認為，膽道造影是確診膽囊-結腸瘺的唯一方法。
圖2
示膽囊頸部結石嵌頓、膽囊-結腸瘺形成
3.3 膽道造影的應用
無論是腹腔鏡或開腹膽系手術，均具有一定風險，如結構變異、解剖不清、異常通道、手術意外、結石殘留、隱形損傷等，都是影響手術成功的因素[18-20]。膽囊-結腸瘺發病率雖低，但術前幾乎無法診斷[21-22]，而膽道造影可提供客觀診斷依據。本組112例膽囊-結腸瘺病例均通過術中常規膽道造影確診。此外，在全部11 472例膽道造影中發現膽管解剖變異76例，醫源性膽管損傷11例，膽總管結石243例（另文描述）。術前常規膽道造影準備：碘過敏試驗后，選擇25%～38%的離子或非離子碘液20～40 mL；造影器材選用硬性或軟性穿刺造影器較為方便，使用移動式X光機較為方便[23]。C型臂X光機需與手術床相匹配并且拍攝的信息量較前者少，使用前需要考慮到相關因素。在X線機曝光時需暫停呼吸機，以減少呼吸動度產生的偽影，提高影像質量。同時，手術室內工作人員應做好輻射防護。
3.4 瘺口的處理
本組112例患者中行腹腔鏡下一期縫合關閉結腸瘺口+腹腔引流術105例；腹腔鏡下結腸造瘺+腹腔引流術7例。造瘺者術后3個月內順利拔管，全組無手術并發癥及死亡病例。術后獲隨訪70例（結腸修補術65例，結腸造瘺術5例），隨訪時間（16.4±5.3）個月（6～27）個月, 無遠期并發癥發生。
通過本組病例的治療，筆者認為：①膽囊-結腸瘺一旦確診，應先游離膽囊與結腸周圍的粘連及纖維板層。②瘺管較長時，可直接斷離瘺管結扎、縫合結腸側瘺口；瘺管較短不易分離瘺管時，可經膽囊側瘺口，剔除膽囊黏膜關閉瘺口。③急性炎癥期的瘺口處理較困難，瘺管兩側的器官組織水腫、松脆，分離時滲血多，解剖難度大，尤其是結腸側瘺口大，結腸壁因炎性水腫活動度差不易鉗夾縫合，易因縫合而撕裂。④腹腔鏡膽囊切除已是各級醫院的常規手術，且膽囊-結腸瘺術前診斷困難，故術前一般未做腸道準備，如此，若術中結腸內容漏出會嚴重污染術野，故行結腸造瘺較一期關閉瘺口更安全[24-25]。
