引用本文： 陳安平, 李華林, 高原, 胡鋌, 索運生, 易斌, 劉進衡, 張勝龍. 磁共振檢查在998例正常范圍直徑膽總管結石診治中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(7): 847-850. doi: 10.7507/1007-9424.20160219 復制
隨著筆者所在醫院磁共振（magnetic resonance imaging, MRI）或磁共振膽胰管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP）在腹腔鏡膽囊切除術（LC）術前的應用，越來越多的癥狀不甚明顯的膽總管小結石和微小結石在LC術前被MRCP檢查或選擇性行MRI薄層掃描檢出，而此種小結石和微小結石（最大結石的橫徑為1～8 mm）更容易嵌塞在膽胰共同通路，因此潛在的危害甚大，宜在住院手術期間一并解決。筆者所在醫院于2001年10月至2015年12月期間，對懷疑有正常范圍直徑膽總管結石的患者，術前常規行MRCP或選擇性運用MRI薄層掃描，選擇性治療了膽囊結石合并正常范圍直徑膽總管（膽總管內徑為0.2～0.8 cm）結石患者998例，效果較滿意，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
根據病例選擇標準：患者均有膽囊結石，同時合并有膽總管結石；膽總管內徑為0.2～0.8 cm范圍；如果膽總管末端有狹窄，其狹窄長度≤1.5 cm；乳頭部有或無梗阻性結石或嵌頓性結石者。共選擇了998例患者，再根據其所行手術的不同分為了3組。①LC+膽管鏡組（簡稱膽管鏡組）：共399例，男183例，女216例；年齡13～87歲，平均年齡52歲；入院檢查98例伴有不同程度的黃疸；其中行擇期手術295例，急診手術104例。②LC+十二指腸鏡組（簡稱十二指腸鏡組）：共408例，男191例，女217例；年齡14～89歲，平均52歲；入院檢查102例伴有不同程度的黃疸；其中行擇期手術305，急診手術103例。③LC+膽管鏡+十二指腸鏡組(簡稱三鏡組)：共191例，男89例，女102例；年齡14～86歲，平均53歲；入院檢查47例伴有不同程度的黃疸；其中行擇期手術149例，急診手術42例。
1.2 術前檢查
本組患者術前均行超聲、MRCP或MRI檢查。
1.3 主要器械
Storz電視腹腔鏡系列，Olympus膽管鏡、十二指腸鏡和內鏡圈套器系列，Acmi液電碎石儀或國產沖擊波碎石儀，Boston鼻膽引流管和斑馬導絲等。
1.4 手術治療
首先完成LC [1]；第2，經膽囊管匯合部切開或經膽總管前壁切口入路行腹腔鏡膽總管探查取石術（laparoscopic common bile duct exploration，LCDE），必要時行沖擊波碎石或液電碎石術，爭取術中取凈膽總管結石[2]；第3，必要時，行腹腔鏡下經腹順行引導法內鏡乳頭切開術（laparoscopic endoscopic sphincteropapillotomy，LEST）或取石術（laparoscopic endo-scopic cholelithotomy，LECT）；第4，必要時，行腹腔鏡下經腹順行牽引法內鏡鼻膽管引流術（laparoscopic endoscopic nasobiliary drainage, LENBD）[3]；第5，行膽囊管匯合部切口或膽總管切口的一期縫合術[4]。
1.5 隨訪
術后主要通過經鼻膽管、輸尿管導管、T管引流行逆行膽道造影，或MRCP、超聲、專家門診、電話復查等形式定期進行隨訪。隨訪時間（7.3±2.6）個月（3個月～1年）。本組患者術后隨訪率為79.6%（794/998）。
2 結果
2.1 超聲檢查結果
998例患者均有本院或外院1次或多次彩超檢查。對膽管結石而言，彩超檢查假陰性：即彩超描述為肝內外膽管未見擴張或未見異常等，而MRCP和（或）MRI顯示或描述為膽總管有低信號影等，并且術中膽管鏡探查取出膽總管結石或術中十二指腸鏡下經十二指腸乳頭取出膽石。彩超檢查假陽性：即彩超描述為膽總管見結石光團及聲影等，而MRCP和（或）MRI顯示或描述為膽總管無低信號影等。
2.2 MRCP和（或）MRI檢查結果
998例患者中單獨采用MRCP檢查803例（80.5%），行MRCP加MRI檢查195例（19.5%）。對膽管結石而言，MRCP假陽性：即MRCP顯示或描述為膽總管有低信號影等，而術中膽管鏡探查陰性、未見膽總管結石、僅有膽管炎癥或僅見少許絮狀物及血塊、有或無乳頭狹窄等情況。MRCP假陰性：即MRCP顯示或描述為膽總管無低信號影等，而術中見膽囊內有泥沙狀結石，且膽管鏡探查可見膽總管微小結石或沙粒樣結石等情況。
2.3 手術結果
2.3.1 膽管鏡組
共治療399例。行膽管鏡下探查膽總管352例（88.2%），其中膽總管有結石并取凈結石339例（96.3%），膽總管僅有少許絮狀物及陳舊血快13例（3.7%）；余47例（11.8%）中轉為術中十二指腸鏡下乳頭切開取石術。術后發生膽瘺15例（3.8%），輕癥胰腺炎3例（0.8%），一期縫合區狹窄2例（0.5%），殘石1例（0.3%）；術后總并發癥發生率為5.3%（21/399）。MRCP檢查的假陽性率為3.7%（13/352例），無假陰性。彩超檢查的假陰性率為79.3%（279/352例），無假陽性。
2.3.2 十二指腸鏡組
共治療408例。行乳頭切開取石381例（93.4%），乳頭切開排石18例（4.4%），中轉為其他術式9例（2.2%）。術后發生膽瘺5例（1.2%），輕癥胰腺炎14例（3.4%），殘石3例（0.7%）；術后總并發癥發生率為5.4%（22/408）。彩超檢查的假陰性率為79.5%（303/381），無假陽性。
2.3.3 三鏡組
共治療191例。均行膽管鏡下直視探查和或盲套取石術、十二指腸鏡下乳頭切開術或取石術，取凈結石185例（96.9%），膽總管僅見少許絮狀物及陳舊血塊而未見結石5例（2.6%）；術后MRCP復查發現殘石1例（0.5%），經內鏡取石治愈；術后發生膽瘺3例（1.6%），輕癥胰腺炎3例（1.6%），誤扎鼻膽管頭部1例（0.5%）。術后總并發癥發生率為4.2% (8/191)。MRCP假陽性率為2.6%（5/191），無假陰性。彩超檢查的假陰性率為76.4%（146/191），無假陽性。
2.4 預后及隨訪結果
3組均無中轉開腹手術病例，無腸穿孔、膽管穿孔、大出血、重癥胰腺炎等并發癥，無死亡。經（7.3±2.6）個月（3個月～1年）的隨訪，發現膽總管殘留結石5例，后經內鏡取石治愈；膽管見積氣影像7例，乳頭狹窄影像4例，未作處理。
3 討論
3.1 MRCP和（或）MRI協助診斷和治療正常范圍直徑膽總管結石的優點
①在診斷方面優于超聲。彩超檢查的假陰性率膽管鏡組為79.3%，十二指腸鏡組為79.5%，三鏡組為76.4%；而MRCP檢查的假陽性率膽管鏡組為3.7%，三鏡組為2.6%。②治療方面的優點。根據MRCP和（或）MRI檢查提示的結石情況、梗阻部位、膽總管內徑等，可以選擇合適的手術方式[5]。鑒于本組病例的結果：彩超對膽囊結石合并正常范圍直徑膽總管結石術前診斷的假陰性率較高，因此有必要將MRCP作為懷疑有正常范圍直徑膽總管結石患者的術前常規檢查，必要時聯合MRI薄層掃描[6]。筆者所在醫院的肝膽胰外科近10余年來一直將MRCP作為懷疑有正常范圍直徑膽總管結石患者的術前常規檢查，一旦有疑問，再加行MRI薄層掃描[7]，取得了滿意的診斷和治療效果。
3.2 同期兩鏡或三鏡治療正常范圍直徑膽總管結石的適應證
針對膽囊結石合并正常范圍直徑膽總管結石者[8]，①LC+LCDE的適應證包括MRCP和（或）MRI檢查膽總管內徑為6～8 mm者[9]；經膽囊管匯合處切口、經膽總管前壁切開安全者[10]；LC+ LECT失敗者[11]。②LC+ LECT的適應證包括膽總管內徑為2～5 mm者[12]；估計膽總管結石能夠在術中取凈或術后排凈者[13]；LC+LCDE失敗者[14]。③LC+LCDE+LEST的適應證包括膽總管內徑為2～8 mm者[15]；經膽囊管匯合處切開成功者，經膽總管前壁小切開安全者[16]；合并有膽總管末端狹窄或梗阻并且估計能夠于術中十二指腸鏡下解除者[17]；合并有Vater壺腹嵌頓性結石及乳頭部狹窄者[18]。
3.3 根據MRCP檢查結果選擇術式
①選擇膽管鏡法（LC+LCDE）治療正常范圍直徑膽總管結石時，MRCP檢查膽總管內徑以6～8 mm者為宜，適合經膽囊管匯合部切口或經膽總管前壁切口膽管鏡探查及放置鼻膽管引流后行一期縫合術，以保持膽總管切口內壁的平整和預防膽瘺[19]。②選擇十二指腸鏡法（LC+ LECT）治療正常范圍直徑膽總管結石時，因選擇的病例其膽總管內腔更加窄細，MRCP檢查膽總管內徑為2～5 mm者，不適合經膽總管前壁切開途徑取石，選擇十二指腸鏡治療的目的，是為了避免在正常范圍直徑膽總管前壁切開后，發生一期縫合后的膽瘺和術后切口區膽管狹窄[20]。③選擇同期三鏡法（LC+LCDE+LEST）治療正常范圍直徑膽總管結石時，MRCP檢查顯示膽總管內徑為2～8 mm。與LC+LCDE或LC+LECT兩種同期手術方案比較，同期三鏡法（LC+LCDE+LEST）更多的采用經膽囊管匯合處切口膽管鏡直視下探查取石術和聯合十二指腸鏡下乳頭切開術或取石術；這樣，既可以盡量避免切開正常范圍直徑膽總管前壁導致膽總管狹窄和膽瘺的并發癥，又可以避免十二指腸鏡下為了順利取石而使乳頭切開過長，而導致乳頭功能受損的并發癥[21]。同期三鏡法治療時，其多數病例可以經膽囊管途徑延長切口并經膽管鏡直視下取凈匯合部下方的結石或用取石網盲套法取出結石，而不再需要做膽總管前壁切口，這樣可以避免正常范圍直徑膽總管術后切口區的膽總管狹窄和漏膽[22]。由于采用了術中十二指腸鏡下乳頭切開術和取石術，少數病例可以同時取凈飄移或沖洗至膽囊管匯合部上方肝總管內的結石，也有利于術后膽管殘留結石的排出[23]。由于采用了術中十二指腸鏡下乳頭的小切開術和術中鼻膽管引流術，全部病例可以施行膽總管前壁切口或膽囊管匯合處切口的一期縫合術；如此，可以減少術后切口區一期縫合術后的膽瘺[24]。所以，只要術者具備較豐富的十二指腸鏡手術的經驗和技術，MRCP發現膽總管內徑在2～8 mm范圍內的正常范圍直徑膽總管結石，我們推薦選擇同期三鏡聯合取石手術[25]。
隨著筆者所在醫院磁共振（magnetic resonance imaging, MRI）或磁共振膽胰管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP）在腹腔鏡膽囊切除術（LC）術前的應用，越來越多的癥狀不甚明顯的膽總管小結石和微小結石在LC術前被MRCP檢查或選擇性行MRI薄層掃描檢出，而此種小結石和微小結石（最大結石的橫徑為1～8 mm）更容易嵌塞在膽胰共同通路，因此潛在的危害甚大，宜在住院手術期間一并解決。筆者所在醫院于2001年10月至2015年12月期間，對懷疑有正常范圍直徑膽總管結石的患者，術前常規行MRCP或選擇性運用MRI薄層掃描，選擇性治療了膽囊結石合并正常范圍直徑膽總管（膽總管內徑為0.2～0.8 cm）結石患者998例，效果較滿意，報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
根據病例選擇標準：患者均有膽囊結石，同時合并有膽總管結石；膽總管內徑為0.2～0.8 cm范圍；如果膽總管末端有狹窄，其狹窄長度≤1.5 cm；乳頭部有或無梗阻性結石或嵌頓性結石者。共選擇了998例患者，再根據其所行手術的不同分為了3組。①LC+膽管鏡組（簡稱膽管鏡組）：共399例，男183例，女216例；年齡13～87歲，平均年齡52歲；入院檢查98例伴有不同程度的黃疸；其中行擇期手術295例，急診手術104例。②LC+十二指腸鏡組（簡稱十二指腸鏡組）：共408例，男191例，女217例；年齡14～89歲，平均52歲；入院檢查102例伴有不同程度的黃疸；其中行擇期手術305，急診手術103例。③LC+膽管鏡+十二指腸鏡組(簡稱三鏡組)：共191例，男89例，女102例；年齡14～86歲，平均53歲；入院檢查47例伴有不同程度的黃疸；其中行擇期手術149例，急診手術42例。
1.2 術前檢查
本組患者術前均行超聲、MRCP或MRI檢查。
1.3 主要器械
Storz電視腹腔鏡系列，Olympus膽管鏡、十二指腸鏡和內鏡圈套器系列，Acmi液電碎石儀或國產沖擊波碎石儀，Boston鼻膽引流管和斑馬導絲等。
1.4 手術治療
首先完成LC [1]；第2，經膽囊管匯合部切開或經膽總管前壁切口入路行腹腔鏡膽總管探查取石術（laparoscopic common bile duct exploration，LCDE），必要時行沖擊波碎石或液電碎石術，爭取術中取凈膽總管結石[2]；第3，必要時，行腹腔鏡下經腹順行引導法內鏡乳頭切開術（laparoscopic endoscopic sphincteropapillotomy，LEST）或取石術（laparoscopic endo-scopic cholelithotomy，LECT）；第4，必要時，行腹腔鏡下經腹順行牽引法內鏡鼻膽管引流術（laparoscopic endoscopic nasobiliary drainage, LENBD）[3]；第5，行膽囊管匯合部切口或膽總管切口的一期縫合術[4]。
1.5 隨訪
術后主要通過經鼻膽管、輸尿管導管、T管引流行逆行膽道造影，或MRCP、超聲、專家門診、電話復查等形式定期進行隨訪。隨訪時間（7.3±2.6）個月（3個月～1年）。本組患者術后隨訪率為79.6%（794/998）。
2 結果
2.1 超聲檢查結果
998例患者均有本院或外院1次或多次彩超檢查。對膽管結石而言，彩超檢查假陰性：即彩超描述為肝內外膽管未見擴張或未見異常等，而MRCP和（或）MRI顯示或描述為膽總管有低信號影等，并且術中膽管鏡探查取出膽總管結石或術中十二指腸鏡下經十二指腸乳頭取出膽石。彩超檢查假陽性：即彩超描述為膽總管見結石光團及聲影等，而MRCP和（或）MRI顯示或描述為膽總管無低信號影等。
2.2 MRCP和（或）MRI檢查結果
998例患者中單獨采用MRCP檢查803例（80.5%），行MRCP加MRI檢查195例（19.5%）。對膽管結石而言，MRCP假陽性：即MRCP顯示或描述為膽總管有低信號影等，而術中膽管鏡探查陰性、未見膽總管結石、僅有膽管炎癥或僅見少許絮狀物及血塊、有或無乳頭狹窄等情況。MRCP假陰性：即MRCP顯示或描述為膽總管無低信號影等，而術中見膽囊內有泥沙狀結石，且膽管鏡探查可見膽總管微小結石或沙粒樣結石等情況。
2.3 手術結果
2.3.1 膽管鏡組
共治療399例。行膽管鏡下探查膽總管352例（88.2%），其中膽總管有結石并取凈結石339例（96.3%），膽總管僅有少許絮狀物及陳舊血快13例（3.7%）；余47例（11.8%）中轉為術中十二指腸鏡下乳頭切開取石術。術后發生膽瘺15例（3.8%），輕癥胰腺炎3例（0.8%），一期縫合區狹窄2例（0.5%），殘石1例（0.3%）；術后總并發癥發生率為5.3%（21/399）。MRCP檢查的假陽性率為3.7%（13/352例），無假陰性。彩超檢查的假陰性率為79.3%（279/352例），無假陽性。
2.3.2 十二指腸鏡組
共治療408例。行乳頭切開取石381例（93.4%），乳頭切開排石18例（4.4%），中轉為其他術式9例（2.2%）。術后發生膽瘺5例（1.2%），輕癥胰腺炎14例（3.4%），殘石3例（0.7%）；術后總并發癥發生率為5.4%（22/408）。彩超檢查的假陰性率為79.5%（303/381），無假陽性。
2.3.3 三鏡組
共治療191例。均行膽管鏡下直視探查和或盲套取石術、十二指腸鏡下乳頭切開術或取石術，取凈結石185例（96.9%），膽總管僅見少許絮狀物及陳舊血塊而未見結石5例（2.6%）；術后MRCP復查發現殘石1例（0.5%），經內鏡取石治愈；術后發生膽瘺3例（1.6%），輕癥胰腺炎3例（1.6%），誤扎鼻膽管頭部1例（0.5%）。術后總并發癥發生率為4.2% (8/191)。MRCP假陽性率為2.6%（5/191），無假陰性。彩超檢查的假陰性率為76.4%（146/191），無假陽性。
2.4 預后及隨訪結果
3組均無中轉開腹手術病例，無腸穿孔、膽管穿孔、大出血、重癥胰腺炎等并發癥，無死亡。經（7.3±2.6）個月（3個月～1年）的隨訪，發現膽總管殘留結石5例，后經內鏡取石治愈；膽管見積氣影像7例，乳頭狹窄影像4例，未作處理。
3 討論
3.1 MRCP和（或）MRI協助診斷和治療正常范圍直徑膽總管結石的優點
①在診斷方面優于超聲。彩超檢查的假陰性率膽管鏡組為79.3%，十二指腸鏡組為79.5%，三鏡組為76.4%；而MRCP檢查的假陽性率膽管鏡組為3.7%，三鏡組為2.6%。②治療方面的優點。根據MRCP和（或）MRI檢查提示的結石情況、梗阻部位、膽總管內徑等，可以選擇合適的手術方式[5]。鑒于本組病例的結果：彩超對膽囊結石合并正常范圍直徑膽總管結石術前診斷的假陰性率較高，因此有必要將MRCP作為懷疑有正常范圍直徑膽總管結石患者的術前常規檢查，必要時聯合MRI薄層掃描[6]。筆者所在醫院的肝膽胰外科近10余年來一直將MRCP作為懷疑有正常范圍直徑膽總管結石患者的術前常規檢查，一旦有疑問，再加行MRI薄層掃描[7]，取得了滿意的診斷和治療效果。
3.2 同期兩鏡或三鏡治療正常范圍直徑膽總管結石的適應證
針對膽囊結石合并正常范圍直徑膽總管結石者[8]，①LC+LCDE的適應證包括MRCP和（或）MRI檢查膽總管內徑為6～8 mm者[9]；經膽囊管匯合處切口、經膽總管前壁切開安全者[10]；LC+ LECT失敗者[11]。②LC+ LECT的適應證包括膽總管內徑為2～5 mm者[12]；估計膽總管結石能夠在術中取凈或術后排凈者[13]；LC+LCDE失敗者[14]。③LC+LCDE+LEST的適應證包括膽總管內徑為2～8 mm者[15]；經膽囊管匯合處切開成功者，經膽總管前壁小切開安全者[16]；合并有膽總管末端狹窄或梗阻并且估計能夠于術中十二指腸鏡下解除者[17]；合并有Vater壺腹嵌頓性結石及乳頭部狹窄者[18]。
3.3 根據MRCP檢查結果選擇術式
①選擇膽管鏡法（LC+LCDE）治療正常范圍直徑膽總管結石時，MRCP檢查膽總管內徑以6～8 mm者為宜，適合經膽囊管匯合部切口或經膽總管前壁切口膽管鏡探查及放置鼻膽管引流后行一期縫合術，以保持膽總管切口內壁的平整和預防膽瘺[19]。②選擇十二指腸鏡法（LC+ LECT）治療正常范圍直徑膽總管結石時，因選擇的病例其膽總管內腔更加窄細，MRCP檢查膽總管內徑為2～5 mm者，不適合經膽總管前壁切開途徑取石，選擇十二指腸鏡治療的目的，是為了避免在正常范圍直徑膽總管前壁切開后，發生一期縫合后的膽瘺和術后切口區膽管狹窄[20]。③選擇同期三鏡法（LC+LCDE+LEST）治療正常范圍直徑膽總管結石時，MRCP檢查顯示膽總管內徑為2～8 mm。與LC+LCDE或LC+LECT兩種同期手術方案比較，同期三鏡法（LC+LCDE+LEST）更多的采用經膽囊管匯合處切口膽管鏡直視下探查取石術和聯合十二指腸鏡下乳頭切開術或取石術；這樣，既可以盡量避免切開正常范圍直徑膽總管前壁導致膽總管狹窄和膽瘺的并發癥，又可以避免十二指腸鏡下為了順利取石而使乳頭切開過長，而導致乳頭功能受損的并發癥[21]。同期三鏡法治療時，其多數病例可以經膽囊管途徑延長切口并經膽管鏡直視下取凈匯合部下方的結石或用取石網盲套法取出結石，而不再需要做膽總管前壁切口，這樣可以避免正常范圍直徑膽總管術后切口區的膽總管狹窄和漏膽[22]。由于采用了術中十二指腸鏡下乳頭切開術和取石術，少數病例可以同時取凈飄移或沖洗至膽囊管匯合部上方肝總管內的結石，也有利于術后膽管殘留結石的排出[23]。由于采用了術中十二指腸鏡下乳頭的小切開術和術中鼻膽管引流術，全部病例可以施行膽總管前壁切口或膽囊管匯合處切口的一期縫合術；如此，可以減少術后切口區一期縫合術后的膽瘺[24]。所以，只要術者具備較豐富的十二指腸鏡手術的經驗和技術，MRCP發現膽總管內徑在2～8 mm范圍內的正常范圍直徑膽總管結石，我們推薦選擇同期三鏡聯合取石手術[25]。