引用本文： 張瑋, 林海, 韓瑋, 程坤, 耿誠, 芮建銳, 陳啟龍. 年齡對胰十二指腸切除術影響性分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(7): 843-846. doi: 10.7507/1007-9424.20160218 復制
目前，很多國家已進入人口老齡化，我國老齡化人口亦逐年增長，而胰頭癌和壺腹周圍惡性腫瘤在60～80歲的人群中具有極高的發病率，胰十二指腸切除術可能仍是其唯一有效的治療方式[1-3]。胰十二指腸切除術這種涉及多器官切除的手術是否適應于老年患者以及關于年齡對胰十二指腸切除術安全性的影響少有研究，且仍有爭議[2, 4-5]。筆者回顧性分析了行胰十二指腸切除術的不同年齡段患者的臨床資料，旨在探討年齡是否是胰十二指腸切除術安全性的影響因素。
1 資料與方法
1.1 研究對象
新疆醫科大學第一附屬醫院2011年2月至2015年2月期間施行胰十二指腸切除術病例共233例，根據納入及排除標準，共篩選出195例患者。因無年齡與外科手術相關的文獻研究，本研究為反映隨年齡增長對術后各種并發癥影響是否呈增長趨勢，將70歲以下患者按每10歲分組，70歲以上則按每5歲分組，共分為年齡≥80組、75歲≤年齡< 80歲組、70歲≤年齡< 75歲組、60歲≤年齡< 70歲組、50歲≤年齡< 60歲組和年齡< 50歲組。
1.2 納入及排除標準
①納入標準：接受胰十二指腸切除術治療的患者。②排除標準：病歷資料不全的患者；術中聯合切除其他臟器者；術中改行姑息手術者。
1.3 分析指標
1.3.1 胰十二指腸切除術前及術中指標
包括性別、麻醉美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiology，ASA）分級、伴隨疾病、高血壓、糖尿病、冠心病、腹部手術史、吸煙史、飲酒史、白蛋白、血紅蛋白、總膽紅素、凝血時間、手術時間、失血量及輸血量。
1.3.2 胰十二指腸切除術后觀察指標
包括術后住院時間、圍手術期死亡、再手術、重返ICU、腹腔感染、肺部感染、深靜脈血栓、心衰、呼吸衰竭、膽瘺、切口感染、胰瘺、術后出血及胃排空延遲[6-8]。
1.4 統計學方法
采用SPSS 20.0統計軟件進行分析。計數資料采用多組卡方檢驗；計量資料采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD法。整體比較檢驗水準為0.05，卡方檢驗兩兩比較檢驗水準為0.003。
2 結果
2.1 術前及術中數據分析結果
本研究納入的195例接受胰十二指腸切除術患者中，性別（P=0.500）、腹部手術史（P=0.090）、吸煙史（P=0.309）、飲酒史（P=0.191）、血紅蛋白（P=0.187）、白蛋白（P=0.064）、總膽紅素（P=0.297）、凝血時間（P=0.954）、手術時間（P=0.808）、失血量（P=0.409）及輸血量（P=0.334）各年齡組間的差異均無統計學意義；然而在ASA分級（P < 0.001）、高血壓（P < 0.001）、冠心病（P=0.001）和糖尿病（P=0.002）這些術前伴隨疾病各年齡組間的差異具有統計學意義，組間兩兩比較僅在年齡≥80組與年齡< 50歲組2組間比較其差異有統計學意義（P < 0.003），提示伴隨疾病隨患者年齡的升高呈逐漸升高趨勢。詳見表 1。
表1
各年齡段胰十二指腸切除術患者術前及術中觀察指標比較
2.2 術后觀察數據分析結果
術后心衰（P=0.001）及呼吸衰竭（P=0.037）各年齡組間的差異有統計學意義，可能因年齡較高的患者術前存在較多伴隨疾病，導致術后心衰、呼吸衰竭等并發癥明顯升高。術后住院時間（P=0.014）、重返ICU（P=0.036）和胃排空延遲C級各年齡組間的差異有統計學意義，提示老年患者在術后恢復時間可能較低齡患者延長，以及對各種并發癥耐受力較差。再次手術（P=0.209）、圍手術期死亡（P=0.125）、腹腔感染（P=0.311）、肺部感染（P=0.351）、胰瘺（P=0.058）、術后出血（P=0.786）和切口感染（P=0.213）各年齡組間的差異均無統計學意義。詳見表 2。
表2
各年齡段胰十二指腸切除術患者術后觀察指標比較
3 討論
隨著人口老齡化趨勢以及癌癥發病率的升高，老年患者行手術治療日益成為臨床醫學必須面對的新問題。因此，探討老齡患者手術適應證、手術特點與技巧及其注意事項，對于延長老年患者的生命具有重要的現實意義[9-11]。
3.1 重視術前評估和處理
合理的術前評估和處理可為手術成功及術后順利康復奠定基礎。術前處理包括術前營養不良及貧血的糾正、術前腸道準備、合并基礎疾病（如高血壓病、糖尿病、肺部感染、心律失常等）的治療。術前盡可能獲得準確的病理診斷，以免術中因活檢及等待冷凍病理學檢查而延長手術時間。
3.2 精致的手術操作
老年患者行胰十二指腸切除術更需注意以下幾點：①手術要精準，必須由有熟練胰十二指腸切除術經驗的專業團隊實施。因老年患者血管脆性高，術中止血要徹底，尤其要注意胰腺斷端、鉤突與腸系膜上靜脈右側緣離斷處及胃空腸吻合口。②術中盡量減少出血，丟失的血液應在術中及時補充。③本組研究中ASA風險亦隨年齡呈明顯升高，對于老年患者應盡可能縮短手術時間，術前應確診以避免術中多次穿刺活檢及術中等待冷凍病理檢查的結果而延長術時，另外采用吻合器及切割閉合器進行胃空腸吻合可節省部分手術時間。④胰腸吻合技術是手術重中之重，其吻合質量是術后順利康復的重要保證，吻合技術的缺陷常導致胰瘺等并發癥發生。
3.3 防治術后并發癥
胰十二指腸切除術后并發癥主要有胰瘺、出血、腹腔感染、胃癱等。胰瘺的防治重在術中的吻合技術，術后應予禁食、胃腸減壓、使用生長抑制素5～7 d。本組患者術后發生胰瘺、出血、胃排空延遲等手術相關并發癥均無明顯升高。腹腔感染的防治主要進行有效的引流，術前及術后預防性應用抗生素，并密切監測引流液淀粉酶、血白細胞、炎癥反應因子等指標。術后嚴格控制補液速度，避免老年患者繼發心衰，以及定期翻身叩背等，避免肺部感染、呼吸衰竭等與年齡相關的術后并發癥發生。本研究中胰瘺（P=0.058）、出血（P=0.786）、腹腔感染（P=0.311）等手術相關并發癥在各年齡組的發生率差異無統計學意義，然而胃排空延遲C級（P=0.006）在各年齡組間比較差異有統計學意義：年齡≥80歲組與年齡< 50歲組的差異有統計學意義（P=0.002），即胃排空延遲在老年患者的發生率呈逐漸升高趨勢。因術中需切除部分胃，離斷胃血管及神經，而老年患者胃蠕動功能較差，術后易發生胃排空延遲且恢復時間較長，是老年患者胰十二指腸切除術后常見的嚴重并發癥之一[10, 12-13]。尤其對于老年患者，術后胃排空延遲導致營養狀況差，所以術中應行空腸造瘺，術后及早建立腸內營養。
3.4 高齡不是胰十二指腸切除術的禁忌證
由于胰十二指腸切除術切除范圍涉及胃、十二指腸、胰腺、膽囊、膽管、空腸等多個器官，甚至可能牽涉到腸系膜上靜脈和門靜脈，其術后并發癥和死亡率分別為20%～40%和0～5%。因此，高齡患者施行胰十二指腸切除術仍存有爭議[14-16]。本研究結果顯示，術后僅心衰和呼吸衰竭隨年齡升高而有升高的趨勢，可能與年齡較大的患者術前合并較多的心肺伴隨疾病相關。由于年齡較大的患者存在較多的伴隨疾病，對于呼吸衰竭這類并發癥可能明顯高于低齡患者，主要由于年齡較大患者心肺功能不全，導致術后氣管插管拔除時間被動延遲，后者又使肺部感染的機會增加，術后呼吸衰竭發生率較低齡患者偏高[17-20]。然而，在胰瘺、術后出血等手術相關并發癥，年齡較大的患者并未出現較高的發生率，也沒有表現出隨年齡增大而導致住院時間延長或死亡率增加的表現，這與早期的一些研究[21-23]呈相同的結果。國內作者[22]亦有同樣的報道，認為年齡并不是評估胰十二指腸切除術的指標，老年患者經評估無手術絕對禁忌，仍可通過胰十二指腸切除術獲益。
總之，隨著全社會老齡化的到來，我們將不得不面對年齡對胰十二指腸切除手術影響的問題[23-24]。如僅僅因年齡高的患者行胰十二指腸切除術風險高而將年齡作為該手術的禁忌證，則可能使越來越多的患者失去手術治療的機會，失去延長生命的機會[25]。只要經過嚴格篩選病例，結合個體化綜合分析，充分術前評估無手術絕對禁忌，以及精細的術前、術中及術后處理，老年患者仍可獲得較好的手術效果，年齡并不是評估能否耐受胰十二指腸切除術的因素。
目前，很多國家已進入人口老齡化，我國老齡化人口亦逐年增長，而胰頭癌和壺腹周圍惡性腫瘤在60～80歲的人群中具有極高的發病率，胰十二指腸切除術可能仍是其唯一有效的治療方式[1-3]。胰十二指腸切除術這種涉及多器官切除的手術是否適應于老年患者以及關于年齡對胰十二指腸切除術安全性的影響少有研究，且仍有爭議[2, 4-5]。筆者回顧性分析了行胰十二指腸切除術的不同年齡段患者的臨床資料，旨在探討年齡是否是胰十二指腸切除術安全性的影響因素。
1 資料與方法
1.1 研究對象
新疆醫科大學第一附屬醫院2011年2月至2015年2月期間施行胰十二指腸切除術病例共233例，根據納入及排除標準，共篩選出195例患者。因無年齡與外科手術相關的文獻研究，本研究為反映隨年齡增長對術后各種并發癥影響是否呈增長趨勢，將70歲以下患者按每10歲分組，70歲以上則按每5歲分組，共分為年齡≥80組、75歲≤年齡< 80歲組、70歲≤年齡< 75歲組、60歲≤年齡< 70歲組、50歲≤年齡< 60歲組和年齡< 50歲組。
1.2 納入及排除標準
①納入標準：接受胰十二指腸切除術治療的患者。②排除標準：病歷資料不全的患者；術中聯合切除其他臟器者；術中改行姑息手術者。
1.3 分析指標
1.3.1 胰十二指腸切除術前及術中指標
包括性別、麻醉美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiology，ASA）分級、伴隨疾病、高血壓、糖尿病、冠心病、腹部手術史、吸煙史、飲酒史、白蛋白、血紅蛋白、總膽紅素、凝血時間、手術時間、失血量及輸血量。
1.3.2 胰十二指腸切除術后觀察指標
包括術后住院時間、圍手術期死亡、再手術、重返ICU、腹腔感染、肺部感染、深靜脈血栓、心衰、呼吸衰竭、膽瘺、切口感染、胰瘺、術后出血及胃排空延遲[6-8]。
1.4 統計學方法
采用SPSS 20.0統計軟件進行分析。計數資料采用多組卡方檢驗；計量資料采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD法。整體比較檢驗水準為0.05，卡方檢驗兩兩比較檢驗水準為0.003。
2 結果
2.1 術前及術中數據分析結果
本研究納入的195例接受胰十二指腸切除術患者中，性別（P=0.500）、腹部手術史（P=0.090）、吸煙史（P=0.309）、飲酒史（P=0.191）、血紅蛋白（P=0.187）、白蛋白（P=0.064）、總膽紅素（P=0.297）、凝血時間（P=0.954）、手術時間（P=0.808）、失血量（P=0.409）及輸血量（P=0.334）各年齡組間的差異均無統計學意義；然而在ASA分級（P < 0.001）、高血壓（P < 0.001）、冠心病（P=0.001）和糖尿病（P=0.002）這些術前伴隨疾病各年齡組間的差異具有統計學意義，組間兩兩比較僅在年齡≥80組與年齡< 50歲組2組間比較其差異有統計學意義（P < 0.003），提示伴隨疾病隨患者年齡的升高呈逐漸升高趨勢。詳見表 1。
表1
各年齡段胰十二指腸切除術患者術前及術中觀察指標比較
2.2 術后觀察數據分析結果
術后心衰（P=0.001）及呼吸衰竭（P=0.037）各年齡組間的差異有統計學意義，可能因年齡較高的患者術前存在較多伴隨疾病，導致術后心衰、呼吸衰竭等并發癥明顯升高。術后住院時間（P=0.014）、重返ICU（P=0.036）和胃排空延遲C級各年齡組間的差異有統計學意義，提示老年患者在術后恢復時間可能較低齡患者延長，以及對各種并發癥耐受力較差。再次手術（P=0.209）、圍手術期死亡（P=0.125）、腹腔感染（P=0.311）、肺部感染（P=0.351）、胰瘺（P=0.058）、術后出血（P=0.786）和切口感染（P=0.213）各年齡組間的差異均無統計學意義。詳見表 2。
表2
各年齡段胰十二指腸切除術患者術后觀察指標比較
3 討論
隨著人口老齡化趨勢以及癌癥發病率的升高，老年患者行手術治療日益成為臨床醫學必須面對的新問題。因此，探討老齡患者手術適應證、手術特點與技巧及其注意事項，對于延長老年患者的生命具有重要的現實意義[9-11]。
3.1 重視術前評估和處理
合理的術前評估和處理可為手術成功及術后順利康復奠定基礎。術前處理包括術前營養不良及貧血的糾正、術前腸道準備、合并基礎疾病（如高血壓病、糖尿病、肺部感染、心律失常等）的治療。術前盡可能獲得準確的病理診斷，以免術中因活檢及等待冷凍病理學檢查而延長手術時間。
3.2 精致的手術操作
老年患者行胰十二指腸切除術更需注意以下幾點：①手術要精準，必須由有熟練胰十二指腸切除術經驗的專業團隊實施。因老年患者血管脆性高，術中止血要徹底，尤其要注意胰腺斷端、鉤突與腸系膜上靜脈右側緣離斷處及胃空腸吻合口。②術中盡量減少出血，丟失的血液應在術中及時補充。③本組研究中ASA風險亦隨年齡呈明顯升高，對于老年患者應盡可能縮短手術時間，術前應確診以避免術中多次穿刺活檢及術中等待冷凍病理檢查的結果而延長術時，另外采用吻合器及切割閉合器進行胃空腸吻合可節省部分手術時間。④胰腸吻合技術是手術重中之重，其吻合質量是術后順利康復的重要保證，吻合技術的缺陷常導致胰瘺等并發癥發生。
3.3 防治術后并發癥
胰十二指腸切除術后并發癥主要有胰瘺、出血、腹腔感染、胃癱等。胰瘺的防治重在術中的吻合技術，術后應予禁食、胃腸減壓、使用生長抑制素5～7 d。本組患者術后發生胰瘺、出血、胃排空延遲等手術相關并發癥均無明顯升高。腹腔感染的防治主要進行有效的引流，術前及術后預防性應用抗生素，并密切監測引流液淀粉酶、血白細胞、炎癥反應因子等指標。術后嚴格控制補液速度，避免老年患者繼發心衰，以及定期翻身叩背等，避免肺部感染、呼吸衰竭等與年齡相關的術后并發癥發生。本研究中胰瘺（P=0.058）、出血（P=0.786）、腹腔感染（P=0.311）等手術相關并發癥在各年齡組的發生率差異無統計學意義，然而胃排空延遲C級（P=0.006）在各年齡組間比較差異有統計學意義：年齡≥80歲組與年齡< 50歲組的差異有統計學意義（P=0.002），即胃排空延遲在老年患者的發生率呈逐漸升高趨勢。因術中需切除部分胃，離斷胃血管及神經，而老年患者胃蠕動功能較差，術后易發生胃排空延遲且恢復時間較長，是老年患者胰十二指腸切除術后常見的嚴重并發癥之一[10, 12-13]。尤其對于老年患者，術后胃排空延遲導致營養狀況差，所以術中應行空腸造瘺，術后及早建立腸內營養。
3.4 高齡不是胰十二指腸切除術的禁忌證
由于胰十二指腸切除術切除范圍涉及胃、十二指腸、胰腺、膽囊、膽管、空腸等多個器官，甚至可能牽涉到腸系膜上靜脈和門靜脈，其術后并發癥和死亡率分別為20%～40%和0～5%。因此，高齡患者施行胰十二指腸切除術仍存有爭議[14-16]。本研究結果顯示，術后僅心衰和呼吸衰竭隨年齡升高而有升高的趨勢，可能與年齡較大的患者術前合并較多的心肺伴隨疾病相關。由于年齡較大的患者存在較多的伴隨疾病，對于呼吸衰竭這類并發癥可能明顯高于低齡患者，主要由于年齡較大患者心肺功能不全，導致術后氣管插管拔除時間被動延遲，后者又使肺部感染的機會增加，術后呼吸衰竭發生率較低齡患者偏高[17-20]。然而，在胰瘺、術后出血等手術相關并發癥，年齡較大的患者并未出現較高的發生率，也沒有表現出隨年齡增大而導致住院時間延長或死亡率增加的表現，這與早期的一些研究[21-23]呈相同的結果。國內作者[22]亦有同樣的報道，認為年齡并不是評估胰十二指腸切除術的指標，老年患者經評估無手術絕對禁忌，仍可通過胰十二指腸切除術獲益。
總之，隨著全社會老齡化的到來，我們將不得不面對年齡對胰十二指腸切除手術影響的問題[23-24]。如僅僅因年齡高的患者行胰十二指腸切除術風險高而將年齡作為該手術的禁忌證，則可能使越來越多的患者失去手術治療的機會，失去延長生命的機會[25]。只要經過嚴格篩選病例，結合個體化綜合分析，充分術前評估無手術絕對禁忌，以及精細的術前、術中及術后處理，老年患者仍可獲得較好的手術效果，年齡并不是評估能否耐受胰十二指腸切除術的因素。
