引用本文： 丁蔚, 譚玉林, 王一波, 朱小俊, 徐逸昕, 徐學忠. 孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建在胰十二指腸切除術中應用的療效與安全性的meta分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(7): 822-832. doi: 10.7507/1007-9424.20160215 復制
胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）作為壺腹部腫瘤的標準術式已在世界范圍內得到廣泛應用[1]。PD術后胰瘺作為其最重要的并發癥，常導致患者住院時間延長及住院費用增加，并引起腹腔感染、出血等風險[2-3]。研究[4]顯示，PD術后胰瘺發生率高達30%。盡可能有效地預防胰瘺是目前PD的研究重點。部分研究中心著重于研究消化道重建與胰瘺的聯系[5]。PD術后消化道重建方式多樣，單回路重建（圖 1A）為傳統重建方式，包括Whipple法、Child法等，而雙回路包括孤立胰胃吻合[6]、孤立胰腸吻合[7]（圖 1B）、孤立膽腸吻合等，更有建立3條回路的消化道重建方式[8]，即胃腸、胰腸、膽腸各1條。目前，國內外已有大量文獻對不同重建方式及PD術后并發癥發生率進行了比較，但是結論仍具有爭議性[9]。本研究通過總結比較孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建及傳統重建方式的臨床研究，對PD術后并發癥發生情況進行薈萃分析，從而幫助指導臨床對PD術后的消化道重建方式進行安全合理的選擇。
圖1
示PD術后消化道重建方式。1A：傳統胰腸吻合消化道重建；1B：孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建
1 資料與方法
1.1 文獻納入與排除標準
搜索研究胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建在PD中應用的相關研究。由于類似研究的隨機對照試驗非常少，所有相關的病例對照試驗也在納入范圍。納入標準：①評價PD術后孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統單回路消化道重建的臨床研究；②類似的研究或報道由同一機構或作者發表時，保留最新和最完整的研究數據。排除標準：①信件、專家意見、評論和個案報告；②研究沒有可用數據。③研究無對照組。
1.2 檢索策略
檢索關鍵詞包括：“pancreaticoduodenectomy”、“double-loop”、“dual-loop”、“Roux-en-Y”、“isolated Roux loop”、“胰十二指腸切除術”、“孤立”及“胰腸吻合”。檢索數據庫包括：PubMed、The Cochrane Library、EMBASE、萬方數據庫、維普數據庫及中國知網數據庫，檢索時間從建庫到2015年11月30日。
1.3 文獻資料篩選、提取與質量評價
由兩名評價員獨立閱讀檢索出的文獻題目及摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻；對有可能符合納入標準的文獻閱讀全文，以判定是否真正符合納入標準，符合文獻剔除標準的給予剔除。而后由另外兩位評價員進行數據提取，提取資料主要包括：①一般資料，如題目、作者、國家、發表時間、文獻來源。②研究特征，如研究對象的一般情況、干預措施、研究方法等。③結果測量指標，如術后并發癥情況、手術時間、術中出血量、術后住院時間；術后并發癥包括胰瘺、胃排空延遲、出血、腹腔感染、膽瘺、切口感染、肺部感染及死亡。文獻篩選及數據提取期間如遇分歧，通過討論或交第三者判定。對隨機對照試驗使用Jadad評分系統[10]，評分為3～5分者入選；非隨機對照試驗使用Newcastle-Ottawa Scale評分系統[11]，評分為6～9顆星者入選。
1.4 統計學方法
利用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料用比值比（OR）表示，計量資料用加權均數差（WMD）表示，結果用95%可信區間（95% CI）表示。對納入的文獻進行異質性檢驗，當組間異質性檢驗結果P≥0.1時，認為各研究間無明顯異質性，采用固定效應模型；當納入文獻異質性檢驗P < 0.1時，采用隨機效應模型。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入文獻情況
最終納入7篇文獻[12-18]包括2篇隨機對照研究[15, 18]和5篇病例對照研究[12-14, 16-17]，文獻篩選流程見圖 2。納入文獻的病例總數為798例，根據消化道重建方式的不同分為孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建組（isolated Roux loop pancreaticojejunostomy，IPJ）402例和傳統胰腸吻合消化道重建組（conventional pancreaticojejunostomy，CPJ）396例。納入文獻的基本特征見表 1。所有研究均發表于2008～2015年之間，每項研究的病例數在38～216例之間。根據統計，各研究中研究對象的年齡、性別、胰腺質地及是否保留幽門之間的差異無統計學意義。所有研究中，實驗組均采用孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建方式，對照組均采用傳統胰腸吻合消化道重建方式。
圖2
文獻檢索過程
表1
納入文獻的基本特征
2.2 meta分析結果
孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統胰腸吻合消化道重建相關指標meta分析結果見表 2。
表2
孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統胰腸吻合消化道重建相關指標meta分析比較
2.2.1 胰瘺
有7篇文獻[12-18]報道了胰瘺，包括2篇RCT，5篇CCT，共798例。其中，IPJ組402例，CPJ組396例。異質性檢驗P=1.00，采用固定效應模型，結果顯示，2組胰瘺比較差異無統計學意義（OR=0.88；95% CI 0.60，1.28；P=0.50），見圖 3。胰瘺研究的漏斗圖見圖 4，所有研究均位于95% CI內，提示本篇meta分析并沒有出現發表偏倚。
圖3
示孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統胰腸吻合消化道重建術后胰瘺發生情況
圖4
關于胰瘺分析的漏斗圖
2.2.2 胃排空延遲
有7篇文獻[12-18]報道了胃排空延遲，包括2篇RCT，5篇CCT，共798例；其中IPJ組402例，CPJ組396例。異質性檢驗P=0.84，采用固定效應模型。結果顯示，2組胃排空延遲比較差異無統計學意義（OR=1.11；95%CI：0.77，1.62；P=0.57），見圖 5。
圖5
示孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統胰腸吻合消化道重建術后胃排空延遲發生情況
2.2.3 出血
有7篇文獻[12-18]報道了胃排空延遲，包括1篇RCT，4篇CCT，共548例；其中IPJ組277例，CPJ組271例。異質性檢驗P=0.56，采用固定效應模型。結果顯示，2組出血比較差異無統計學意義（OR=1.45；95% CI：0.64，3.29；P=0.38），見圖 6。
圖6
示孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統胰腸吻合消化道重建術后出血發生情況
2.2.4 腹腔感染
有4篇文獻[14-16, 18]報道了胃排空延遲，包括2篇RCT，2篇CCT，共564例；其中IPJ組285例，CPJ組279例。異質性檢驗P=0.47，采用固定效應模型。結果顯示，2組腹腔感染比較差異無統計學意義（OR=1.23；95%CI：0.68，2.19；P=0.49），見圖 7。
圖7
示孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統胰腸吻合消化道重建術后腹腔感染發生情況
2.2.5 膽瘺
有4篇文獻[14-16, 18]報道了胃排空延遲膽瘺，包括2篇RCT，2篇CCT，共564例；其中IPJ組285例，CPJ組279例。異質性檢驗P=0.48，采用固定效應模型。結果顯示，2組膽瘺比較差異無統計學意義（OR=1.43；95% CI：0.57，3.58；P=0.44），見圖 8。
圖8
示孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統胰腸吻合消化道重建術后膽瘺發生情況
2.2.6 切口感染
有7篇文獻[12-18]報道了切口感染，包括2篇RCT，5篇CCT，共798例；其中IPJ組402例，CPJ組396例。異質性檢驗P=0.62，采用固定效應模型。結果顯示，2組切口感染比較差異無統計學意義（OR=0.95；95% CI：0.63，1.45；P=0.83），見圖 9。
圖9
示孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統胰腸吻合消化道重建術后切口感染發生情況
2.2.7 肺部感染
有5篇文獻[12, 14-16, 18]報道了肺部感染，包括2篇RCT，3篇CCT，共652例；其中IPJ組331例，CPJ組321例。異質性檢驗P=0.93，采用固定效應模型。結果顯示，2組出肺部感染比較差異無統計學意義（OR=1.27；95% CI：0.72，2.26；P=0.41），見圖 10。
圖10
示孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統胰腸吻合消化道重建術后肺部感染發生情況
2.2.8 總體并發癥
有7篇文獻[12-18]報道了總體并發癥，包括2篇RCT，5篇CCT，共798例；其中IPJ組402例，CPJ組396例。異質性檢驗P=0.88，采用固定效應模型。結果顯示，2組總體并發癥比較差異無統計學意義（OR=1.04；95% CI：0.78，1.38；P=0.78），見圖 11。
圖11
示孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統胰腸吻合消化道重建術后總并發癥發生情況
2.2.9 死亡
有7篇文獻[12-18]報道了死亡，包括2篇RCT，5篇CCT，共798例；其中IPJ組402例，CPJ組396例。異質性檢驗P=0.98，采用固定效應模型。結果顯示，2組死亡比較差異無統計學意義（OR=0.93；95%CI：0.37，2.35；P=0.88），見圖 12。
圖12
示孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統胰腸吻合消化道重建術后死亡發生情況
2.2.10 手術時間
有7篇文獻[12-18]報道了手術時間，包括2篇RCT，5篇CCT，共798例；其中IPJ組402例，CPJ組396例。異質性檢驗P < 0.1，采用隨機效應模型。結果顯示，CPJ組手術時間明顯少于IPJ組手術時間（WMD=37.24；95% CI：10.18，64.29；P=0.007），見圖 13。
圖13
示孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統胰腸吻合消化道重建術后手術時間比較
2.2.11 術中出血量
有5篇文獻[13-16, 18]報道了術中出血量，包括2篇RCT，3篇CCT，共602例；其中IPJ組303例，CPJ組299例。異質性檢驗P=0.3，采用固定效應模型。結果顯示，CPJ組術中出血量明顯多于IPJ組（WMD=-27.26；95% CI：-50.72，-3.79；P=0.02），見圖 14。
圖14
示孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統胰腸吻合消化道重建術后術中出血量比較
2.2.12 術后住院時間
有6篇文獻[12-16, 18]報道了術后住院時間，其中包括2篇RCT，4篇CCT，共690例；其中IPJ組349例，CPJ組341例。異質性檢驗P < 0.1，采用隨機效應模型。結果顯示，2組術后住院時間比較差異無統計學意義（WMD=2.02；95% CI：-4.54，0.51；P=0.12），見圖 15。
圖15
示孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統胰腸吻合消化道重建術后住院時間比較
3 討論
PD是目前治療早期胰頭癌、十二指腸腫瘤、膽總管中下段癌等疾病的標準術式[19]。但由于其本身手術難度大、毗鄰周圍臟器的數量多以及切除范圍廣，導致其術后并發癥遠遠高于其他腹部手術，尤其是胰瘺，一旦發生，嚴重者可導致死亡[20]。胰腺吻合方式的發展不斷更新，據報道[21]，目前已經有30余種胰腸吻合術應用于臨床。但各種吻合方式對于術后胰瘺以及其他并發癥的作用尚存在爭議，因此，本研究就孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統胰腸吻合消化道重建在預防胰瘺及其他術后并發癥作用進行了文獻搜索及meta分析。
孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建技術剛剛提出時，有研究[22-23]則證明其能明顯降低胰瘺的發生率。然而，隨著研究的進一步展開，更多的研究[12-18]表明，孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建對于減少PD術后并發癥發生并沒有顯著優勢。本meta分析進一步證明了孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建相比傳統胰腸吻合消化道重建在預防胰瘺及其他術后并發癥方面的差異也無統計學意義（P > 0.05）。然而，IPJ組手術出血量明顯少于CPJ組（P < 0.05）；由于IPJ組較CPJ組增加了1個吻合，以至手術時間明顯延長（P < 0.05）。總的來說，手術策略的選擇不僅僅取決于循證醫學證據，更決定于手術醫生的經驗以及患者的個體特征。
本meta分析同樣存在一定偏倚，其主要來自于所選文獻間手術方式及臨床的異質性。研究中有許多臨床差異，例如對術后并發癥定義的差別，特別是胰瘺。在所納入的7篇文獻中，有3種胰瘺定義。4篇研究[13, 16-18]定義胰瘺為術后第3天或之后，出現可計量的液體引流，淀粉酶含量高于血清淀粉酶的3倍，其胰瘺發生率分別為13.16%、24.42%、10.19%及33.77%；有2篇研究[12, 15]定義為術后第10天或之后，出現可計量的液體引流，淀粉酶含量高于血清淀粉酶的3倍，其胰瘺發生率分別為5.68%及16.67%；另1篇研究[14]定義為持續7 d出現可計量的液體引流，淀粉酶含量高于血清淀粉酶的3倍，其胰瘺發生率為10.81%。可見，各研究間胰瘺發生率變化較大，而且，部分回顧性病例對照研究對胰瘺納入標準并不能嚴格執行，因此造成了一定的偏倚。另外，在手術處理上也存在一定偏倚，如對于孤立胰腸吻合袢所留長度不同。3篇研究[13-15]報道孤立胰腸吻合袢長度為60 cm，2篇研究[17-18]報道為40 cm，另外2篇研究[12, 16]則未報道。
對于手術相關的隨機對照試驗，為避免產生偏倚風險，仍有許多障礙需要克服[24]。例如，由于致盲手術者是不現實的，因此致盲患者及預后評估人員就顯得更加重要。然而在納入的所有研究中，盲法均沒有被闡述。盡管胰瘺被認為是客觀結果并不會產生偏倚，但是通過致盲患者及評估員可以將實施偏倚和檢測偏倚降到最低。在隨機對照試驗中，最有效的減少選擇偏倚的措施是手術隨機化[25]。
綜上所述，本篇meta分析結果顯示，孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建相比傳統重建方式在預防胰瘺及其他術后并發癥方面并無明顯優勢。因此，有關孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建更加優勢的研究不再需要，然而，大樣本的關于兩者等效的前瞻性隨機對照試驗研究有待進一步開展。
胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）作為壺腹部腫瘤的標準術式已在世界范圍內得到廣泛應用[1]。PD術后胰瘺作為其最重要的并發癥，常導致患者住院時間延長及住院費用增加，并引起腹腔感染、出血等風險[2-3]。研究[4]顯示，PD術后胰瘺發生率高達30%。盡可能有效地預防胰瘺是目前PD的研究重點。部分研究中心著重于研究消化道重建與胰瘺的聯系[5]。PD術后消化道重建方式多樣，單回路重建（圖 1A）為傳統重建方式，包括Whipple法、Child法等，而雙回路包括孤立胰胃吻合[6]、孤立胰腸吻合[7]（圖 1B）、孤立膽腸吻合等，更有建立3條回路的消化道重建方式[8]，即胃腸、胰腸、膽腸各1條。目前，國內外已有大量文獻對不同重建方式及PD術后并發癥發生率進行了比較，但是結論仍具有爭議性[9]。本研究通過總結比較孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建及傳統重建方式的臨床研究，對PD術后并發癥發生情況進行薈萃分析，從而幫助指導臨床對PD術后的消化道重建方式進行安全合理的選擇。
圖1
示PD術后消化道重建方式。1A：傳統胰腸吻合消化道重建；1B：孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建
1 資料與方法
1.1 文獻納入與排除標準
搜索研究胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建在PD中應用的相關研究。由于類似研究的隨機對照試驗非常少，所有相關的病例對照試驗也在納入范圍。納入標準：①評價PD術后孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統單回路消化道重建的臨床研究；②類似的研究或報道由同一機構或作者發表時，保留最新和最完整的研究數據。排除標準：①信件、專家意見、評論和個案報告；②研究沒有可用數據。③研究無對照組。
1.2 檢索策略
檢索關鍵詞包括：“pancreaticoduodenectomy”、“double-loop”、“dual-loop”、“Roux-en-Y”、“isolated Roux loop”、“胰十二指腸切除術”、“孤立”及“胰腸吻合”。檢索數據庫包括：PubMed、The Cochrane Library、EMBASE、萬方數據庫、維普數據庫及中國知網數據庫，檢索時間從建庫到2015年11月30日。
1.3 文獻資料篩選、提取與質量評價
由兩名評價員獨立閱讀檢索出的文獻題目及摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻；對有可能符合納入標準的文獻閱讀全文，以判定是否真正符合納入標準，符合文獻剔除標準的給予剔除。而后由另外兩位評價員進行數據提取，提取資料主要包括：①一般資料，如題目、作者、國家、發表時間、文獻來源。②研究特征，如研究對象的一般情況、干預措施、研究方法等。③結果測量指標，如術后并發癥情況、手術時間、術中出血量、術后住院時間；術后并發癥包括胰瘺、胃排空延遲、出血、腹腔感染、膽瘺、切口感染、肺部感染及死亡。文獻篩選及數據提取期間如遇分歧，通過討論或交第三者判定。對隨機對照試驗使用Jadad評分系統[10]，評分為3～5分者入選；非隨機對照試驗使用Newcastle-Ottawa Scale評分系統[11]，評分為6～9顆星者入選。
1.4 統計學方法
利用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料用比值比（OR）表示，計量資料用加權均數差（WMD）表示，結果用95%可信區間（95% CI）表示。對納入的文獻進行異質性檢驗，當組間異質性檢驗結果P≥0.1時，認為各研究間無明顯異質性，采用固定效應模型；當納入文獻異質性檢驗P < 0.1時，采用隨機效應模型。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入文獻情況
最終納入7篇文獻[12-18]包括2篇隨機對照研究[15, 18]和5篇病例對照研究[12-14, 16-17]，文獻篩選流程見圖 2。納入文獻的病例總數為798例，根據消化道重建方式的不同分為孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建組（isolated Roux loop pancreaticojejunostomy，IPJ）402例和傳統胰腸吻合消化道重建組（conventional pancreaticojejunostomy，CPJ）396例。納入文獻的基本特征見表 1。所有研究均發表于2008～2015年之間，每項研究的病例數在38～216例之間。根據統計，各研究中研究對象的年齡、性別、胰腺質地及是否保留幽門之間的差異無統計學意義。所有研究中，實驗組均采用孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建方式，對照組均采用傳統胰腸吻合消化道重建方式。
圖2
文獻檢索過程
表1
納入文獻的基本特征
2.2 meta分析結果
孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統胰腸吻合消化道重建相關指標meta分析結果見表 2。
表2
孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統胰腸吻合消化道重建相關指標meta分析比較
2.2.1 胰瘺
有7篇文獻[12-18]報道了胰瘺，包括2篇RCT，5篇CCT，共798例。其中，IPJ組402例，CPJ組396例。異質性檢驗P=1.00，采用固定效應模型，結果顯示，2組胰瘺比較差異無統計學意義（OR=0.88；95% CI 0.60，1.28；P=0.50），見圖 3。胰瘺研究的漏斗圖見圖 4，所有研究均位于95% CI內，提示本篇meta分析并沒有出現發表偏倚。
圖3
示孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統胰腸吻合消化道重建術后胰瘺發生情況
圖4
關于胰瘺分析的漏斗圖
2.2.2 胃排空延遲
有7篇文獻[12-18]報道了胃排空延遲，包括2篇RCT，5篇CCT，共798例；其中IPJ組402例，CPJ組396例。異質性檢驗P=0.84，采用固定效應模型。結果顯示，2組胃排空延遲比較差異無統計學意義（OR=1.11；95%CI：0.77，1.62；P=0.57），見圖 5。
圖5
示孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統胰腸吻合消化道重建術后胃排空延遲發生情況
2.2.3 出血
有7篇文獻[12-18]報道了胃排空延遲，包括1篇RCT，4篇CCT，共548例；其中IPJ組277例，CPJ組271例。異質性檢驗P=0.56，采用固定效應模型。結果顯示，2組出血比較差異無統計學意義（OR=1.45；95% CI：0.64，3.29；P=0.38），見圖 6。
圖6
示孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統胰腸吻合消化道重建術后出血發生情況
2.2.4 腹腔感染
有4篇文獻[14-16, 18]報道了胃排空延遲，包括2篇RCT，2篇CCT，共564例；其中IPJ組285例，CPJ組279例。異質性檢驗P=0.47，采用固定效應模型。結果顯示，2組腹腔感染比較差異無統計學意義（OR=1.23；95%CI：0.68，2.19；P=0.49），見圖 7。
圖7
示孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統胰腸吻合消化道重建術后腹腔感染發生情況
2.2.5 膽瘺
有4篇文獻[14-16, 18]報道了胃排空延遲膽瘺，包括2篇RCT，2篇CCT，共564例；其中IPJ組285例，CPJ組279例。異質性檢驗P=0.48，采用固定效應模型。結果顯示，2組膽瘺比較差異無統計學意義（OR=1.43；95% CI：0.57，3.58；P=0.44），見圖 8。
圖8
示孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統胰腸吻合消化道重建術后膽瘺發生情況
2.2.6 切口感染
有7篇文獻[12-18]報道了切口感染，包括2篇RCT，5篇CCT，共798例；其中IPJ組402例，CPJ組396例。異質性檢驗P=0.62，采用固定效應模型。結果顯示，2組切口感染比較差異無統計學意義（OR=0.95；95% CI：0.63，1.45；P=0.83），見圖 9。
圖9
示孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統胰腸吻合消化道重建術后切口感染發生情況
2.2.7 肺部感染
有5篇文獻[12, 14-16, 18]報道了肺部感染，包括2篇RCT，3篇CCT，共652例；其中IPJ組331例，CPJ組321例。異質性檢驗P=0.93，采用固定效應模型。結果顯示，2組出肺部感染比較差異無統計學意義（OR=1.27；95% CI：0.72，2.26；P=0.41），見圖 10。
圖10
示孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統胰腸吻合消化道重建術后肺部感染發生情況
2.2.8 總體并發癥
有7篇文獻[12-18]報道了總體并發癥，包括2篇RCT，5篇CCT，共798例；其中IPJ組402例，CPJ組396例。異質性檢驗P=0.88，采用固定效應模型。結果顯示，2組總體并發癥比較差異無統計學意義（OR=1.04；95% CI：0.78，1.38；P=0.78），見圖 11。
圖11
示孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統胰腸吻合消化道重建術后總并發癥發生情況
2.2.9 死亡
有7篇文獻[12-18]報道了死亡，包括2篇RCT，5篇CCT，共798例；其中IPJ組402例，CPJ組396例。異質性檢驗P=0.98，采用固定效應模型。結果顯示，2組死亡比較差異無統計學意義（OR=0.93；95%CI：0.37，2.35；P=0.88），見圖 12。
圖12
示孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統胰腸吻合消化道重建術后死亡發生情況
2.2.10 手術時間
有7篇文獻[12-18]報道了手術時間，包括2篇RCT，5篇CCT，共798例；其中IPJ組402例，CPJ組396例。異質性檢驗P < 0.1，采用隨機效應模型。結果顯示，CPJ組手術時間明顯少于IPJ組手術時間（WMD=37.24；95% CI：10.18，64.29；P=0.007），見圖 13。
圖13
示孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統胰腸吻合消化道重建術后手術時間比較
2.2.11 術中出血量
有5篇文獻[13-16, 18]報道了術中出血量，包括2篇RCT，3篇CCT，共602例；其中IPJ組303例，CPJ組299例。異質性檢驗P=0.3，采用固定效應模型。結果顯示，CPJ組術中出血量明顯多于IPJ組（WMD=-27.26；95% CI：-50.72，-3.79；P=0.02），見圖 14。
圖14
示孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統胰腸吻合消化道重建術后術中出血量比較
2.2.12 術后住院時間
有6篇文獻[12-16, 18]報道了術后住院時間，其中包括2篇RCT，4篇CCT，共690例；其中IPJ組349例，CPJ組341例。異質性檢驗P < 0.1，采用隨機效應模型。結果顯示，2組術后住院時間比較差異無統計學意義（WMD=2.02；95% CI：-4.54，0.51；P=0.12），見圖 15。
圖15
示孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統胰腸吻合消化道重建術后住院時間比較
3 討論
PD是目前治療早期胰頭癌、十二指腸腫瘤、膽總管中下段癌等疾病的標準術式[19]。但由于其本身手術難度大、毗鄰周圍臟器的數量多以及切除范圍廣，導致其術后并發癥遠遠高于其他腹部手術，尤其是胰瘺，一旦發生，嚴重者可導致死亡[20]。胰腺吻合方式的發展不斷更新，據報道[21]，目前已經有30余種胰腸吻合術應用于臨床。但各種吻合方式對于術后胰瘺以及其他并發癥的作用尚存在爭議，因此，本研究就孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建與傳統胰腸吻合消化道重建在預防胰瘺及其他術后并發癥作用進行了文獻搜索及meta分析。
孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建技術剛剛提出時，有研究[22-23]則證明其能明顯降低胰瘺的發生率。然而，隨著研究的進一步展開，更多的研究[12-18]表明，孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建對于減少PD術后并發癥發生并沒有顯著優勢。本meta分析進一步證明了孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建相比傳統胰腸吻合消化道重建在預防胰瘺及其他術后并發癥方面的差異也無統計學意義（P > 0.05）。然而，IPJ組手術出血量明顯少于CPJ組（P < 0.05）；由于IPJ組較CPJ組增加了1個吻合，以至手術時間明顯延長（P < 0.05）。總的來說，手術策略的選擇不僅僅取決于循證醫學證據，更決定于手術醫生的經驗以及患者的個體特征。
本meta分析同樣存在一定偏倚，其主要來自于所選文獻間手術方式及臨床的異質性。研究中有許多臨床差異，例如對術后并發癥定義的差別，特別是胰瘺。在所納入的7篇文獻中，有3種胰瘺定義。4篇研究[13, 16-18]定義胰瘺為術后第3天或之后，出現可計量的液體引流，淀粉酶含量高于血清淀粉酶的3倍，其胰瘺發生率分別為13.16%、24.42%、10.19%及33.77%；有2篇研究[12, 15]定義為術后第10天或之后，出現可計量的液體引流，淀粉酶含量高于血清淀粉酶的3倍，其胰瘺發生率分別為5.68%及16.67%；另1篇研究[14]定義為持續7 d出現可計量的液體引流，淀粉酶含量高于血清淀粉酶的3倍，其胰瘺發生率為10.81%。可見，各研究間胰瘺發生率變化較大，而且，部分回顧性病例對照研究對胰瘺納入標準并不能嚴格執行，因此造成了一定的偏倚。另外，在手術處理上也存在一定偏倚，如對于孤立胰腸吻合袢所留長度不同。3篇研究[13-15]報道孤立胰腸吻合袢長度為60 cm，2篇研究[17-18]報道為40 cm，另外2篇研究[12, 16]則未報道。
對于手術相關的隨機對照試驗，為避免產生偏倚風險，仍有許多障礙需要克服[24]。例如，由于致盲手術者是不現實的，因此致盲患者及預后評估人員就顯得更加重要。然而在納入的所有研究中，盲法均沒有被闡述。盡管胰瘺被認為是客觀結果并不會產生偏倚，但是通過致盲患者及評估員可以將實施偏倚和檢測偏倚降到最低。在隨機對照試驗中，最有效的減少選擇偏倚的措施是手術隨機化[25]。
綜上所述，本篇meta分析結果顯示，孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建相比傳統重建方式在預防胰瘺及其他術后并發癥方面并無明顯優勢。因此，有關孤立胰腸吻合Roux-en-Y型消化道重建更加優勢的研究不再需要，然而，大樣本的關于兩者等效的前瞻性隨機對照試驗研究有待進一步開展。
