引用本文： 陳勇, 鄭寶軍. MRI 檢查在直腸癌術前評估應用中的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(6): 767-771. doi: 10.7507/1007-9424.20160201 復制
結直腸癌是世界上第三大癌癥死亡原因[1]。值得關注的是，直腸癌比同期結腸癌的局部復發率更高、預后更差。術前對直腸癌患者進行準確而完善地評估有助于臨床上治療方案的制定。近年來，MRI檢查的作用擴大到評估新輔助治療的效果、確定手術方式等方面。不少研究[2-3]表明，雖然環周切緣（CRM）以及腸壁外血管侵犯（extramural vascular invasion，EMVI）目前還不是TNM分期的一部分，但是其應該也成為術前評估報告中的一部分，因為二者同樣與直腸癌的治療和預后密切相關。MRI新序列的應用，如彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）、高分辨率成像等，為直腸癌術前評估提供了更多、更準確的數據支持[4]。筆者現就MRI檢查評估直腸癌的術前分期、CRM及EMVI的研究進展進行綜述。
1 術前分期
1.1 T分期
MRI檢查評估直腸癌的術前分期主要集中在T分期和N分期上。在多數情況下，T1期和T2期直腸癌的治療方案相同，不需要額外的術前放化療。但在MRI圖像上區別T1期和T2期是很困難的，因為即使是高分辨率的MRI也很難區分直腸黏膜下層和固有肌層[5]。然而T3期，也就是腫瘤超出固有肌層，在MRI圖像上的顯示效果較好，可以與T1期和T2期相區別。T4期即為腫瘤侵犯到腹膜臟層、鄰近器官或是肛提肌，在MRI圖像上更容易區分。在T2WI圖像上可以清楚地顯示直腸壁的三層結構，黏膜層和黏膜下層表現為相對高信號，肌層表現為中間的相對低信號，腸周脂肪表現為高信號。當評估腫瘤是T1期或是T2期時，必須清楚地看到中間薄的低信號線是完整的。如果腫瘤突破直腸壁中間的低信號線，那么可以認為腫瘤至少是T3期了，需要進行術前放化療[3, 6]。T3期的腫瘤可以進一步細分為T3a期（浸潤到肌層外的深度小于5 mm）和T3b期（浸潤到肌層外的深度大于5 mm），已經證實MRI檢查是可以區分這些微小差別的，而且T3b期患者的5年生存率比T3a期患者低得多（54%比85%） [7]。腫瘤侵犯到腹膜反折（T4a期）通常需要進行術前新輔助放化療；腫瘤一旦侵犯到盆腔側壁（T4b期）不僅需要進行術前新輔助治療，還需要改變手術方式[8]。國內楊記華等[9]的研究表明，MRI檢查評估直腸癌T分期的準確率達到74.4%～97.7%；陸志華等[10]用T2WI聯合DWI評估直腸癌T分期的總準確率達76.1%；戴崢等[11]用高分辨率磁共振成像（HR-MRI）檢查診斷直腸癌T分期的準確率達84.3%。DePrisco [12]認為，MRI檢查可以很好地評估直腸癌患者的局部分期，包括新輔助治療后的再分期。隨著MRI檢查分辨率的提高及新序列的出現，MRI檢查對直腸癌T分期的評估準確率必然會有所提高。
1.2 N分期
MRI優越的軟組織分辨能力有利于其對局部淋巴結的識別，但是最初辨別淋巴結的良惡性主要是基于直徑大小，這就限制了MRI檢查的敏感性和特異性。國內外文獻[13-16]中常用的判斷轉移淋巴結的標準直徑大小為5 mm，特別是直腸系膜內的淋巴結，這使得MRI檢查判斷淋巴結是否為轉移淋巴結的敏感性只有68%，特異性只有78%，因很多最終被病理組織學檢查判斷為轉移淋巴結的直徑小于5 mm [3, 6]。Brown等[17]的研究表明，無法單靠淋巴結直徑大小來判斷是否為轉移淋巴結，因為有15%的轉移淋巴結的直徑小于5 mm。綜合淋巴結直徑、淋巴結的輪廓不規則以及信號不均勻判斷是否為轉移淋巴結可以提高評估的準確率。Yamada等[18]的研究表明，以淋巴結直徑≥4 mm、邊緣不規則及低信號來綜合評估淋巴結轉移的準確率為94%～96%，特異度為96%～100%。因此，淋巴結的輪廓和信號強度是評估轉移淋巴結的最重要的特征。DWI可以敏感檢測到活體組織及瘤體內水分子的布朗運動，對傳統的T2WI起到了很好的輔助作用，提高了對小的淋巴結判斷的靈敏性。Mir等[19]的研究表明，經DWI發現了很多T2WI沒有發現的轉移淋巴結（161枚比114枚），提高了對小的轉移淋巴結的識別能力。然而，DWI還是無法區分淋巴結良性增生和轉移淋巴結。近年來，靜脈注射淋巴結特異性對比劑如超小超順磁性氧化鐵（ultrasmall superparamagnetic particiles of iron oxide，USPIO）顆粒，來觀察直腸系膜內淋巴結的強化情況，有助于區分良惡性淋巴結。靜脈注射USPIO顆粒24 h后，在良性淋巴結中，顆粒被巨噬細胞吞噬，由于磁化效應，導致其T2WI信號減低；而腫瘤細胞能夠阻止納米顆粒被吞噬，導致轉移淋巴結的信號相對增強[20]。Lahaye等[21]提出了更具體的判斷轉移淋巴結的標準，他認為最精確實用的是觀察淋巴結高信號區域的百分比，如果超過30%則高度懷疑為轉移淋巴結。Koh等[22]的研究顯示，使用USPIO顆粒提高了判斷轉移淋巴結的特異性，但是敏感性卻沒有改變。但是由于USPIO的價格昂貴，而且需要在MRI檢查前至少24 h靜脈注射，管理上較為困難，因此在我國暫未在臨床上使用。釓磷維司（gadofosveset）是一種釓對比劑，能夠可逆地結合血管內的白蛋白，使血管內信號增強。Lambregts等[23-24]使用釓磷維司作為MRI的對比劑以評估轉移淋巴結，獲得了很好的效果。上述研究[23-24]表明，釓磷維司作為特異淋巴結對比劑可能會顯著提高MRI檢查評估N分期的特異性，但該研究的樣本量較小，仍然需要進一步規模較大的研究以發現更好的淋巴結對比劑。
1.3 MRI檢查評估術前分期的不足
目前仍存在一些問題有待進一步地研究。其一，對于尚未侵及直腸外壁的直腸癌（T1期或T2期），腸壁可能會出現炎癥反應，往往會導致過度分期。其二，對于T3a期和T3b期的區分既是難點也是重點，區分兩者的臨床意義很大，因為T3b期的患者需要術前放化療，所以需要仔細地區分二者。其三，對于轉移淋巴結的辨別一直是難點，直至當今（2016年），仍然沒有一個確切的判斷標準，特別是對微小轉移淋巴結的判斷。但是隨著MRI檢查分辨率的提高以及特異淋巴結對比劑的出現，相信轉移淋巴結的檢出率會大大提高。
2 CRM
2.1 CRM的定義
CRM由Quirke等[25]在1986年提出，其研究結果表明，CRM受腫瘤浸潤者的局部復發率為85%，陰性者的復發率為3%。CRM是一個病理名詞，系指手術切除的標本表面，相當于直腸無腹膜覆蓋的部分。CRM陽性的定義為：腫瘤、局部轉移淋巴結或直腸系膜內殘存的癌結節到直腸系膜筋膜的距 離 ＜1 mm，反之則為CRM陰性[26]。直腸固有筋膜（MRF）即代表全直腸系膜切除術（TME）中的CRM。MRF指包繞直腸系膜的腹膜外骨盆筋膜的臟層，在MRI圖像上表現為線樣低信號結構，包繞腸周脂肪。CRM受腫瘤浸潤是預測直腸癌局部復發的一個最有力的獨立的危險因素。因此，CRM是否有癌浸潤對于直腸癌患者的術前評估尤為重要[27]。
2.2 CRM的MRI評估
Nagtegaal等[28]的研究已經證實，病理CRM癌浸潤與高的局部復發率和短的無瘤生存時間均顯著相關。事實上研究[29-30]表明，用MRI檢查評估CRM狀態是完全可行的，MRI檢查預測CRM陽性的特異度達到92%，陰性預測率達94%。如果將標準由1 mm改為5 mm來判斷CRM是否有癌浸潤，則MRI檢查的總體預測率反而會降低。Peeters等[31]建議用腫瘤、局部轉移淋巴結或直腸系膜內殘存的癌結節到直腸系膜筋膜的距離 ＜2 mm作為CRM陽性的標準，因為＜2 mm者的局部復發率高于≥2 mm者（16%比6%）。國內叢冠寧等[32]的研究表明，用1 mm作為界限，MRI檢查與病理學檢查對CRM的評估具有很好的一致性（κ=0.731，P=0.000）。最近一項研究[33]表明，分別將腫瘤、局部轉移淋巴結或直腸系膜內殘存的癌結節至鄰近MRF的評估距離以1、2及5 mm作為臨界值后，3組的CRM陽性率并沒有發生改變，但是1 mm是預測陰性切緣的安全距離；使用大于1 mm的標準可能導致不必要的新輔助治療。值得注意的是，評估CRM不一定就是測量腫瘤浸潤最深處至鄰近MRF的距離。這種特殊情況在腹膜反折區的腫瘤中多見，如直腸前壁的腫瘤位于腹膜反折以上為T3期，位于腹膜反折以下為T2期，在這種情況下，應該是評估T2期腫瘤邊緣至MRF的距離。此外，CRM這個概念并不適合上段或是前壁有腹膜覆蓋的直腸部分[2]。在中位直腸癌中，前方腹膜反折水平上方的直腸有漿膜（腹膜）覆蓋，因此前壁腫瘤的外侵并不適合使用CRM的概念。低位直腸的直腸系膜逐漸變薄，在直腸肛管交界處，直腸固有肌層的縱行部分延續為肛門內括約肌，肛門內括約肌外側為肛門外括約肌，這與中段直腸的區別還是較大的。因而低位直腸癌的T分期是決定CRM是否陽性的關鍵因素。如果手術切除的范圍不能包括腫瘤T分期所對應的層次，則CRM陽性就不可避免[34]。
2.3 MRI檢查評估CRM的意義與不足
直腸癌治療的主要目標就是達到CRM陰性，一個受腫瘤累及的切緣不可能經過二次手術處理干凈，這就是直腸癌術前評估CRM的很重要的原因[35]。 傳統觀點認為，切除的標本有淋巴結轉移預示著局部復發率增加。另有觀點認為：當TME手術切除腫瘤的同時，切除腫瘤的血管供應及淋巴引流，并且保持CRM陰性，則淋巴結的轉移情況并不會顯著影響局部復發率[36-37]。可見CRM是否受腫瘤浸潤在直腸癌患者的預后當中起著舉足輕重的作用。術前MRI檢查評估CRM的意義主要在于進行外科決策。如果CRM陽性，則患者必須接受術前新輔助放化療，通過降期或使腫瘤縮小以達到CRM陰性后再進行手術治療，從而降低TME后的局部復發率。雖然，關于CRM的研究已經進行了很多年，但是在瘦的患者中，由于直腸周圍的脂肪較少，MRI圖像上的對比效果不是很明顯，直腸系膜筋膜顯示得不是很好，因而CRM的評估受到了限制。再者MRI檢查對于低位直腸和直腸前壁的腫瘤評估的誤差較大，這可能跟毗鄰臟器在圖像上的干擾有關。此外，MRI檢查評估CRM時很容易忽略掉直腸系膜筋膜周邊的小的癌結節以及轉移淋巴結，這也是導致很多假陰性結果產生的原因，使得很多CRM陽性的直腸癌患者沒有在術前先進行新輔助治療。因而MRI檢查在術前評估CRM是否受癌浸潤上的局限仍然需要我們進一步的研究克服。
3 EMVI
3.1 EMVI的定義
EMVI被定義為直腸固有肌層之外的血管內出現腫瘤細胞。組織學上定義，有EMVI的腫瘤至少是T3期以上。EMVI有別于黏膜下層和固有肌層內（T1期或T2期）的血管侵犯，即腸壁內血管侵犯（intramural vascular invasion，IMVI） [38-39]。EMVI的存在與否對于手術預后及治療方案的制定具有非常重要的意義。組織學EMVI已經被證實是一個獨立的預測直腸癌局部復發、遠處復發及低總體生存率的指標[40]。
3.2 EMVI的MRI評估
目前的研究[41]表明，MRI檢查可以在手術前識別EMVI。MRI檢查識別EMVI根據的是血管內出現腫瘤信號并呈波形擴展。MERCURY研究小組[42-43]的研究表明，MRI檢查在直腸癌局部分期的評估上有效。該研究強調的最重要的分期特征中包括EMVI，其被認為是一個差的預后特征。Smith等[44]提出了MRI檢查評估直腸癌EMVI的評分系統。0分：腫瘤呈非結節狀浸潤到肌層，腫瘤周圍無血管侵犯；1分：腫瘤呈結節狀浸潤到肌層或存在極小的腸壁外血管、 但不在腫瘤周邊；2分：腫瘤周邊存在腸壁外血管，但是血管大小正常而且血管內沒有明確的腫瘤信號；3分：腫瘤周邊血管內出現了中等強度的信號，但是血管的輪廓及直徑只是略有改變；4分：腫瘤周邊血管內出現腫瘤信號，血管輪廓明顯不規則或血管呈結節性擴張。如果得0～2分，記為EMVI陰性；如果得3～4分，記為EMVI陽性。其研究[44]結果提示，MRI檢查評估EMVI的敏感度為62%，特異度為88%。而Sohn等[45]報道稱，MRI檢查評估EMVI的敏感度僅為28.2%，特異度為94%，與Smith等[44]的研究結果差異較大。Sohn等[45]和Smith等[44]的研究均用病理脈管侵犯作為參考標準來計算MRI評估EMVI的效果。事實上脈管侵犯不完全等同于血管侵犯，脈管包括血管和淋巴管，常規HE染色中，區別淋巴管和血管是非常困難的。小靜脈和淋巴管都是薄壁細小管腔，在沒有彈性組織染色的情況下是難以區分它們的[46]。也就是說，Sohn等[45]的研究中多數的脈管侵犯可能是由淋巴管侵犯導致的，所以以MRI評估EMVI顯示出相對低的敏感度。因此，用病理脈管侵犯作為MRI評估的參照標準是不合理的。而Smith等[44]提出的評分標準是基于病理學和解剖學認識，既直觀又符合邏輯。此外，MRI檢查還能提供額外的分期信息，可以描述那些不一定能夠被病理所發現的血管侵犯。盡管如此，EMVI還沒有成為常規輔助化療考慮的風險因素[47]。Hunter等[48]的研究表明，經MRI檢查評估存在EMVI是直腸癌預后差的特征之一，而且其增加了同步轉移的風險。Bugg等[49]的研究也顯示，MRI評估EMVI陽性的直腸癌患者在1年內轉移復發的風險顯著增高。Sohn等[45]的研究表明，直徑大于3 mm的EMVI比直徑小于3 mm的EMVI的轉移風險更高；MRI評估的EMVI陽性是預測直腸癌同步轉移的一個獨立危險因素。因此術前MRI評估EMVI對于患者治療方案的選擇是十分重要的。
3.3 MRI檢查評估EMVI的不足
之前的研究[44-45]判斷MRI檢查評估EMVI準確性的參考標準嚴格意義上來說是不恰當的，不應該以病理脈管侵犯作為參考標準，而應該以病理血管侵犯作為“金標準”，因而MRI評估EMVI的準確性還需要進一步的研究證實。此外，對于直徑小于3 mm的EMVI，目前的MRI檢查還難以識別，這也有待于MRI檢查分辨率的提高，以更進一步地服務于臨床。
綜上所述，MRI檢查中關于直腸癌術前評估的項目在逐漸增多，已經不僅僅局限于術前分期，新增了如CRM、EMVI等影響直腸癌預后的更重要的因素。隨著MRI檢查分辨率的提高及新序列的出現，相信MRI檢查會在直腸癌術前評估上起到更大的作用，為臨床治療提供更廣的思路，從而有利于為直腸癌患者制定最恰當的治療方案。
結直腸癌是世界上第三大癌癥死亡原因[1]。值得關注的是，直腸癌比同期結腸癌的局部復發率更高、預后更差。術前對直腸癌患者進行準確而完善地評估有助于臨床上治療方案的制定。近年來，MRI檢查的作用擴大到評估新輔助治療的效果、確定手術方式等方面。不少研究[2-3]表明，雖然環周切緣（CRM）以及腸壁外血管侵犯（extramural vascular invasion，EMVI）目前還不是TNM分期的一部分，但是其應該也成為術前評估報告中的一部分，因為二者同樣與直腸癌的治療和預后密切相關。MRI新序列的應用，如彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）、高分辨率成像等，為直腸癌術前評估提供了更多、更準確的數據支持[4]。筆者現就MRI檢查評估直腸癌的術前分期、CRM及EMVI的研究進展進行綜述。
1 術前分期
1.1 T分期
MRI檢查評估直腸癌的術前分期主要集中在T分期和N分期上。在多數情況下，T1期和T2期直腸癌的治療方案相同，不需要額外的術前放化療。但在MRI圖像上區別T1期和T2期是很困難的，因為即使是高分辨率的MRI也很難區分直腸黏膜下層和固有肌層[5]。然而T3期，也就是腫瘤超出固有肌層，在MRI圖像上的顯示效果較好，可以與T1期和T2期相區別。T4期即為腫瘤侵犯到腹膜臟層、鄰近器官或是肛提肌，在MRI圖像上更容易區分。在T2WI圖像上可以清楚地顯示直腸壁的三層結構，黏膜層和黏膜下層表現為相對高信號，肌層表現為中間的相對低信號，腸周脂肪表現為高信號。當評估腫瘤是T1期或是T2期時，必須清楚地看到中間薄的低信號線是完整的。如果腫瘤突破直腸壁中間的低信號線，那么可以認為腫瘤至少是T3期了，需要進行術前放化療[3, 6]。T3期的腫瘤可以進一步細分為T3a期（浸潤到肌層外的深度小于5 mm）和T3b期（浸潤到肌層外的深度大于5 mm），已經證實MRI檢查是可以區分這些微小差別的，而且T3b期患者的5年生存率比T3a期患者低得多（54%比85%） [7]。腫瘤侵犯到腹膜反折（T4a期）通常需要進行術前新輔助放化療；腫瘤一旦侵犯到盆腔側壁（T4b期）不僅需要進行術前新輔助治療，還需要改變手術方式[8]。國內楊記華等[9]的研究表明，MRI檢查評估直腸癌T分期的準確率達到74.4%～97.7%；陸志華等[10]用T2WI聯合DWI評估直腸癌T分期的總準確率達76.1%；戴崢等[11]用高分辨率磁共振成像（HR-MRI）檢查診斷直腸癌T分期的準確率達84.3%。DePrisco [12]認為，MRI檢查可以很好地評估直腸癌患者的局部分期，包括新輔助治療后的再分期。隨著MRI檢查分辨率的提高及新序列的出現，MRI檢查對直腸癌T分期的評估準確率必然會有所提高。
1.2 N分期
MRI優越的軟組織分辨能力有利于其對局部淋巴結的識別，但是最初辨別淋巴結的良惡性主要是基于直徑大小，這就限制了MRI檢查的敏感性和特異性。國內外文獻[13-16]中常用的判斷轉移淋巴結的標準直徑大小為5 mm，特別是直腸系膜內的淋巴結，這使得MRI檢查判斷淋巴結是否為轉移淋巴結的敏感性只有68%，特異性只有78%，因很多最終被病理組織學檢查判斷為轉移淋巴結的直徑小于5 mm [3, 6]。Brown等[17]的研究表明，無法單靠淋巴結直徑大小來判斷是否為轉移淋巴結，因為有15%的轉移淋巴結的直徑小于5 mm。綜合淋巴結直徑、淋巴結的輪廓不規則以及信號不均勻判斷是否為轉移淋巴結可以提高評估的準確率。Yamada等[18]的研究表明，以淋巴結直徑≥4 mm、邊緣不規則及低信號來綜合評估淋巴結轉移的準確率為94%～96%，特異度為96%～100%。因此，淋巴結的輪廓和信號強度是評估轉移淋巴結的最重要的特征。DWI可以敏感檢測到活體組織及瘤體內水分子的布朗運動，對傳統的T2WI起到了很好的輔助作用，提高了對小的淋巴結判斷的靈敏性。Mir等[19]的研究表明，經DWI發現了很多T2WI沒有發現的轉移淋巴結（161枚比114枚），提高了對小的轉移淋巴結的識別能力。然而，DWI還是無法區分淋巴結良性增生和轉移淋巴結。近年來，靜脈注射淋巴結特異性對比劑如超小超順磁性氧化鐵（ultrasmall superparamagnetic particiles of iron oxide，USPIO）顆粒，來觀察直腸系膜內淋巴結的強化情況，有助于區分良惡性淋巴結。靜脈注射USPIO顆粒24 h后，在良性淋巴結中，顆粒被巨噬細胞吞噬，由于磁化效應，導致其T2WI信號減低；而腫瘤細胞能夠阻止納米顆粒被吞噬，導致轉移淋巴結的信號相對增強[20]。Lahaye等[21]提出了更具體的判斷轉移淋巴結的標準，他認為最精確實用的是觀察淋巴結高信號區域的百分比，如果超過30%則高度懷疑為轉移淋巴結。Koh等[22]的研究顯示，使用USPIO顆粒提高了判斷轉移淋巴結的特異性，但是敏感性卻沒有改變。但是由于USPIO的價格昂貴，而且需要在MRI檢查前至少24 h靜脈注射，管理上較為困難，因此在我國暫未在臨床上使用。釓磷維司（gadofosveset）是一種釓對比劑，能夠可逆地結合血管內的白蛋白，使血管內信號增強。Lambregts等[23-24]使用釓磷維司作為MRI的對比劑以評估轉移淋巴結，獲得了很好的效果。上述研究[23-24]表明，釓磷維司作為特異淋巴結對比劑可能會顯著提高MRI檢查評估N分期的特異性，但該研究的樣本量較小，仍然需要進一步規模較大的研究以發現更好的淋巴結對比劑。
1.3 MRI檢查評估術前分期的不足
目前仍存在一些問題有待進一步地研究。其一，對于尚未侵及直腸外壁的直腸癌（T1期或T2期），腸壁可能會出現炎癥反應，往往會導致過度分期。其二，對于T3a期和T3b期的區分既是難點也是重點，區分兩者的臨床意義很大，因為T3b期的患者需要術前放化療，所以需要仔細地區分二者。其三，對于轉移淋巴結的辨別一直是難點，直至當今（2016年），仍然沒有一個確切的判斷標準，特別是對微小轉移淋巴結的判斷。但是隨著MRI檢查分辨率的提高以及特異淋巴結對比劑的出現，相信轉移淋巴結的檢出率會大大提高。
2 CRM
2.1 CRM的定義
CRM由Quirke等[25]在1986年提出，其研究結果表明，CRM受腫瘤浸潤者的局部復發率為85%，陰性者的復發率為3%。CRM是一個病理名詞，系指手術切除的標本表面，相當于直腸無腹膜覆蓋的部分。CRM陽性的定義為：腫瘤、局部轉移淋巴結或直腸系膜內殘存的癌結節到直腸系膜筋膜的距 離 ＜1 mm，反之則為CRM陰性[26]。直腸固有筋膜（MRF）即代表全直腸系膜切除術（TME）中的CRM。MRF指包繞直腸系膜的腹膜外骨盆筋膜的臟層，在MRI圖像上表現為線樣低信號結構，包繞腸周脂肪。CRM受腫瘤浸潤是預測直腸癌局部復發的一個最有力的獨立的危險因素。因此，CRM是否有癌浸潤對于直腸癌患者的術前評估尤為重要[27]。
2.2 CRM的MRI評估
Nagtegaal等[28]的研究已經證實，病理CRM癌浸潤與高的局部復發率和短的無瘤生存時間均顯著相關。事實上研究[29-30]表明，用MRI檢查評估CRM狀態是完全可行的，MRI檢查預測CRM陽性的特異度達到92%，陰性預測率達94%。如果將標準由1 mm改為5 mm來判斷CRM是否有癌浸潤，則MRI檢查的總體預測率反而會降低。Peeters等[31]建議用腫瘤、局部轉移淋巴結或直腸系膜內殘存的癌結節到直腸系膜筋膜的距離 ＜2 mm作為CRM陽性的標準，因為＜2 mm者的局部復發率高于≥2 mm者（16%比6%）。國內叢冠寧等[32]的研究表明，用1 mm作為界限，MRI檢查與病理學檢查對CRM的評估具有很好的一致性（κ=0.731，P=0.000）。最近一項研究[33]表明，分別將腫瘤、局部轉移淋巴結或直腸系膜內殘存的癌結節至鄰近MRF的評估距離以1、2及5 mm作為臨界值后，3組的CRM陽性率并沒有發生改變，但是1 mm是預測陰性切緣的安全距離；使用大于1 mm的標準可能導致不必要的新輔助治療。值得注意的是，評估CRM不一定就是測量腫瘤浸潤最深處至鄰近MRF的距離。這種特殊情況在腹膜反折區的腫瘤中多見，如直腸前壁的腫瘤位于腹膜反折以上為T3期，位于腹膜反折以下為T2期，在這種情況下，應該是評估T2期腫瘤邊緣至MRF的距離。此外，CRM這個概念并不適合上段或是前壁有腹膜覆蓋的直腸部分[2]。在中位直腸癌中，前方腹膜反折水平上方的直腸有漿膜（腹膜）覆蓋，因此前壁腫瘤的外侵并不適合使用CRM的概念。低位直腸的直腸系膜逐漸變薄，在直腸肛管交界處，直腸固有肌層的縱行部分延續為肛門內括約肌，肛門內括約肌外側為肛門外括約肌，這與中段直腸的區別還是較大的。因而低位直腸癌的T分期是決定CRM是否陽性的關鍵因素。如果手術切除的范圍不能包括腫瘤T分期所對應的層次，則CRM陽性就不可避免[34]。
2.3 MRI檢查評估CRM的意義與不足
直腸癌治療的主要目標就是達到CRM陰性，一個受腫瘤累及的切緣不可能經過二次手術處理干凈，這就是直腸癌術前評估CRM的很重要的原因[35]。 傳統觀點認為，切除的標本有淋巴結轉移預示著局部復發率增加。另有觀點認為：當TME手術切除腫瘤的同時，切除腫瘤的血管供應及淋巴引流，并且保持CRM陰性，則淋巴結的轉移情況并不會顯著影響局部復發率[36-37]。可見CRM是否受腫瘤浸潤在直腸癌患者的預后當中起著舉足輕重的作用。術前MRI檢查評估CRM的意義主要在于進行外科決策。如果CRM陽性，則患者必須接受術前新輔助放化療，通過降期或使腫瘤縮小以達到CRM陰性后再進行手術治療，從而降低TME后的局部復發率。雖然，關于CRM的研究已經進行了很多年，但是在瘦的患者中，由于直腸周圍的脂肪較少，MRI圖像上的對比效果不是很明顯，直腸系膜筋膜顯示得不是很好，因而CRM的評估受到了限制。再者MRI檢查對于低位直腸和直腸前壁的腫瘤評估的誤差較大，這可能跟毗鄰臟器在圖像上的干擾有關。此外，MRI檢查評估CRM時很容易忽略掉直腸系膜筋膜周邊的小的癌結節以及轉移淋巴結，這也是導致很多假陰性結果產生的原因，使得很多CRM陽性的直腸癌患者沒有在術前先進行新輔助治療。因而MRI檢查在術前評估CRM是否受癌浸潤上的局限仍然需要我們進一步的研究克服。
3 EMVI
3.1 EMVI的定義
EMVI被定義為直腸固有肌層之外的血管內出現腫瘤細胞。組織學上定義，有EMVI的腫瘤至少是T3期以上。EMVI有別于黏膜下層和固有肌層內（T1期或T2期）的血管侵犯，即腸壁內血管侵犯（intramural vascular invasion，IMVI） [38-39]。EMVI的存在與否對于手術預后及治療方案的制定具有非常重要的意義。組織學EMVI已經被證實是一個獨立的預測直腸癌局部復發、遠處復發及低總體生存率的指標[40]。
3.2 EMVI的MRI評估
目前的研究[41]表明，MRI檢查可以在手術前識別EMVI。MRI檢查識別EMVI根據的是血管內出現腫瘤信號并呈波形擴展。MERCURY研究小組[42-43]的研究表明，MRI檢查在直腸癌局部分期的評估上有效。該研究強調的最重要的分期特征中包括EMVI，其被認為是一個差的預后特征。Smith等[44]提出了MRI檢查評估直腸癌EMVI的評分系統。0分：腫瘤呈非結節狀浸潤到肌層，腫瘤周圍無血管侵犯；1分：腫瘤呈結節狀浸潤到肌層或存在極小的腸壁外血管、 但不在腫瘤周邊；2分：腫瘤周邊存在腸壁外血管，但是血管大小正常而且血管內沒有明確的腫瘤信號；3分：腫瘤周邊血管內出現了中等強度的信號，但是血管的輪廓及直徑只是略有改變；4分：腫瘤周邊血管內出現腫瘤信號，血管輪廓明顯不規則或血管呈結節性擴張。如果得0～2分，記為EMVI陰性；如果得3～4分，記為EMVI陽性。其研究[44]結果提示，MRI檢查評估EMVI的敏感度為62%，特異度為88%。而Sohn等[45]報道稱，MRI檢查評估EMVI的敏感度僅為28.2%，特異度為94%，與Smith等[44]的研究結果差異較大。Sohn等[45]和Smith等[44]的研究均用病理脈管侵犯作為參考標準來計算MRI評估EMVI的效果。事實上脈管侵犯不完全等同于血管侵犯，脈管包括血管和淋巴管，常規HE染色中，區別淋巴管和血管是非常困難的。小靜脈和淋巴管都是薄壁細小管腔，在沒有彈性組織染色的情況下是難以區分它們的[46]。也就是說，Sohn等[45]的研究中多數的脈管侵犯可能是由淋巴管侵犯導致的，所以以MRI評估EMVI顯示出相對低的敏感度。因此，用病理脈管侵犯作為MRI評估的參照標準是不合理的。而Smith等[44]提出的評分標準是基于病理學和解剖學認識，既直觀又符合邏輯。此外，MRI檢查還能提供額外的分期信息，可以描述那些不一定能夠被病理所發現的血管侵犯。盡管如此，EMVI還沒有成為常規輔助化療考慮的風險因素[47]。Hunter等[48]的研究表明，經MRI檢查評估存在EMVI是直腸癌預后差的特征之一，而且其增加了同步轉移的風險。Bugg等[49]的研究也顯示，MRI評估EMVI陽性的直腸癌患者在1年內轉移復發的風險顯著增高。Sohn等[45]的研究表明，直徑大于3 mm的EMVI比直徑小于3 mm的EMVI的轉移風險更高；MRI評估的EMVI陽性是預測直腸癌同步轉移的一個獨立危險因素。因此術前MRI評估EMVI對于患者治療方案的選擇是十分重要的。
3.3 MRI檢查評估EMVI的不足
之前的研究[44-45]判斷MRI檢查評估EMVI準確性的參考標準嚴格意義上來說是不恰當的，不應該以病理脈管侵犯作為參考標準，而應該以病理血管侵犯作為“金標準”，因而MRI評估EMVI的準確性還需要進一步的研究證實。此外，對于直徑小于3 mm的EMVI，目前的MRI檢查還難以識別，這也有待于MRI檢查分辨率的提高，以更進一步地服務于臨床。
綜上所述，MRI檢查中關于直腸癌術前評估的項目在逐漸增多，已經不僅僅局限于術前分期，新增了如CRM、EMVI等影響直腸癌預后的更重要的因素。隨著MRI檢查分辨率的提高及新序列的出現，相信MRI檢查會在直腸癌術前評估上起到更大的作用，為臨床治療提供更廣的思路，從而有利于為直腸癌患者制定最恰當的治療方案。