引用本文： 劉一人, 谷涌泉, 崔世軍, 郭連瑞, 齊立行, 佟鑄, 齊一俠, 郭建明, 高喜翔, 楊盛家, 孟良, 張健, 汪忠鎬. 鎖骨下動脈-頸內動脈人工血管通路輔助頸內動脈支架置入術治療復雜頸總動脈閉塞的效果. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(6): 747-749. doi: 10.7507/1007-9424.20160196 復制
頸動脈閉塞常由動脈粥樣硬化、心源性栓子及動脈夾層引起，動脈粥樣硬化引起的慢性頸動脈閉塞的治療一直存在爭議。目前單側頸動脈閉塞的治療主要有血管內的介入治療和開放的旁路移植術。介入治療適用于導絲容易通過的高位頸內動脈閉塞性病變；旁路移植術適用于頸總動脈及低位的頸內動脈閉塞性病變。那么高位的復雜的頸內動脈硬化性閉塞病變如何治療呢？目前國內少有報道。筆者所在醫療組于2015年10月收治了1例該類患者，施行了同側鎖骨下動脈-頸內動脈人工血管通路輔助頸內動脈支架置入術，現總結其可行性和療效，報道如下。
1 病例資料
患者，男，70歲，因“間斷頭痛、頭暈9年，加重6個月”入院。查體：血壓165/104 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa)。行CT血管成像（CTA）顯示（圖 1）：左側頸總動脈起始部閉塞，其近端至分叉部未見明確顯示，左側頸內動脈血流較對側纖細。術前診斷：左側頸總動脈閉塞，高血壓2級、極高危。由于患者系頸總動脈慢性閉塞，單純介入治療的成功概率不大，且考慮到左側頸內動脈纖細，筆者所在醫療組經術前討論后決定在行左側鎖骨下動脈-頸內動脈人工血管旁路移植術的同時行經人工血管的左側頸內動脈支架成形術。患者行全麻后，安置經顱多普勒超聲（TCD）系統，常規消毒鋪巾，取左側鎖骨上窩及左胸鎖乳突肌內側緣切口，長8 cm，分別顯露左側鎖骨下動脈和左側頸總動脈。探查左側鎖骨下動脈質軟有彈性且內膜光滑，用直徑為6 mm的帶支撐環的戈爾人工血管行人工血管-左側鎖骨下動脈端側吻合；探查左側頸總動脈及頸內動脈質硬且頸內動脈內膜不光滑，且左側頸內動脈病變內膜延伸至距離入顱2 cm處，同法行人工血管-左側頸內動脈端側吻合（圖 2）。搭橋成功后行血管TCD顯示血流恢復不佳，遂行頸動脈造影（圖 3），提示吻合口以遠頸內動脈重度狹窄。考慮頸內動脈內膜條件差，筆者所在醫療組在介入下通過人工血管通路在頸內動脈置入7-30支架（波科，Wallstent） 1枚，再造影見頸內動脈血流通暢（圖 4）。通過左側鎖骨下動脈-頸內動脈人工血管行頸內動脈支架置入術后，患側頸內動脈的血流恢復通暢（圖 4）。行TCD提示左側頸內動脈的頻譜形態及血管搏動指數較術前改善。本例患者的手術時間為125 min，術中出血量為10 mL。在把收縮壓控制在150 mm Hg以內的情況下，術后沒有過度灌注綜合征[1]的發生。術后無吻合口出血，無舌下神經、面神經、喉上神經及喉返神經損傷，無切口感染等并發癥發生。術后6 d患者康復出院，出院后隨訪7個月，未再發生頭暈及頭痛。
圖1
術前CTA 檢查示左側頸總動脈閉塞
圖2
示左側鎖骨下動脈-頸內動脈搭橋
圖3
搭橋后頸動脈造影顯示頸內動脈血流不暢
圖4
頸動脈造影顯示支架置入后頸內動脈血流通暢
2 討論
我國是腦卒中的高發病率國家之一，尤其是北方地區[2]。慢性頸動脈閉塞是缺血性腦卒中的重要原因，此類患者常存在顱內灌注不足，部分患者可出現認知功能障礙，且具有再次腦卒中的風險；同時由于同側頸動脈閉塞后，代償血管的血流負擔增加，部分患者還可以觀察到顱內動脈瘤的形成。在缺血性腦卒中的病因中，頸動脈閉塞因素占據一定比例。進一步研究表明，患者發生腦卒中的風險與腦血流儲備狀況有關，在腦血流儲備正常的患者中，年腦卒中率為3%～5% [3]；而在腦血流儲備下降的患者中，年腦卒中率可達20% [4]，這主要與顱內血流的低灌注有關[5]。腦血流儲備下降的患者往往因側支循環較差導致腦血流不足，從而引起相應的癥狀，宜行血管再開通治療[6-8]。這在González等[9]的研究中得到了進一步地支持。此外，Burke等[10]通過研究后認為，積極治療可改善癥狀性頸動脈閉塞患者的預后。綜上所述，本例癥狀性頸動脈閉塞患者有必要采取積極干預。
近年來，由于微創技術的迅速發展，介入下血管腔內開通閉塞頸動脈由于具有創傷小、手術并發癥發生率低及安全性高的優點，從而受到人們的關注[11-12]。其適應證主要包括：癥狀性頸動脈閉塞、影像學上的顱內低灌注及閉塞血管的近端存在殘端的情況。但血管內球囊擴張支架置入開通術存在局限性，再通成功率并不高，且頸動脈閉塞的時間、范圍及長度對介入治療是否成功有一定的影響。Lin等[13]開展了對慢性頸動脈閉塞患者行血管內再通術效果的研究，發現其技術成功率為65%。本例患者由于閉塞時間較久、閉塞病變較長且閉塞近端無明顯殘端，故未考慮介入治療。
頸動脈內膜剝脫術是預防及治療缺血性腦卒中最為有效的手段之一，是治療頸動脈狹窄及閉塞的金標準[14-16]，在把握手術指征的情況下，也適用于治療頸動脈狹窄高齡患者[17]。頸動脈內膜切除的優點是可以迅速增加供血區的腦血流量，盡快緩解癥狀，缺點是手術難度大和并發癥多。本例患者頸內動脈內膜病損位置接近顱底入口，不適合頸內動脈內膜剝脫術。故筆者選擇了同側鎖骨下動脈-頸內動脈搭橋術，且術中發現頸內動脈纖細、內膜條件差，搭橋成功后為了安全起見行頸動脈造影，發現血流通暢不理想。筆者認為這主要是長期頸內動脈閉塞、動脈直徑變細及內膜條件差引起的。遂在人工血管作為通路的情況下，在頸內動脈置入支架。復查造影發現成功恢復了頸內動脈的血流。
本例是動脈粥樣硬化引起的頸動脈慢性閉塞，故單純的介入治療難以開通，并且本例的閉塞位置高、動脈內膜條件差，故單純的內膜剝脫及搭橋的難度極大。在綜合考慮本例的特點之后，筆者所在醫療組嘗試性地將介入與開放手術結合起來，即通過同側鎖骨下動脈-頸內動脈人工血管旁路術成功建立血管通路后，行頸內動脈支架置入術，成功地恢復了患側頸內動脈的血流。隨著血管疾病發病率的上升以及疾病復雜性的增加，該類疾病患者會逐漸增多，筆者所在醫療組為治療該類疾病提供了新的思路，國內少有報道，但其長期效果仍待進一步研究。
頸動脈閉塞常由動脈粥樣硬化、心源性栓子及動脈夾層引起，動脈粥樣硬化引起的慢性頸動脈閉塞的治療一直存在爭議。目前單側頸動脈閉塞的治療主要有血管內的介入治療和開放的旁路移植術。介入治療適用于導絲容易通過的高位頸內動脈閉塞性病變；旁路移植術適用于頸總動脈及低位的頸內動脈閉塞性病變。那么高位的復雜的頸內動脈硬化性閉塞病變如何治療呢？目前國內少有報道。筆者所在醫療組于2015年10月收治了1例該類患者，施行了同側鎖骨下動脈-頸內動脈人工血管通路輔助頸內動脈支架置入術，現總結其可行性和療效，報道如下。
1 病例資料
患者，男，70歲，因“間斷頭痛、頭暈9年，加重6個月”入院。查體：血壓165/104 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa)。行CT血管成像（CTA）顯示（圖 1）：左側頸總動脈起始部閉塞，其近端至分叉部未見明確顯示，左側頸內動脈血流較對側纖細。術前診斷：左側頸總動脈閉塞，高血壓2級、極高危。由于患者系頸總動脈慢性閉塞，單純介入治療的成功概率不大，且考慮到左側頸內動脈纖細，筆者所在醫療組經術前討論后決定在行左側鎖骨下動脈-頸內動脈人工血管旁路移植術的同時行經人工血管的左側頸內動脈支架成形術。患者行全麻后，安置經顱多普勒超聲（TCD）系統，常規消毒鋪巾，取左側鎖骨上窩及左胸鎖乳突肌內側緣切口，長8 cm，分別顯露左側鎖骨下動脈和左側頸總動脈。探查左側鎖骨下動脈質軟有彈性且內膜光滑，用直徑為6 mm的帶支撐環的戈爾人工血管行人工血管-左側鎖骨下動脈端側吻合；探查左側頸總動脈及頸內動脈質硬且頸內動脈內膜不光滑，且左側頸內動脈病變內膜延伸至距離入顱2 cm處，同法行人工血管-左側頸內動脈端側吻合（圖 2）。搭橋成功后行血管TCD顯示血流恢復不佳，遂行頸動脈造影（圖 3），提示吻合口以遠頸內動脈重度狹窄。考慮頸內動脈內膜條件差，筆者所在醫療組在介入下通過人工血管通路在頸內動脈置入7-30支架（波科，Wallstent） 1枚，再造影見頸內動脈血流通暢（圖 4）。通過左側鎖骨下動脈-頸內動脈人工血管行頸內動脈支架置入術后，患側頸內動脈的血流恢復通暢（圖 4）。行TCD提示左側頸內動脈的頻譜形態及血管搏動指數較術前改善。本例患者的手術時間為125 min，術中出血量為10 mL。在把收縮壓控制在150 mm Hg以內的情況下，術后沒有過度灌注綜合征[1]的發生。術后無吻合口出血，無舌下神經、面神經、喉上神經及喉返神經損傷，無切口感染等并發癥發生。術后6 d患者康復出院，出院后隨訪7個月，未再發生頭暈及頭痛。
圖1
術前CTA 檢查示左側頸總動脈閉塞
圖2
示左側鎖骨下動脈-頸內動脈搭橋
圖3
搭橋后頸動脈造影顯示頸內動脈血流不暢
圖4
頸動脈造影顯示支架置入后頸內動脈血流通暢
2 討論
我國是腦卒中的高發病率國家之一，尤其是北方地區[2]。慢性頸動脈閉塞是缺血性腦卒中的重要原因，此類患者常存在顱內灌注不足，部分患者可出現認知功能障礙，且具有再次腦卒中的風險；同時由于同側頸動脈閉塞后，代償血管的血流負擔增加，部分患者還可以觀察到顱內動脈瘤的形成。在缺血性腦卒中的病因中，頸動脈閉塞因素占據一定比例。進一步研究表明，患者發生腦卒中的風險與腦血流儲備狀況有關，在腦血流儲備正常的患者中，年腦卒中率為3%～5% [3]；而在腦血流儲備下降的患者中，年腦卒中率可達20% [4]，這主要與顱內血流的低灌注有關[5]。腦血流儲備下降的患者往往因側支循環較差導致腦血流不足，從而引起相應的癥狀，宜行血管再開通治療[6-8]。這在González等[9]的研究中得到了進一步地支持。此外，Burke等[10]通過研究后認為，積極治療可改善癥狀性頸動脈閉塞患者的預后。綜上所述，本例癥狀性頸動脈閉塞患者有必要采取積極干預。
近年來，由于微創技術的迅速發展，介入下血管腔內開通閉塞頸動脈由于具有創傷小、手術并發癥發生率低及安全性高的優點，從而受到人們的關注[11-12]。其適應證主要包括：癥狀性頸動脈閉塞、影像學上的顱內低灌注及閉塞血管的近端存在殘端的情況。但血管內球囊擴張支架置入開通術存在局限性，再通成功率并不高，且頸動脈閉塞的時間、范圍及長度對介入治療是否成功有一定的影響。Lin等[13]開展了對慢性頸動脈閉塞患者行血管內再通術效果的研究，發現其技術成功率為65%。本例患者由于閉塞時間較久、閉塞病變較長且閉塞近端無明顯殘端，故未考慮介入治療。
頸動脈內膜剝脫術是預防及治療缺血性腦卒中最為有效的手段之一，是治療頸動脈狹窄及閉塞的金標準[14-16]，在把握手術指征的情況下，也適用于治療頸動脈狹窄高齡患者[17]。頸動脈內膜切除的優點是可以迅速增加供血區的腦血流量，盡快緩解癥狀，缺點是手術難度大和并發癥多。本例患者頸內動脈內膜病損位置接近顱底入口，不適合頸內動脈內膜剝脫術。故筆者選擇了同側鎖骨下動脈-頸內動脈搭橋術，且術中發現頸內動脈纖細、內膜條件差，搭橋成功后為了安全起見行頸動脈造影，發現血流通暢不理想。筆者認為這主要是長期頸內動脈閉塞、動脈直徑變細及內膜條件差引起的。遂在人工血管作為通路的情況下，在頸內動脈置入支架。復查造影發現成功恢復了頸內動脈的血流。
本例是動脈粥樣硬化引起的頸動脈慢性閉塞，故單純的介入治療難以開通，并且本例的閉塞位置高、動脈內膜條件差，故單純的內膜剝脫及搭橋的難度極大。在綜合考慮本例的特點之后，筆者所在醫療組嘗試性地將介入與開放手術結合起來，即通過同側鎖骨下動脈-頸內動脈人工血管旁路術成功建立血管通路后，行頸內動脈支架置入術，成功地恢復了患側頸內動脈的血流。隨著血管疾病發病率的上升以及疾病復雜性的增加，該類疾病患者會逐漸增多，筆者所在醫療組為治療該類疾病提供了新的思路，國內少有報道，但其長期效果仍待進一步研究。
