引用本文： 于浩, 劉武, 徐書寧, 許東, 姜洪磊, 金俊哲. 自制雙套管持續沖洗負壓引流治療術后胰瘺的臨床效果. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(6): 750-751. doi: 10.7507/1007-9424.20160197 復制
術后胰瘺是胰腺腫瘤切除術后，特別是胰十二指腸切除術（pancreaticoduodennectomy，PD）后最常見、最嚴重的并發癥。隨著胰腺空腸吻合技術的改進，其發生率已逐步降低，但仍高達10%～40% [1]。胰瘺發生后，能否充分引流是患者生存的關鍵。筆者所在醫院于2008年8月至2014年3月期間使用自制雙套管持續沖洗負壓引流治療急性胰瘺12例，現分析其臨床資料，旨在為胰瘺的臨床治療提供參考。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組12例患者均系胰腺術后的急性胰瘺病例，發生時間為術后5～7 d，中位數為6 d；男7例，女5例；年齡46～73歲，平均年齡為58.5歲；A級1例，B級9例，C級2例；6例因胰頭惡性腫瘤行PD術，4例因壺腹部惡性腫瘤行PD術，1例因胰腺外傷斷裂行胰腺吻合術，1例因胰體尾腫瘤行胰體尾切除術；筆者所在醫院病例10例，外院轉入病例2例。
1.2 胰瘺的診斷和治療
術后觀察引流管中引流液的性狀，若引流液中淀粉酶含量高于血清淀粉酶測定值上限的3倍，即可診斷為胰瘺。發現胰瘺后，保證原引流管通暢的同時，觀察引流情況，如引流量逐漸減少、引流液中淀粉酶水平下降，不更換引流管；如術后7 d不見好轉，應拔出原引流管，更換為自制的可沖洗雙套管（圖 1），行持續沖洗負壓引流，并保持引流暢通，同時注意引流液性狀。本組12例患者均行雙套管持續沖洗負壓引流，沖洗速度以50～60滴/min為宜。胰瘺早期一般需要禁食水、給予腸外營養，也可腸內營養，同時監測血常規、肝腎功能及引流液中淀粉酶含量，給予對癥治療。當引流量減少且淀粉酶水平恢復正常后，可逐步更換為胃管或吸痰管等較細的引流管，并逐步退管拔管。
圖1
示持續沖洗負壓引流雙套管
1.3 結果
本組12患者均接受雙套管持續沖洗負壓引流治療，引流管有堵塞時可拔出體外清理。所有患者拔管后均治愈。更換雙套管早期（1～3 d）患者發熱等感染癥狀明顯緩解，引流10～22 d后（中位數為19.5 d）引流量逐漸減少，待胰瘺局限包裹后拔管。自制引流管的費用一般低于100元。出院后均隨訪6個月，患者恢復良好，胰瘺部位包裹吸收，無并發癥發生。
2 討論
PD后的并發癥是臨床治療和改善預后的難 題[2-4]，其中以胰瘺最為常見，也是最容易致死的并發癥[5]。胰瘺的發生是多種因素相互作用的結果。有研究[5-11]表明，年齡、胰管直徑、術前總膽紅素水平、術前白蛋白水平、失血量、是否留置胰管支撐引流、胰腺質地、手術時間、是否應用生長抑素等均是PD后胰瘺發生的危險因素。
盡管有研究[12-14]表明，通過改進胰空腸吻合方式，術中、術后常規應用生長抑素等藥物，可顯著減少胰瘺的發生，但這些預防措施并不能完全杜絕胰瘺的發生。胰瘺發生后，在治療原則上，目前普遍的共識是以通暢引流為主[15]，配合營養支持、抗感染及生長抑素治療。手術中常規留置引流管，但一旦發生胰瘺等并發癥后，存在以下幾個主要問題：①引流管過軟，被壓迫后塌陷，影響引流通暢；②引流管過硬過銳會壓迫周圍組織，反而成為胰瘺發生的誘因；③單一的接負壓持續引流，引流管常常被脫落的壞死組織堵塞。針對以上問題，筆者使用的雙套管的外套管為較硬的胸腔閉式引流管，前方圓鈍，可以達到支撐作用，促進竇道形成，持續負壓也不會造成塌陷；內吸引管常用吸痰管，也可以使用較細的胃管，以保證內外管之間有足夠的空間，可以換氣，密閉連接負壓吸引后吸引充分；沖洗管為普通輸液器使用的頭皮針管，以無菌絲線固定于外套管外，使用的沖洗液為生理鹽水。有資料[16]表明，使用0.5%聚維酮碘生理鹽水沖洗的預防感染效果更佳，但筆者認為，只要保證沖洗液引流通暢，普通的無菌生理鹽水即可以達到促進愈合的目的。對于胰瘺，提倡持續沖洗，但應該注意沖洗速度不宜過快，以50～60滴/min為宜[17]，同時持續負壓吸引，以保障引流通暢。在臨床工作中筆者也曾經使用過成品的雙套管引流，但成品雙套管存在外套管較軟不能起到支撐作用、兩管之間空間不足及引流不夠通暢的問題，且造價較高，故自制了雙套管。
胰瘺的發生廣泛存在且難以避免，術后合理的治療方式會明顯降低其死亡率，縮短患者的住院時間。本組資料結果表明，使用筆者自制雙套管持續沖洗負壓引流治療胰瘺是安全可行的，比成品雙套管更為經濟實用。
術后胰瘺是胰腺腫瘤切除術后，特別是胰十二指腸切除術（pancreaticoduodennectomy，PD）后最常見、最嚴重的并發癥。隨著胰腺空腸吻合技術的改進，其發生率已逐步降低，但仍高達10%～40% [1]。胰瘺發生后，能否充分引流是患者生存的關鍵。筆者所在醫院于2008年8月至2014年3月期間使用自制雙套管持續沖洗負壓引流治療急性胰瘺12例，現分析其臨床資料，旨在為胰瘺的臨床治療提供參考。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組12例患者均系胰腺術后的急性胰瘺病例，發生時間為術后5～7 d，中位數為6 d；男7例，女5例；年齡46～73歲，平均年齡為58.5歲；A級1例，B級9例，C級2例；6例因胰頭惡性腫瘤行PD術，4例因壺腹部惡性腫瘤行PD術，1例因胰腺外傷斷裂行胰腺吻合術，1例因胰體尾腫瘤行胰體尾切除術；筆者所在醫院病例10例，外院轉入病例2例。
1.2 胰瘺的診斷和治療
術后觀察引流管中引流液的性狀，若引流液中淀粉酶含量高于血清淀粉酶測定值上限的3倍，即可診斷為胰瘺。發現胰瘺后，保證原引流管通暢的同時，觀察引流情況，如引流量逐漸減少、引流液中淀粉酶水平下降，不更換引流管；如術后7 d不見好轉，應拔出原引流管，更換為自制的可沖洗雙套管（圖 1），行持續沖洗負壓引流，并保持引流暢通，同時注意引流液性狀。本組12例患者均行雙套管持續沖洗負壓引流，沖洗速度以50～60滴/min為宜。胰瘺早期一般需要禁食水、給予腸外營養，也可腸內營養，同時監測血常規、肝腎功能及引流液中淀粉酶含量，給予對癥治療。當引流量減少且淀粉酶水平恢復正常后，可逐步更換為胃管或吸痰管等較細的引流管，并逐步退管拔管。
圖1
示持續沖洗負壓引流雙套管
1.3 結果
本組12患者均接受雙套管持續沖洗負壓引流治療，引流管有堵塞時可拔出體外清理。所有患者拔管后均治愈。更換雙套管早期（1～3 d）患者發熱等感染癥狀明顯緩解，引流10～22 d后（中位數為19.5 d）引流量逐漸減少，待胰瘺局限包裹后拔管。自制引流管的費用一般低于100元。出院后均隨訪6個月，患者恢復良好，胰瘺部位包裹吸收，無并發癥發生。
2 討論
PD后的并發癥是臨床治療和改善預后的難 題[2-4]，其中以胰瘺最為常見，也是最容易致死的并發癥[5]。胰瘺的發生是多種因素相互作用的結果。有研究[5-11]表明，年齡、胰管直徑、術前總膽紅素水平、術前白蛋白水平、失血量、是否留置胰管支撐引流、胰腺質地、手術時間、是否應用生長抑素等均是PD后胰瘺發生的危險因素。
盡管有研究[12-14]表明，通過改進胰空腸吻合方式，術中、術后常規應用生長抑素等藥物，可顯著減少胰瘺的發生，但這些預防措施并不能完全杜絕胰瘺的發生。胰瘺發生后，在治療原則上，目前普遍的共識是以通暢引流為主[15]，配合營養支持、抗感染及生長抑素治療。手術中常規留置引流管，但一旦發生胰瘺等并發癥后，存在以下幾個主要問題：①引流管過軟，被壓迫后塌陷，影響引流通暢；②引流管過硬過銳會壓迫周圍組織，反而成為胰瘺發生的誘因；③單一的接負壓持續引流，引流管常常被脫落的壞死組織堵塞。針對以上問題，筆者使用的雙套管的外套管為較硬的胸腔閉式引流管，前方圓鈍，可以達到支撐作用，促進竇道形成，持續負壓也不會造成塌陷；內吸引管常用吸痰管，也可以使用較細的胃管，以保證內外管之間有足夠的空間，可以換氣，密閉連接負壓吸引后吸引充分；沖洗管為普通輸液器使用的頭皮針管，以無菌絲線固定于外套管外，使用的沖洗液為生理鹽水。有資料[16]表明，使用0.5%聚維酮碘生理鹽水沖洗的預防感染效果更佳，但筆者認為，只要保證沖洗液引流通暢，普通的無菌生理鹽水即可以達到促進愈合的目的。對于胰瘺，提倡持續沖洗，但應該注意沖洗速度不宜過快，以50～60滴/min為宜[17]，同時持續負壓吸引，以保障引流通暢。在臨床工作中筆者也曾經使用過成品的雙套管引流，但成品雙套管存在外套管較軟不能起到支撐作用、兩管之間空間不足及引流不夠通暢的問題，且造價較高，故自制了雙套管。
胰瘺的發生廣泛存在且難以避免，術后合理的治療方式會明顯降低其死亡率，縮短患者的住院時間。本組資料結果表明，使用筆者自制雙套管持續沖洗負壓引流治療胰瘺是安全可行的，比成品雙套管更為經濟實用。
