引用本文： 馬小明, 吳建強, 王建, 黃海龍. 近端胃切除術后嚴重反流致再手術1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(6): 714-714. doi: 10.7507/1007-9424.20160189 復制
病例資料
患者，男，60歲，因“賁門癌術后伴反流、納差1年余”入院。患者1年余前因賁門癌于宿遷市人民醫院行根治性近端胃大部切除+食管殘胃（后壁）吻合術，術后病理學報告示：近端胃腺癌Ⅱ~Ⅲ級，ⅠA期（T1bN0M0），侵及黏膜下層，淋巴結未見癌轉移（0/16）。術后患者出現反酸癥狀并逐漸加重，伴納差，抑酸藥物的效果差，術后5個月隨訪時體質量減輕了15 kg，后反復多次住院行靜脈營養支持治療。近來患者劇烈嘔吐、嚴重反酸，幾乎不能進食。入院查體：腹平坦，手術瘢痕愈合良好，未見胃腸型及蠕動波，腹壁軟，全腹無壓痛和反跳痛，腹部無包塊，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。胃鏡檢查見遠端食管黏膜糜爛，提示反流性食管炎。上消化道造影提示幽門痙攣梗阻。腹部增強CT檢查未見明顯腫瘤復發、轉移病灶。遂在全麻下行剖腹探查術。術中見：原切口下小腸及系膜粘連固定，殘胃、橫結腸致密粘連包裹固定于肝下緣，胃后壁與胰腺間致密粘連固定，食管及胃吻合口處嚴密包裹，無法分離。故行保留幽門的殘胃空腸Roux-en-Y吻合術，將空腸遠端于距屈氏韌帶約20 cm處離斷，并將遠端空腸與殘胃大彎吻合，近端空腸與距吻合口約40 cm處空腸行端側吻合。患者術后恢復良好，無吻合口出血、吻合口瘺等并發癥發生，進流汁后無飽脹、嘔吐等癥狀，于術后10 d順利出院。術后規律服用抑酸藥物，無反流癥狀，進食量增加。再次手術后獲訪8個月，術后8個月隨訪時體質量較術前增加了10 kg，生活質量滿意；同時復查消化道造影提示大部分造影劑順利通過胃空腸吻合口，少部分順利通過十二指腸，無梗阻表現 （圖 1）。
圖1
消化道造影提示造影劑通過胃空腸吻合口順利，無梗阻表現，
白箭指示十二指腸通道，黑箭指示胃空腸通道
討論
?近端胃切除+食管殘胃吻合術后的反流癥狀嚴重，多數可以經保守治療減輕，少數嚴重病例仍需外科手術來解決。因腹腔粘連、營養狀況差、食管末端黏膜損傷等因素導致再次手術難度大，往往難以施行空腸間置術或殘胃切除等術式。本例患者的病理分期為ⅠA期（T1bN0M0），施行近端胃切除術符合治療規范。但患者術后反酸經保守治療無效，且癥狀持續加重導致嚴重營養不良，胃鏡檢查提示反流性食管炎，屬于重度反流，有手術指征。術前擬采用空腸間置術或殘胃切除術，但術中見腹腔粘連嚴重，胃上部游離困難，無法行間置空腸或殘胃切除等術式。因此筆者采用了保留幽門的殘胃空腸Roux-en-Y吻合術這一術式，該術式具有以下優點：①無需游離、閉合幽門部，手術操作簡單、創傷小，有利于患者術后的恢復；②增加胃空腸通道，有效緩解胃排空延緩，降低胃內壓，減少反流，保留了部分胃，減輕術后反流癥狀，有利于提高生活質量；③保留了生理通道，部分食糜進入十二指腸，可刺激胃腸道激素分泌，利于營養物質的消化和吸收。該例的治療效果滿意，這為臨床處理提供了一種新的思路。
病例資料
患者，男，60歲，因“賁門癌術后伴反流、納差1年余”入院。患者1年余前因賁門癌于宿遷市人民醫院行根治性近端胃大部切除+食管殘胃（后壁）吻合術，術后病理學報告示：近端胃腺癌Ⅱ~Ⅲ級，ⅠA期（T1bN0M0），侵及黏膜下層，淋巴結未見癌轉移（0/16）。術后患者出現反酸癥狀并逐漸加重，伴納差，抑酸藥物的效果差，術后5個月隨訪時體質量減輕了15 kg，后反復多次住院行靜脈營養支持治療。近來患者劇烈嘔吐、嚴重反酸，幾乎不能進食。入院查體：腹平坦，手術瘢痕愈合良好，未見胃腸型及蠕動波，腹壁軟，全腹無壓痛和反跳痛，腹部無包塊，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。胃鏡檢查見遠端食管黏膜糜爛，提示反流性食管炎。上消化道造影提示幽門痙攣梗阻。腹部增強CT檢查未見明顯腫瘤復發、轉移病灶。遂在全麻下行剖腹探查術。術中見：原切口下小腸及系膜粘連固定，殘胃、橫結腸致密粘連包裹固定于肝下緣，胃后壁與胰腺間致密粘連固定，食管及胃吻合口處嚴密包裹，無法分離。故行保留幽門的殘胃空腸Roux-en-Y吻合術，將空腸遠端于距屈氏韌帶約20 cm處離斷，并將遠端空腸與殘胃大彎吻合，近端空腸與距吻合口約40 cm處空腸行端側吻合。患者術后恢復良好，無吻合口出血、吻合口瘺等并發癥發生，進流汁后無飽脹、嘔吐等癥狀，于術后10 d順利出院。術后規律服用抑酸藥物，無反流癥狀，進食量增加。再次手術后獲訪8個月，術后8個月隨訪時體質量較術前增加了10 kg，生活質量滿意；同時復查消化道造影提示大部分造影劑順利通過胃空腸吻合口，少部分順利通過十二指腸，無梗阻表現 （圖 1）。
圖1
消化道造影提示造影劑通過胃空腸吻合口順利，無梗阻表現，
白箭指示十二指腸通道，黑箭指示胃空腸通道
討論
?近端胃切除+食管殘胃吻合術后的反流癥狀嚴重，多數可以經保守治療減輕，少數嚴重病例仍需外科手術來解決。因腹腔粘連、營養狀況差、食管末端黏膜損傷等因素導致再次手術難度大，往往難以施行空腸間置術或殘胃切除等術式。本例患者的病理分期為ⅠA期（T1bN0M0），施行近端胃切除術符合治療規范。但患者術后反酸經保守治療無效，且癥狀持續加重導致嚴重營養不良，胃鏡檢查提示反流性食管炎，屬于重度反流，有手術指征。術前擬采用空腸間置術或殘胃切除術，但術中見腹腔粘連嚴重，胃上部游離困難，無法行間置空腸或殘胃切除等術式。因此筆者采用了保留幽門的殘胃空腸Roux-en-Y吻合術這一術式，該術式具有以下優點：①無需游離、閉合幽門部，手術操作簡單、創傷小，有利于患者術后的恢復；②增加胃空腸通道，有效緩解胃排空延緩，降低胃內壓，減少反流，保留了部分胃，減輕術后反流癥狀，有利于提高生活質量；③保留了生理通道，部分食糜進入十二指腸，可刺激胃腸道激素分泌，利于營養物質的消化和吸收。該例的治療效果滿意，這為臨床處理提供了一種新的思路。
