引用本文： 陳安平, 高原, 李華林, 胡鋌, 索運生, 劉進衡, 張勝龍, 劉安, 易斌. 腹腔鏡經腹逆向引導下內鏡十二指腸乳頭切開術501例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(6): 710-714. doi: 10.7507/1007-9424.20160188 復制
目前，國內對膽囊結石、膽總管結石合并十二指腸乳頭狹窄，采取的手術方案是術前內鏡逆行膽胰管 造影（ERCP） +內鏡乳頭括約肌切開取石術（EST）、腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC） 兩次性分期手術的方案，筆者采用的是三鏡同期（腹腔鏡+膽管鏡+十二指腸鏡）一次性手術的方案。筆者的三鏡同期手術方案為該類患者的治療提供了新選擇。1991年9月至2015年7月期間筆者所在醫院施行腹腔鏡膽道手術40 910例，1992年3月至2015年7月期間對膽總管擴張或疑有膽總管病變的2 831例（6.9%）患者施行腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCDE）后，行膽管切口一期縫合術1 896例（67.0%），T管引流術935例（33.0%）。其中2003年3月至2015年7月期間筆者所在醫院有選擇性地在LCDE中采用經腹逆向引導技術施行內鏡乳頭切開術（laparoscopic endoscopic sphincteropa pillotomy，LEST）治療十二指腸乳頭狹窄501例（17.7%），效果較滿意，現報道如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
本組501例患者中，男243例（48.5%），女258例 （51.5%）；年齡16～89歲，平均53歲；擇期手術379例 （75.6%），急診手術122例（24.4%）；174例（34.7%） 有不同程度的黃疸。膽囊結石合并繼發性膽總管結石490例（97.8%），其中合并急性膽源性胰腺炎34例 （6.8%），合并膿性膽管炎6例（1.2%）；膽囊炎、膽囊結石合并原發性膽總管結石11例（2.2%）。膽總管結石數量為1～63枚/例，中位數為3.4枚/例；膽總管結石直徑0.2～2.0 cm，平均0.6 cm。501例術前均常規行磁共振膽胰管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP），提示十二指腸乳頭有狹窄者109例（21.8%），未提示狹窄者392例（78.2%）。501例術前均行彩超檢查，提示膽囊結石487例，膽囊炎14例；其中106例加行磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）薄層掃描，進一步確診為膽總管結石。本組患者術前均診斷為膽總管結石、膽囊結石。
1.2 手術
本組患者均在LCDE中采用經腹逆向引導技術施行LEST。手術適應證：膽總管內徑為0.9～2.0 cm， 膽總管末端狹窄長度≤1.5 cm，膽囊結石繼發膽總管結石或合并乳頭部梗阻性結石或嵌頓性結石。手術器械包括Storz電視腹腔鏡系列，Olympus膽管鏡、十二指腸鏡和內鏡圈套器系列，Acmi液電碎石儀或國產沖擊波碎石儀，Boston鼻膽引流管和斑馬導絲等，小號超薄超滑避孕套。首先完成LC [1]，再行LCDE，必要時施行沖擊波碎石或液電碎石術（laparoscopic electrohydralic lithothipsy，LEC），爭取術中取凈膽總管結石[2]；行LEST [3]；必要時采用經腹逆向引導技術行腹腔鏡下氣囊鼻膽管取石術（laparoscopic balloon nasobiliary cholelithotomy，LBNC）、氣囊鼻膽管乳頭 擴張術（laparoscopic balloon nasobiliary papillary dila- tation，LBNPD）或鼻膽管引流術（laparoscopic endoscopic nasobiliary drainage，LENBD）；最后施行膽囊管匯合部切口或膽總管前壁切口的一期縫合術[4]。
1.2.1 經腹逆向引導的LEST
①膽管鏡鉗道內放置4 F的輸尿管導管（或斑馬導絲），經膽囊管匯合部切口或經膽總管前壁切口插至膽總管末端，將輸尿管導管插過乳頭10 cm長以上（或斑馬導絲插過乳頭30 cm長以上） [5]。②助手持鉗夾穩輸尿管導管近膽總管切口處，術者退出膽管鏡。③術者下臺，將十二指腸鏡經口插至十二指腸乳頭，用針刀沿輸尿管導管走向的正前方逐步切開十二指腸乳頭前壁至滿意（切開長度≤1.5 cm，或切開乳頭隆起段的3/5或4/5以下） [6-7]。
1.2.2 憩室邊緣或憩室內乳頭切開術
臺上助手將膽管鏡前端經膽總管腔插至壺腹部，經膽管鏡鉗道內將4 F輸尿管導管經乳頭內口插過乳頭5 cm長以上，或將斑馬導絲插入腸腔10 cm長以上，膽管鏡前端沿輸尿管導管或斑馬導絲向十二指腸腔推移，使憩室邊緣或憩室內乳頭突出于十二指腸腔，輕微旋轉膽管鏡前端使憩室內乳頭固定于內鏡術者需要的位置，針刀沿輸尿管導管的正前方逐步切開十二指腸乳頭前壁至適度[8-9]。
1.3 隨訪
術后主要通過專家門診、電話復查等形式進行定期隨訪，行鼻膽管逆行膽道造影、MRCP或超聲檢查十二指腸乳頭狹窄情況。隨訪截止時間為2015年7月31日。
2 結果
2.1 治療結果及并發癥
本組患者均順利度過手術，無手術死亡。手術時間為60～190 min，平均107 min；術中出血量為5～100 mL，平均21.8 mL；術后住院時間為4～9 d， 平均6.7 d。成功切除膽囊501例，經LCDE取凈膽總管結石493例（98.4%），6例（1.2%）乳頭切開成功后因膽總管殘留結石置T管引流，術后經膽管鏡和液電碎石取凈；一期縫合術后發現殘留結石2例（0.4%）。501例中有364例（72.7%）乳頭狹窄切開成功后施行直接一期縫合術，9例（1.8%）留置輸尿管導管后施行一期縫合術，118例（23.5%）留置鼻膽管后施行一期縫合術，4例（0.8%）乳頭狹窄切開失敗者和6例（1.2%）乳頭切開成功后因膽總管殘留結石者中轉為T管引流術。術后殘留結石2例（0.4%），經內鏡取出；發生輕癥胰腺炎9例（1.8%），經保守治療治愈；發生膽汁漏23例（4.6%），經腹腔引流管引流自愈；術后總并發癥發生率為6.8% （34/501）。無腸穿孔、膽管穿孔、大出血、重癥胰腺炎等并發癥發生。術后均從腹腔引流管引流出滲液10～300 mL/d， 于1～5 d后停止（平均2.1 d）。術后第3～5天拔出腹腔引流管（平均3.4 d）。
2.2 經腹逆向引導法插管情況
501例LEST中經膽總管切口插入3～6 F的輸尿管導管做引導者453例（90.4%），其中經膽管鏡鉗道內插入3 F或4 F輸尿管導管者377例（83.2%），經鉗道外插入4～6 F輸尿管導管者76例（16.8%）；插入輸尿管導管不成功、 改經膽管鏡鉗道內插入斑馬導絲做引導者45例（9.0%）；插入斑馬導絲失敗者3例（0.6%），直接行術中LEST獲成功。經腹逆向引導法術中插管做引導的總成功率為99.4%。
2.3 術中十二指腸鏡治療
十二指腸乳頭切開長度為0.5～2.0 cm，小切開（0.5～1.0 cm長，或乳頭隆起段的3/5及以下） 213例（42.5%），中切開（1.1～1.5 cm長，或乳頭隆起段的4/5） 276例（55.1%），大切開（1.6～2.0 cm長，或乳頭隆起段的全長）12例（2.4%）。采用針刀切開十二指腸乳頭492例（98.2%），針刀聯合弓刀切開十二指腸乳頭9例（1.8%）。501例中發現憩室邊緣或憩室內乳頭狹窄48例（9.6%），術中成功切開狹窄乳頭44例（91.7%），失敗4例（8.3%）。4例LEST失敗者中轉為放置塑料支架+???T管引流1例，放置T管引流3例；中轉原因均為憩室內乳頭，失敗原因為插管或插膽道鏡下仍然不能夠將憩室內乳頭推移并固定至十二指腸鏡可安全操作的范圍。
2.4 鼻膽管引流情況
LENBD置管成功率為23.6% （118/501），鼻膽管引流成功率為94.9% （112/118）；鼻膽管打折導致無任何液體流出者4例（3.4%），鼻膽管早期滑脫者2例 （1.7%），均未見LENBD相關并發癥發生。LENBD后一期縫合術的成功率為98.3% （116/118）；失敗2例 （1.7%），為術后少量膽汁漏，并經腹腔引流管引流自愈。鼻膽管引流成功者，術后每天均從鼻膽管引流出膽汁20～800 mL （平均217.1 mL），有94例患者（83.9%） 于術后3～7 d拔出鼻膽管，18例（16.1%）于術后8～21 d引流滿意后拔出。
2.5 隨訪結果
本組427例患者獲訪，隨訪率為85.2%，隨訪時間3～12個月，中位數為5.6個月。經膽總管切口留置T管引流10例，術后2個月經逆行膽管造影檢查和膽道鏡治療痊愈；9例留置輸尿管導管者于術后1個月經逆行膽管造影檢查無異常發現。隨訪期間經LENBD行逆行膽管造影91例（21.3%），均未發現殘留結石，膽管切口一期縫合區無狹窄影像；行MRCP復查338例（79.2%），其中334例行MRCP復查示無特殊，2例有殘留結石影像，2例報告乳頭狹窄影像；行B超復查267例（62.5%），其中報告膽管積氣影像3例，余無特殊。
3 討論
3.1 經腹逆向引導法插管的優點
①經腹逆向引導法插管是將膽管鏡前端經腹并經膽總管切口插至膽總管末端。由于乳頭狹窄部上方的膽總管擴張，膽管鏡可以近距離直視乳頭內口，容易將4 F輸尿管導管（或斑馬導絲）的頭端貼近膨大的乳頭內口并經過狹窄段膽管向狹小的乳頭外口插入[10-11]。本組經腹逆向引導法插管的總成功率高達99.4% （498/501）。②經腹逆向引導法預置輸尿管導管（或斑馬導絲）是為了給LEST術時的針刀切開做引導，可以使針刀切開更加安全。預置的輸尿管導管還可以給內鏡術者正確指示十二指腸主乳頭的位置、明確狹窄段膽管的走向和調整十二指腸乳頭的角度[12-13]。③經腹逆向引導法預置輸尿管導管作為針刀切開的鋪墊，還可以隔離膽總管末端開口和胰管末端開口，或將兩者開口的間距擴大，如此可以減少胰管開口的損傷[14-15]。④預置的輸尿管導管表面每1厘米有1個標記，針刀沿輸尿管導管走向的正前方切開十二指腸乳頭前壁，此時術者對乳頭切開的長度能心中有數。臺上2位助手在腹腔鏡監視下可以用腹腔鏡鉗夾持輸尿管導管，在腹腔內膽總管切口處反復進退輸尿管導管，避免針刀在輸尿管導管同一處反復切割導致切斷輸尿管導管的可 能[16-17]。綜上所述，經腹逆向引導法插管預置輸尿管導管或斑馬導絲，可以使LEST的手術操作更安全，手術成功率更高，手術并發癥更少[18]。
3.2 經腹逆向引導下LEST的適應證
經腹逆向引導下LEST的適應證：膽囊結石、膽總管結石、膽總管擴張和合并不同程度的膽總管末端狹窄及梗阻者[19]；膽總管末端狹窄估計（狹窄長度≤1.5 cm）能夠采用LEST解除者[20-21]。
3.3 LEST治療十二指腸乳頭狹窄的特點
①LEST治療十二指腸乳頭狹窄時，因選擇的多數病例其膽總管內腔寬大（內徑0.9～2.0 cm）且結石較大較多，適合經膽總管前壁切開取石[22]。多數病例其十二指腸乳頭狹窄段較短，術中在十二指腸鏡下容易切開乳頭狹窄[23]。選擇LEST的目的是想避免鼻膽管直接通過狹窄失敗及避免膽總管切開直接一期縫合術后發生膽汁漏。如果狹窄未解除，術后須帶1個月輸尿管導管引流或帶1～2個月T管引流，術后可能再次行LEST以處理乳頭狹窄等[24]。②施行LEST時，由于全麻下的腹腔鏡手術體位對十二指腸鏡手術操作有限制，若采用傳統的方法直接在十二指腸鏡下切開乳頭，那么在尋找乳頭，確定主乳頭，鑒別變異的乳頭開口、小乳頭、圓錐狀乳頭、憩室邊緣乳頭或憩室內乳頭，確定狹窄段膽管走向和針刀對位對線準確切開的過程中，有時會遇到較大的困難[25]。而采用經腹逆向引導法預置輸尿管導管（或斑馬導絲），即經膽總管切口逆向插入輸尿管導管或斑馬導絲至十二指腸腔給內鏡乳頭切開術做引導的方法，則可以克服這一困難，使術中LEST的操作更加安全，手術成功率更高，手術并發癥更 少[25]。經腹逆向引導法插管預置輸尿管導管后，針刀也比較容易準確地沿輸尿管導管走向逐步切開十二指腸乳頭，所以，筆者在LEST中，首先預置輸尿管導管或斑馬導絲做乳頭切開術的引導。由于弓刀在插入、轉向、對位及精準切開的操控過程較針刀要相對困難些，在同等條件下，弓刀較針刀切開亦更容易發生術中出血、乳頭旁腸黏膜灼傷、弓尖部膽管灼傷或術后胰腺炎等并發癥，所以，筆者在LEST中，首選針刀切開術[25]。
目前，國內對膽囊結石、膽總管結石合并十二指腸乳頭狹窄，采取的手術方案是術前內鏡逆行膽胰管 造影（ERCP） +內鏡乳頭括約肌切開取石術（EST）、腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC） 兩次性分期手術的方案，筆者采用的是三鏡同期（腹腔鏡+膽管鏡+十二指腸鏡）一次性手術的方案。筆者的三鏡同期手術方案為該類患者的治療提供了新選擇。1991年9月至2015年7月期間筆者所在醫院施行腹腔鏡膽道手術40 910例，1992年3月至2015年7月期間對膽總管擴張或疑有膽總管病變的2 831例（6.9%）患者施行腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCDE）后，行膽管切口一期縫合術1 896例（67.0%），T管引流術935例（33.0%）。其中2003年3月至2015年7月期間筆者所在醫院有選擇性地在LCDE中采用經腹逆向引導技術施行內鏡乳頭切開術（laparoscopic endoscopic sphincteropa pillotomy，LEST）治療十二指腸乳頭狹窄501例（17.7%），效果較滿意，現報道如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
本組501例患者中，男243例（48.5%），女258例 （51.5%）；年齡16～89歲，平均53歲；擇期手術379例 （75.6%），急診手術122例（24.4%）；174例（34.7%） 有不同程度的黃疸。膽囊結石合并繼發性膽總管結石490例（97.8%），其中合并急性膽源性胰腺炎34例 （6.8%），合并膿性膽管炎6例（1.2%）；膽囊炎、膽囊結石合并原發性膽總管結石11例（2.2%）。膽總管結石數量為1～63枚/例，中位數為3.4枚/例；膽總管結石直徑0.2～2.0 cm，平均0.6 cm。501例術前均常規行磁共振膽胰管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP），提示十二指腸乳頭有狹窄者109例（21.8%），未提示狹窄者392例（78.2%）。501例術前均行彩超檢查，提示膽囊結石487例，膽囊炎14例；其中106例加行磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）薄層掃描，進一步確診為膽總管結石。本組患者術前均診斷為膽總管結石、膽囊結石。
1.2 手術
本組患者均在LCDE中采用經腹逆向引導技術施行LEST。手術適應證：膽總管內徑為0.9～2.0 cm， 膽總管末端狹窄長度≤1.5 cm，膽囊結石繼發膽總管結石或合并乳頭部梗阻性結石或嵌頓性結石。手術器械包括Storz電視腹腔鏡系列，Olympus膽管鏡、十二指腸鏡和內鏡圈套器系列，Acmi液電碎石儀或國產沖擊波碎石儀，Boston鼻膽引流管和斑馬導絲等，小號超薄超滑避孕套。首先完成LC [1]，再行LCDE，必要時施行沖擊波碎石或液電碎石術（laparoscopic electrohydralic lithothipsy，LEC），爭取術中取凈膽總管結石[2]；行LEST [3]；必要時采用經腹逆向引導技術行腹腔鏡下氣囊鼻膽管取石術（laparoscopic balloon nasobiliary cholelithotomy，LBNC）、氣囊鼻膽管乳頭 擴張術（laparoscopic balloon nasobiliary papillary dila- tation，LBNPD）或鼻膽管引流術（laparoscopic endoscopic nasobiliary drainage，LENBD）；最后施行膽囊管匯合部切口或膽總管前壁切口的一期縫合術[4]。
1.2.1 經腹逆向引導的LEST
①膽管鏡鉗道內放置4 F的輸尿管導管（或斑馬導絲），經膽囊管匯合部切口或經膽總管前壁切口插至膽總管末端，將輸尿管導管插過乳頭10 cm長以上（或斑馬導絲插過乳頭30 cm長以上） [5]。②助手持鉗夾穩輸尿管導管近膽總管切口處，術者退出膽管鏡。③術者下臺，將十二指腸鏡經口插至十二指腸乳頭，用針刀沿輸尿管導管走向的正前方逐步切開十二指腸乳頭前壁至滿意（切開長度≤1.5 cm，或切開乳頭隆起段的3/5或4/5以下） [6-7]。
1.2.2 憩室邊緣或憩室內乳頭切開術
臺上助手將膽管鏡前端經膽總管腔插至壺腹部，經膽管鏡鉗道內將4 F輸尿管導管經乳頭內口插過乳頭5 cm長以上，或將斑馬導絲插入腸腔10 cm長以上，膽管鏡前端沿輸尿管導管或斑馬導絲向十二指腸腔推移，使憩室邊緣或憩室內乳頭突出于十二指腸腔，輕微旋轉膽管鏡前端使憩室內乳頭固定于內鏡術者需要的位置，針刀沿輸尿管導管的正前方逐步切開十二指腸乳頭前壁至適度[8-9]。
1.3 隨訪
術后主要通過專家門診、電話復查等形式進行定期隨訪，行鼻膽管逆行膽道造影、MRCP或超聲檢查十二指腸乳頭狹窄情況。隨訪截止時間為2015年7月31日。
2 結果
2.1 治療結果及并發癥
本組患者均順利度過手術，無手術死亡。手術時間為60～190 min，平均107 min；術中出血量為5～100 mL，平均21.8 mL；術后住院時間為4～9 d， 平均6.7 d。成功切除膽囊501例，經LCDE取凈膽總管結石493例（98.4%），6例（1.2%）乳頭切開成功后因膽總管殘留結石置T管引流，術后經膽管鏡和液電碎石取凈；一期縫合術后發現殘留結石2例（0.4%）。501例中有364例（72.7%）乳頭狹窄切開成功后施行直接一期縫合術，9例（1.8%）留置輸尿管導管后施行一期縫合術，118例（23.5%）留置鼻膽管后施行一期縫合術，4例（0.8%）乳頭狹窄切開失敗者和6例（1.2%）乳頭切開成功后因膽總管殘留結石者中轉為T管引流術。術后殘留結石2例（0.4%），經內鏡取出；發生輕癥胰腺炎9例（1.8%），經保守治療治愈；發生膽汁漏23例（4.6%），經腹腔引流管引流自愈；術后總并發癥發生率為6.8% （34/501）。無腸穿孔、膽管穿孔、大出血、重癥胰腺炎等并發癥發生。術后均從腹腔引流管引流出滲液10～300 mL/d， 于1～5 d后停止（平均2.1 d）。術后第3～5天拔出腹腔引流管（平均3.4 d）。
2.2 經腹逆向引導法插管情況
501例LEST中經膽總管切口插入3～6 F的輸尿管導管做引導者453例（90.4%），其中經膽管鏡鉗道內插入3 F或4 F輸尿管導管者377例（83.2%），經鉗道外插入4～6 F輸尿管導管者76例（16.8%）；插入輸尿管導管不成功、 改經膽管鏡鉗道內插入斑馬導絲做引導者45例（9.0%）；插入斑馬導絲失敗者3例（0.6%），直接行術中LEST獲成功。經腹逆向引導法術中插管做引導的總成功率為99.4%。
2.3 術中十二指腸鏡治療
十二指腸乳頭切開長度為0.5～2.0 cm，小切開（0.5～1.0 cm長，或乳頭隆起段的3/5及以下） 213例（42.5%），中切開（1.1～1.5 cm長，或乳頭隆起段的4/5） 276例（55.1%），大切開（1.6～2.0 cm長，或乳頭隆起段的全長）12例（2.4%）。采用針刀切開十二指腸乳頭492例（98.2%），針刀聯合弓刀切開十二指腸乳頭9例（1.8%）。501例中發現憩室邊緣或憩室內乳頭狹窄48例（9.6%），術中成功切開狹窄乳頭44例（91.7%），失敗4例（8.3%）。4例LEST失敗者中轉為放置塑料支架+???T管引流1例，放置T管引流3例；中轉原因均為憩室內乳頭，失敗原因為插管或插膽道鏡下仍然不能夠將憩室內乳頭推移并固定至十二指腸鏡可安全操作的范圍。
2.4 鼻膽管引流情況
LENBD置管成功率為23.6% （118/501），鼻膽管引流成功率為94.9% （112/118）；鼻膽管打折導致無任何液體流出者4例（3.4%），鼻膽管早期滑脫者2例 （1.7%），均未見LENBD相關并發癥發生。LENBD后一期縫合術的成功率為98.3% （116/118）；失敗2例 （1.7%），為術后少量膽汁漏，并經腹腔引流管引流自愈。鼻膽管引流成功者，術后每天均從鼻膽管引流出膽汁20～800 mL （平均217.1 mL），有94例患者（83.9%） 于術后3～7 d拔出鼻膽管，18例（16.1%）于術后8～21 d引流滿意后拔出。
2.5 隨訪結果
本組427例患者獲訪，隨訪率為85.2%，隨訪時間3～12個月，中位數為5.6個月。經膽總管切口留置T管引流10例，術后2個月經逆行膽管造影檢查和膽道鏡治療痊愈；9例留置輸尿管導管者于術后1個月經逆行膽管造影檢查無異常發現。隨訪期間經LENBD行逆行膽管造影91例（21.3%），均未發現殘留結石，膽管切口一期縫合區無狹窄影像；行MRCP復查338例（79.2%），其中334例行MRCP復查示無特殊，2例有殘留結石影像，2例報告乳頭狹窄影像；行B超復查267例（62.5%），其中報告膽管積氣影像3例，余無特殊。
3 討論
3.1 經腹逆向引導法插管的優點
①經腹逆向引導法插管是將膽管鏡前端經腹并經膽總管切口插至膽總管末端。由于乳頭狹窄部上方的膽總管擴張，膽管鏡可以近距離直視乳頭內口，容易將4 F輸尿管導管（或斑馬導絲）的頭端貼近膨大的乳頭內口并經過狹窄段膽管向狹小的乳頭外口插入[10-11]。本組經腹逆向引導法插管的總成功率高達99.4% （498/501）。②經腹逆向引導法預置輸尿管導管（或斑馬導絲）是為了給LEST術時的針刀切開做引導，可以使針刀切開更加安全。預置的輸尿管導管還可以給內鏡術者正確指示十二指腸主乳頭的位置、明確狹窄段膽管的走向和調整十二指腸乳頭的角度[12-13]。③經腹逆向引導法預置輸尿管導管作為針刀切開的鋪墊，還可以隔離膽總管末端開口和胰管末端開口，或將兩者開口的間距擴大，如此可以減少胰管開口的損傷[14-15]。④預置的輸尿管導管表面每1厘米有1個標記，針刀沿輸尿管導管走向的正前方切開十二指腸乳頭前壁，此時術者對乳頭切開的長度能心中有數。臺上2位助手在腹腔鏡監視下可以用腹腔鏡鉗夾持輸尿管導管，在腹腔內膽總管切口處反復進退輸尿管導管，避免針刀在輸尿管導管同一處反復切割導致切斷輸尿管導管的可 能[16-17]。綜上所述，經腹逆向引導法插管預置輸尿管導管或斑馬導絲，可以使LEST的手術操作更安全，手術成功率更高，手術并發癥更少[18]。
3.2 經腹逆向引導下LEST的適應證
經腹逆向引導下LEST的適應證：膽囊結石、膽總管結石、膽總管擴張和合并不同程度的膽總管末端狹窄及梗阻者[19]；膽總管末端狹窄估計（狹窄長度≤1.5 cm）能夠采用LEST解除者[20-21]。
3.3 LEST治療十二指腸乳頭狹窄的特點
①LEST治療十二指腸乳頭狹窄時，因選擇的多數病例其膽總管內腔寬大（內徑0.9～2.0 cm）且結石較大較多，適合經膽總管前壁切開取石[22]。多數病例其十二指腸乳頭狹窄段較短，術中在十二指腸鏡下容易切開乳頭狹窄[23]。選擇LEST的目的是想避免鼻膽管直接通過狹窄失敗及避免膽總管切開直接一期縫合術后發生膽汁漏。如果狹窄未解除，術后須帶1個月輸尿管導管引流或帶1～2個月T管引流，術后可能再次行LEST以處理乳頭狹窄等[24]。②施行LEST時，由于全麻下的腹腔鏡手術體位對十二指腸鏡手術操作有限制，若采用傳統的方法直接在十二指腸鏡下切開乳頭，那么在尋找乳頭，確定主乳頭，鑒別變異的乳頭開口、小乳頭、圓錐狀乳頭、憩室邊緣乳頭或憩室內乳頭，確定狹窄段膽管走向和針刀對位對線準確切開的過程中，有時會遇到較大的困難[25]。而采用經腹逆向引導法預置輸尿管導管（或斑馬導絲），即經膽總管切口逆向插入輸尿管導管或斑馬導絲至十二指腸腔給內鏡乳頭切開術做引導的方法，則可以克服這一困難，使術中LEST的操作更加安全，手術成功率更高，手術并發癥更 少[25]。經腹逆向引導法插管預置輸尿管導管后，針刀也比較容易準確地沿輸尿管導管走向逐步切開十二指腸乳頭，所以，筆者在LEST中，首先預置輸尿管導管或斑馬導絲做乳頭切開術的引導。由于弓刀在插入、轉向、對位及精準切開的操控過程較針刀要相對困難些，在同等條件下，弓刀較針刀切開亦更容易發生術中出血、乳頭旁腸黏膜灼傷、弓尖部膽管灼傷或術后胰腺炎等并發癥，所以，筆者在LEST中，首選針刀切開術[25]。