引用本文： 馮愛軍, 劉艷芹. 肝膽胰腺手術患者術后發生手術部位感染相關危險因素的多因素logistic回歸分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(6): 706-709. doi: 10.7507/1007-9424.20160187 復制
手術部位感染（SSI）是外科手術最為常見的一種并發癥，約占醫院感染總人數的15% [1-3]。2001年，對全國193所醫院進行的醫院感染發生率的調查[4-5]結果表明，SSI發生率占醫院感染的第3位。SSI在很大程度上增加了患者的病痛，延長其住院時間，增加了醫療費用，同時也可能造成手術失敗，增加患者的臨床病死率。肝膽胰腺外科手術作為外科手術的一種類型，也經常發生SSI，其對手術效果及患者的預后產生了極大的不良影響[6-8]。現筆者采用多因素logistic回歸方法，探討了肝膽胰腺手術患者術后發生SSI的相關危險因素，旨在為制定相關措施提供客觀依據，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集2010年4月至2015年4月期間唐山市豐南區醫院收治的50例接受肝膽胰腺手術后發生SSI的患者作為觀察組（淺層22例，深層28例），同時收集同期收治的102例接受肝膽胰腺手術、但術后未發生SSI的患者作為對照組。觀察組入選標準[9-12]：①患者符合中華人民共和國衛生部于2001年頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》 [3]中對SSI的臨床診斷標準；②患者病歷資料完整；③接受肝膽胰腺手術后發生SSI。排除標準：合并其他類型感染者。對照組入選標準[13]：①患者病歷資料完整； ②肝膽胰術后未發生SSI者。排除標準：①術后存在切口積液、裂開、紅腫等癥狀；②手術切口愈合等級屬于乙級及丙級。2組患者的臨床特征見表1。
表1
組患者的臨床特征比較（例）
1.2 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，統計分析方法采用成組Z檢驗；計數資料采用例數（百分比）表示，統計方法采用成組χ2檢驗或秩和檢驗（等級資料）；多因素分析采用非條件logistic逐步回歸分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 單因素分析
單因素分析結果顯示，對照組與觀察組患者的年齡、合并心腦血管疾病、腹部手術史、吸煙史、術前血糖、術前存在感染、切口類型、手術持續時間、ASA評分、留置引流管、術后48 h內換藥及NISS評分情況比較差異均具有統計學意義（P＜0.05），觀察組中年齡≥60歲、合并心腦血管疾病、有腹部手術史、有吸煙史、術前血糖升高、術前存在感染、手術持續時間≥180 min、ASA評分為3～5分、術中留置引流管、術后48 h內未換藥及NISS評分為2～3分者的比例較高，但2組患者的性別、超重及肥胖、術前肝功能、預防使用抗菌藥物及術中出血量比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。
2.2 多因素logistic回歸分析
將單因素分析中有統計學意義的變量納入多因素logistic回歸模型進行分析，結果顯示，腹部手術史、NISS評分及術后48 h內換藥情況均是SSI發生的影響因素（P＜0.05），有腹部手術史、NISS評分為2～3分及術后48 h內未換藥患者的SSI發生率較高，而SSI的發生與年齡、合并心腦血管疾病、吸煙史、術前血糖、術前感染、切口類型、手術持續時間、ASA評分及留置引流管均無關（P>0.05），見表2。
表2
logistic 回歸分析結果
3 討論
肝膽胰腺外科是醫院感染的高發病區，其中SSI是最為常見的一種感染類型[14-15]。由于肝膽胰腺外科手術的切口部位一般在腹部，因而造成感染的原因多屬于內源性感染類型，主要源于腸道病原菌的易位。手術會造成腸道菌群發生紊亂，使得腸黏膜屏障功能受到一定的損傷，導致患者機體免疫功能低下，同時也會使得SSI的發生風險顯著增大[16]。所以，對引起肝膽胰腺外科手術后發生SSI的相關相關危險因素進行分析，對控制SSI的發生率具有十分重要的臨床價值。
SSI的發生受各種因素的影響，與圍手術期各個診療環節存在緊密的關系[17]。本組單因素分析結果表明：對照組與觀察組患者的年齡、合并心腦血管疾病、腹部手術史、吸煙史、術前血糖、術前存在感染、切口類型、手術持續時間、ASA評分、留置引流管、術后48 h內換藥及NISS評分情況比較差異均具有統計學意義（P＜0.05）。該結果與既往文獻[18]報道結果相符。SSI的相關危險因素較多，不僅與患者自身健康狀況相關，而且與患者圍手術期的診療情況也存在密切的關系。
多因素logistic回歸分析結果表明，腹部手術史是肝膽胰腺外科手術后SSI發生的重要影響因素。國內外相關研究[19-20]也證實：腹部手術史是引起SSI的6種較強的危險因素之一。這可能與有腹部手術史的患者多合并腹腔內臟器粘連等相關，造成手術難度以及創傷面積增大。多次腹部手術的患者腹腔中的粘連對引流液的排出具有極大的阻礙性作用，這可能是其增加感染風險的一個重要原因。
此外，手術部位切口的術后處理與SSI的關系也備受關注。手術切口在縫合24 h之內開始形成上皮組織，在這個過程中手術切口很容易發生感染。美國疾病預防控制中心規定，切口易感染期間應使用無菌敷料覆蓋，以防止切口污染[21]。本組資料結果表明：術后48 h內換藥是肝膽胰腺外科手術患者發生SSI的保護性因素，提示術后對手術切口進行密切地觀察以及及時更換藥物不僅可以及時發現感染相關的早期征象，而且還對預防SSI的發生具有十分重要的價值[17, 22-23]。術后應該及時對手術切口情況進行觀察，確保切口及其周圍的干燥與整潔，從而降低感染的發生率[24]。此外，對于污染類切口的清潔，必須要給予預防性抗生素，以降低SSI的發生率。
筆者主要采用中國醫院協會評審檢查中建議的NISS評分方法對SSI的發生風險進行評價，結果表明：NISS評分高也是肝膽胰腺外科手術患者發生SSI的相關危險因素。NISS評分作為感染風險評估的綜合性評分，主要由手術切口潔凈度、手術持續時間和ASA評分構成。本組單因素分析結果也顯示，構成NISS評分的3項指標（切口類型、手術持續時間及ASA評分）均與SSI的發生相關。
綜上所述，影響肝膽胰腺手術患者術后發生SSI的相關危險因素有：腹部手術史、NISS評分及術后48 h內換藥，應對具備腹部手術史及NISS得分為2～3分的患者進行密切觀察，及時采取有效措施，且術后48 h內予以換藥，以降低SSI的發生率。
手術部位感染（SSI）是外科手術最為常見的一種并發癥，約占醫院感染總人數的15% [1-3]。2001年，對全國193所醫院進行的醫院感染發生率的調查[4-5]結果表明，SSI發生率占醫院感染的第3位。SSI在很大程度上增加了患者的病痛，延長其住院時間，增加了醫療費用，同時也可能造成手術失敗，增加患者的臨床病死率。肝膽胰腺外科手術作為外科手術的一種類型，也經常發生SSI，其對手術效果及患者的預后產生了極大的不良影響[6-8]。現筆者采用多因素logistic回歸方法，探討了肝膽胰腺手術患者術后發生SSI的相關危險因素，旨在為制定相關措施提供客觀依據，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集2010年4月至2015年4月期間唐山市豐南區醫院收治的50例接受肝膽胰腺手術后發生SSI的患者作為觀察組（淺層22例，深層28例），同時收集同期收治的102例接受肝膽胰腺手術、但術后未發生SSI的患者作為對照組。觀察組入選標準[9-12]：①患者符合中華人民共和國衛生部于2001年頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》 [3]中對SSI的臨床診斷標準；②患者病歷資料完整；③接受肝膽胰腺手術后發生SSI。排除標準：合并其他類型感染者。對照組入選標準[13]：①患者病歷資料完整； ②肝膽胰術后未發生SSI者。排除標準：①術后存在切口積液、裂開、紅腫等癥狀；②手術切口愈合等級屬于乙級及丙級。2組患者的臨床特征見表1。
表1
組患者的臨床特征比較（例）
1.2 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，統計分析方法采用成組Z檢驗；計數資料采用例數（百分比）表示，統計方法采用成組χ2檢驗或秩和檢驗（等級資料）；多因素分析采用非條件logistic逐步回歸分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 單因素分析
單因素分析結果顯示，對照組與觀察組患者的年齡、合并心腦血管疾病、腹部手術史、吸煙史、術前血糖、術前存在感染、切口類型、手術持續時間、ASA評分、留置引流管、術后48 h內換藥及NISS評分情況比較差異均具有統計學意義（P＜0.05），觀察組中年齡≥60歲、合并心腦血管疾病、有腹部手術史、有吸煙史、術前血糖升高、術前存在感染、手術持續時間≥180 min、ASA評分為3～5分、術中留置引流管、術后48 h內未換藥及NISS評分為2～3分者的比例較高，但2組患者的性別、超重及肥胖、術前肝功能、預防使用抗菌藥物及術中出血量比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。
2.2 多因素logistic回歸分析
將單因素分析中有統計學意義的變量納入多因素logistic回歸模型進行分析，結果顯示，腹部手術史、NISS評分及術后48 h內換藥情況均是SSI發生的影響因素（P＜0.05），有腹部手術史、NISS評分為2～3分及術后48 h內未換藥患者的SSI發生率較高，而SSI的發生與年齡、合并心腦血管疾病、吸煙史、術前血糖、術前感染、切口類型、手術持續時間、ASA評分及留置引流管均無關（P>0.05），見表2。
表2
logistic 回歸分析結果
3 討論
肝膽胰腺外科是醫院感染的高發病區，其中SSI是最為常見的一種感染類型[14-15]。由于肝膽胰腺外科手術的切口部位一般在腹部，因而造成感染的原因多屬于內源性感染類型，主要源于腸道病原菌的易位。手術會造成腸道菌群發生紊亂，使得腸黏膜屏障功能受到一定的損傷，導致患者機體免疫功能低下，同時也會使得SSI的發生風險顯著增大[16]。所以，對引起肝膽胰腺外科手術后發生SSI的相關相關危險因素進行分析，對控制SSI的發生率具有十分重要的臨床價值。
SSI的發生受各種因素的影響，與圍手術期各個診療環節存在緊密的關系[17]。本組單因素分析結果表明：對照組與觀察組患者的年齡、合并心腦血管疾病、腹部手術史、吸煙史、術前血糖、術前存在感染、切口類型、手術持續時間、ASA評分、留置引流管、術后48 h內換藥及NISS評分情況比較差異均具有統計學意義（P＜0.05）。該結果與既往文獻[18]報道結果相符。SSI的相關危險因素較多，不僅與患者自身健康狀況相關，而且與患者圍手術期的診療情況也存在密切的關系。
多因素logistic回歸分析結果表明，腹部手術史是肝膽胰腺外科手術后SSI發生的重要影響因素。國內外相關研究[19-20]也證實：腹部手術史是引起SSI的6種較強的危險因素之一。這可能與有腹部手術史的患者多合并腹腔內臟器粘連等相關，造成手術難度以及創傷面積增大。多次腹部手術的患者腹腔中的粘連對引流液的排出具有極大的阻礙性作用，這可能是其增加感染風險的一個重要原因。
此外，手術部位切口的術后處理與SSI的關系也備受關注。手術切口在縫合24 h之內開始形成上皮組織，在這個過程中手術切口很容易發生感染。美國疾病預防控制中心規定，切口易感染期間應使用無菌敷料覆蓋，以防止切口污染[21]。本組資料結果表明：術后48 h內換藥是肝膽胰腺外科手術患者發生SSI的保護性因素，提示術后對手術切口進行密切地觀察以及及時更換藥物不僅可以及時發現感染相關的早期征象，而且還對預防SSI的發生具有十分重要的價值[17, 22-23]。術后應該及時對手術切口情況進行觀察，確保切口及其周圍的干燥與整潔，從而降低感染的發生率[24]。此外，對于污染類切口的清潔，必須要給予預防性抗生素，以降低SSI的發生率。
筆者主要采用中國醫院協會評審檢查中建議的NISS評分方法對SSI的發生風險進行評價，結果表明：NISS評分高也是肝膽胰腺外科手術患者發生SSI的相關危險因素。NISS評分作為感染風險評估的綜合性評分，主要由手術切口潔凈度、手術持續時間和ASA評分構成。本組單因素分析結果也顯示，構成NISS評分的3項指標（切口類型、手術持續時間及ASA評分）均與SSI的發生相關。
綜上所述，影響肝膽胰腺手術患者術后發生SSI的相關危險因素有：腹部手術史、NISS評分及術后48 h內換藥，應對具備腹部手術史及NISS得分為2～3分的患者進行密切觀察，及時采取有效措施，且術后48 h內予以換藥，以降低SSI的發生率。
