目的 研究麻醉方式、手術范圍、超聲刀應用、喉上神經外支（EBSLN）顯露等手術操作方式對EBSLN損傷的影響，探討開放性甲狀腺手術后EBSLN損傷的危險因素和預防方法。方法 回顧性分析2009年1月至2012年6月期間于筆者所在醫院普外科行開放性甲狀腺手術的985例患者的臨床資料，分析EBSLN損傷的影響因素。結果 985例患者術后發生EBSLN損傷26例（2.6%），未發生EBSLN損傷959例（97.4%）。logistic回歸分析結果顯示，手術范圍及顯露EBSLN均與EBSLN損傷有關（P<0.050），行擴大性手術（OR=4.536，P=0.004）及未顯露EBSLN者（OR=0.126，P=0.044）的EBSLN損傷率較高；而EBSLN損傷與年齡（OR=1.108，P=0.823）、性別（OR=0.604，P=0.260）、腫塊性質（OR=1.871，P=0.186）、麻醉方式（OR=0.659，P=0.372）及超聲刀應用（OR=0.473，P=0.248）均無關。結論 在開放性甲狀腺手術中，手術范圍以及EBSLN暴露均是EBSLN損傷的獨立影響因素，術中顯露并注意保護EBSLN，對避免EBSLN損傷具有重要意義。
引用本文： 秦堅, 徐曉波, 周致圓, 何柳, 劉文勇. 甲狀腺手術操作方式和喉上神經外支損傷的關系. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(6): 702-705. doi: 10.7507/1007-9424.20160186 復制
喉上神經外支（external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN）損傷是甲狀腺手術的嚴重并發癥之一，可引起環甲肌癱瘓，導致聲帶松弛、聲調降低、易疲勞等癥狀，影響患者日常生活質量[1]。EBSLN損傷一旦出現，目前尚無有效的治療方法，藥物、理療及手術治療的效果均欠理想。現回顧性分析2009年1月至2012年6月期間于筆者所在醫院普外科行開放性甲狀腺手術的985例患者的臨床資料，探討手術操作方式對術后EBSLN損傷的影響。
1 資料與方法
1.1 納入標準及排除標準
納入標準：行甲狀腺初次手術且為開放手術，術前沒有飲水嗆咳、音調降低，間接喉鏡或纖維喉鏡檢查示無聲帶活動異常。排除標準：因插管導致環勺關節脫位者。
1.2 臨床資料
EBSLN損傷的診斷標準[2-3]：術后音調降低、易疲勞，行間接喉鏡或纖維喉鏡檢查示聲門呈斜形、聲帶縱形拉力消失及出現皺紋。本組共納入行開放性甲狀腺手術的患者985例，其中男218例（22.1%），女767例（77.9%）；年齡：12～85歲、 （50.8±9.6）歲，其中<45歲者255例（25.9%），≥45歲者730例（74.1%）；術后病理學確診為良性病變819例（83.1%），惡性病變166例（16.9%）。
1.3 手術
所有患者均采取頸部開放入路術式，行氣管插管、靜吸復合麻醉724例（73.5%），行頸叢阻滯麻醉261例（26.5%）；使用超聲刀196例（19.9%），未使用超聲刀789例（80.1%）；顯露EBSLN 221例（22.4%），未顯露EBSLN 764例（77.6%）；根據文獻[4]將甲狀腺腺葉切除、甲狀腺近全切除、全切除及行頸淋巴結清掃術者歸類為甲狀腺擴大性切除，將甲狀腺部分切除及次全切除歸類為甲狀腺保守性切除。本組行擴大性手術354例（35.9%），行保守性手術631例（64.1%）。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，探討麻醉方式、手術范圍、超聲刀應用及EBSLN顯露的手術操作方式對EBSLN損傷的影響。單因素因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用非條件logistic回歸分析。檢驗水準α=0.050。
2 結果
術后1～3 d發生EBSLN損傷26例（2.6%），均為單側，無患者出現雙側EBSLN損傷；未發生EBSLN 損傷959例（97.4%）。
2.1 EBSLN損傷的單因素分析結果
單因素分析結果顯示，腫塊良惡性、手術范圍及術中是否顯露EBSLN均與EBSLN損傷有關（P<0.050）， 腫塊為惡性、擴大性手術以及術中未顯露EBSLN者的EBSLN損傷率較高；而患者的性別、年齡、麻醉方式和超聲刀使用均不是EBSLN損傷的影響因素 （P>0.050），見表 1。
表1
EBSLN損傷的單因素分析結果 (例(%))
2.2 EBSLN損傷的多因素分析結果
將患者性別、年齡、腫塊良惡性、手術范圍、麻醉方式、超聲刀使用情況及術中是否顯露EBSLN均納入多因素分析模型。logistic回歸分析（向前法）結果顯示，手術范圍及顯露EBSLN均與EBSLN損傷有關 （P<0.050），行擴大性手術及未顯露EBSLN者的EBSLN 損傷率較高；而EBSLN損傷與年齡、性別、腫塊性質、麻醉方式及超聲刀應用均無關（P>0.050），見表 2。
表2
EBSLN 損傷的多因素分析結果
3 討論
喉上神經分為內支和外支，內支是感覺纖維，直徑較粗，位置相對于手術區域高，行程短，手術時發生損傷較少[5]。外支是運動纖維，直徑較細，在甲狀腺上動脈的背側下行，與血管關系緊密，并從動脈深面轉向內側，在胸骨甲狀肌的止點深面斜行，到達環甲肌，支配其的運動，維持聲帶的張力[6-7]。因外支在解剖上與甲狀腺上動脈關系緊密，且距上極極近，故在結扎上極時較容易發生該神經的損傷，可引起同側環甲肌癱瘓，表現為聲帶松弛、聲調降低、說話費力以及易疲勞，嚴重影響患者的生活質量，而又缺乏有效的治療手段[5, 8-9]。EBSLN損傷率存在較大差異，范圍在0.3%～58% [6, 10-15]，除個別報道為58% [10]外，多數文獻[6, 11-15]報道其損傷率在18%以下。本組患者行開放性甲狀腺手術后的EBSLN損傷率為2.6%。
3.1 頸叢麻醉對EBSLN損傷的影響
第1例甲狀腺手術是在頸叢麻醉下進行的[16]。頸叢麻醉的優勢是患者處于清醒狀態，能夠配合發聲，有助于鑒別是否存在神經損傷；其缺點是麻醉效果不能保證，效果欠佳時疼痛不適明顯，患者容易嗆咳、頸部扭動，嚴重時影響手術進行，而且手術全程處于清醒狀態下，對患者的心理影響很大。全身麻醉可以減少患者的心理恐懼感，能夠給術者提供良好的手術條件，廣泛應用于各類手術，其中包括甲狀腺手術，但頸叢麻醉仍然是一個安全的選擇[17-20]。Spanknebel等[17]為期16年的前瞻性研究結果顯示，1 025例甲狀腺腫瘤患者在頸叢麻醉下接受了甲狀腺手術，術后神經損傷共30例（2.9%），提示頸叢麻醉是安全有效的。本組logistic回歸結果顯示，甲狀腺手術中采用頸叢麻醉或是全麻者的EBSLN損傷率無明顯差異。
3.2 超聲刀應用對EBSLN損傷的影響
超聲刀的工作原理是通過高頻超聲震蕩，使組織內的水分子汽化、蛋白質氫鍵斷裂、細胞崩解、組織被切開或者凝固、血管閉合，目前已廣泛應用于甲狀腺手術中。運用超聲刀的手術操作，可以達到邊切割組織邊止血的效果，使手術步驟更加方便，達到減少創傷和出血、縮短手術時間的目的[21]。但是超聲刀因自身工作原理的關系，切割組織時會產生熱損傷效應，導致喉上神經損傷，應當引起術者重視。Maeda等[22]報道，在距神經3 mm以內使用超聲刀可能會引起神經損傷，因此建議距神經5 mm以上使用超聲刀。李小軍等[23]認為，低溫操作、注意操作距離、術中神經監測以及提高手術技能均有助于減少超聲刀帶來的熱損傷。本組logistic回歸結果顯示，開放性甲狀腺手術中是否使用超聲刀對術后EBSLN損傷無明顯影響。
3.3 手術范圍對EBSLN損傷的影響
目前普遍認為，甲狀腺側葉全切除及淋巴結清掃直接涉及喉神經走行的危險區，神經損傷的可能性明顯增加，甲狀腺手術切除范圍越大喉神經損傷率越高。Thomusch等[24]通過對5 195例甲狀腺手術患者的研究發現，雙側甲狀腺次全切除、單側腺葉切除加對側次全切除及甲狀腺全切除患者永久性喉神經損傷率分別為0.8%、1.4%和2.3%，喉神經損傷率隨著手術范圍的擴大而遞增。本組行保守性手術患者的EBSLN損傷率為1.1%，行擴大性手術患者的EBSLN損傷率為5.4%。logistic回歸結果顯示，行擴大性手術患者的EBSLN損傷率較高。
3.4 EBSLN顯露對EBSLN損傷的影響
對于甲狀腺手術中是否需要常規顯露喉上神經目前尚有爭議[25]，有學者[26]認為術中無需常規顯露EBSLN，通過術中精細化解剖操作，避免盲目止血、鉗夾及大塊結扎，緊靠甲狀腺上極血管骨骼化游離后，分支鉗夾切斷甲狀腺上極血管，可避免神經損傷。梁興忠等[27]將50例甲狀腺手術患者分為神經暴露組和未暴露組進行研究，結果顯示，2組患者的喉上神經損傷率分別為11.5%和12.5%，差異無統計學意義，認為神經暴露與喉上神經損傷無關。然而，因為EBSLN的解剖變異較多，直徑僅（1.0±0.1） mm， 且與甲狀腺上動脈關系密切，當甲狀腺腫物巨大或手術粘連等原因導致甲狀腺上緣抬高時，即使在處理甲狀腺上極時精細化操作，仍有誤傷EBSLN的風險[28]。因此有學者[29]建議甲狀腺手術中常規顯露喉上神經以降低神經損傷率。楊瑞民[30]對43例甲狀腺手術患者施行手術時，術中顯露喉上神經，全部患者術后均未出現神經受損表現，效果滿意。Hurtado-Lopez等[31]通過對顯露EBSLN與不顯露EBSLN的病例進行對照研究后認為，甲狀腺手術中尋找和顯露EBSLN是避免損傷的有效方法，其損傷率明顯低于不顯露EBSLN組。Naraynsingh等[32]也認為，對于復雜的甲狀腺手術，暴露喉上神經有助于降低喉上神經損傷風險。此外，近年來神經監測技術發展迅速，多項研究[2, 33-36]結果顯示，術中使用神經監測技術追蹤喉神經能有效提高神經的顯露和識別率，降低損傷風險，改善患者術后的生活質量。本組單因素分析結果及logistic回歸分析結果均顯示，顯露EBSLN有助于減少EBSLN損傷的發生。
3.5 腫瘤良惡性質對EBSLN損傷的影響
本組單因素分析結果顯示，EBSLN損傷與腫塊的良惡性有關，而多因素分析結果顯示，腫塊良惡性對EBSLN損傷的影響無統計學意義。考慮原因可能是，擴大性手術是EBSLN損傷的獨立影響因素，而惡性腫塊患者多數選擇此類大范圍手術方式，產生了協同作用，多因素統計分析時排除了該混雜因素影響，因此導致良惡性不是EBSLN損傷的獨立影響因素。這有待于進一步探索。
綜上所述，在甲狀腺手術中，手術范圍以及顯露EBSLN均是EBSLN損傷的影響因素，因此，在施行開放性甲狀腺手術時，根據腫塊良惡性選擇合適的手術范圍，術中顯露并注意保護EBSLN，對避免EBSLN損傷具有重要意義。
喉上神經外支（external branch of superior laryngeal nerve，EBSLN）損傷是甲狀腺手術的嚴重并發癥之一，可引起環甲肌癱瘓，導致聲帶松弛、聲調降低、易疲勞等癥狀，影響患者日常生活質量[1]。EBSLN損傷一旦出現，目前尚無有效的治療方法，藥物、理療及手術治療的效果均欠理想。現回顧性分析2009年1月至2012年6月期間于筆者所在醫院普外科行開放性甲狀腺手術的985例患者的臨床資料，探討手術操作方式對術后EBSLN損傷的影響。
1 資料與方法
1.1 納入標準及排除標準
納入標準：行甲狀腺初次手術且為開放手術，術前沒有飲水嗆咳、音調降低，間接喉鏡或纖維喉鏡檢查示無聲帶活動異常。排除標準：因插管導致環勺關節脫位者。
1.2 臨床資料
EBSLN損傷的診斷標準[2-3]：術后音調降低、易疲勞，行間接喉鏡或纖維喉鏡檢查示聲門呈斜形、聲帶縱形拉力消失及出現皺紋。本組共納入行開放性甲狀腺手術的患者985例，其中男218例（22.1%），女767例（77.9%）；年齡：12～85歲、 （50.8±9.6）歲，其中<45歲者255例（25.9%），≥45歲者730例（74.1%）；術后病理學確診為良性病變819例（83.1%），惡性病變166例（16.9%）。
1.3 手術
所有患者均采取頸部開放入路術式，行氣管插管、靜吸復合麻醉724例（73.5%），行頸叢阻滯麻醉261例（26.5%）；使用超聲刀196例（19.9%），未使用超聲刀789例（80.1%）；顯露EBSLN 221例（22.4%），未顯露EBSLN 764例（77.6%）；根據文獻[4]將甲狀腺腺葉切除、甲狀腺近全切除、全切除及行頸淋巴結清掃術者歸類為甲狀腺擴大性切除，將甲狀腺部分切除及次全切除歸類為甲狀腺保守性切除。本組行擴大性手術354例（35.9%），行保守性手術631例（64.1%）。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，探討麻醉方式、手術范圍、超聲刀應用及EBSLN顯露的手術操作方式對EBSLN損傷的影響。單因素因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用非條件logistic回歸分析。檢驗水準α=0.050。
2 結果
術后1～3 d發生EBSLN損傷26例（2.6%），均為單側，無患者出現雙側EBSLN損傷；未發生EBSLN 損傷959例（97.4%）。
2.1 EBSLN損傷的單因素分析結果
單因素分析結果顯示，腫塊良惡性、手術范圍及術中是否顯露EBSLN均與EBSLN損傷有關（P<0.050）， 腫塊為惡性、擴大性手術以及術中未顯露EBSLN者的EBSLN損傷率較高；而患者的性別、年齡、麻醉方式和超聲刀使用均不是EBSLN損傷的影響因素 （P>0.050），見表 1。
表1
EBSLN損傷的單因素分析結果 (例(%))
2.2 EBSLN損傷的多因素分析結果
將患者性別、年齡、腫塊良惡性、手術范圍、麻醉方式、超聲刀使用情況及術中是否顯露EBSLN均納入多因素分析模型。logistic回歸分析（向前法）結果顯示，手術范圍及顯露EBSLN均與EBSLN損傷有關 （P<0.050），行擴大性手術及未顯露EBSLN者的EBSLN 損傷率較高；而EBSLN損傷與年齡、性別、腫塊性質、麻醉方式及超聲刀應用均無關（P>0.050），見表 2。
表2
EBSLN 損傷的多因素分析結果
3 討論
喉上神經分為內支和外支，內支是感覺纖維，直徑較粗，位置相對于手術區域高，行程短，手術時發生損傷較少[5]。外支是運動纖維，直徑較細，在甲狀腺上動脈的背側下行，與血管關系緊密，并從動脈深面轉向內側，在胸骨甲狀肌的止點深面斜行，到達環甲肌，支配其的運動，維持聲帶的張力[6-7]。因外支在解剖上與甲狀腺上動脈關系緊密，且距上極極近，故在結扎上極時較容易發生該神經的損傷，可引起同側環甲肌癱瘓，表現為聲帶松弛、聲調降低、說話費力以及易疲勞，嚴重影響患者的生活質量，而又缺乏有效的治療手段[5, 8-9]。EBSLN損傷率存在較大差異，范圍在0.3%～58% [6, 10-15]，除個別報道為58% [10]外，多數文獻[6, 11-15]報道其損傷率在18%以下。本組患者行開放性甲狀腺手術后的EBSLN損傷率為2.6%。
3.1 頸叢麻醉對EBSLN損傷的影響
第1例甲狀腺手術是在頸叢麻醉下進行的[16]。頸叢麻醉的優勢是患者處于清醒狀態，能夠配合發聲，有助于鑒別是否存在神經損傷；其缺點是麻醉效果不能保證，效果欠佳時疼痛不適明顯，患者容易嗆咳、頸部扭動，嚴重時影響手術進行，而且手術全程處于清醒狀態下，對患者的心理影響很大。全身麻醉可以減少患者的心理恐懼感，能夠給術者提供良好的手術條件，廣泛應用于各類手術，其中包括甲狀腺手術，但頸叢麻醉仍然是一個安全的選擇[17-20]。Spanknebel等[17]為期16年的前瞻性研究結果顯示，1 025例甲狀腺腫瘤患者在頸叢麻醉下接受了甲狀腺手術，術后神經損傷共30例（2.9%），提示頸叢麻醉是安全有效的。本組logistic回歸結果顯示，甲狀腺手術中采用頸叢麻醉或是全麻者的EBSLN損傷率無明顯差異。
3.2 超聲刀應用對EBSLN損傷的影響
超聲刀的工作原理是通過高頻超聲震蕩，使組織內的水分子汽化、蛋白質氫鍵斷裂、細胞崩解、組織被切開或者凝固、血管閉合，目前已廣泛應用于甲狀腺手術中。運用超聲刀的手術操作，可以達到邊切割組織邊止血的效果，使手術步驟更加方便，達到減少創傷和出血、縮短手術時間的目的[21]。但是超聲刀因自身工作原理的關系，切割組織時會產生熱損傷效應，導致喉上神經損傷，應當引起術者重視。Maeda等[22]報道，在距神經3 mm以內使用超聲刀可能會引起神經損傷，因此建議距神經5 mm以上使用超聲刀。李小軍等[23]認為，低溫操作、注意操作距離、術中神經監測以及提高手術技能均有助于減少超聲刀帶來的熱損傷。本組logistic回歸結果顯示，開放性甲狀腺手術中是否使用超聲刀對術后EBSLN損傷無明顯影響。
3.3 手術范圍對EBSLN損傷的影響
目前普遍認為，甲狀腺側葉全切除及淋巴結清掃直接涉及喉神經走行的危險區，神經損傷的可能性明顯增加，甲狀腺手術切除范圍越大喉神經損傷率越高。Thomusch等[24]通過對5 195例甲狀腺手術患者的研究發現，雙側甲狀腺次全切除、單側腺葉切除加對側次全切除及甲狀腺全切除患者永久性喉神經損傷率分別為0.8%、1.4%和2.3%，喉神經損傷率隨著手術范圍的擴大而遞增。本組行保守性手術患者的EBSLN損傷率為1.1%，行擴大性手術患者的EBSLN損傷率為5.4%。logistic回歸結果顯示，行擴大性手術患者的EBSLN損傷率較高。
3.4 EBSLN顯露對EBSLN損傷的影響
對于甲狀腺手術中是否需要常規顯露喉上神經目前尚有爭議[25]，有學者[26]認為術中無需常規顯露EBSLN，通過術中精細化解剖操作，避免盲目止血、鉗夾及大塊結扎，緊靠甲狀腺上極血管骨骼化游離后，分支鉗夾切斷甲狀腺上極血管，可避免神經損傷。梁興忠等[27]將50例甲狀腺手術患者分為神經暴露組和未暴露組進行研究，結果顯示，2組患者的喉上神經損傷率分別為11.5%和12.5%，差異無統計學意義，認為神經暴露與喉上神經損傷無關。然而，因為EBSLN的解剖變異較多，直徑僅（1.0±0.1） mm， 且與甲狀腺上動脈關系密切，當甲狀腺腫物巨大或手術粘連等原因導致甲狀腺上緣抬高時，即使在處理甲狀腺上極時精細化操作，仍有誤傷EBSLN的風險[28]。因此有學者[29]建議甲狀腺手術中常規顯露喉上神經以降低神經損傷率。楊瑞民[30]對43例甲狀腺手術患者施行手術時，術中顯露喉上神經，全部患者術后均未出現神經受損表現，效果滿意。Hurtado-Lopez等[31]通過對顯露EBSLN與不顯露EBSLN的病例進行對照研究后認為，甲狀腺手術中尋找和顯露EBSLN是避免損傷的有效方法，其損傷率明顯低于不顯露EBSLN組。Naraynsingh等[32]也認為，對于復雜的甲狀腺手術，暴露喉上神經有助于降低喉上神經損傷風險。此外，近年來神經監測技術發展迅速，多項研究[2, 33-36]結果顯示，術中使用神經監測技術追蹤喉神經能有效提高神經的顯露和識別率，降低損傷風險，改善患者術后的生活質量。本組單因素分析結果及logistic回歸分析結果均顯示，顯露EBSLN有助于減少EBSLN損傷的發生。
3.5 腫瘤良惡性質對EBSLN損傷的影響
本組單因素分析結果顯示，EBSLN損傷與腫塊的良惡性有關，而多因素分析結果顯示，腫塊良惡性對EBSLN損傷的影響無統計學意義。考慮原因可能是，擴大性手術是EBSLN損傷的獨立影響因素，而惡性腫塊患者多數選擇此類大范圍手術方式，產生了協同作用，多因素統計分析時排除了該混雜因素影響，因此導致良惡性不是EBSLN損傷的獨立影響因素。這有待于進一步探索。
綜上所述，在甲狀腺手術中，手術范圍以及顯露EBSLN均是EBSLN損傷的影響因素，因此，在施行開放性甲狀腺手術時，根據腫塊良惡性選擇合適的手術范圍，術中顯露并注意保護EBSLN，對避免EBSLN損傷具有重要意義。
