引用本文： 朱信強, 管文賢. 結直腸癌同時性腹膜轉移影響因素的多因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(6): 696-701. doi: 10.7507/1007-9424.20160185 復制
2003年在美國，結直腸癌死亡人數占腫瘤死亡的第3位 [1] 。《2012年中國腫瘤登記年報》顯示，結直腸癌占全國腫瘤登記地區惡性腫瘤發病率的第 ３位、死亡率的第４位，中國人口結直腸癌發病率和死亡率分別為14.21/10萬和6.15/10萬，在沿海大中城市其已成為消化道最常見的惡性腫瘤 [2] 。隨著我國國民總體生活水平的提高和膳食結構的變化，近年來結直腸癌的發病率呈逐年上升趨勢。雖然結直腸癌的診療技術有著長足發展，但結直腸癌的總體 5年生存率并無顯著提高，其原因是發生了遠處轉移。不可治療的轉移是制約結直腸癌預后的主要因素，目前臨床上表現最多的轉移形式、治療爭論最多的就是同時性腹膜轉移。現回顧性收集南京大學醫學院附屬鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院和南京大學醫學院附屬鼓樓醫院普外科2010～2014年期間收治的并經術后病理學檢查確診的結直腸癌患者1 593例，其中同時伴有腹膜轉移者40例（12例的原發病灶未侵犯漿膜），分析其腹膜轉移的影響因素，報道如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
病例納入標準：①腫瘤原發于結直腸，排除肛管癌病例；②有明確的病理學診斷；③根據術中探查發現及術后病理學檢查結果證實為同時性腹膜種植轉移。排除標準：①家族性腺瘤性息肉病惡變、間質瘤和黑色素瘤；②其他臟器腫瘤轉移至腹膜。本組1 593例結直腸癌患者均有明確的病理學診斷報告，男928例，女665例，男女比約為1.4 : 1.0；年齡15～ 93歲，中位年齡為62.1歲，其中≥65歲711例，<65歲 882例；腫瘤位置：右半結腸712例，左半結腸590例，直腸291例；腫瘤直徑：≥5 cm 649例，<5 cm 944例；癌胚抗原（CEA） 增高271例，正常1 322例；CA19-9增高233例，正常1 360例；CA-125增高134例，正常1 459例；T分期：T1期92例，T2期108例，T3期 1 129例，T4a期168例，T4b期96例；淋巴結轉移1 192例（腹膜轉移患者均有淋巴結轉移），無淋巴結轉移401例；肝肺轉移48例，腹膜轉移40例（表 1）；分化程度：高分化81例，中分化940例，低分化572例；組織學類型：腺癌1 297例，黏液腺癌216例，印戒細胞癌80例；合并糖尿病110例，有膽囊切除史93例。
表1
腹膜轉移與非腹膜轉移患者的臨床病理學特征比較（例）
1.2 觀察指標
收集內容包括：性別、年齡、合并糖尿病、CEA水平、CA19-9水平、CA-125水平、腫瘤位置、腫瘤直徑、組織學類型、T分期、N分期、M分期、既往膽囊切除史等11個指標。有無腹膜轉移以術中探查和病理學診斷為最終依據。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析。單因素分析采用χ 2 檢驗或秩和檢驗；多因素分析采用非條件logistic回歸，對有統計學意義的變量以及臨床認為是影響因素的變量均納入分析（采用逐步后退法，從而消除變量之間的干擾交互因素）。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 單因素分析
單因素分析結果顯示：年齡、腫瘤直徑、CEA水平、CA19-9水平、CA-125水平、T分期、分化程度、病理學類型及合并糖尿病情況均是腹膜轉移的影響因素（P<0.05），年齡≥65歲、腫瘤直徑≥5 cm、CEA水平增高、CA19-9水平增高、CA-125水平增高、腫瘤T分期越晚、分化程度越低、印戒細胞癌/黏液腺癌及合并糖尿病患者的同時性腹膜轉移率較高，而同時性腹膜轉移與性別、腫瘤位置及膽囊切除史均無關（P>0.05），見表 1。
2.2 多因素logistic回歸分析
將表 1中有統計學意義的變量和專業上認為有意義的變量均納入logistic回歸分析模型，具體變量賦值見表 2。logistic回歸分析結果顯示：CEA水平、CA-125水平、T分期、分化程度、病理學類型及合并糖尿病均是結直腸癌同時性腹膜轉移的影響因素（P<0.05），其中CEA水平增高、CA-125水平增高，T分期越晚、低分化（相對于高分化）、黏液腺癌（相對于腺癌）及合并糖尿病者的腹膜轉移率較高，見表 3。
表2
變量賦值表
表3
多因素非條件logistic 回歸結果
3 討論
在腹盆腔惡性腫瘤中，結直腸癌是僅次于卵巢癌、最易發生腹膜轉移的惡性腫瘤 [3] 。研究報道，有4%～12%的結直腸癌患者在初診時就出現腹膜轉移 [4-5] ，而有4%～19%的患者在根治手術后出現腹膜轉移 [5-6] 。腹膜轉移是特殊類型的轉移方式，腹膜下的纖維母細胞和腫瘤細胞相互作用，促進腫瘤的生長和轉移 [7] 。許多結直腸癌伴腹膜轉移的患者只存在腹膜局限的擴散，而不伴遠處轉移。對于結直腸癌腹膜轉移的認識、預防和系統管理非常重要 [8] 。腹膜轉移的分類在日本更加細化，根據其轉移數目和轉移區域劃分為P1、P2及P3 [9] ：P1為局限于1個轉移區域或直徑小于20 mm；P2為腹膜轉移在1個區域，但直徑大于20 mm；P3為存在2個或更多的腹膜轉移區域。結直腸癌一旦發生腹膜轉移，則標志著病變進入晚期，如未予治療其預后極差，有極高的復發率和死亡率 [10] 。若能依據臨床病理因素來準確預測腹膜轉移的發生，并指導進一步治療和隨訪，對于提高結直腸癌患者的生存率及改善預后有重要意義。Yang等 [11] 發現，通過肉眼發現的結直腸癌腹膜轉移占2.8%，微轉移灶占6.3%。相關文獻 [4-5, 12] 報道，無論同時性還是異時性結直腸癌腹膜種植轉移，其危險因素均有組織學類型、分化程度、腸壁侵襲深度及淋巴結轉移。有學者 [13] 報道，地區差異也是其危險因素，西非結直腸癌腹膜轉移的比例高達61.3%，而在北美只有5.4%。
3.1 腫瘤學特征
3.1.1 腫瘤直徑
腫瘤直徑影響患者的預后，關于這方面的研究比較多 [14] 。是否腫瘤直徑也會影響直腸癌同時發生腹膜轉移呢?本組單因素分析結果顯示：腫瘤直徑≥5 cm者的腹膜轉移率高于<5 cm者，腫瘤直徑是結直腸癌同時性腹膜轉移的危險因素。腫瘤過大，說明其細胞增殖速度快，惡性程度高，因此更易發生腹膜轉移。但多因素分析卻未發現腫瘤直徑影響結直腸癌腹膜轉移的發生，所以臨床上要結合腫瘤的分化程度以及腫瘤性質進行綜合判斷。
3.1.2 腫瘤分期和淋巴結轉移
本組單因素以及多因素分析結果均顯示：T分期是結直腸癌同時性腹膜轉移的危險因素，T分期越晚，腹膜轉移率越高。腫瘤T分期表明了腫瘤的侵犯深度，腫瘤侵犯全層達臟層腹膜，更容易引起腹膜轉移。腫瘤突破臟層腹膜后，腫瘤面裸露于腹腔，也增加了腫瘤細胞的脫落種植機會。相反，腫瘤侵犯鄰近器官，從一定程度上阻礙了漿膜面腫瘤細胞脫落的可能，而腫瘤通過漿膜播散是腹膜轉移的重要途徑。有研究 [15] 表明，隨著漿膜侵犯面積的增大，特別是腫瘤侵犯漿膜面積>20 cm 2 時，腹腔腫瘤細胞脫落的可能性相應增加，此時腹膜擴散的風險增高。然而，腫瘤透過漿膜浸潤并不是結直腸癌發生腹膜轉移的唯一方式。日本學者Tanaka等 [16] 報道，胃癌可通過淋巴途徑向腹膜轉移。本組有12例的原發病灶未侵犯漿膜，但卻發生了腹膜擴散。筆者推測，同是消化道腫瘤，淋巴轉移途徑可能參與了結直腸癌腹膜擴散的過程。文獻 [17] 報道，淋巴結轉移同樣是腹膜轉移的獨立危險因素，淋巴結轉移與腹腔內游離癌細胞具有相關性。但本組患者中，伴有腹膜轉移的患者均行姑息性手術，淋巴結清掃數量顯著下降，甚至在所有的清掃淋巴結中沒有發現轉移淋巴結，所以淋巴結轉移情況并沒有納入影響因素分析。
3.1.3 病理學類型、分化程度及腫瘤位置
本組單因素和多因素分析結果均顯示：病理學類型和分化程度均是結直腸癌同時性腹膜轉移的危險因素，低分化及黏液腺癌患者的腹膜轉移率高。腫瘤的病理組織學類型是結直腸癌腹膜轉移的危險因素，惡性程度高的黏液腺癌和印戒細胞癌，其腹膜轉移的概率明顯高于不含這些成分的腺癌 [18] 。據統計 [19] ，黏液腺癌組比非黏液腺癌組更傾向于發生腹膜轉移。腹膜腫瘤細胞陽性是腹膜轉移的第一步 [20] 。低分化腫瘤的細胞分化差、成熟度差、轉移和侵襲能力強，且低分化與腫瘤腹膜細胞陽性有直接關系 [21] 。腫瘤位置對腹膜轉移的影響，有報道 [5] 顯示左半結腸癌的腹膜轉移率遠低于右半結腸癌，考慮系右半結腸癌的無癥狀時間長，腫瘤細胞脫落的機會增多，因此腹膜轉移概率高。但本組無論是單因素還是多因素分析結果均未發現腫瘤位置影響腹膜轉移的發生，起主要作用的還是腫瘤的病理學特征。
3.2 血清CEA、CA-125及CA19-9水平
血清CEA、CA19-9及CA-125水平升高往往提示腫瘤惡性程度高、分化差、易發生轉移 [22] 。研究 [23-24] 表明，在進展期結直腸癌中，圍手術期的血清CEA、CA19-9及CA-125水平較高者，則腹膜轉移的概率增高，其可以作為腹膜轉移的預警指標，同時也可作為術后隨訪的重要參數。本組單因素分析結果顯示：血清CEA、CA19-9及CA-125水平均是結直腸癌同時性腹膜轉移的影響因素，血清CEA、CA19-9及CA-125水平增高者的腹膜轉移率較高；多因素分析結果顯示：血清CEA及CA-125水平均是結直腸癌同時性腹膜轉移的危險因素，血清CEA及CA-125水平增高者的腹膜轉移率較高。
CA-125是一種類似于黏蛋白的大分子多聚糖蛋白，主要協助卵巢癌的診斷和術后監測。近年來有研究 [25] 表明，胃腸道腫瘤腹膜轉移患者的血清中CA-125水平可能升高。有學者 [26] 認為，腹膜、尤其是炎性和粘連區域常有CA-125抗原表達，腹膜轉移可能是通過引起腹膜的炎性改變，進而導致血清CA-125水平升高。田滿福等 [27] 則認為，由于腫瘤的進展和侵犯，導致了正常腹膜細胞基膜的破壞，引起正常儲存于腹膜上皮細胞中的CA-125釋放進入血液及體液，最終血清CA-125水平升高。
CEA為一種具有人類胚胎抗原決定簇的酸性糖蛋白，不論是胎兒還是成年人的消化道均產生少量CEA，正常情況下分泌進入腸道。而腸道癌癥患者由于癌細胞失去極性，CEA直接進入血液和淋巴液，從而導致血中CEA水平增高。在結腸癌、胃癌及肺癌組織中CEA呈高表達；血CEA水平升高預示結直腸癌腫瘤分期較晚和腫瘤細胞增殖較強，也提示腫瘤分化低、病理類型較差以及轉移的發生 [28] 。研究 [24, 29] 表明，血清中CEA水平明顯升高與結直腸癌出現腹膜轉移、大網膜轉移及其他器官轉移密切相關。
CA19-9主要由唾液酸和唾液糖蛋白組成，在多種由內胚層細胞分化而來的上皮類惡性腫瘤患者的血清中可明顯升高，其在胰腺癌組織中的陽性率最高，其次為膽囊癌、膽管細胞癌，輕微增高常見于膽管炎癥和膽囊炎。最近CA19-9與胃腸道腫瘤關系的研究越來越多，有報道 [11] 發現其與胃腸道腫瘤的腹膜轉移密切相關。但本組多因素分析未發現其與結直腸癌同時性腹膜轉移相關，可能由于本組部分患者既往有膽道手術史，這可能影像了多因素分析結果，需進一步探索研究、
3.3 合并糖尿病及既往膽囊切除史
國外學者 [30] 近年來通過對結直腸癌的流行病學研究發現，其患病還與糖尿病關系密切。目前我國糖尿病患者亦逐漸增多，成為非常常見的慢性病，本組1 593例結直腸癌患者中合并糖尿病110例，占6.9%，腹膜轉移者中糖尿病者占17.5%。研究 [31] 顯示：胰島素樣生長因子-1 （IGF-1）水平增高，加快了細胞周轉率，從而加速了分子水平突變的累積。目前已有研究 [32] 表明，在結直腸癌黏膜中IGF-1水平較鄰近非腫瘤組織高，且與正常結腸黏膜相比，結直腸癌組織中的IGF-1受體亦表達過度。血高胰島素水平激活促有絲分裂途徑，參與腫瘤增殖、血管生成和轉移 [33-34] 。本組單因素和多因素分析結果均顯示：合并糖尿病是結直腸癌同時性腹膜轉移的危險因素，伴有糖尿病的患者腹膜轉移率高。
膽囊切除后，由于失去膽囊對膽汁的貯存功能，肝臟分泌的膽汁酸持續進入腸道，導致腸肝循環加快。Vinikoor等 [35] 研究發現，膽囊切除后患者的膽汁酸池組成發生改變，其次級膽汁酸的比例增加，這是結直腸癌發生的致病因素之一；另一方面，Adami等 [36] 通過對16 673例膽石癥患者的隨訪發現，膽囊切除和膽囊結石與結直腸癌的發生均無顯著相關性，與腹膜轉移的發生更無明顯相關性。本組資料結果與其一致。
總之，結直腸癌同時性腹膜轉移的影響因素較多，目前尚缺乏確定性因素來預測腹膜轉移，術前的CT、MRI檢查在診斷腹膜轉移中的作用有限 [37] ，敏感性較低。多數腹膜轉移是靠術中探查確診的，本組結直腸癌同時性腹膜轉移患者都是經開腹取活檢送病理學檢查確診的，因此有待更敏感的監測指標來預警腹膜轉移，以減少患者創傷。
2003年在美國，結直腸癌死亡人數占腫瘤死亡的第3位 [1] 。《2012年中國腫瘤登記年報》顯示，結直腸癌占全國腫瘤登記地區惡性腫瘤發病率的第 ３位、死亡率的第４位，中國人口結直腸癌發病率和死亡率分別為14.21/10萬和6.15/10萬，在沿海大中城市其已成為消化道最常見的惡性腫瘤 [2] 。隨著我國國民總體生活水平的提高和膳食結構的變化，近年來結直腸癌的發病率呈逐年上升趨勢。雖然結直腸癌的診療技術有著長足發展，但結直腸癌的總體 5年生存率并無顯著提高，其原因是發生了遠處轉移。不可治療的轉移是制約結直腸癌預后的主要因素，目前臨床上表現最多的轉移形式、治療爭論最多的就是同時性腹膜轉移。現回顧性收集南京大學醫學院附屬鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院和南京大學醫學院附屬鼓樓醫院普外科2010～2014年期間收治的并經術后病理學檢查確診的結直腸癌患者1 593例，其中同時伴有腹膜轉移者40例（12例的原發病灶未侵犯漿膜），分析其腹膜轉移的影響因素，報道如下。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
病例納入標準：①腫瘤原發于結直腸，排除肛管癌病例；②有明確的病理學診斷；③根據術中探查發現及術后病理學檢查結果證實為同時性腹膜種植轉移。排除標準：①家族性腺瘤性息肉病惡變、間質瘤和黑色素瘤；②其他臟器腫瘤轉移至腹膜。本組1 593例結直腸癌患者均有明確的病理學診斷報告，男928例，女665例，男女比約為1.4 : 1.0；年齡15～ 93歲，中位年齡為62.1歲，其中≥65歲711例，<65歲 882例；腫瘤位置：右半結腸712例，左半結腸590例，直腸291例；腫瘤直徑：≥5 cm 649例，<5 cm 944例；癌胚抗原（CEA） 增高271例，正常1 322例；CA19-9增高233例，正常1 360例；CA-125增高134例，正常1 459例；T分期：T1期92例，T2期108例，T3期 1 129例，T4a期168例，T4b期96例；淋巴結轉移1 192例（腹膜轉移患者均有淋巴結轉移），無淋巴結轉移401例；肝肺轉移48例，腹膜轉移40例（表 1）；分化程度：高分化81例，中分化940例，低分化572例；組織學類型：腺癌1 297例，黏液腺癌216例，印戒細胞癌80例；合并糖尿病110例，有膽囊切除史93例。
表1
腹膜轉移與非腹膜轉移患者的臨床病理學特征比較（例）
1.2 觀察指標
收集內容包括：性別、年齡、合并糖尿病、CEA水平、CA19-9水平、CA-125水平、腫瘤位置、腫瘤直徑、組織學類型、T分期、N分期、M分期、既往膽囊切除史等11個指標。有無腹膜轉移以術中探查和病理學診斷為最終依據。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析。單因素分析采用χ 2 檢驗或秩和檢驗；多因素分析采用非條件logistic回歸，對有統計學意義的變量以及臨床認為是影響因素的變量均納入分析（采用逐步后退法，從而消除變量之間的干擾交互因素）。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 單因素分析
單因素分析結果顯示：年齡、腫瘤直徑、CEA水平、CA19-9水平、CA-125水平、T分期、分化程度、病理學類型及合并糖尿病情況均是腹膜轉移的影響因素（P<0.05），年齡≥65歲、腫瘤直徑≥5 cm、CEA水平增高、CA19-9水平增高、CA-125水平增高、腫瘤T分期越晚、分化程度越低、印戒細胞癌/黏液腺癌及合并糖尿病患者的同時性腹膜轉移率較高，而同時性腹膜轉移與性別、腫瘤位置及膽囊切除史均無關（P>0.05），見表 1。
2.2 多因素logistic回歸分析
將表 1中有統計學意義的變量和專業上認為有意義的變量均納入logistic回歸分析模型，具體變量賦值見表 2。logistic回歸分析結果顯示：CEA水平、CA-125水平、T分期、分化程度、病理學類型及合并糖尿病均是結直腸癌同時性腹膜轉移的影響因素（P<0.05），其中CEA水平增高、CA-125水平增高，T分期越晚、低分化（相對于高分化）、黏液腺癌（相對于腺癌）及合并糖尿病者的腹膜轉移率較高，見表 3。
表2
變量賦值表
表3
多因素非條件logistic 回歸結果
3 討論
在腹盆腔惡性腫瘤中，結直腸癌是僅次于卵巢癌、最易發生腹膜轉移的惡性腫瘤 [3] 。研究報道，有4%～12%的結直腸癌患者在初診時就出現腹膜轉移 [4-5] ，而有4%～19%的患者在根治手術后出現腹膜轉移 [5-6] 。腹膜轉移是特殊類型的轉移方式，腹膜下的纖維母細胞和腫瘤細胞相互作用，促進腫瘤的生長和轉移 [7] 。許多結直腸癌伴腹膜轉移的患者只存在腹膜局限的擴散，而不伴遠處轉移。對于結直腸癌腹膜轉移的認識、預防和系統管理非常重要 [8] 。腹膜轉移的分類在日本更加細化，根據其轉移數目和轉移區域劃分為P1、P2及P3 [9] ：P1為局限于1個轉移區域或直徑小于20 mm；P2為腹膜轉移在1個區域，但直徑大于20 mm；P3為存在2個或更多的腹膜轉移區域。結直腸癌一旦發生腹膜轉移，則標志著病變進入晚期，如未予治療其預后極差，有極高的復發率和死亡率 [10] 。若能依據臨床病理因素來準確預測腹膜轉移的發生，并指導進一步治療和隨訪，對于提高結直腸癌患者的生存率及改善預后有重要意義。Yang等 [11] 發現，通過肉眼發現的結直腸癌腹膜轉移占2.8%，微轉移灶占6.3%。相關文獻 [4-5, 12] 報道，無論同時性還是異時性結直腸癌腹膜種植轉移，其危險因素均有組織學類型、分化程度、腸壁侵襲深度及淋巴結轉移。有學者 [13] 報道，地區差異也是其危險因素，西非結直腸癌腹膜轉移的比例高達61.3%，而在北美只有5.4%。
3.1 腫瘤學特征
3.1.1 腫瘤直徑
腫瘤直徑影響患者的預后，關于這方面的研究比較多 [14] 。是否腫瘤直徑也會影響直腸癌同時發生腹膜轉移呢?本組單因素分析結果顯示：腫瘤直徑≥5 cm者的腹膜轉移率高于<5 cm者，腫瘤直徑是結直腸癌同時性腹膜轉移的危險因素。腫瘤過大，說明其細胞增殖速度快，惡性程度高，因此更易發生腹膜轉移。但多因素分析卻未發現腫瘤直徑影響結直腸癌腹膜轉移的發生，所以臨床上要結合腫瘤的分化程度以及腫瘤性質進行綜合判斷。
3.1.2 腫瘤分期和淋巴結轉移
本組單因素以及多因素分析結果均顯示：T分期是結直腸癌同時性腹膜轉移的危險因素，T分期越晚，腹膜轉移率越高。腫瘤T分期表明了腫瘤的侵犯深度，腫瘤侵犯全層達臟層腹膜，更容易引起腹膜轉移。腫瘤突破臟層腹膜后，腫瘤面裸露于腹腔，也增加了腫瘤細胞的脫落種植機會。相反，腫瘤侵犯鄰近器官，從一定程度上阻礙了漿膜面腫瘤細胞脫落的可能，而腫瘤通過漿膜播散是腹膜轉移的重要途徑。有研究 [15] 表明，隨著漿膜侵犯面積的增大，特別是腫瘤侵犯漿膜面積>20 cm 2 時，腹腔腫瘤細胞脫落的可能性相應增加，此時腹膜擴散的風險增高。然而，腫瘤透過漿膜浸潤并不是結直腸癌發生腹膜轉移的唯一方式。日本學者Tanaka等 [16] 報道，胃癌可通過淋巴途徑向腹膜轉移。本組有12例的原發病灶未侵犯漿膜，但卻發生了腹膜擴散。筆者推測，同是消化道腫瘤，淋巴轉移途徑可能參與了結直腸癌腹膜擴散的過程。文獻 [17] 報道，淋巴結轉移同樣是腹膜轉移的獨立危險因素，淋巴結轉移與腹腔內游離癌細胞具有相關性。但本組患者中，伴有腹膜轉移的患者均行姑息性手術，淋巴結清掃數量顯著下降，甚至在所有的清掃淋巴結中沒有發現轉移淋巴結，所以淋巴結轉移情況并沒有納入影響因素分析。
3.1.3 病理學類型、分化程度及腫瘤位置
本組單因素和多因素分析結果均顯示：病理學類型和分化程度均是結直腸癌同時性腹膜轉移的危險因素，低分化及黏液腺癌患者的腹膜轉移率高。腫瘤的病理組織學類型是結直腸癌腹膜轉移的危險因素，惡性程度高的黏液腺癌和印戒細胞癌，其腹膜轉移的概率明顯高于不含這些成分的腺癌 [18] 。據統計 [19] ，黏液腺癌組比非黏液腺癌組更傾向于發生腹膜轉移。腹膜腫瘤細胞陽性是腹膜轉移的第一步 [20] 。低分化腫瘤的細胞分化差、成熟度差、轉移和侵襲能力強，且低分化與腫瘤腹膜細胞陽性有直接關系 [21] 。腫瘤位置對腹膜轉移的影響，有報道 [5] 顯示左半結腸癌的腹膜轉移率遠低于右半結腸癌，考慮系右半結腸癌的無癥狀時間長，腫瘤細胞脫落的機會增多，因此腹膜轉移概率高。但本組無論是單因素還是多因素分析結果均未發現腫瘤位置影響腹膜轉移的發生，起主要作用的還是腫瘤的病理學特征。
3.2 血清CEA、CA-125及CA19-9水平
血清CEA、CA19-9及CA-125水平升高往往提示腫瘤惡性程度高、分化差、易發生轉移 [22] 。研究 [23-24] 表明，在進展期結直腸癌中，圍手術期的血清CEA、CA19-9及CA-125水平較高者，則腹膜轉移的概率增高，其可以作為腹膜轉移的預警指標，同時也可作為術后隨訪的重要參數。本組單因素分析結果顯示：血清CEA、CA19-9及CA-125水平均是結直腸癌同時性腹膜轉移的影響因素，血清CEA、CA19-9及CA-125水平增高者的腹膜轉移率較高；多因素分析結果顯示：血清CEA及CA-125水平均是結直腸癌同時性腹膜轉移的危險因素，血清CEA及CA-125水平增高者的腹膜轉移率較高。
CA-125是一種類似于黏蛋白的大分子多聚糖蛋白，主要協助卵巢癌的診斷和術后監測。近年來有研究 [25] 表明，胃腸道腫瘤腹膜轉移患者的血清中CA-125水平可能升高。有學者 [26] 認為，腹膜、尤其是炎性和粘連區域常有CA-125抗原表達，腹膜轉移可能是通過引起腹膜的炎性改變，進而導致血清CA-125水平升高。田滿福等 [27] 則認為，由于腫瘤的進展和侵犯，導致了正常腹膜細胞基膜的破壞，引起正常儲存于腹膜上皮細胞中的CA-125釋放進入血液及體液，最終血清CA-125水平升高。
CEA為一種具有人類胚胎抗原決定簇的酸性糖蛋白，不論是胎兒還是成年人的消化道均產生少量CEA，正常情況下分泌進入腸道。而腸道癌癥患者由于癌細胞失去極性，CEA直接進入血液和淋巴液，從而導致血中CEA水平增高。在結腸癌、胃癌及肺癌組織中CEA呈高表達；血CEA水平升高預示結直腸癌腫瘤分期較晚和腫瘤細胞增殖較強，也提示腫瘤分化低、病理類型較差以及轉移的發生 [28] 。研究 [24, 29] 表明，血清中CEA水平明顯升高與結直腸癌出現腹膜轉移、大網膜轉移及其他器官轉移密切相關。
CA19-9主要由唾液酸和唾液糖蛋白組成，在多種由內胚層細胞分化而來的上皮類惡性腫瘤患者的血清中可明顯升高，其在胰腺癌組織中的陽性率最高，其次為膽囊癌、膽管細胞癌，輕微增高常見于膽管炎癥和膽囊炎。最近CA19-9與胃腸道腫瘤關系的研究越來越多，有報道 [11] 發現其與胃腸道腫瘤的腹膜轉移密切相關。但本組多因素分析未發現其與結直腸癌同時性腹膜轉移相關，可能由于本組部分患者既往有膽道手術史，這可能影像了多因素分析結果，需進一步探索研究、
3.3 合并糖尿病及既往膽囊切除史
國外學者 [30] 近年來通過對結直腸癌的流行病學研究發現，其患病還與糖尿病關系密切。目前我國糖尿病患者亦逐漸增多，成為非常常見的慢性病，本組1 593例結直腸癌患者中合并糖尿病110例，占6.9%，腹膜轉移者中糖尿病者占17.5%。研究 [31] 顯示：胰島素樣生長因子-1 （IGF-1）水平增高，加快了細胞周轉率，從而加速了分子水平突變的累積。目前已有研究 [32] 表明，在結直腸癌黏膜中IGF-1水平較鄰近非腫瘤組織高，且與正常結腸黏膜相比，結直腸癌組織中的IGF-1受體亦表達過度。血高胰島素水平激活促有絲分裂途徑，參與腫瘤增殖、血管生成和轉移 [33-34] 。本組單因素和多因素分析結果均顯示：合并糖尿病是結直腸癌同時性腹膜轉移的危險因素，伴有糖尿病的患者腹膜轉移率高。
膽囊切除后，由于失去膽囊對膽汁的貯存功能，肝臟分泌的膽汁酸持續進入腸道，導致腸肝循環加快。Vinikoor等 [35] 研究發現，膽囊切除后患者的膽汁酸池組成發生改變，其次級膽汁酸的比例增加，這是結直腸癌發生的致病因素之一；另一方面，Adami等 [36] 通過對16 673例膽石癥患者的隨訪發現，膽囊切除和膽囊結石與結直腸癌的發生均無顯著相關性，與腹膜轉移的發生更無明顯相關性。本組資料結果與其一致。
總之，結直腸癌同時性腹膜轉移的影響因素較多，目前尚缺乏確定性因素來預測腹膜轉移，術前的CT、MRI檢查在診斷腹膜轉移中的作用有限 [37] ，敏感性較低。多數腹膜轉移是靠術中探查確診的，本組結直腸癌同時性腹膜轉移患者都是經開腹取活檢送病理學檢查確診的，因此有待更敏感的監測指標來預警腹膜轉移，以減少患者創傷。
