引用本文： 劉江豪, 張磊, 李剛, 張昌明, 羅軍. 小切口腔鏡輔助下甲狀腺切除術與傳統開放式甲狀腺切除術治療淋巴結轉移陰性甲狀腺癌. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(6): 667-675. doi: 10.7507/1007-9424.20160180 復制
甲狀腺惡性腫瘤是臨床常見的甲狀腺外科疾病之一 [1] ，近年來隨著超聲技術的發展，甲狀腺結節初篩患病率已達19%～67% [2] 。據報道 [3] ，良性甲狀腺結節仍有5%的惡變率，因此，對于符合手術指征的良性結節，建議行外科手術治療；對于惡性風險高的結節，建議限期手術治療。傳統開放式甲狀腺切除術（conventional open thyroidectomy，COT）是一種常規術式，需在頸部切開5～12 cm的橫弧形、低領袖切口，患者術后瘢痕長、美容效果差。隨著年輕女性患病率的增高，患者關注腫瘤切除安全性的同時，更加在意美觀效果，這就要求外科醫師不僅要制定詳盡的治療方案，還要考慮患者術后的生存質量。為了克服傳統開放式手術美容效果差的缺點，Fengler [4] 于1997年首次實施了腔鏡下甲狀腺切除術，Miccoli等 [5] 于2002年首次實施了腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌切除術。腔鏡甲狀腺手術的美容效果好、住院時間短，且安全性和術后并發癥發生率與傳統開放手術比較無明顯差異，得到廣泛應用。經過近30年的發展，許多外科醫師 [6-10] 報道了不同方法實施腔鏡下甲狀腺切除術的體會與經驗。為了全面評價實施小切口腔鏡輔助下甲狀腺切除術（minimally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT）的安全性及臨床意義，筆者采用系統評價的方法，對甲狀腺癌患者行MIVAT的臨床價值進行綜合評價，并與COT進行比較，以期為臨床決策提供循證醫學依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
納入隨機對照試驗或非隨機同期對照試驗。
1.1.2 研究對象
①研究對象均為首次行甲狀腺外科治療的甲狀腺癌患者，一般資料無明顯差異，性別、年齡、種族及國籍不限；②術前B超檢查提示結節最大直徑<50 mm，甲狀腺總體積量≤30 mL；③單側腺葉結節≤3個，術前輔助檢查未查見頸部淋巴結腫大或轉移。文獻納入標準：①已發表文獻，樣本量達到統計所需例數，信息可靠；②入選的文獻包含以下指標：手術時間、住院時間、短暫性低鈣血癥發生率、短暫性喉返神經麻痹發生率、血腫形成發生率、瘢痕長度、病檢腫瘤直徑、復發人數及檢出中央區淋巴結個數。
1.1.3 干預措施
MIVAT組患者接受MIVAT，COT 組患者接受COT。
1.1.4 結局指標
①手術時間；②住院時間；③短暫性低鈣血癥發生率；④短暫性喉返神經麻痹發生率；⑤血腫形成發生率；⑥瘢痕長度；⑦病檢腫瘤直徑；⑧復發率；⑨檢出中央區淋巴結個數。
1.1.5 排除標準
①非MIVAT與COT比較的隨機和非隨機對照試驗；②研究對象包括在術前影像學和術中檢查證實存在遠處轉移患者的文獻；③研究對象包括頸部既往有手術史和放射史患者的文獻；④研究對象包括甲狀腺炎患者，或者發現甲狀腺縱隔及頸部淋巴結腫大患者的文獻；⑤研究對象包括多臟器功能不全、不能耐受手術患者的文獻；⑥重復發表文獻；⑦原始研究數據不能應用，聯系原文作者也不能獲得有效數據的文獻；⑧研究對象包括罹患其他惡性腫瘤患者的文獻；⑨非中、英文文獻。
1.2 檢索策略
以計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library （截至2015年第3期）、萬方數據庫、VIP、CBM 和CNKI數據庫，搜集MIVAT與COT治療淋巴結轉移陰性甲狀腺癌的隨機或非隨機同期對照試驗，檢索時限均從建庫至2015年10月。此外，追溯納入研究的參考文獻，并查閱本領域會議紀錄、研究生論文等。英文檢索詞包括：“minimally invasive video-assisted thyroidectomy”、“conventional open thyroidectomy”、“lymphnode negtive thyroid carcinoma”和“Meta-analysis”；中文檢索詞包括：“小切口腔鏡輔助下甲狀腺切除術”、“傳統開放式甲狀腺切除術”、“淋巴結陰性甲狀腺惡性腫瘤”和“Meta分析”。
1.3 文獻篩選和資料提取
由2位研究員獨立篩選文獻，提取資料和評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對。如遇分歧，則討論解決，必要時征詢第三方意見以達成一致。資料提取的主要內容包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者及發表年限；②研究對象的基線特征和關注結局，包括各組樣本數、實驗設計類型、各結局指標等；③偏倚風險評價關鍵要素。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用Cochrane協作網推薦的非隨機研究偏倚風險評估方法（newcastle-ottawa scale，NOS） [11] 評價非隨機研究的質量（本Meta分析無隨機對照試驗納入）。評價內容包括“選擇” （4個條目，4分）、“可比性”（1個條目，2分） 和“暴露” （3個條目，3分），總分共9分。分數≥4分，提示質量較好；分數<4分時認為該研究質量較差。
1.5 統計學方法
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用加權均數差（weighted mean difference，WMD）或標準化均數差（standard mean difference，SMD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95% CI。納入研究結果間的異質性采用χ 2 檢驗進行分析（檢驗水準α=0.10），同時結合I 2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間的異質性無統計學意義，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間的異質性存在統計學意義，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。結局指標檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻117篇，均為英文文獻。經逐層篩選后，最終納入13個非隨機對照試驗 [12-24] ，包括 3 083例患者。其中MIVAT組920例，COT組2 163例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
示文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價
納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果見 表 1。納入研究的質量均較好。
表1
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術時間
共有5個研究 [13-14, 16-17, 20] 比較了MIVAT組和COT組患者的手術時間，包括613例患者。各研究間的異質性無統計學意義（I 2 =18%，P= 0.30），故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MIVAT組的手術時間長于COT組，差異有統計學意義（MD=31.36，95% CI：27.68～35.03，P< 0.05），見圖 2。
圖2
示MIVAT 組與COT 組手術時間比較的Meta 分析結果
2.3.2 住院時間
共有6個研究 [14-16, 18, 20, 23] 比較了MIVAT組和COT組患者的住院時間，包括1 383例患者。各研究間的異質性無統計學意義（I 2 =17%，P=0.30），故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MIVAT組的住院時間短于COT組，差異有統計學意義（MD=-0.16，95% CI：-0.28～-0.04，P=0.01），見圖 3。
圖3
示MIVAT 組與COT 組住院時間比較的Meta 分析結果
2.3.3 短暫性低鈣血癥發生率
共有10個研 究[12-17, 20, 22-24] 比較了MIVAT組和COT組患者的短暫性低鈣血癥發生率，包括1 230例患者。各研究間的異質性無統計學意義（I 2 =0，P=0.50），故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MIVAT組與COT組的短暫性低鈣血癥發生率比較差異無統計學意義（OR=1.29，95% CI：0.93～1.78，P=0.13），見圖 4。
圖4
示MIVAT 組與COT 組短暫性低鈣血癥發生率比較的Meta 分析結果
2.3.4 短暫性喉返神經麻痹發生率
共有12個研 究 [12-17, 19-24] 比較了MIVAT組和COT組患者的短暫性喉返神經麻痹發生率，包括2 344例患者。各研究間的異質性無統計學意義（I 2 =0，P=0.84），故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MIVAT組與COT組的短暫喉返神經麻痹發生率比較差異 無統計學意義（OR=1.42，95% CI：0.93～2.17，P=0.11），見圖 5。
圖5
示MIVAT 組與COT 組短暫性喉返神經麻痹發生率比較的Meta 分析結果
2.3.5 血腫形成發生率
共有7個研究 [15-17, 20-21, 23-24] 比較了MIVAT組和COT組患者的血腫形成發生率，包括716例患者。各研究間的異質性無統計學意義（I 2 =0，P=0.69），故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MIVAT組與COT組的血腫形成發生率比較差異無統計學意義（OR=1.21，95% CI：0.64～2.29，P=0.56），見圖 6。
圖6
示MIVAT 組與COT 組血腫形成發生率比較的Meta 分析結果
2.3.6 瘢痕長度
共有4個研究 [20-22, 24] 比較了MIVAT 組和COT組患者的瘢痕長度，包括726例患者。各研究間的異質性無統計學意義（I 2 =0，P=0.43），故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MIVAT組的瘢痕長度短于COT組，差異有統計學意義（MD=-1.51，95% CI：-1.63～-1.39，P<0.05），見 圖 7。
圖7
示MIVAT 組與COT 組瘢痕長度比較的Meta 分析結果
2.3.7 病檢腫瘤直徑
共有8個研究 [12-15, 18, 21, 23-24] 比較了MIVAT組和COT組患者的病檢腫瘤直徑，包括1 386例患者。各研究間的異質性無統計學意義（I 2 =11%，P=0.35），故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MIVAT組與COT組的病檢腫瘤直徑比較差異無統計學意義（MD=-0.02，95% CI：-0.06～0.02，P=0.39），見圖 8。
圖8
示MIVAT 組與COT 組病檢腫瘤直徑比較的Meta 分析結果
2.3.8 復發率
共有3個研究 [18-19, 22] 比較了MIVAT組和COT組患者的復發率，包括2 043例患者。各研究間的異質性無統計學意義（I 2 =0，P=0.41），故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MIVAT組與COT組的復發率比較差異無統計學意義（OR=0.61，95% CI：0.28～1.33，P=0.22），見圖 9。
圖9
示MIVAT 組與COT 組復發率比較的Meta 分析結果
2.3.9 檢出中央區淋巴結個數
共有4個研究 [12-13, 18, 24] 比較了MIVAT組和COT組患者的檢出中央區淋巴結個數，包括975例患者。各研究間的異質性有統計學意義（I 2 =66%，P=0.03），故采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MIVAT組與COT組的檢出中央區淋巴結個數比較差異無統計學意義（MD=-0.10，95% CI：-0.98～0.78，P=0.82），見圖 10。
圖10
示MIVAT 組與COT 組檢出中央區淋巴結個數比較的Meta 分析結果
2.4 發表性偏倚評估
倒漏斗圖分析結果顯示：手術時間、住院時間及短暫性低鈣血癥發生率3項指標的倒漏斗圖集中在圖形上部，左右基本對稱，表明存在發表偏倚的可能性較小；而短暫性喉返神經麻痹發生率、血腫形成率、瘢痕長度、復發率及檢出中央區淋巴結個數的倒漏斗圖不對稱，表明其存在發表偏倚的可能性較大，見 圖 11。
圖11
示9 個研究指標的倒漏斗圖。11A：手術時間；11B：住院時間；11C：短暫性低鈣血癥發生率；11D：短暫性喉返神經麻痹發生率；11E：血腫形成發生率；11F：瘢痕長度；11G：病檢腫瘤直徑；11H：復發率；11I：檢出中央區淋巴結個數
3 討論
本研究回顧分析了MIVAT和COT治療淋巴結轉移陰性甲狀腺癌療效比較的非隨機同期對照研究，詳細評估了MIVAT治療淋巴結轉移陰性甲狀腺癌的有效性和安全性。結果表明，MIVAT作為一種新技術，手術時間長于COT組（P<0.05），這與眾多學者 [13-14, 16-17, 20] 的研究結果一致。分析原因如下：由于腔鏡視野的二維性導致術者在分離甲狀腺及周圍組織時觸覺受到限制，操作難度增大，從而延長了手術時間；MIVAT在臨床推廣的時間短，每位醫師的學習曲線、手術經驗及術者和助手配合欠默契均能影響手術的進程。納入研究中，各術者對MIVAT的掌握熟練程度不同，各國的醫療水平不同，均能造成MIVAT與COT組的手術時間存在差異。本Meta分析結果還表明，MIVAT組的住院時間短于COT組，這與眾多學者 [14-16, 18, 20, 23] 的研究結果相似。這是因為MIVAT的切口相對較小，術區較小，給患者帶來的創傷小，因而術后住院時間短于COT組 [25] 。該結果表明，MIVAT可以提高公共醫療資源的利用率。
在術后并發癥方面（短暫性低鈣血癥、短暫性喉返神經麻痹、血腫形成及瘢痕長度），MIVAT組的瘢痕長度與COT組比較，差異有統計學意義，MIVAT組較短，提示MIVAT可提高術后患者的美觀效果，給年輕女性、瘢痕體質患者帶來了生活上的便捷及心理上的自信。而在短暫性低鈣血癥、短暫性喉返神經麻痹及血腫形成方面，MIVAT組與COT組比較差異均無統計學意義，這可能與腔鏡在頭頸部手術中的熟練應用有關。在MIVAT過程中，同時使用超聲刀，借高能超聲振動，使細胞快速崩解、組織固化，則止血效果佳。在止血徹底的基礎上，術區視野清晰，對分辨甲狀旁腺和喉返神經的操作也帶來了便利，避免了損傷，降低了患者術后手足麻木、抽搐、聲音嘶啞等不良并發癥的發生率，提高了患者的生活質量。在血腫形成方面，無論MIVAT還是COT，原則均為牢靠結扎甲狀腺上、中、下極的動靜脈血管，以防切口內血腫形成。細小的血管由超聲刀凝閉，粗大的血管由絲線結扎。在檢出中央區淋巴結個數方面，MIVAT組與COT組比較差異無統計學意義，這也可能與腔鏡在頭頸部手術中的熟練應用有關。最大程度地清掃中央區淋巴結、提高檢出淋巴結個數，無論對甲狀腺癌患者的預后，還是對陽性轉移淋巴結的檢出率，都有著積極的意義。因甲狀腺癌手術中，在癌灶根治的同時，還要擴大清掃周圍淋巴結組織。因此，MIVAT仍需不斷改進、優化。
在復發率方面，MIVAT組與COT組比較差異無統計學意義，表明MIVAT可以高質量地完成淋巴結轉移陰性甲狀腺癌的微創治療，且療效與COT基本一致。Duh等 [26] 認為，在多中心微創腔鏡手術技術未發展、優化之前，尚不明確微創腔鏡手術的腫瘤學安全性。本Meta分析結果表明，在甲狀腺癌復發率方面，MIVAT的療效并不差于COT組。相信隨著腔鏡技術的發展、手術操作的細化及手術指征的嚴格把握，在治療淋巴結轉移陰性的甲狀腺癌方面，MIVAT甚至可以超越COT。
本Meta分析存在以下不足：①所選文獻均為英文文獻，未納入中文文獻，可能導致選擇偏倚；②有些研究的對照信息不是很清楚，可能導致結果偏倚。筆者通過嚴格篩選，力爭在偏差最小化的情況下對兩種手術的安全性和有效性進行分析，但終因可納入的文獻和系統評價的局限性，存在一些不足，因此對于2種手術安全性和有效性的評價仍需大樣本、多中心的前瞻性隨機對照研究，以得出更為可靠的結論。
甲狀腺惡性腫瘤是臨床常見的甲狀腺外科疾病之一 [1] ，近年來隨著超聲技術的發展，甲狀腺結節初篩患病率已達19%～67% [2] 。據報道 [3] ，良性甲狀腺結節仍有5%的惡變率，因此，對于符合手術指征的良性結節，建議行外科手術治療；對于惡性風險高的結節，建議限期手術治療。傳統開放式甲狀腺切除術（conventional open thyroidectomy，COT）是一種常規術式，需在頸部切開5～12 cm的橫弧形、低領袖切口，患者術后瘢痕長、美容效果差。隨著年輕女性患病率的增高，患者關注腫瘤切除安全性的同時，更加在意美觀效果，這就要求外科醫師不僅要制定詳盡的治療方案，還要考慮患者術后的生存質量。為了克服傳統開放式手術美容效果差的缺點，Fengler [4] 于1997年首次實施了腔鏡下甲狀腺切除術，Miccoli等 [5] 于2002年首次實施了腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌切除術。腔鏡甲狀腺手術的美容效果好、住院時間短，且安全性和術后并發癥發生率與傳統開放手術比較無明顯差異，得到廣泛應用。經過近30年的發展，許多外科醫師 [6-10] 報道了不同方法實施腔鏡下甲狀腺切除術的體會與經驗。為了全面評價實施小切口腔鏡輔助下甲狀腺切除術（minimally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT）的安全性及臨床意義，筆者采用系統評價的方法，對甲狀腺癌患者行MIVAT的臨床價值進行綜合評價，并與COT進行比較，以期為臨床決策提供循證醫學依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
納入隨機對照試驗或非隨機同期對照試驗。
1.1.2 研究對象
①研究對象均為首次行甲狀腺外科治療的甲狀腺癌患者，一般資料無明顯差異，性別、年齡、種族及國籍不限；②術前B超檢查提示結節最大直徑<50 mm，甲狀腺總體積量≤30 mL；③單側腺葉結節≤3個，術前輔助檢查未查見頸部淋巴結腫大或轉移。文獻納入標準：①已發表文獻，樣本量達到統計所需例數，信息可靠；②入選的文獻包含以下指標：手術時間、住院時間、短暫性低鈣血癥發生率、短暫性喉返神經麻痹發生率、血腫形成發生率、瘢痕長度、病檢腫瘤直徑、復發人數及檢出中央區淋巴結個數。
1.1.3 干預措施
MIVAT組患者接受MIVAT，COT 組患者接受COT。
1.1.4 結局指標
①手術時間；②住院時間；③短暫性低鈣血癥發生率；④短暫性喉返神經麻痹發生率；⑤血腫形成發生率；⑥瘢痕長度；⑦病檢腫瘤直徑；⑧復發率；⑨檢出中央區淋巴結個數。
1.1.5 排除標準
①非MIVAT與COT比較的隨機和非隨機對照試驗；②研究對象包括在術前影像學和術中檢查證實存在遠處轉移患者的文獻；③研究對象包括頸部既往有手術史和放射史患者的文獻；④研究對象包括甲狀腺炎患者，或者發現甲狀腺縱隔及頸部淋巴結腫大患者的文獻；⑤研究對象包括多臟器功能不全、不能耐受手術患者的文獻；⑥重復發表文獻；⑦原始研究數據不能應用，聯系原文作者也不能獲得有效數據的文獻；⑧研究對象包括罹患其他惡性腫瘤患者的文獻；⑨非中、英文文獻。
1.2 檢索策略
以計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library （截至2015年第3期）、萬方數據庫、VIP、CBM 和CNKI數據庫，搜集MIVAT與COT治療淋巴結轉移陰性甲狀腺癌的隨機或非隨機同期對照試驗，檢索時限均從建庫至2015年10月。此外，追溯納入研究的參考文獻，并查閱本領域會議紀錄、研究生論文等。英文檢索詞包括：“minimally invasive video-assisted thyroidectomy”、“conventional open thyroidectomy”、“lymphnode negtive thyroid carcinoma”和“Meta-analysis”；中文檢索詞包括：“小切口腔鏡輔助下甲狀腺切除術”、“傳統開放式甲狀腺切除術”、“淋巴結陰性甲狀腺惡性腫瘤”和“Meta分析”。
1.3 文獻篩選和資料提取
由2位研究員獨立篩選文獻，提取資料和評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對。如遇分歧，則討論解決，必要時征詢第三方意見以達成一致。資料提取的主要內容包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者及發表年限；②研究對象的基線特征和關注結局，包括各組樣本數、實驗設計類型、各結局指標等；③偏倚風險評價關鍵要素。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用Cochrane協作網推薦的非隨機研究偏倚風險評估方法（newcastle-ottawa scale，NOS） [11] 評價非隨機研究的質量（本Meta分析無隨機對照試驗納入）。評價內容包括“選擇” （4個條目，4分）、“可比性”（1個條目，2分） 和“暴露” （3個條目，3分），總分共9分。分數≥4分，提示質量較好；分數<4分時認為該研究質量較差。
1.5 統計學方法
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用加權均數差（weighted mean difference，WMD）或標準化均數差（standard mean difference，SMD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95% CI。納入研究結果間的異質性采用χ 2 檢驗進行分析（檢驗水準α=0.10），同時結合I 2 定量判斷異質性的大小。若各研究結果間的異質性無統計學意義，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間的異質性存在統計學意義，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。結局指標檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻117篇，均為英文文獻。經逐層篩選后，最終納入13個非隨機對照試驗 [12-24] ，包括 3 083例患者。其中MIVAT組920例，COT組2 163例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
示文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價
納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果見 表 1。納入研究的質量均較好。
表1
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 手術時間
共有5個研究 [13-14, 16-17, 20] 比較了MIVAT組和COT組患者的手術時間，包括613例患者。各研究間的異質性無統計學意義（I 2 =18%，P= 0.30），故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MIVAT組的手術時間長于COT組，差異有統計學意義（MD=31.36，95% CI：27.68～35.03，P< 0.05），見圖 2。
圖2
示MIVAT 組與COT 組手術時間比較的Meta 分析結果
2.3.2 住院時間
共有6個研究 [14-16, 18, 20, 23] 比較了MIVAT組和COT組患者的住院時間，包括1 383例患者。各研究間的異質性無統計學意義（I 2 =17%，P=0.30），故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MIVAT組的住院時間短于COT組，差異有統計學意義（MD=-0.16，95% CI：-0.28～-0.04，P=0.01），見圖 3。
圖3
示MIVAT 組與COT 組住院時間比較的Meta 分析結果
2.3.3 短暫性低鈣血癥發生率
共有10個研 究[12-17, 20, 22-24] 比較了MIVAT組和COT組患者的短暫性低鈣血癥發生率，包括1 230例患者。各研究間的異質性無統計學意義（I 2 =0，P=0.50），故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MIVAT組與COT組的短暫性低鈣血癥發生率比較差異無統計學意義（OR=1.29，95% CI：0.93～1.78，P=0.13），見圖 4。
圖4
示MIVAT 組與COT 組短暫性低鈣血癥發生率比較的Meta 分析結果
2.3.4 短暫性喉返神經麻痹發生率
共有12個研 究 [12-17, 19-24] 比較了MIVAT組和COT組患者的短暫性喉返神經麻痹發生率，包括2 344例患者。各研究間的異質性無統計學意義（I 2 =0，P=0.84），故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MIVAT組與COT組的短暫喉返神經麻痹發生率比較差異 無統計學意義（OR=1.42，95% CI：0.93～2.17，P=0.11），見圖 5。
圖5
示MIVAT 組與COT 組短暫性喉返神經麻痹發生率比較的Meta 分析結果
2.3.5 血腫形成發生率
共有7個研究 [15-17, 20-21, 23-24] 比較了MIVAT組和COT組患者的血腫形成發生率，包括716例患者。各研究間的異質性無統計學意義（I 2 =0，P=0.69），故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MIVAT組與COT組的血腫形成發生率比較差異無統計學意義（OR=1.21，95% CI：0.64～2.29，P=0.56），見圖 6。
圖6
示MIVAT 組與COT 組血腫形成發生率比較的Meta 分析結果
2.3.6 瘢痕長度
共有4個研究 [20-22, 24] 比較了MIVAT 組和COT組患者的瘢痕長度，包括726例患者。各研究間的異質性無統計學意義（I 2 =0，P=0.43），故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MIVAT組的瘢痕長度短于COT組，差異有統計學意義（MD=-1.51，95% CI：-1.63～-1.39，P<0.05），見 圖 7。
圖7
示MIVAT 組與COT 組瘢痕長度比較的Meta 分析結果
2.3.7 病檢腫瘤直徑
共有8個研究 [12-15, 18, 21, 23-24] 比較了MIVAT組和COT組患者的病檢腫瘤直徑，包括1 386例患者。各研究間的異質性無統計學意義（I 2 =11%，P=0.35），故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MIVAT組與COT組的病檢腫瘤直徑比較差異無統計學意義（MD=-0.02，95% CI：-0.06～0.02，P=0.39），見圖 8。
圖8
示MIVAT 組與COT 組病檢腫瘤直徑比較的Meta 分析結果
2.3.8 復發率
共有3個研究 [18-19, 22] 比較了MIVAT組和COT組患者的復發率，包括2 043例患者。各研究間的異質性無統計學意義（I 2 =0，P=0.41），故采用固定效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MIVAT組與COT組的復發率比較差異無統計學意義（OR=0.61，95% CI：0.28～1.33，P=0.22），見圖 9。
圖9
示MIVAT 組與COT 組復發率比較的Meta 分析結果
2.3.9 檢出中央區淋巴結個數
共有4個研究 [12-13, 18, 24] 比較了MIVAT組和COT組患者的檢出中央區淋巴結個數，包括975例患者。各研究間的異質性有統計學意義（I 2 =66%，P=0.03），故采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，MIVAT組與COT組的檢出中央區淋巴結個數比較差異無統計學意義（MD=-0.10，95% CI：-0.98～0.78，P=0.82），見圖 10。
圖10
示MIVAT 組與COT 組檢出中央區淋巴結個數比較的Meta 分析結果
2.4 發表性偏倚評估
倒漏斗圖分析結果顯示：手術時間、住院時間及短暫性低鈣血癥發生率3項指標的倒漏斗圖集中在圖形上部，左右基本對稱，表明存在發表偏倚的可能性較小；而短暫性喉返神經麻痹發生率、血腫形成率、瘢痕長度、復發率及檢出中央區淋巴結個數的倒漏斗圖不對稱，表明其存在發表偏倚的可能性較大，見 圖 11。
圖11
示9 個研究指標的倒漏斗圖。11A：手術時間；11B：住院時間；11C：短暫性低鈣血癥發生率；11D：短暫性喉返神經麻痹發生率；11E：血腫形成發生率；11F：瘢痕長度；11G：病檢腫瘤直徑；11H：復發率；11I：檢出中央區淋巴結個數
3 討論
本研究回顧分析了MIVAT和COT治療淋巴結轉移陰性甲狀腺癌療效比較的非隨機同期對照研究，詳細評估了MIVAT治療淋巴結轉移陰性甲狀腺癌的有效性和安全性。結果表明，MIVAT作為一種新技術，手術時間長于COT組（P<0.05），這與眾多學者 [13-14, 16-17, 20] 的研究結果一致。分析原因如下：由于腔鏡視野的二維性導致術者在分離甲狀腺及周圍組織時觸覺受到限制，操作難度增大，從而延長了手術時間；MIVAT在臨床推廣的時間短，每位醫師的學習曲線、手術經驗及術者和助手配合欠默契均能影響手術的進程。納入研究中，各術者對MIVAT的掌握熟練程度不同，各國的醫療水平不同，均能造成MIVAT與COT組的手術時間存在差異。本Meta分析結果還表明，MIVAT組的住院時間短于COT組，這與眾多學者 [14-16, 18, 20, 23] 的研究結果相似。這是因為MIVAT的切口相對較小，術區較小，給患者帶來的創傷小，因而術后住院時間短于COT組 [25] 。該結果表明，MIVAT可以提高公共醫療資源的利用率。
在術后并發癥方面（短暫性低鈣血癥、短暫性喉返神經麻痹、血腫形成及瘢痕長度），MIVAT組的瘢痕長度與COT組比較，差異有統計學意義，MIVAT組較短，提示MIVAT可提高術后患者的美觀效果，給年輕女性、瘢痕體質患者帶來了生活上的便捷及心理上的自信。而在短暫性低鈣血癥、短暫性喉返神經麻痹及血腫形成方面，MIVAT組與COT組比較差異均無統計學意義，這可能與腔鏡在頭頸部手術中的熟練應用有關。在MIVAT過程中，同時使用超聲刀，借高能超聲振動，使細胞快速崩解、組織固化，則止血效果佳。在止血徹底的基礎上，術區視野清晰，對分辨甲狀旁腺和喉返神經的操作也帶來了便利，避免了損傷，降低了患者術后手足麻木、抽搐、聲音嘶啞等不良并發癥的發生率，提高了患者的生活質量。在血腫形成方面，無論MIVAT還是COT，原則均為牢靠結扎甲狀腺上、中、下極的動靜脈血管，以防切口內血腫形成。細小的血管由超聲刀凝閉，粗大的血管由絲線結扎。在檢出中央區淋巴結個數方面，MIVAT組與COT組比較差異無統計學意義，這也可能與腔鏡在頭頸部手術中的熟練應用有關。最大程度地清掃中央區淋巴結、提高檢出淋巴結個數，無論對甲狀腺癌患者的預后，還是對陽性轉移淋巴結的檢出率，都有著積極的意義。因甲狀腺癌手術中，在癌灶根治的同時，還要擴大清掃周圍淋巴結組織。因此，MIVAT仍需不斷改進、優化。
在復發率方面，MIVAT組與COT組比較差異無統計學意義，表明MIVAT可以高質量地完成淋巴結轉移陰性甲狀腺癌的微創治療，且療效與COT基本一致。Duh等 [26] 認為，在多中心微創腔鏡手術技術未發展、優化之前，尚不明確微創腔鏡手術的腫瘤學安全性。本Meta分析結果表明，在甲狀腺癌復發率方面，MIVAT的療效并不差于COT組。相信隨著腔鏡技術的發展、手術操作的細化及手術指征的嚴格把握，在治療淋巴結轉移陰性的甲狀腺癌方面，MIVAT甚至可以超越COT。
本Meta分析存在以下不足：①所選文獻均為英文文獻，未納入中文文獻，可能導致選擇偏倚；②有些研究的對照信息不是很清楚，可能導致結果偏倚。筆者通過嚴格篩選，力爭在偏差最小化的情況下對兩種手術的安全性和有效性進行分析，但終因可納入的文獻和系統評價的局限性，存在一些不足，因此對于2種手術安全性和有效性的評價仍需大樣本、多中心的前瞻性隨機對照研究，以得出更為可靠的結論。
