引用本文： 張廣權, 李樂, 陳華, 白雪巍, 王剛, 孔瑞, 譚宏濤, 孫備. 慢性胰頭腫塊型胰腺炎合并胰管結石的外科治療療效比較. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(6): 658-662. doi: 10.7507/1007-9424.20160177 復制
慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是由各種原因導致的胰腺實質和胰管發生進行性、不可逆的慢性炎癥[1]。CP發病率較低，但約有90%的CP患者合并胰管結石（pancreatic ductal stones，PDS） [2-3]，引起胰管梗阻、壓力增高，出現反復發作的上腹痛伴不同程度的胰腺內、外分泌功能減退或喪失，誘發胰腺癌等嚴重后果[2]。單純PDS患者常出現上腹疼痛等癥狀，臨床表現相對單一，可通過飲食調整、藥物治療等手段緩解癥狀，如內科治療不能緩解，多采取Partington術治療[4-5]。而慢性胰頭腫塊型胰腺炎合并PDS患者常出現頑固性疼痛、梗阻性黃疸、消化道梗阻甚至上消化道出血等癥狀，臨床表現趨于復雜，內科治療往往難以奏效，最終需外科手術干預[6-7]。外科治療CP的目的有3個[8-9]：①緩解疼痛、解除壓迫癥狀；②盡可能保留更多的胰腺內、外分泌功能，改善生活質量；③獲取病理。現對筆者所在醫院2004年1月至2011年1月期間收治的、并經病理學檢查確診的19例慢性胰頭腫塊型胰腺炎合并PDS患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討其外科治療方式的選擇及療效。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：①因慢性胰頭腫塊型胰腺炎合并PDS行Beger或Frey術的患者；②術后病理學結果證實腫塊性質為炎性腫塊。排除標準：①年齡>75歲者；②身體狀況差、不能行手術治療者；③行急診手術者；④因無胰頭腫塊，術前影像學檢查示良惡性不定，術中超聲、病理學檢查懷疑惡性可能而行其他手術者。
1.2 臨床資料
本組19例患者均行2項以上的影像學檢查，明確診斷為慢性胰頭腫塊型胰腺炎合并PDS，且所有病例均排除胰頭癌可能。19例患者中，男12例，女7例，男女比為1.71 : 1.00；年齡26～68歲、 （46.6±5.8）歲；病程1～16年、 （7.5±2.3） 年。所有患者的腫塊均位于胰頭部，直徑1.6～4.2 cm、 （3.5±1.2） cm；實性腫塊9例，囊性腫塊5例，囊實性腫塊5例。PDS數量為3～16個/例、 （8.8±3.7） 個/例；直徑0.9～1.8 cm、（1.4±0.3） cm；結石位于胰頭部9例，位于胰頸部6例，位于胰體部7例，位于胰尾部6例。臨床表現：間歇性上腹痛19例，黃疸4例，腹瀉5例；合并糖尿病5例；既往有膽道疾病病史10例，有飲酒史8例，病因不明的特發性者1例。9例行Beger術（Beger組），10例行Frey術 （Frey組）。
1.3 確診標準
確診標準包括[10]：①1種及1種以上影像學檢查顯示CP特征性形態學改變；②組織病理學檢查顯示CP特征性改變；③典型上腹部疼痛或用其他疾病不能解釋的上腹疼痛、伴或不伴體質量減輕；④血清或尿胰酶水平異常，胰腺外分泌試驗陽性；⑤胰腺外分泌功能異常。①或②任何一項，或者①或②疑似表現加③、④和⑤中任何2項即可以確診；①或②任何一項疑似表現考慮為可疑患者。
1.4 手術
手術指征包括[11-13]：①頑固性腹痛，阿片類藥物依賴或用量逐漸加大，嚴重影響正常生活；②胰管狹窄、合并PDS伴胰管梗阻；③因胰頭腫塊壓迫或炎性反應導致的梗阻而引起的表現，包括胃腸道梗阻、梗阻性黃疸、胰管擴張及上消化道出血。手術方式包括Beger術及Frey術。
1.5 隨訪
通過門診復診及電話詢問的方式進行隨訪，隨訪時間截至2016年1月1日。門診復診方式包括每6個月行腹部彩色多普勒超聲檢查、腹部CT及靜脈采血（檢測空腹血糖水平、腫瘤標志物水平如CA19-9等）。于第5年對患者進行評估，評估內容包括疼痛緩解情況，胰腺內、外分泌功能情況等。
1.6 統計學方法
采用SPSS 14.0統計軟件進行分析。計數資料的統計分析方法采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，計量資料的統計分析方法采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的可比性分析
Beger組和Frey組患者的年齡、性別構成、病程、致病因素、臨床表現（腹痛、黃疸及腹瀉）、腫塊直徑、腫塊性質、PDS數量、PDS直徑及合并糖尿病情況比較差異均無統計學意義（p＞0.05），具有可比性（表 1），且2組患者的手術均由同一組醫生施行。
表1
2 組患者的臨床資料比較
2.2 圍手術期情況和近期療效
Beger組患者的手術時間、術中失血量、總并發癥發生率、3種并發癥發生率（包括B級胰瘺、腹腔感染及胃排空障礙）、總住院時間及住院費用均長于（高于）Frey組，差異均有統計學意義（P<0.05），但2組的膽汁漏發生率比較差異無統計學意義（p＞0.05），見表 2。術后2組均無圍手術期死亡，無C級胰瘺發生，腹痛及黃疸全部緩解，黃疸患者術后膽紅素全部降至正常。術后9～13 d發生B級胰瘺4例（Beger組3例，Frey組1例），2例通過充分引流后好轉，另2例（Beger組）繼發腹腔感染及胃排空障礙；術后11 d和12 d分別發生腹腔感染1例（Beger組），給予充分腹腔沖洗引流及靜脈應用抗生素后好轉；術后14 d發生胃排空障礙2例（Beger組），2例均經針灸及腸內營養支持后好轉；術后12 d發生膽汁漏1例（Beger組），經充分引流后痊愈。
表2
2 組患者的圍手術期情況及近期療效比較
2.3 遠期療效
術后18例獲訪（Frey組有1例失訪），隨訪率為94.7%。隨訪時間5～12年、 （8.6±2.5） 年。2組患者術后的5年疼痛緩解比例均為7/9，2組比較差異無統計學意義（p＞0.05）。隨訪期間，術后第2、3年分別新發糖尿病1例（Beger組和Frey組各1例），術后第3、5年分別新發脂肪瀉1例（Beger組和Frey組各1例），2組新發糖尿病及脂肪瀉比例比較差異均無統計學意義（p＞0.05）。新發胰腺內、外分泌功能不全患者，通過皮下注射胰島素或口服胰酶制劑后均得到緩解。隨訪期間無死亡病例，無PDS復發和癌變，無因腹痛或新發并發癥嚴重影響生活質量而需再次手術者。
3 討論
慢性胰頭腫塊型胰腺炎合并PDS為胰腺癌的高危因素，故一經確診應及早治療，目前外科手術仍是其主要的治療手段[14-16]。外科治療的主要目的在于去除病因、緩解疼痛、通暢引流、治療并發癥等。針對CP的手術主要分為引流手術、切除手術及切除+引流聯合手術三大類，根據不同情況選擇合適的治療方案是治療CP成功的關鍵。
1960年，Partington等[17]對Puestow手術加以改進，在胰體處縱行切開主胰管，向左切開至胰尾端1 cm處，向右切開主胰管、副胰管至十二指腸1 cm處，再行胰管、空腸側側吻合術，稱為Partington術。其適用于胰腺萎縮、不合并有胰頭部炎性包塊且主胰管擴張直徑≥7 mm的患者[18]。Partington術作為單純引流手術，僅適用于CP合并PDS、胰管擴張的患者，即無胰頭腫塊的CP患者。Partington術與其他切除手術或切除+引流聯合術式的手術適應證不同，故無可比性，因此本組并未納入行Partington術的患者。
Beger術，亦稱保留十二指腸的胰頭切除術。此術式在腸系膜上靜脈及門靜脈前方離斷胰頸部，切除從門靜脈左側到十二指腸乳頭前的部分胰腺，保留了膽總管和十二指腸壁之間的小部分胰頭組織及5～8 mm厚的鉤突部，以保障十二指腸血供[19]。胰頭腫塊作為CP的始動因素[20-21]，影響胰腺內、外分泌功能，亦存在惡變可能，而Beger術能較為徹底地切除胰頭組織，明顯緩解腹痛，但可能會影響膽總管的血運，增加膽汁漏發生風險。本組有1例行Beger術的患者，術后12 d出現遲發性膽汁漏，通過充分引流后痊愈。因此，在術中除應注意避免膽管損傷外，亦應保護膽總管的血運。Beger術不切開胰管，但需行兩個吻合，即胰頭及胰頸兩個斷面與空腸行Roux-en-Y吻合，其手術操作難度較大，因而手術時間長于Frey術，其亦是Beger術總并發癥率高于Frey術的原因。Beger術后發生3例B級胰瘺，1例經充分引流后好轉，另2例繼發腹腔感染及胃排空障礙，出現高熱、寒顫、腹痛、惡心嘔吐等癥狀，雖經保守治療均好轉，但卻顯著延長了患者的住院時間、增加了住院費用，導致Beger組患者的手術時間、總住院時間及住院費用均長于（高于） Frey組。該術式的優點為在保留膽道及胃腸道連續性的同時，切除了胰頭部炎性腫塊。
Frey等[22]于20世紀80年代提出了Frey術，Frey術在Partington術的基礎上進行了改進，即挖除主胰管淺側水平的胰頭部組織，縱行切開胰管，胰腺創面與空腸行Roux-en-Y吻合。此術式不離斷胰頸部，相比Beger術操作更容易，但緩解梗阻的作用弱于Beger術，故有學者[23]認為Frey術是一種擴大的引流術式。
胰十二指腸切除術可徹底切除病灶，降低復發率，但該術式較復雜、并發癥較多且破壞消化道連續性，而CP為良性疾病，有切除范圍過大之嫌，不符合損傷控制理念，除難以鑒別良惡性的病例外，如今已較少使用[24-25]。
本組所有病例均行術中超聲并做術中冰凍病理學檢查。原因有以下兩點：①CP的胰頭腫塊易發生癌變，而行Beger/Frey術的患者限定于CP。對于術中病理發現癌變的患者，則需采取胰十二指腸切除術，故未納入；②Frey術僅切除部分胰頭組織，術中超聲有助于判斷腫塊大小及范圍，以及腫塊與血管和膽管的關系，亦有助于明確取到術中胰頭部病理組織。
從本組資料結果可以看出，兩種術式均安全有效，術后均能明顯緩解腹痛，改善患者生活質量，在遠期治療效果方面也有較好效果；但Frey術在圍手術期并發癥、手術時間、患者住院時間及費用方面均明顯優于Beger術。故針對慢性胰頭腫塊型胰腺炎合并PDS患者，應優先采取Frey術。需要注意的是，CP的病理學改變是不可逆的，手術只能減慢疾病的進展，延緩內外分泌功能不全出現的時間，而無法改善胰腺內外分泌功能[26]。本組兩種術式均不能改善胰腺內外分泌功能，故對于糖尿病及脂肪瀉的患者，術后仍需應用胰島素、胰酶制劑等。此外，術后Beger組和Frey組均新發1例糖尿病和1例脂肪瀉。總之，雖然Fery術有較好的近期及遠期療效，但CP是一種發病機理復雜、病因多變且臨床表現復雜的疾病，患者病情不一，不可能有一種術式適用于所有患者。故應避免一概而論，應根據患者CP的范圍、有無合并PDS（結石數量、大小及位置）、是否合并腫塊（腫塊的部位、大小和性質）、主胰管結構異常狹窄或不規則擴張等情況給予個體化治療。
慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是由各種原因導致的胰腺實質和胰管發生進行性、不可逆的慢性炎癥[1]。CP發病率較低，但約有90%的CP患者合并胰管結石（pancreatic ductal stones，PDS） [2-3]，引起胰管梗阻、壓力增高，出現反復發作的上腹痛伴不同程度的胰腺內、外分泌功能減退或喪失，誘發胰腺癌等嚴重后果[2]。單純PDS患者常出現上腹疼痛等癥狀，臨床表現相對單一，可通過飲食調整、藥物治療等手段緩解癥狀，如內科治療不能緩解，多采取Partington術治療[4-5]。而慢性胰頭腫塊型胰腺炎合并PDS患者常出現頑固性疼痛、梗阻性黃疸、消化道梗阻甚至上消化道出血等癥狀，臨床表現趨于復雜，內科治療往往難以奏效，最終需外科手術干預[6-7]。外科治療CP的目的有3個[8-9]：①緩解疼痛、解除壓迫癥狀；②盡可能保留更多的胰腺內、外分泌功能，改善生活質量；③獲取病理。現對筆者所在醫院2004年1月至2011年1月期間收治的、并經病理學檢查確診的19例慢性胰頭腫塊型胰腺炎合并PDS患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討其外科治療方式的選擇及療效。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：①因慢性胰頭腫塊型胰腺炎合并PDS行Beger或Frey術的患者；②術后病理學結果證實腫塊性質為炎性腫塊。排除標準：①年齡>75歲者；②身體狀況差、不能行手術治療者；③行急診手術者；④因無胰頭腫塊，術前影像學檢查示良惡性不定，術中超聲、病理學檢查懷疑惡性可能而行其他手術者。
1.2 臨床資料
本組19例患者均行2項以上的影像學檢查，明確診斷為慢性胰頭腫塊型胰腺炎合并PDS，且所有病例均排除胰頭癌可能。19例患者中，男12例，女7例，男女比為1.71 : 1.00；年齡26～68歲、 （46.6±5.8）歲；病程1～16年、 （7.5±2.3） 年。所有患者的腫塊均位于胰頭部，直徑1.6～4.2 cm、 （3.5±1.2） cm；實性腫塊9例，囊性腫塊5例，囊實性腫塊5例。PDS數量為3～16個/例、 （8.8±3.7） 個/例；直徑0.9～1.8 cm、（1.4±0.3） cm；結石位于胰頭部9例，位于胰頸部6例，位于胰體部7例，位于胰尾部6例。臨床表現：間歇性上腹痛19例，黃疸4例，腹瀉5例；合并糖尿病5例；既往有膽道疾病病史10例，有飲酒史8例，病因不明的特發性者1例。9例行Beger術（Beger組），10例行Frey術 （Frey組）。
1.3 確診標準
確診標準包括[10]：①1種及1種以上影像學檢查顯示CP特征性形態學改變；②組織病理學檢查顯示CP特征性改變；③典型上腹部疼痛或用其他疾病不能解釋的上腹疼痛、伴或不伴體質量減輕；④血清或尿胰酶水平異常，胰腺外分泌試驗陽性；⑤胰腺外分泌功能異常。①或②任何一項，或者①或②疑似表現加③、④和⑤中任何2項即可以確診；①或②任何一項疑似表現考慮為可疑患者。
1.4 手術
手術指征包括[11-13]：①頑固性腹痛，阿片類藥物依賴或用量逐漸加大，嚴重影響正常生活；②胰管狹窄、合并PDS伴胰管梗阻；③因胰頭腫塊壓迫或炎性反應導致的梗阻而引起的表現，包括胃腸道梗阻、梗阻性黃疸、胰管擴張及上消化道出血。手術方式包括Beger術及Frey術。
1.5 隨訪
通過門診復診及電話詢問的方式進行隨訪，隨訪時間截至2016年1月1日。門診復診方式包括每6個月行腹部彩色多普勒超聲檢查、腹部CT及靜脈采血（檢測空腹血糖水平、腫瘤標志物水平如CA19-9等）。于第5年對患者進行評估，評估內容包括疼痛緩解情況，胰腺內、外分泌功能情況等。
1.6 統計學方法
采用SPSS 14.0統計軟件進行分析。計數資料的統計分析方法采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，計量資料的統計分析方法采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的可比性分析
Beger組和Frey組患者的年齡、性別構成、病程、致病因素、臨床表現（腹痛、黃疸及腹瀉）、腫塊直徑、腫塊性質、PDS數量、PDS直徑及合并糖尿病情況比較差異均無統計學意義（p＞0.05），具有可比性（表 1），且2組患者的手術均由同一組醫生施行。
表1
2 組患者的臨床資料比較
2.2 圍手術期情況和近期療效
Beger組患者的手術時間、術中失血量、總并發癥發生率、3種并發癥發生率（包括B級胰瘺、腹腔感染及胃排空障礙）、總住院時間及住院費用均長于（高于）Frey組，差異均有統計學意義（P<0.05），但2組的膽汁漏發生率比較差異無統計學意義（p＞0.05），見表 2。術后2組均無圍手術期死亡，無C級胰瘺發生，腹痛及黃疸全部緩解，黃疸患者術后膽紅素全部降至正常。術后9～13 d發生B級胰瘺4例（Beger組3例，Frey組1例），2例通過充分引流后好轉，另2例（Beger組）繼發腹腔感染及胃排空障礙；術后11 d和12 d分別發生腹腔感染1例（Beger組），給予充分腹腔沖洗引流及靜脈應用抗生素后好轉；術后14 d發生胃排空障礙2例（Beger組），2例均經針灸及腸內營養支持后好轉；術后12 d發生膽汁漏1例（Beger組），經充分引流后痊愈。
表2
2 組患者的圍手術期情況及近期療效比較
2.3 遠期療效
術后18例獲訪（Frey組有1例失訪），隨訪率為94.7%。隨訪時間5～12年、 （8.6±2.5） 年。2組患者術后的5年疼痛緩解比例均為7/9，2組比較差異無統計學意義（p＞0.05）。隨訪期間，術后第2、3年分別新發糖尿病1例（Beger組和Frey組各1例），術后第3、5年分別新發脂肪瀉1例（Beger組和Frey組各1例），2組新發糖尿病及脂肪瀉比例比較差異均無統計學意義（p＞0.05）。新發胰腺內、外分泌功能不全患者，通過皮下注射胰島素或口服胰酶制劑后均得到緩解。隨訪期間無死亡病例，無PDS復發和癌變，無因腹痛或新發并發癥嚴重影響生活質量而需再次手術者。
3 討論
慢性胰頭腫塊型胰腺炎合并PDS為胰腺癌的高危因素，故一經確診應及早治療，目前外科手術仍是其主要的治療手段[14-16]。外科治療的主要目的在于去除病因、緩解疼痛、通暢引流、治療并發癥等。針對CP的手術主要分為引流手術、切除手術及切除+引流聯合手術三大類，根據不同情況選擇合適的治療方案是治療CP成功的關鍵。
1960年，Partington等[17]對Puestow手術加以改進，在胰體處縱行切開主胰管，向左切開至胰尾端1 cm處，向右切開主胰管、副胰管至十二指腸1 cm處，再行胰管、空腸側側吻合術，稱為Partington術。其適用于胰腺萎縮、不合并有胰頭部炎性包塊且主胰管擴張直徑≥7 mm的患者[18]。Partington術作為單純引流手術，僅適用于CP合并PDS、胰管擴張的患者，即無胰頭腫塊的CP患者。Partington術與其他切除手術或切除+引流聯合術式的手術適應證不同，故無可比性，因此本組并未納入行Partington術的患者。
Beger術，亦稱保留十二指腸的胰頭切除術。此術式在腸系膜上靜脈及門靜脈前方離斷胰頸部，切除從門靜脈左側到十二指腸乳頭前的部分胰腺，保留了膽總管和十二指腸壁之間的小部分胰頭組織及5～8 mm厚的鉤突部，以保障十二指腸血供[19]。胰頭腫塊作為CP的始動因素[20-21]，影響胰腺內、外分泌功能，亦存在惡變可能，而Beger術能較為徹底地切除胰頭組織，明顯緩解腹痛，但可能會影響膽總管的血運，增加膽汁漏發生風險。本組有1例行Beger術的患者，術后12 d出現遲發性膽汁漏，通過充分引流后痊愈。因此，在術中除應注意避免膽管損傷外，亦應保護膽總管的血運。Beger術不切開胰管，但需行兩個吻合，即胰頭及胰頸兩個斷面與空腸行Roux-en-Y吻合，其手術操作難度較大，因而手術時間長于Frey術，其亦是Beger術總并發癥率高于Frey術的原因。Beger術后發生3例B級胰瘺，1例經充分引流后好轉，另2例繼發腹腔感染及胃排空障礙，出現高熱、寒顫、腹痛、惡心嘔吐等癥狀，雖經保守治療均好轉，但卻顯著延長了患者的住院時間、增加了住院費用，導致Beger組患者的手術時間、總住院時間及住院費用均長于（高于） Frey組。該術式的優點為在保留膽道及胃腸道連續性的同時，切除了胰頭部炎性腫塊。
Frey等[22]于20世紀80年代提出了Frey術，Frey術在Partington術的基礎上進行了改進，即挖除主胰管淺側水平的胰頭部組織，縱行切開胰管，胰腺創面與空腸行Roux-en-Y吻合。此術式不離斷胰頸部，相比Beger術操作更容易，但緩解梗阻的作用弱于Beger術，故有學者[23]認為Frey術是一種擴大的引流術式。
胰十二指腸切除術可徹底切除病灶，降低復發率，但該術式較復雜、并發癥較多且破壞消化道連續性，而CP為良性疾病，有切除范圍過大之嫌，不符合損傷控制理念，除難以鑒別良惡性的病例外，如今已較少使用[24-25]。
本組所有病例均行術中超聲并做術中冰凍病理學檢查。原因有以下兩點：①CP的胰頭腫塊易發生癌變，而行Beger/Frey術的患者限定于CP。對于術中病理發現癌變的患者，則需采取胰十二指腸切除術，故未納入；②Frey術僅切除部分胰頭組織，術中超聲有助于判斷腫塊大小及范圍，以及腫塊與血管和膽管的關系，亦有助于明確取到術中胰頭部病理組織。
從本組資料結果可以看出，兩種術式均安全有效，術后均能明顯緩解腹痛，改善患者生活質量，在遠期治療效果方面也有較好效果；但Frey術在圍手術期并發癥、手術時間、患者住院時間及費用方面均明顯優于Beger術。故針對慢性胰頭腫塊型胰腺炎合并PDS患者，應優先采取Frey術。需要注意的是，CP的病理學改變是不可逆的，手術只能減慢疾病的進展，延緩內外分泌功能不全出現的時間，而無法改善胰腺內外分泌功能[26]。本組兩種術式均不能改善胰腺內外分泌功能，故對于糖尿病及脂肪瀉的患者，術后仍需應用胰島素、胰酶制劑等。此外，術后Beger組和Frey組均新發1例糖尿病和1例脂肪瀉。總之，雖然Fery術有較好的近期及遠期療效，但CP是一種發病機理復雜、病因多變且臨床表現復雜的疾病，患者病情不一，不可能有一種術式適用于所有患者。故應避免一概而論，應根據患者CP的范圍、有無合并PDS（結石數量、大小及位置）、是否合并腫塊（腫塊的部位、大小和性質）、主胰管結構異常狹窄或不規則擴張等情況給予個體化治療。
