引用本文： 弓毅, 王槐志. 外科與內鏡治療慢性胰腺炎合并胰管結石的療效對比 療效對比. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(6): 654-657. doi: 10.7507/1007-9424.20160176 復制
慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是多種原因導致的持續存在的胰腺彌漫性或局限性炎癥，臨床上表現為進行性胰腺內、外分泌功能衰退，以及反復發作的上腹痛等多種臨床癥狀。CP的特征之一是合并胰管結石（pancreatic ductal stones，PDS）和胰腺鈣化。CP合并PDS的發生率可達70%～90% [1-2]。PDS導致胰管內壓力增高，胰腺血流減少，引起頑固性腹痛，加重CP，因此PDS與CP互為因果。近年來，CP合并PDS的發生率和檢出率逐年升高，其治療方法也呈現出多樣性，選擇合適的治療策略以提高CP合并PDS的臨床治療效果尤為重要。筆者回顧性分析了第三軍醫大學第一附屬西南醫院全軍肝膽外科研究所2010年1月至2015年12月期間收治的113例CP合并PDS患者的臨床資料，針對內鏡治療與外科手術的療效進行了對比，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：①患者治療前一般情況較好，肝腎功能基本正常，明確診斷為CP合并PDS；②影像學檢查未提示占位性病變；③部分患者可能合并高血壓、糖尿病等其他系統疾病，但無絕對治療禁忌證；④年齡為16～70歲。排除標準：①CP合并有胰腺或壺腹周圍良惡性腫瘤者；②合并有其他系統原發性惡性腫瘤者；③系CP急性發作期；④既往接受腹部開腹手術者。
1.2 臨床資料
共納入符合要求的患者113例，其中男61例（54.0%），女52例（46.0%）；年齡16～63歲、（41.3±13.7）歲；臨床表現主要包括反復上腹痛（97例，占85.8%）、體質量下降（24例，占21.2%）、糖尿病（4例，占3.5%）、脂肪瀉 （7例，占6.2%）及梗阻性黃疸（22例，占19.5%）；病程2.2～18.7年，中位數為5.4年；PDS直徑0.9～2.3 cm、（1.6±0.7） cm；PDS位置：胰頭部56例（49.5%），胰體尾部36例（31.9%），彌漫分布21例（18.6%）；PDS呈單發或多發，部分病例的PDS彌漫分布在胰管內；接受手術治療84例（手術組），接受內鏡治療29例（內鏡組）。2組患者的性別構成、病程、腹痛、PDS數量及PDS直徑比較差異均無統計學意義（p＞0.05）；但與手術組比較，內鏡組患者的年齡偏小，糖尿病、脂肪瀉、體質量下降及梗阻性黃疸患者比例較低，PDS較少呈彌漫分布、多在胰頭部（P<0.05），見表 1。在重要特征方面，如病程、PDS數量及PDS直徑，2組多無明顯差異，可視為具有可比性。
表1
2 組患者的臨床特征比較
1.3 CP的診斷
本組患者均根據典型臨床癥狀、體征以及病史，同時結合多種影像學檢查方法作出術前診斷；手術組患者再依據術中所見或術后病理結果明確診斷為CP合并PDS。所有患者術前均行腹部彩超及磁共振胰膽管水成像檢查（MRCP），部分需要與胰腺癌進行鑒別診斷的患者行上腹部增強CT檢查。
1.4 治療
手術組患者接受的手術包括：胰管切開取石聯合胰管空腸Roux-en-Y吻合術25例，胰十二指腸切除術18例，保留十二指腸的胰頭全切除術9例，胰體尾切除術12例，Frey術19例，全胰切除術1例。內鏡治療主要指借助內窺鏡行逆行胰膽管造影術，通過十二指腸乳頭括約肌切開、胰管支架置入術取出PDS。
1.5 統計學方法
采用SPSS 18.0進行統計學分析。服從正態分布的計量資料采用均數±標準差（
2 結果
手術組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、總住院時間、總并發癥發生率及各并發癥發生率（包括胰瘺、胃排空延遲、糖尿病及急性胰腺炎）均長于（高于）內鏡組（P<0.05），但二次手術率及結石復發率均較低（P<0.05）；而2組患者的術后出血發生率、結石殘留率及癥狀緩解率比較差異均無統計學意義（p＞0.05），見表 2。手術組17例并發癥患者中，有4例經二次手術后痊愈（3例出血，1例胰瘺），其余經內科保守治療后痊愈；內鏡組4例并發癥患者經保守治療后均痊愈出院。治療后有109例患者獲訪，隨訪率為96.5%。隨訪時間6～36個月，中位隨訪時間為22個月。隨訪期間僅內鏡組復發PDS 2例，接受再次內鏡取石治療，恢復順利。
表2
2 組患者的療效比較
3 討論
PDS的形成與發展常與CP互為因果。國外報道的PDS檢出率占同期CP的30%～60% [3]，而國內的檢出率僅為10% [3]。PDS的發病原因尚不明確，在西方國家最常見的原因是酗酒，國內患者多合并有膽道結石、感染，CP，甲狀腺功能亢進等。PDS和CP的臨床癥狀極為相似，主要表現為上腹部持續隱痛或鈍痛，惡心、嘔吐、納差等消化道癥狀，梗阻性黃疸以及糖尿病。本組有85.8%（97/113）的患者有上腹部疼痛癥狀，有19.5%（22/113）的患者出現梗阻性黃疸，有3.5%（4/113）的患者合并糖尿病。
CP合并PDS的癌變率較高，故一旦發現PDS，需盡快治療。目前PDS的治療方法主要有兩種，內鏡治療和外科手術治療[3-5]。常見的內鏡治療包括內鏡下括約肌切開取石術、胰管擴張術、主副乳頭擴張術、胰管支架引流術等。本組內鏡組采用的治療方法為內鏡下括約肌切開取石、胰管支架置入術。由于多數內鏡治療患者均采用胰管支架置入術進行胰液引流，故需再次入院行二次內鏡治療以取出支架，本組內鏡組中有93.1%的患者接受了二次手術。外科手術治療可以按PDS的具體情況分為引流術和切除術兩大類。本組手術組采用的手術方式包括胰管切開取石聯合胰管空腸Roux-en-Y吻合術、胰體尾切除術、胰十二指腸切除術、保留十二指腸的胰頭部分（全）切除術、Frey術及全胰切除術。本組資料結果表明，與內鏡組相比，手術組患者的總住院時間及術后住院時間均較長，這與內鏡治療創傷小及患者術后恢復快有關。同時也應當注意到，采用內鏡治療的PDS患者多為主胰管內孤立性結石，且PDS距離壺腹部較近；而采用手術治療的患者大多病情復雜、結石多發且存在胰頭炎性包塊等合并癥，因此病情復雜程度的不同也造成了2組患者住院時間的差異。本組資料結果顯示，內鏡組患者的臨床癥狀緩解率為79.3%，結石殘留率為27.6%；手術組患者的臨床癥狀緩解率為88.1%，結石殘留率為10.7%，與文獻[6-8]報道相當。此外，在手術并發癥方面，內鏡組患者的術后并發癥以急性胰腺炎為主，手術組以術后胰瘺、胃排空障礙及術后出血為主，2組患者的胰瘺發生率、胃排空延遲發生率及急性胰腺炎發生率比較差異均有統計學意義。但由于考慮到內鏡組入組患者的數量較少，故結果仍需大規模數據進一步驗證。
CP合并PDS的治療方式多樣，手術方式也存在多種備選方案，選擇哪一種治療方式需要因人而異，決不能一概而論。CP合并PDS的治療原則應當包括：祛除癥狀、取凈結石、解除梗阻及通暢引流。既要盡可能徹底地祛除病灶，同時也要盡可能多地保留胰腺正常組織。對于胰頭部的PDS，可采用內鏡取石或手術治療，手術方式包括保留十二指腸的胰頭部分切除術（Begar術及其改良方式） [9-10]或保留十二指腸的胰頭全切除術[11]。對于胰體部結石可選擇胰管剖開取石或胰管空腸吻合術（Partington術） [12-13]，對胰尾部結石可采用胰尾部加脾切除術（Puestow-Gillesby術） [14]。對于長期CP患者，術前或術中高度懷疑有癌變可能，或結石較大、較多、不易取出且胰頭部胰腺組織破壞嚴重者，可考慮行標準的胰十二指腸切除術。由于Whipple術對患者正常胰腺組織的損傷較大、術后并發癥多，因此對于PDS合并CP的患者而言，應當謹慎施行。
總之，PDS合并CP的治療方式多樣，在選擇治療方案的時候應當做到個體化治療。內鏡治療作為逐漸興起的技術已經越來越多地受到重視[15-17]，但外科手術仍是目前治療CP合并PDS最重要的方法。對于內鏡下無法處理的胰管狹窄、多發結石，以及胰腺腫塊性質不清的患者，應首選外科手術治療。
慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是多種原因導致的持續存在的胰腺彌漫性或局限性炎癥，臨床上表現為進行性胰腺內、外分泌功能衰退，以及反復發作的上腹痛等多種臨床癥狀。CP的特征之一是合并胰管結石（pancreatic ductal stones，PDS）和胰腺鈣化。CP合并PDS的發生率可達70%～90% [1-2]。PDS導致胰管內壓力增高，胰腺血流減少，引起頑固性腹痛，加重CP，因此PDS與CP互為因果。近年來，CP合并PDS的發生率和檢出率逐年升高，其治療方法也呈現出多樣性，選擇合適的治療策略以提高CP合并PDS的臨床治療效果尤為重要。筆者回顧性分析了第三軍醫大學第一附屬西南醫院全軍肝膽外科研究所2010年1月至2015年12月期間收治的113例CP合并PDS患者的臨床資料，針對內鏡治療與外科手術的療效進行了對比，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：①患者治療前一般情況較好，肝腎功能基本正常，明確診斷為CP合并PDS；②影像學檢查未提示占位性病變；③部分患者可能合并高血壓、糖尿病等其他系統疾病，但無絕對治療禁忌證；④年齡為16～70歲。排除標準：①CP合并有胰腺或壺腹周圍良惡性腫瘤者；②合并有其他系統原發性惡性腫瘤者；③系CP急性發作期；④既往接受腹部開腹手術者。
1.2 臨床資料
共納入符合要求的患者113例，其中男61例（54.0%），女52例（46.0%）；年齡16～63歲、（41.3±13.7）歲；臨床表現主要包括反復上腹痛（97例，占85.8%）、體質量下降（24例，占21.2%）、糖尿病（4例，占3.5%）、脂肪瀉 （7例，占6.2%）及梗阻性黃疸（22例，占19.5%）；病程2.2～18.7年，中位數為5.4年；PDS直徑0.9～2.3 cm、（1.6±0.7） cm；PDS位置：胰頭部56例（49.5%），胰體尾部36例（31.9%），彌漫分布21例（18.6%）；PDS呈單發或多發，部分病例的PDS彌漫分布在胰管內；接受手術治療84例（手術組），接受內鏡治療29例（內鏡組）。2組患者的性別構成、病程、腹痛、PDS數量及PDS直徑比較差異均無統計學意義（p＞0.05）；但與手術組比較，內鏡組患者的年齡偏小，糖尿病、脂肪瀉、體質量下降及梗阻性黃疸患者比例較低，PDS較少呈彌漫分布、多在胰頭部（P<0.05），見表 1。在重要特征方面，如病程、PDS數量及PDS直徑，2組多無明顯差異，可視為具有可比性。
表1
2 組患者的臨床特征比較
1.3 CP的診斷
本組患者均根據典型臨床癥狀、體征以及病史，同時結合多種影像學檢查方法作出術前診斷；手術組患者再依據術中所見或術后病理結果明確診斷為CP合并PDS。所有患者術前均行腹部彩超及磁共振胰膽管水成像檢查（MRCP），部分需要與胰腺癌進行鑒別診斷的患者行上腹部增強CT檢查。
1.4 治療
手術組患者接受的手術包括：胰管切開取石聯合胰管空腸Roux-en-Y吻合術25例，胰十二指腸切除術18例，保留十二指腸的胰頭全切除術9例，胰體尾切除術12例，Frey術19例，全胰切除術1例。內鏡治療主要指借助內窺鏡行逆行胰膽管造影術，通過十二指腸乳頭括約肌切開、胰管支架置入術取出PDS。
1.5 統計學方法
采用SPSS 18.0進行統計學分析。服從正態分布的計量資料采用均數±標準差（
2 結果
手術組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、總住院時間、總并發癥發生率及各并發癥發生率（包括胰瘺、胃排空延遲、糖尿病及急性胰腺炎）均長于（高于）內鏡組（P<0.05），但二次手術率及結石復發率均較低（P<0.05）；而2組患者的術后出血發生率、結石殘留率及癥狀緩解率比較差異均無統計學意義（p＞0.05），見表 2。手術組17例并發癥患者中，有4例經二次手術后痊愈（3例出血，1例胰瘺），其余經內科保守治療后痊愈；內鏡組4例并發癥患者經保守治療后均痊愈出院。治療后有109例患者獲訪，隨訪率為96.5%。隨訪時間6～36個月，中位隨訪時間為22個月。隨訪期間僅內鏡組復發PDS 2例，接受再次內鏡取石治療，恢復順利。
表2
2 組患者的療效比較
3 討論
PDS的形成與發展常與CP互為因果。國外報道的PDS檢出率占同期CP的30%～60% [3]，而國內的檢出率僅為10% [3]。PDS的發病原因尚不明確，在西方國家最常見的原因是酗酒，國內患者多合并有膽道結石、感染，CP，甲狀腺功能亢進等。PDS和CP的臨床癥狀極為相似，主要表現為上腹部持續隱痛或鈍痛，惡心、嘔吐、納差等消化道癥狀，梗阻性黃疸以及糖尿病。本組有85.8%（97/113）的患者有上腹部疼痛癥狀，有19.5%（22/113）的患者出現梗阻性黃疸，有3.5%（4/113）的患者合并糖尿病。
CP合并PDS的癌變率較高，故一旦發現PDS，需盡快治療。目前PDS的治療方法主要有兩種，內鏡治療和外科手術治療[3-5]。常見的內鏡治療包括內鏡下括約肌切開取石術、胰管擴張術、主副乳頭擴張術、胰管支架引流術等。本組內鏡組采用的治療方法為內鏡下括約肌切開取石、胰管支架置入術。由于多數內鏡治療患者均采用胰管支架置入術進行胰液引流，故需再次入院行二次內鏡治療以取出支架，本組內鏡組中有93.1%的患者接受了二次手術。外科手術治療可以按PDS的具體情況分為引流術和切除術兩大類。本組手術組采用的手術方式包括胰管切開取石聯合胰管空腸Roux-en-Y吻合術、胰體尾切除術、胰十二指腸切除術、保留十二指腸的胰頭部分（全）切除術、Frey術及全胰切除術。本組資料結果表明，與內鏡組相比，手術組患者的總住院時間及術后住院時間均較長，這與內鏡治療創傷小及患者術后恢復快有關。同時也應當注意到，采用內鏡治療的PDS患者多為主胰管內孤立性結石，且PDS距離壺腹部較近；而采用手術治療的患者大多病情復雜、結石多發且存在胰頭炎性包塊等合并癥，因此病情復雜程度的不同也造成了2組患者住院時間的差異。本組資料結果顯示，內鏡組患者的臨床癥狀緩解率為79.3%，結石殘留率為27.6%；手術組患者的臨床癥狀緩解率為88.1%，結石殘留率為10.7%，與文獻[6-8]報道相當。此外，在手術并發癥方面，內鏡組患者的術后并發癥以急性胰腺炎為主，手術組以術后胰瘺、胃排空障礙及術后出血為主，2組患者的胰瘺發生率、胃排空延遲發生率及急性胰腺炎發生率比較差異均有統計學意義。但由于考慮到內鏡組入組患者的數量較少，故結果仍需大規模數據進一步驗證。
CP合并PDS的治療方式多樣，手術方式也存在多種備選方案，選擇哪一種治療方式需要因人而異，決不能一概而論。CP合并PDS的治療原則應當包括：祛除癥狀、取凈結石、解除梗阻及通暢引流。既要盡可能徹底地祛除病灶，同時也要盡可能多地保留胰腺正常組織。對于胰頭部的PDS，可采用內鏡取石或手術治療，手術方式包括保留十二指腸的胰頭部分切除術（Begar術及其改良方式） [9-10]或保留十二指腸的胰頭全切除術[11]。對于胰體部結石可選擇胰管剖開取石或胰管空腸吻合術（Partington術） [12-13]，對胰尾部結石可采用胰尾部加脾切除術（Puestow-Gillesby術） [14]。對于長期CP患者，術前或術中高度懷疑有癌變可能，或結石較大、較多、不易取出且胰頭部胰腺組織破壞嚴重者，可考慮行標準的胰十二指腸切除術。由于Whipple術對患者正常胰腺組織的損傷較大、術后并發癥多，因此對于PDS合并CP的患者而言，應當謹慎施行。
總之，PDS合并CP的治療方式多樣，在選擇治療方案的時候應當做到個體化治療。內鏡治療作為逐漸興起的技術已經越來越多地受到重視[15-17]，但外科手術仍是目前治療CP合并PDS最重要的方法。對于內鏡下無法處理的胰管狹窄、多發結石，以及胰腺腫塊性質不清的患者，應首選外科手術治療。
