引用本文： 仵正, 周燦燦. 慢性胰腺炎合并胰管結石的規范化治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(6): 650-653. doi: 10.7507/1007-9424.20160175 復制
近年來慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）的臨床診斷數量有上升趨勢，這與健康查體率提高和醫學影像學檢查手段升級有關，也可能與國民飲食結構改變有一定關聯。據我國對1994～2004年期間22家醫院的調查顯示（共計2 008例CP），CP患病率約為13/10萬，且有逐年增高的趨勢[1]。胰管結石（pancreatic ductal stones，PDS）是CP的主要并發癥之一，日本的大規模流行病學調查[2]結果顯示，CP發病率有上升趨勢，其中75.7%的CP患者合并PDS，尤其是男性CP患者（79.3%）及乙醇性CP患者（84%）更易發生。關于CP的治療日益受到臨床重視，國內外多個學會均發布了CP診治指南以規范CP的診斷及治療[1, 3-5]。CP合并PDS規范化治療的前提首先是規范的診斷。CP是各種病因引起胰腺組織和功能不可逆改變的慢性炎癥性疾病，其臨床主要表現為反復發作的上腹部疼痛和胰腺內、外分泌功能不全，以及各種并發癥。盡管CP的確定診斷依賴于病理學檢查，但其臨床診斷則更多依賴于影像學檢查，包括超聲（BUS）、計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像/磁共振胰膽管成像（MRI/MRCP）、 逆行胰膽管造影（ERCP）、內鏡超聲（EUS）等方法。合并PDS的CP在各種影像學檢查圖像上均具有典型的特征，診斷并不十分困難。但要注意的是，需要根據影像學表現特征確認PDS的部位及大小、胰管的形態特點（擴張程度、狹窄部位、是否合并胰腺分裂癥等）、胰腺炎性腫塊的位置、膽管是否受壓及是否合并假性囊腫等并發癥，特別是要盡量依靠影像學及相關輔助檢查篩查是否合并胰腺癌[3]，這些信息對于合并PDS的CP的規范化治療具有重要的意義。因此根據臨床經驗，筆者推薦對于PDS患者常規進行胰腺薄層動態增強多排CT/動態增強MRI及MRCP檢查以利于治療方案的確定[3]。此外，血清CA19-9水平檢測在一定程度上有利于鑒別是否合并胰腺癌，血中IgG4水平的檢測可以鑒別自身免疫性胰腺炎。獲得準確的診斷信息后，PDS的規范化治療方可個體化實施。筆者現根據文獻以及臨床經驗，就CP合并PDS的規范化治療進行詳細論述。
1 CP合并PDS的基本治療[1 , 4 ]
關于CP的治療目的，國內外學者的共識是去除病因、控制癥狀、糾正和改善胰腺內外分泌功能以及各種并發癥的防治。最基本的治療措施包括禁酒、戒煙、調整飲食結構、避免高脂飲食、營養支持等，外源性胰酶制劑的補充、血糖的良好控制及合理選用鎮痛藥物是CP規范化治療的重要內容。外源性胰酶制劑首選進餐時服用含高活性脂肪酶的微粒胰酶膠囊，正餐給予含（3～4）×105 U脂肪酶的胰酶，輔餐給予含（1～2）×105 U脂肪酶的胰酶。療效不佳可增加劑量或聯合服用質子泵抑制劑/H2受體阻滯劑。部分CP患者在合理選用這些基本措施之后腹痛癥狀可以得到良好控制。自身免疫性胰腺炎一般給予適當的激素治療即可得到滿意的控制效果。一般首選潑尼松，起始劑量常為30～40 mg/d，治療2～4周后，每1～2周遞減5 mg，減量至2.5～5.0 mg/d時維持6～12個月，直到癥狀完全緩解后方可停用，但少數患者需要5～10 mg/d的維持劑量[6]。治療期間通過監測血清IgG4水平及影像學復查評估療效。
PDS的產生是CP的后果，PDS對于胰管及胰腺組織的反復刺激也是進一步加重CP病理改變特別是胰管狹窄及上皮惡變的因素之一。因此，對于合并PDS的CP患者的處理一般趨于更為積極，在CP基本治療的基礎上大多會選擇包括內鏡或外科手術在內的積極治療策略。但是對PDS或胰腺鈣化灶體積微小、胰管不擴張及無顯著胰腺炎性腫塊的病例，尤其是在體檢時發現的無癥狀者，應該采取保守策略，權衡利弊，在長期臨床隨訪中根據病情發展再采取相應的進一步治療措施。
2 CP合并PDS的內鏡治療
近30余年來，內鏡設備及技術不斷發展，特別是ERCP與體外震波碎石技術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）的聯合使用已經使內鏡技術漸漸成為PDS的一線治療方案[1, 3]。當筆者在Pubmed網站輸入“pancreatic ductal stones”進行檢索時發現，近年來的文獻更多關注的是內鏡和（或）ESWL技術治療PDS，而不是外科手術。但是需要注意的是，較膽石癥的處理，CP的內鏡治療對于內鏡醫生的技術要求更高，需要在有條件的單位開展。
CP的內鏡治療主要用于胰管減壓和取石以緩解疼痛，其措施包括胰管擴張、胰管支架置入、碎石取石、囊腫引流等。關于內鏡治療與手術治療的選擇基于以下幾點考慮[3]：一是有隨機對照研究[7-9]結果已證實外科手術的長期疼痛控制效果優于內鏡治療；其次是，內鏡治療的安全性較高且并不排斥后期手術治療，并且內鏡治療的預后影響因素已經基本明確。內鏡治療后預期獲得長期疼痛緩解（≥2年）的影響因素包括PDS梗阻在胰頭部位[10]、病程短且疼痛發作不頻繁、主胰管PDS完全清除、無主胰管狹窄以及能夠戒除煙酒[3]。有研究者[3]以PDS直徑為5 mm為界選擇內鏡治療策略，對預估內鏡取出困難、 大于5 mm的PDS建議首選ESWL，對直徑小于5 mm者則可以嘗試直接ERCP（可聯合括約肌切開）取石。但是一項納入125例PDS患者的回顧性報道[11]結果表明，未進行碎石就直接嘗試內鏡取石的療效不滿意，其成功率僅為9%；并且直接ERCP胰管取石的并發癥發生率是膽管取石的3倍[12]。ESWL對于PDS的療效滿意，成功碎石率可高達89%～93% [13-14]。有隨機對照研究[10]對比了單純ESWL與ESWL聯合內鏡取石治療PDS的療效，結果提示兩者的療效無差異，區別是單純ESWL組的住院時間短而費用低。近期有研究者[15]在ESWL前行ERCP胰管支架置入以減輕ESWL碎石時的疼痛，在ESWL之后再次行ERCP以清理PDS，治療成功率為89%，且獲得長期隨訪的患者中有93%的患者的疼痛緩解。目前看來，是否聯合應用ESWL和內鏡技術治療PDS更多地取決于經驗和習慣。對于合并主胰管顯著狹窄的患者在取凈結石后建議使用塑料支架支撐1年[3]。
需要注意，ESWL的禁忌證包括凝血功能障礙、妊娠、置入心臟起搏器或除顫器，以及震波路徑上有骨組織、大血管鈣化、肺組織等。在治療前需要對內鏡治療的效果進行預估，初次治療2個月后應再次進行多學科團隊（MDT） 討論[3]，如果預估內鏡治療療效不佳或首次內鏡處理效果不佳就應該考慮是否需要外科手術處理。
3 CP合并PDS的外科手術治療
CP的手術指征首先是處理保守治療不能緩解的頑固性疼痛；其次胰管狹窄及PDS伴胰管梗阻也是手術適應證[4]；第三是需要手術處理的并發癥，如膽管梗阻、十二指腸梗阻、胰源性門靜脈高壓、胰源性胸腹水、假性囊腫等。在不能排除惡性病變時應該積極手術治療。至于各種不同術式是否能改善胰腺的內外分泌狀態，尚無共識，持否定意見者居多。一般認為外科治療會減緩胰腺內外分泌功能惡化的進程[16]。
3.1 重視CP合并胰腺腫瘤的鑒別
由于CP被認為可能是癌前病變，筆者強調在診斷CP時，需通過動態增強影像學等方法鑒別是否合并胰腺癌、胰腺導管內乳頭狀黏液腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）等，必要時可以通過EUS對可疑部位胰腺組織穿刺活檢以進一步診斷。在確診或不能除外胰腺惡性腫瘤時應積極手術治療，術中建議根據情況選擇切取可疑部位胰腺組織或經十二指腸取胰頭穿刺組織進行快速病理切片活檢。筆者的經驗是，在所有CP手術中，均需要高度警惕合并胰腺癌的可能，手術中筆者會常規將切除的胰腺炎性組織進行快速病理學切片活檢。在證實胰腺惡性腫瘤時應該根據腫瘤部位采取根治性胰頭十二指腸切除術、根治性胰體尾切除（聯合脾切除）或根治性全胰切除術。對臨床高度疑診惡性腫瘤而未能獲得術前或術中的病理學診斷依據者，需要與家屬溝通病情，建議采取相應部位腫瘤的根治性切除手術處理，以免漏診腫瘤。
3.2 CP的手術方式
CP的手術治療主要包括胰管引流手術、胰腺切除手術和聯合手術三大類，PDS的規范化外科手術治療需要根據PDS部位、有無胰腺炎性腫塊及其部位、胰管擴張及狹窄情況、有無膽管或十二指腸梗阻等特征采取個體化的手術方案。縱觀CP的手術治療發展歷程，目前更多強調在盡量保留及保護胰腺內外分泌功能的前提下取凈主副胰管PDS、通暢引流擴張胰管、解除胰管顯著狹窄及切除胰腺炎性腫塊，以最大限度地改善癥狀并提高生活質量。簡單地說，對于不合并胰頭炎性包塊、胰腺萎縮并胰管擴張及PDS的患者可行引流術式，對于胰頭部存在炎性包塊者，應行切除或聯合術式[17]。
3.2.1 主胰管PDS合并主胰管擴張者的術式選擇
對于CP合并主胰管PDS、主胰管擴張≥7～8 mm者目前最普遍采用的是引流術[18-20]，其是Partington在1960年創立的改良Peustow術，即胰管縱行切開減壓、取石、胰腸側側吻合術（longitudinal pancreatico-jejuno-stomy，LPJ）。其操作較為簡單、手術風險小、并發癥少、死亡率極低。有80%的患者可獲得疼痛緩解，但長期隨訪結果顯示，超過30%患者的疼痛復發，原因可能與未能處理胰頭部炎癥包塊、胰頭分支胰管PDS等有關[20]。術中應注意主胰管切開的長度因人而異，需全部切開胰管狹窄部位，并取凈結石，以保證胰管壓力的有效降低。
3.2.2 合并胰頭部PDS及炎性包塊者的術式選擇
針對合并胰頭部PDS及炎性包塊者目前采用最多的術式是保留十二指腸的胰頭切除術、各種改良的切除術及聯合術式，以及經典的胰十二指腸切除術及保留幽門的胰十二指腸切除術。有研究者[21-22]比較了胰十二指腸切除術和保留幽門的胰十二指腸切除術，以及不同類型的保留十二指腸的胰頭部分切除術等手術方案的療效，發現它們的近期及遠期疼痛控制療效接近。因此，目前臨床應用最多的術式主要是Beger術、Berne術及Frey術。其中，Beger術于胰腺頸部切斷胰腺，切除胰頭大部組織或行胰頭部次全切除，空腸分別與胰腺頸體部及胰頭部創面行Roux-en-Y吻合，或僅行空腸與胰腺頸體部的Roux-en-Y吻合。對于合并膽總管胰腺段狹窄梗阻者可在胰頭切除后的殘留后壁處切開膽總管胰腺段，確保膽管引流通暢。Berne術則切除部分胰頭組織，保留背側部分胰腺組織，不切斷胰腺頸部，如合并黃疸也可切開胰腺段膽總管前壁，最后完成胰頭創面-空腸的Roux-en-Y吻合，保證胰腺及膽管的通暢引流。與Beger術相比Berne術相對簡單、嚴重并發癥少且療效相近。Frey術時切除胰頭部腹側胰腺組織，不離斷胰腺頸部，同時縱行切開胰腺體尾部擴張的主胰管，胰腺創面及體尾部胰管與空腸行Roux-en-Y 側側吻合。Frey術適用于胰頭炎性腫塊合并胰體尾部胰管擴張伴結石者。一項隨訪長達9年的隨機對照研究[21]結果提示，Frey術與Beger術對CP患者均安全有效。國內華西醫院學者[23]認為，Frey術可能比Beger術更具優勢。Frey術時胰頭切除組織少，能夠最大限度保存胰腺組織，同時可達到有效引流和緩解疼痛的效果。Beger術則要求在不破壞胰頭十二指腸血管弓和膽總管的情況下，盡可能多切除胰頭組織。在CP炎癥較重、合并腸系膜上血管粘連甚至胰頸部周圍血管增生擴張時，行Beger術、離斷胰腺頸部會增加手術難度、導致術中出血等。其實當我們仔細研讀各種手術方式的發展歷史，就會發現這些不同的術式其實是一個不斷調整切除范圍和引流區域的過程。筆者認為，在CP手術中，需要深刻理解不同的手術方案的設計原理及基本原則，根據患者胰腺病變具體情況靈活選擇胰腺切除和胰管引流的具體方案，不必拘泥于某一具體手術的限制。總體來說對于合并胰頭部PDS及炎癥包塊，筆者更傾向于根據是否合并主胰管PDS和主胰管擴張選擇手術相對簡單、并發癥少而療效相當的Berne術或Frey術。
3.2.3 胰腺炎性包塊及PDS局限于胰腺體或尾部者的術式選擇[4 ]
對炎性病變、PDS及主胰管狹窄集中于胰體尾部的CP可選擇胰體尾切除術，可根據炎癥對脾臟血管的影響選擇聯合脾臟切除或保留脾臟。對炎性組織、結石及胰管狹窄僅局限于胰腺頸體部、胰頭組織基本正常及胰尾部病變系胰體部胰管梗阻導致的繼發改變者也可選擇中段胰腺切除術。
3.2.4 全胰腺慢性炎癥改變、胰管無擴張而腹痛嚴重者的術式選擇
對于此類慢性炎癥病理改變嚴重且波及全胰的患者，特別是其他治療方案不能緩解疼痛癥狀時，可在認真評估利弊后選擇全胰切除術。可聯合自體胰島移植術（AIT），或終生接受胰島素及胰酶制劑替代治療。對于已知的PRSS1、SPINK1或CFTR等基因突變引起的遺傳性CP，其疾病緩解的可能性低且惡變率高，目前更多考慮早期接受全胰切除聯合自體胰島移植術（total pancreatectomy with auto-islet transplantation，TP-AIT）。盡管AIT可能防治全胰切除帶來的胰島素缺失問題，但是需要明確的是，TP-AIT的首要目的是控制疼痛，血糖的控制是次要目標[24]。明尼蘇達大學的研究[25]提示，AIT后有85%的患者術后疼痛控制良好，59%的患者 2年隨訪期間不需要麻醉鎮痛藥；同時有90%患者的AIT有功能，63%的患者全部或部分不需要使用外源性胰島素。
對于胰管、膽管無明顯擴張，合并PDS和胰腺組織廣泛纖維化、鈣化，長期嚴重腹痛者也可以選擇Izbicki術治療[18, 26]。該術式屬于改良Frey術，與Frey術相比，其在廣泛切開胰管的同時，胰頭切除的范圍擴大（包含鉤突中央部分），同時沿胰管長軸“V”形切除部分胰腺組織，充分引流主胰管、副胰管及分支胰管，再與空腸行Roux-en-Y側側吻合。術后并發癥發生率為15.4%，癥狀緩解率達92% [26]。此外，對于合并胰腺假囊腫、膽管梗阻、十二指腸梗阻、胰源性門靜脈高壓、胰瘺等并發癥的患者，其治療原則及方案與其他胰腺疾病無特殊區別。
總之，對于CP合并PDS的規范化治療有賴于精準的診斷，權衡分析患者的癥狀、胰腺炎癥、PDS、胰管形態等，以緩解疼痛為最主要目的，在規范的基本治療基礎上進行包括胰腺外科醫生、消化內科醫生、內鏡醫生、影像學專家、病理科醫生、營養師等在內的MDT討論，根據患者具體情況采用最合適的內鏡或外科手術治療方案。
近年來慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）的臨床診斷數量有上升趨勢，這與健康查體率提高和醫學影像學檢查手段升級有關，也可能與國民飲食結構改變有一定關聯。據我國對1994～2004年期間22家醫院的調查顯示（共計2 008例CP），CP患病率約為13/10萬，且有逐年增高的趨勢[1]。胰管結石（pancreatic ductal stones，PDS）是CP的主要并發癥之一，日本的大規模流行病學調查[2]結果顯示，CP發病率有上升趨勢，其中75.7%的CP患者合并PDS，尤其是男性CP患者（79.3%）及乙醇性CP患者（84%）更易發生。關于CP的治療日益受到臨床重視，國內外多個學會均發布了CP診治指南以規范CP的診斷及治療[1, 3-5]。CP合并PDS規范化治療的前提首先是規范的診斷。CP是各種病因引起胰腺組織和功能不可逆改變的慢性炎癥性疾病，其臨床主要表現為反復發作的上腹部疼痛和胰腺內、外分泌功能不全，以及各種并發癥。盡管CP的確定診斷依賴于病理學檢查，但其臨床診斷則更多依賴于影像學檢查，包括超聲（BUS）、計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像/磁共振胰膽管成像（MRI/MRCP）、 逆行胰膽管造影（ERCP）、內鏡超聲（EUS）等方法。合并PDS的CP在各種影像學檢查圖像上均具有典型的特征，診斷并不十分困難。但要注意的是，需要根據影像學表現特征確認PDS的部位及大小、胰管的形態特點（擴張程度、狹窄部位、是否合并胰腺分裂癥等）、胰腺炎性腫塊的位置、膽管是否受壓及是否合并假性囊腫等并發癥，特別是要盡量依靠影像學及相關輔助檢查篩查是否合并胰腺癌[3]，這些信息對于合并PDS的CP的規范化治療具有重要的意義。因此根據臨床經驗，筆者推薦對于PDS患者常規進行胰腺薄層動態增強多排CT/動態增強MRI及MRCP檢查以利于治療方案的確定[3]。此外，血清CA19-9水平檢測在一定程度上有利于鑒別是否合并胰腺癌，血中IgG4水平的檢測可以鑒別自身免疫性胰腺炎。獲得準確的診斷信息后，PDS的規范化治療方可個體化實施。筆者現根據文獻以及臨床經驗，就CP合并PDS的規范化治療進行詳細論述。
1 CP合并PDS的基本治療[1 , 4 ]
關于CP的治療目的，國內外學者的共識是去除病因、控制癥狀、糾正和改善胰腺內外分泌功能以及各種并發癥的防治。最基本的治療措施包括禁酒、戒煙、調整飲食結構、避免高脂飲食、營養支持等，外源性胰酶制劑的補充、血糖的良好控制及合理選用鎮痛藥物是CP規范化治療的重要內容。外源性胰酶制劑首選進餐時服用含高活性脂肪酶的微粒胰酶膠囊，正餐給予含（3～4）×105 U脂肪酶的胰酶，輔餐給予含（1～2）×105 U脂肪酶的胰酶。療效不佳可增加劑量或聯合服用質子泵抑制劑/H2受體阻滯劑。部分CP患者在合理選用這些基本措施之后腹痛癥狀可以得到良好控制。自身免疫性胰腺炎一般給予適當的激素治療即可得到滿意的控制效果。一般首選潑尼松，起始劑量常為30～40 mg/d，治療2～4周后，每1～2周遞減5 mg，減量至2.5～5.0 mg/d時維持6～12個月，直到癥狀完全緩解后方可停用，但少數患者需要5～10 mg/d的維持劑量[6]。治療期間通過監測血清IgG4水平及影像學復查評估療效。
PDS的產生是CP的后果，PDS對于胰管及胰腺組織的反復刺激也是進一步加重CP病理改變特別是胰管狹窄及上皮惡變的因素之一。因此，對于合并PDS的CP患者的處理一般趨于更為積極，在CP基本治療的基礎上大多會選擇包括內鏡或外科手術在內的積極治療策略。但是對PDS或胰腺鈣化灶體積微小、胰管不擴張及無顯著胰腺炎性腫塊的病例，尤其是在體檢時發現的無癥狀者，應該采取保守策略，權衡利弊，在長期臨床隨訪中根據病情發展再采取相應的進一步治療措施。
2 CP合并PDS的內鏡治療
近30余年來，內鏡設備及技術不斷發展，特別是ERCP與體外震波碎石技術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）的聯合使用已經使內鏡技術漸漸成為PDS的一線治療方案[1, 3]。當筆者在Pubmed網站輸入“pancreatic ductal stones”進行檢索時發現，近年來的文獻更多關注的是內鏡和（或）ESWL技術治療PDS，而不是外科手術。但是需要注意的是，較膽石癥的處理，CP的內鏡治療對于內鏡醫生的技術要求更高，需要在有條件的單位開展。
CP的內鏡治療主要用于胰管減壓和取石以緩解疼痛，其措施包括胰管擴張、胰管支架置入、碎石取石、囊腫引流等。關于內鏡治療與手術治療的選擇基于以下幾點考慮[3]：一是有隨機對照研究[7-9]結果已證實外科手術的長期疼痛控制效果優于內鏡治療；其次是，內鏡治療的安全性較高且并不排斥后期手術治療，并且內鏡治療的預后影響因素已經基本明確。內鏡治療后預期獲得長期疼痛緩解（≥2年）的影響因素包括PDS梗阻在胰頭部位[10]、病程短且疼痛發作不頻繁、主胰管PDS完全清除、無主胰管狹窄以及能夠戒除煙酒[3]。有研究者[3]以PDS直徑為5 mm為界選擇內鏡治療策略，對預估內鏡取出困難、 大于5 mm的PDS建議首選ESWL，對直徑小于5 mm者則可以嘗試直接ERCP（可聯合括約肌切開）取石。但是一項納入125例PDS患者的回顧性報道[11]結果表明，未進行碎石就直接嘗試內鏡取石的療效不滿意，其成功率僅為9%；并且直接ERCP胰管取石的并發癥發生率是膽管取石的3倍[12]。ESWL對于PDS的療效滿意，成功碎石率可高達89%～93% [13-14]。有隨機對照研究[10]對比了單純ESWL與ESWL聯合內鏡取石治療PDS的療效，結果提示兩者的療效無差異，區別是單純ESWL組的住院時間短而費用低。近期有研究者[15]在ESWL前行ERCP胰管支架置入以減輕ESWL碎石時的疼痛，在ESWL之后再次行ERCP以清理PDS，治療成功率為89%，且獲得長期隨訪的患者中有93%的患者的疼痛緩解。目前看來，是否聯合應用ESWL和內鏡技術治療PDS更多地取決于經驗和習慣。對于合并主胰管顯著狹窄的患者在取凈結石后建議使用塑料支架支撐1年[3]。
需要注意，ESWL的禁忌證包括凝血功能障礙、妊娠、置入心臟起搏器或除顫器，以及震波路徑上有骨組織、大血管鈣化、肺組織等。在治療前需要對內鏡治療的效果進行預估，初次治療2個月后應再次進行多學科團隊（MDT） 討論[3]，如果預估內鏡治療療效不佳或首次內鏡處理效果不佳就應該考慮是否需要外科手術處理。
3 CP合并PDS的外科手術治療
CP的手術指征首先是處理保守治療不能緩解的頑固性疼痛；其次胰管狹窄及PDS伴胰管梗阻也是手術適應證[4]；第三是需要手術處理的并發癥，如膽管梗阻、十二指腸梗阻、胰源性門靜脈高壓、胰源性胸腹水、假性囊腫等。在不能排除惡性病變時應該積極手術治療。至于各種不同術式是否能改善胰腺的內外分泌狀態，尚無共識，持否定意見者居多。一般認為外科治療會減緩胰腺內外分泌功能惡化的進程[16]。
3.1 重視CP合并胰腺腫瘤的鑒別
由于CP被認為可能是癌前病變，筆者強調在診斷CP時，需通過動態增強影像學等方法鑒別是否合并胰腺癌、胰腺導管內乳頭狀黏液腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）等，必要時可以通過EUS對可疑部位胰腺組織穿刺活檢以進一步診斷。在確診或不能除外胰腺惡性腫瘤時應積極手術治療，術中建議根據情況選擇切取可疑部位胰腺組織或經十二指腸取胰頭穿刺組織進行快速病理切片活檢。筆者的經驗是，在所有CP手術中，均需要高度警惕合并胰腺癌的可能，手術中筆者會常規將切除的胰腺炎性組織進行快速病理學切片活檢。在證實胰腺惡性腫瘤時應該根據腫瘤部位采取根治性胰頭十二指腸切除術、根治性胰體尾切除（聯合脾切除）或根治性全胰切除術。對臨床高度疑診惡性腫瘤而未能獲得術前或術中的病理學診斷依據者，需要與家屬溝通病情，建議采取相應部位腫瘤的根治性切除手術處理，以免漏診腫瘤。
3.2 CP的手術方式
CP的手術治療主要包括胰管引流手術、胰腺切除手術和聯合手術三大類，PDS的規范化外科手術治療需要根據PDS部位、有無胰腺炎性腫塊及其部位、胰管擴張及狹窄情況、有無膽管或十二指腸梗阻等特征采取個體化的手術方案。縱觀CP的手術治療發展歷程，目前更多強調在盡量保留及保護胰腺內外分泌功能的前提下取凈主副胰管PDS、通暢引流擴張胰管、解除胰管顯著狹窄及切除胰腺炎性腫塊，以最大限度地改善癥狀并提高生活質量。簡單地說，對于不合并胰頭炎性包塊、胰腺萎縮并胰管擴張及PDS的患者可行引流術式，對于胰頭部存在炎性包塊者，應行切除或聯合術式[17]。
3.2.1 主胰管PDS合并主胰管擴張者的術式選擇
對于CP合并主胰管PDS、主胰管擴張≥7～8 mm者目前最普遍采用的是引流術[18-20]，其是Partington在1960年創立的改良Peustow術，即胰管縱行切開減壓、取石、胰腸側側吻合術（longitudinal pancreatico-jejuno-stomy，LPJ）。其操作較為簡單、手術風險小、并發癥少、死亡率極低。有80%的患者可獲得疼痛緩解，但長期隨訪結果顯示，超過30%患者的疼痛復發，原因可能與未能處理胰頭部炎癥包塊、胰頭分支胰管PDS等有關[20]。術中應注意主胰管切開的長度因人而異，需全部切開胰管狹窄部位，并取凈結石，以保證胰管壓力的有效降低。
3.2.2 合并胰頭部PDS及炎性包塊者的術式選擇
針對合并胰頭部PDS及炎性包塊者目前采用最多的術式是保留十二指腸的胰頭切除術、各種改良的切除術及聯合術式，以及經典的胰十二指腸切除術及保留幽門的胰十二指腸切除術。有研究者[21-22]比較了胰十二指腸切除術和保留幽門的胰十二指腸切除術，以及不同類型的保留十二指腸的胰頭部分切除術等手術方案的療效，發現它們的近期及遠期疼痛控制療效接近。因此，目前臨床應用最多的術式主要是Beger術、Berne術及Frey術。其中，Beger術于胰腺頸部切斷胰腺，切除胰頭大部組織或行胰頭部次全切除，空腸分別與胰腺頸體部及胰頭部創面行Roux-en-Y吻合，或僅行空腸與胰腺頸體部的Roux-en-Y吻合。對于合并膽總管胰腺段狹窄梗阻者可在胰頭切除后的殘留后壁處切開膽總管胰腺段，確保膽管引流通暢。Berne術則切除部分胰頭組織，保留背側部分胰腺組織，不切斷胰腺頸部，如合并黃疸也可切開胰腺段膽總管前壁，最后完成胰頭創面-空腸的Roux-en-Y吻合，保證胰腺及膽管的通暢引流。與Beger術相比Berne術相對簡單、嚴重并發癥少且療效相近。Frey術時切除胰頭部腹側胰腺組織，不離斷胰腺頸部，同時縱行切開胰腺體尾部擴張的主胰管，胰腺創面及體尾部胰管與空腸行Roux-en-Y 側側吻合。Frey術適用于胰頭炎性腫塊合并胰體尾部胰管擴張伴結石者。一項隨訪長達9年的隨機對照研究[21]結果提示，Frey術與Beger術對CP患者均安全有效。國內華西醫院學者[23]認為，Frey術可能比Beger術更具優勢。Frey術時胰頭切除組織少，能夠最大限度保存胰腺組織，同時可達到有效引流和緩解疼痛的效果。Beger術則要求在不破壞胰頭十二指腸血管弓和膽總管的情況下，盡可能多切除胰頭組織。在CP炎癥較重、合并腸系膜上血管粘連甚至胰頸部周圍血管增生擴張時，行Beger術、離斷胰腺頸部會增加手術難度、導致術中出血等。其實當我們仔細研讀各種手術方式的發展歷史，就會發現這些不同的術式其實是一個不斷調整切除范圍和引流區域的過程。筆者認為，在CP手術中，需要深刻理解不同的手術方案的設計原理及基本原則，根據患者胰腺病變具體情況靈活選擇胰腺切除和胰管引流的具體方案，不必拘泥于某一具體手術的限制。總體來說對于合并胰頭部PDS及炎癥包塊，筆者更傾向于根據是否合并主胰管PDS和主胰管擴張選擇手術相對簡單、并發癥少而療效相當的Berne術或Frey術。
3.2.3 胰腺炎性包塊及PDS局限于胰腺體或尾部者的術式選擇[4 ]
對炎性病變、PDS及主胰管狹窄集中于胰體尾部的CP可選擇胰體尾切除術，可根據炎癥對脾臟血管的影響選擇聯合脾臟切除或保留脾臟。對炎性組織、結石及胰管狹窄僅局限于胰腺頸體部、胰頭組織基本正常及胰尾部病變系胰體部胰管梗阻導致的繼發改變者也可選擇中段胰腺切除術。
3.2.4 全胰腺慢性炎癥改變、胰管無擴張而腹痛嚴重者的術式選擇
對于此類慢性炎癥病理改變嚴重且波及全胰的患者，特別是其他治療方案不能緩解疼痛癥狀時，可在認真評估利弊后選擇全胰切除術。可聯合自體胰島移植術（AIT），或終生接受胰島素及胰酶制劑替代治療。對于已知的PRSS1、SPINK1或CFTR等基因突變引起的遺傳性CP，其疾病緩解的可能性低且惡變率高，目前更多考慮早期接受全胰切除聯合自體胰島移植術（total pancreatectomy with auto-islet transplantation，TP-AIT）。盡管AIT可能防治全胰切除帶來的胰島素缺失問題，但是需要明確的是，TP-AIT的首要目的是控制疼痛，血糖的控制是次要目標[24]。明尼蘇達大學的研究[25]提示，AIT后有85%的患者術后疼痛控制良好，59%的患者 2年隨訪期間不需要麻醉鎮痛藥；同時有90%患者的AIT有功能，63%的患者全部或部分不需要使用外源性胰島素。
對于胰管、膽管無明顯擴張，合并PDS和胰腺組織廣泛纖維化、鈣化，長期嚴重腹痛者也可以選擇Izbicki術治療[18, 26]。該術式屬于改良Frey術，與Frey術相比，其在廣泛切開胰管的同時，胰頭切除的范圍擴大（包含鉤突中央部分），同時沿胰管長軸“V”形切除部分胰腺組織，充分引流主胰管、副胰管及分支胰管，再與空腸行Roux-en-Y側側吻合。術后并發癥發生率為15.4%，癥狀緩解率達92% [26]。此外，對于合并胰腺假囊腫、膽管梗阻、十二指腸梗阻、胰源性門靜脈高壓、胰瘺等并發癥的患者，其治療原則及方案與其他胰腺疾病無特殊區別。
總之，對于CP合并PDS的規范化治療有賴于精準的診斷，權衡分析患者的癥狀、胰腺炎癥、PDS、胰管形態等，以緩解疼痛為最主要目的，在規范的基本治療基礎上進行包括胰腺外科醫生、消化內科醫生、內鏡醫生、影像學專家、病理科醫生、營養師等在內的MDT討論，根據患者具體情況采用最合適的內鏡或外科手術治療方案。