引用本文： 張太平, 曹喆, 趙玉沛. 慢性胰腺炎合并胰頭腫塊的外科治療策略. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(6): 644-646. doi: 10.7507/1007-9424.20160173 復制
慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是一種進行性的、不可逆的胰腺組織破壞，并且被纖維組織所代替的慢性炎癥[1]。在CP基礎之上、代償性的腫塊隆起稱為腫塊型慢性胰腺炎（mass type chronic pancreatitis，MTCP）。由于胰頭部MTCP與胰頭癌在臨床表現上頗為相似，并且MTCP是胰腺癌的癌前病變，因此國外學者多建議手術切除[2]。在我國當前的醫療環境下，患者常常難以接受因為炎癥而行胰十二指腸切除術（pancreaticduodenectomy，PD），考慮到炎癥和惡性腫瘤的預后存在差異，并且合理的術式對患者預后的影響重大，因此，如何在術前、術中明確診斷，從而制定合理的治療策略就顯得尤為重要。筆者現就CP合并胰頭腫塊的鑒別診斷流程及外科干預策略進行探討。
1 規范的鑒別診斷流程是患者獲得最佳治療的前提
胰頭腫塊型胰腺炎是CP的一種特殊類型，多為隱匿起病，由于腫物位于胰頭部，可以阻塞或壓迫胰管、膽管及十二指腸，并與腸系膜上靜脈和門靜脈發生粘連，從而與胰頭癌難以區分。筆者認為規范的診斷流程是患者獲得最佳治療方案的前提。
胰腺專用的腹部增強CT是較理想的影像學檢查。MTCP和胰頭癌的CT圖像特征有以下區別：①MTCP有胰腺與胰管鈣化，也可見胰管或膽總管內結石，胰管擴張呈粗細不均、不規則狀的串珠樣改變，而胰腺癌則少見。②增強掃描時MTCP的腫物密度均一、外形光整、與周圍組織分界清晰、與胰周血管無惡性侵犯，而胰頭癌則是延遲強化，常為局限性的低密度灶、邊界不清、呈浸潤性生長。③MTCP可伴有膽管擴張，部分患者的膽總管直徑甚至可達2～3 cm，但較少出現梗阻性黃疸。一旦出現黃疸并呈進行性增高，往往提示惡性可能。此外，胰腺專用CT檢查可以對胰腺進行薄層掃描及三維重建，了解胰頭腫物與周圍血管的關系，從而為手術提供充足的信息。MRI的診斷價值與CT相似：磁共振胰膽管造影（MRCP）可以清晰顯示胰管病變的部位、程度和范圍。胰頭癌在彌散加權磁共振圖像（DWI）上呈明顯高信號，MTCP則為稍高信號；MTCP的表面擴散系數（ADC）高于胰腺癌，因此DWI結合ADC測量值能夠為胰頭癌和MTCP的鑒別診斷提供幫助。內鏡超聲（EUS）是目前診斷胰頭癌敏感度和特異度最高的檢查方法。EUS一方面可以明確病變范圍以及腫物與周圍血管的關系，另一方面通過內鏡超聲引導下的穿刺（EUS-FNA）可以明確病變的性質。因此，對于術前難以確診的胰頭腫塊，EUS具有極高的鑒別診斷價值。典型的胰頭癌在正電子發射計算機斷層顯像（PET）-CT圖像上表現為攝取值增高，而炎癥多為無或輕度的攝取增加。但在臨床實踐中，因攝取值增高將MTCP誤診為胰腺癌的病例并不少見。目前認為PET-CT在鑒別MTCP與胰頭癌中有一定的價值，其優勢在于能判斷有無淋巴結和遠處轉移。此外，還需指出的是，患者血糖水平與攝取值成負相關，檢查前應控制好血糖，從而減少假陽性和假陰性發生。對于伴有梗阻性黃疸、術前影像學檢查不典型的胰頭腫塊，還應檢測IgG4水平。如果血清IgG4水平明顯升高，應考慮到自身免疫性胰腺炎（AIP）的可能。糖皮質激素診斷性治療2周后，若癥狀顯著改善，則AIP基本可以診斷。
在術前完善CT、MRI、EUS、PET-CT等影像學檢查后，有少部分患者仍然無法明確診斷。考慮到MTCP是胰腺癌的高危因素，并且頑固性的疼痛嚴重影響生活質量，對于該類患者，在與患者及家屬充分交代病情后，可以嘗試術中組織芯穿刺活檢，力求在術中明確診斷，從而幫助患者獲得最佳治療方式。
需要強調的是：MTCP與胰頭癌的鑒別診斷是胰腺外科的難點，應當發揮多學科的作用，群策群力，從而選擇最佳治療策略。北京協和醫院自2010年起建立了胰腺疑難病會診中心，其綜合了胰腺外科、消化科、影像科、核醫學科、內分泌科、放療科等10余個臨床科室的高年資教授，可以從多學科、最前沿的角度，幫助患者最大限度地在術前獲得診斷，同時分析各種治療方案的利弊，制定最佳的個體化治療方案。
2 合理的外科治療方案是改善患者預后的關鍵
2.1 胰頭腫塊為慢性炎癥的外科治療策略
由于目前尚無手段可以逆轉CP對胰腺實質造成的破壞，因此MTCP的治療目的是緩解疼痛和改善內外分泌不足，從而提高患者的生活質量。目前的治療方案包括：藥物、內鏡和手術3個方面。依據胰腺外科學組2014年制定的《慢性胰腺炎診治指南（2014）》 [3]，MTCP的手術指征包括：①頑固性腹痛，保守治療效果不佳；②MTCP引起的占位效應，包括胃腸道梗阻、梗阻性黃疸、胰源性腹水、巨大的假性動脈瘤、區域性門靜脈高壓甚至消化道出血等；③胰管狹窄、胰管結石伴胰管梗阻；④不能排除惡性病變。MTCP的手術方式主要分為切除術和切除術聯合減壓引流術。
切除術主要包括PD和保留幽門的胰十二指腸切除術（PPPD）。由于MTCP是腹痛的“起搏點”，并且是胰腺癌的癌前病變，因此美國學者多建議采用PD或PPPD，一方面可以解除黃疸和腹痛的主要病因，另一方面還可以清除潛在的微小癌灶[4]。但切除手術的創傷大，尤其是切除了對胃腸道運動和糖代謝起重要作用的十二指腸，術后可能出現胃排空延遲及吻合口潰瘍發生率增加。
隨著對CP病理生理認識的加深，以及損傷控制理念的發展，Beger教授等[5]首先提出了保留十二指腸的胰頭切除（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR）聯合胰腺空腸吻合術，隨后該術式不斷發展和改良，又陸續出現了Frey術、Berne改良術等術式。DPPHR最大限度地保存了正常胰腺組織，保留了膽道和胃腸道正常的解剖關系，降低了術后發生營養障礙、糖尿病等并發癥的概率[6-8]。①Beger術：在腸系膜上靜脈及門靜脈前方離斷胰頸部，挖空胰頭部組織以使膽管減壓，將空腸分別和胰體及胰頭部創面行Roux-en-Y吻合。若膽總管胰腺段狹窄，可在十二指腸乳頭前行膽總管“開窗”減壓后行膽管空腸間斷縫合。該術式適用于胰頭嚴重病變、但主胰管無明顯擴張的病例。其優點在于切除胰頭腫物的同時保留了胃腸道的連續性及十二指腸的消化功能，缺點是該術式對外科醫師要求高，術后容易出現十二指腸缺血，且兩次胰腸吻合導致發生胰瘺的概率增加[9-10]。②Frey術：該術式不切斷胰頸部，僅挖空胰頭腫物以使胰管及膽管減壓，并行胰腺創面與空腸的Roux-en-Y吻合。與Beger術相比，Frey術保留了胰頸部，減少了出血的風險；簡化游離和切除的步驟也有利于十二指腸血供的維持，在保障胰管引流的同時，可以最大程度地保留正常胰腺組織[10]。但該術式無法有效去除胰性腹痛的始動因素，多適用于胰頭部病變較輕且伴有主胰管擴張的患者[11-12]。③Berne改良術：其是Frey與Beger相結合的術式。Berne改良術不離斷胰頸部，胰頭切除范圍與Beger術類似、行次全切除，胰頭創面與空腸行Roux-en-Y吻合重建。如合并膽總管胰內段狹窄，重建方式同Beger術；若合并胰管擴張，行胰管縱行切開并與空腸吻合。研究[13]表明：Berne改良術與Beger術相比，在疼痛控制和改善生活質量方面均無顯著差異，但在手術時間和住院時間上存在優勢。
對于有經驗的高年資外科醫師而言，PD、PPPD或DPPHR都為安全的手術方式。DPPHR與PD或PPPD相比，在疼痛緩解、術后內分泌不足、術后死亡率等方面效果相仿，但在住院時間、體質量恢復及中期生活質量方面均更有優勢。然而隨著疾病的進展，這些術式在疼痛緩解、生活質量改善、內外分泌功能改善等方面的差異逐漸消失，從長期而言，這些術式在上述方面的效果相仿。
2.2 胰頭腫塊為惡性腫瘤的外科治療策略
如果高度懷疑胰頭腫塊為惡性腫瘤并且能夠切除，通常選擇PD。但有學者[14]認為對于惡性程度較低的胰頭腫瘤、早期胰腺癌可以采取PPPD或切除第二部十二指腸的胰頭切除術（PHRSD），因為上述術式在一定程度上減少了術后消化道并發癥的發生，降低了對內分泌功能的影響。但需要指出：上述術式難以廓清第5和第6組淋巴結，從而增加了腫瘤復發的機會；此外縮小手術范圍也增加了術后胃排空障礙及胰瘺的發生機會。
由于胰腺癌在早期就可以侵犯包膜和神經，發生淋巴結轉移，因此對于可切除的患者有必要進行區域淋巴結清掃、胰周腹膜后軟組織切除，廓清可能受累的神經叢。胰頭癌是否需進行擴大淋巴結清掃存在一定爭論：支持者[15]認為擴大淋巴結清掃可以增加R0切除的概率，準確判斷腫瘤分期并且不增加手術死亡率；反對者[15-16]則認為第16組淋巴結轉移標志著腫瘤為全身性疾病，擴大淋巴結清掃并不能延長總體生存時間，卻會延長手術時間，且增加術后腹瀉發生可能。截止到目前（2016年）為止，鮮見大宗可靠的數據證實行擴大淋巴結清掃比行標準PD的患者具有更長的生存時間。因此筆者建議胰腺癌患者行標準的PD。
3 小結
CP合并胰頭腫物的臨床表現、影像學特點及病理學類型紛繁復雜，規范鑒別診斷流程，爭取在術前或術中明確診斷是患者獲得最佳治療的前提。對于胰頭腫物的外科治療，嚴格把握手術指征，因人而異地選擇個體化治療方案，將有助于患者獲得更好的治療效果。
慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是一種進行性的、不可逆的胰腺組織破壞，并且被纖維組織所代替的慢性炎癥[1]。在CP基礎之上、代償性的腫塊隆起稱為腫塊型慢性胰腺炎（mass type chronic pancreatitis，MTCP）。由于胰頭部MTCP與胰頭癌在臨床表現上頗為相似，并且MTCP是胰腺癌的癌前病變，因此國外學者多建議手術切除[2]。在我國當前的醫療環境下，患者常常難以接受因為炎癥而行胰十二指腸切除術（pancreaticduodenectomy，PD），考慮到炎癥和惡性腫瘤的預后存在差異，并且合理的術式對患者預后的影響重大，因此，如何在術前、術中明確診斷，從而制定合理的治療策略就顯得尤為重要。筆者現就CP合并胰頭腫塊的鑒別診斷流程及外科干預策略進行探討。
1 規范的鑒別診斷流程是患者獲得最佳治療的前提
胰頭腫塊型胰腺炎是CP的一種特殊類型，多為隱匿起病，由于腫物位于胰頭部，可以阻塞或壓迫胰管、膽管及十二指腸，并與腸系膜上靜脈和門靜脈發生粘連，從而與胰頭癌難以區分。筆者認為規范的診斷流程是患者獲得最佳治療方案的前提。
胰腺專用的腹部增強CT是較理想的影像學檢查。MTCP和胰頭癌的CT圖像特征有以下區別：①MTCP有胰腺與胰管鈣化，也可見胰管或膽總管內結石，胰管擴張呈粗細不均、不規則狀的串珠樣改變，而胰腺癌則少見。②增強掃描時MTCP的腫物密度均一、外形光整、與周圍組織分界清晰、與胰周血管無惡性侵犯，而胰頭癌則是延遲強化，常為局限性的低密度灶、邊界不清、呈浸潤性生長。③MTCP可伴有膽管擴張，部分患者的膽總管直徑甚至可達2～3 cm，但較少出現梗阻性黃疸。一旦出現黃疸并呈進行性增高，往往提示惡性可能。此外，胰腺專用CT檢查可以對胰腺進行薄層掃描及三維重建，了解胰頭腫物與周圍血管的關系，從而為手術提供充足的信息。MRI的診斷價值與CT相似：磁共振胰膽管造影（MRCP）可以清晰顯示胰管病變的部位、程度和范圍。胰頭癌在彌散加權磁共振圖像（DWI）上呈明顯高信號，MTCP則為稍高信號；MTCP的表面擴散系數（ADC）高于胰腺癌，因此DWI結合ADC測量值能夠為胰頭癌和MTCP的鑒別診斷提供幫助。內鏡超聲（EUS）是目前診斷胰頭癌敏感度和特異度最高的檢查方法。EUS一方面可以明確病變范圍以及腫物與周圍血管的關系，另一方面通過內鏡超聲引導下的穿刺（EUS-FNA）可以明確病變的性質。因此，對于術前難以確診的胰頭腫塊，EUS具有極高的鑒別診斷價值。典型的胰頭癌在正電子發射計算機斷層顯像（PET）-CT圖像上表現為攝取值增高，而炎癥多為無或輕度的攝取增加。但在臨床實踐中，因攝取值增高將MTCP誤診為胰腺癌的病例并不少見。目前認為PET-CT在鑒別MTCP與胰頭癌中有一定的價值，其優勢在于能判斷有無淋巴結和遠處轉移。此外，還需指出的是，患者血糖水平與攝取值成負相關，檢查前應控制好血糖，從而減少假陽性和假陰性發生。對于伴有梗阻性黃疸、術前影像學檢查不典型的胰頭腫塊，還應檢測IgG4水平。如果血清IgG4水平明顯升高，應考慮到自身免疫性胰腺炎（AIP）的可能。糖皮質激素診斷性治療2周后，若癥狀顯著改善，則AIP基本可以診斷。
在術前完善CT、MRI、EUS、PET-CT等影像學檢查后，有少部分患者仍然無法明確診斷。考慮到MTCP是胰腺癌的高危因素，并且頑固性的疼痛嚴重影響生活質量，對于該類患者，在與患者及家屬充分交代病情后，可以嘗試術中組織芯穿刺活檢，力求在術中明確診斷，從而幫助患者獲得最佳治療方式。
需要強調的是：MTCP與胰頭癌的鑒別診斷是胰腺外科的難點，應當發揮多學科的作用，群策群力，從而選擇最佳治療策略。北京協和醫院自2010年起建立了胰腺疑難病會診中心，其綜合了胰腺外科、消化科、影像科、核醫學科、內分泌科、放療科等10余個臨床科室的高年資教授，可以從多學科、最前沿的角度，幫助患者最大限度地在術前獲得診斷，同時分析各種治療方案的利弊，制定最佳的個體化治療方案。
2 合理的外科治療方案是改善患者預后的關鍵
2.1 胰頭腫塊為慢性炎癥的外科治療策略
由于目前尚無手段可以逆轉CP對胰腺實質造成的破壞，因此MTCP的治療目的是緩解疼痛和改善內外分泌不足，從而提高患者的生活質量。目前的治療方案包括：藥物、內鏡和手術3個方面。依據胰腺外科學組2014年制定的《慢性胰腺炎診治指南（2014）》 [3]，MTCP的手術指征包括：①頑固性腹痛，保守治療效果不佳；②MTCP引起的占位效應，包括胃腸道梗阻、梗阻性黃疸、胰源性腹水、巨大的假性動脈瘤、區域性門靜脈高壓甚至消化道出血等；③胰管狹窄、胰管結石伴胰管梗阻；④不能排除惡性病變。MTCP的手術方式主要分為切除術和切除術聯合減壓引流術。
切除術主要包括PD和保留幽門的胰十二指腸切除術（PPPD）。由于MTCP是腹痛的“起搏點”，并且是胰腺癌的癌前病變，因此美國學者多建議采用PD或PPPD，一方面可以解除黃疸和腹痛的主要病因，另一方面還可以清除潛在的微小癌灶[4]。但切除手術的創傷大，尤其是切除了對胃腸道運動和糖代謝起重要作用的十二指腸，術后可能出現胃排空延遲及吻合口潰瘍發生率增加。
隨著對CP病理生理認識的加深，以及損傷控制理念的發展，Beger教授等[5]首先提出了保留十二指腸的胰頭切除（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR）聯合胰腺空腸吻合術，隨后該術式不斷發展和改良，又陸續出現了Frey術、Berne改良術等術式。DPPHR最大限度地保存了正常胰腺組織，保留了膽道和胃腸道正常的解剖關系，降低了術后發生營養障礙、糖尿病等并發癥的概率[6-8]。①Beger術：在腸系膜上靜脈及門靜脈前方離斷胰頸部，挖空胰頭部組織以使膽管減壓，將空腸分別和胰體及胰頭部創面行Roux-en-Y吻合。若膽總管胰腺段狹窄，可在十二指腸乳頭前行膽總管“開窗”減壓后行膽管空腸間斷縫合。該術式適用于胰頭嚴重病變、但主胰管無明顯擴張的病例。其優點在于切除胰頭腫物的同時保留了胃腸道的連續性及十二指腸的消化功能，缺點是該術式對外科醫師要求高，術后容易出現十二指腸缺血，且兩次胰腸吻合導致發生胰瘺的概率增加[9-10]。②Frey術：該術式不切斷胰頸部，僅挖空胰頭腫物以使胰管及膽管減壓，并行胰腺創面與空腸的Roux-en-Y吻合。與Beger術相比，Frey術保留了胰頸部，減少了出血的風險；簡化游離和切除的步驟也有利于十二指腸血供的維持，在保障胰管引流的同時，可以最大程度地保留正常胰腺組織[10]。但該術式無法有效去除胰性腹痛的始動因素，多適用于胰頭部病變較輕且伴有主胰管擴張的患者[11-12]。③Berne改良術：其是Frey與Beger相結合的術式。Berne改良術不離斷胰頸部，胰頭切除范圍與Beger術類似、行次全切除，胰頭創面與空腸行Roux-en-Y吻合重建。如合并膽總管胰內段狹窄，重建方式同Beger術；若合并胰管擴張，行胰管縱行切開并與空腸吻合。研究[13]表明：Berne改良術與Beger術相比，在疼痛控制和改善生活質量方面均無顯著差異，但在手術時間和住院時間上存在優勢。
對于有經驗的高年資外科醫師而言，PD、PPPD或DPPHR都為安全的手術方式。DPPHR與PD或PPPD相比，在疼痛緩解、術后內分泌不足、術后死亡率等方面效果相仿，但在住院時間、體質量恢復及中期生活質量方面均更有優勢。然而隨著疾病的進展，這些術式在疼痛緩解、生活質量改善、內外分泌功能改善等方面的差異逐漸消失，從長期而言，這些術式在上述方面的效果相仿。
2.2 胰頭腫塊為惡性腫瘤的外科治療策略
如果高度懷疑胰頭腫塊為惡性腫瘤并且能夠切除，通常選擇PD。但有學者[14]認為對于惡性程度較低的胰頭腫瘤、早期胰腺癌可以采取PPPD或切除第二部十二指腸的胰頭切除術（PHRSD），因為上述術式在一定程度上減少了術后消化道并發癥的發生，降低了對內分泌功能的影響。但需要指出：上述術式難以廓清第5和第6組淋巴結，從而增加了腫瘤復發的機會；此外縮小手術范圍也增加了術后胃排空障礙及胰瘺的發生機會。
由于胰腺癌在早期就可以侵犯包膜和神經，發生淋巴結轉移，因此對于可切除的患者有必要進行區域淋巴結清掃、胰周腹膜后軟組織切除，廓清可能受累的神經叢。胰頭癌是否需進行擴大淋巴結清掃存在一定爭論：支持者[15]認為擴大淋巴結清掃可以增加R0切除的概率，準確判斷腫瘤分期并且不增加手術死亡率；反對者[15-16]則認為第16組淋巴結轉移標志著腫瘤為全身性疾病，擴大淋巴結清掃并不能延長總體生存時間，卻會延長手術時間，且增加術后腹瀉發生可能。截止到目前（2016年）為止，鮮見大宗可靠的數據證實行擴大淋巴結清掃比行標準PD的患者具有更長的生存時間。因此筆者建議胰腺癌患者行標準的PD。
3 小結
CP合并胰頭腫物的臨床表現、影像學特點及病理學類型紛繁復雜，規范鑒別診斷流程，爭取在術前或術中明確診斷是患者獲得最佳治療的前提。對于胰頭腫物的外科治療，嚴格把握手術指征，因人而異地選擇個體化治療方案，將有助于患者獲得更好的治療效果。