引用本文： 劉續寶, 譚春路. 慢性胰腺炎合并胰管結石的外科治療策略. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(6): 641-643. doi: 10.7507/1007-9424.20160172 復制
多數慢性胰腺炎患者的主要癥狀是頑固性腹部疼痛，永久性的胰腺內、外分泌功能喪失是疾病發展的最終結果。目前尚無使疾病獲得根本性痊愈或完全中斷疾病進程的治療方法。臨床研究[1]證明，外科治療相對于其他的治療手段，仍然是最有效的方法。外科治療的主要目的是緩解疾病頑固性嚴重疼痛和降低并發癥的發生率，以改善生活質量；同時解除胰腺導管因炎癥性增生性狹窄和結石導致的梗阻、管內和組織間高壓，從而減緩疾病進程和改善內外分泌功能。外科治療策略包括手術的時機、指征和術式的選擇3個方面，分別闡述如下。
1 慢性胰腺炎合并胰管結石外科介入的時機
慢性胰腺炎分為臨床前期、進展期、并發癥期和終末期，代表了不同時期患者的臨床表現、形態學改變和胰腺內外分泌功能受損程度[2]。理論上講，于初始階段如能進行有效的外科干預，對改變疾病進程最為有利，然而實際操作上卻存在很大的難度，因為疾病進展期的初始盡管患者已經出現癥狀如反復發作的腹痛和（或）病理形態的改變，但此時胰腺的解剖形態改變輕微，在此時實施手術對術者將是重大的考驗，尤其是很難選擇一種恰當的手術術式。因此，采取內科性對癥治療，觀察病情的變化，可能更為恰當。一旦胰腺病理形態已經出現較為明顯的改變，如主胰管擴張或炎性包塊，此時應該積極行外科性干預治療。出現胰管結石表明患者已經進入了疾病進展期的中后階段，具有外科手術干預的明確指征，時機也適宜，而不宜等到并發癥如胰腺潴留性囊腫、假性囊腫、膽道或十二指腸梗阻等的出現，故而，胰管結石是手術介入的主要標志之一。如果患者疼痛頻率及嚴重程度明顯降低，或疼痛癥狀消失，胰腺內、外分泌功能出現明顯異常，臨床出現腹瀉、脂肪瀉、體質量減輕和糖尿病，即患者已經進入終末期，此時外科干預已沒有實際的臨床意義。
2 慢性胰腺炎的外科手術指征
對于終末期患者來講，任何治療包括外科手術都不可能使胰腺功能得到改善，因此，治療的關鍵是在疾病的早期就能獲得診斷，在恰當的時機進行干預不僅能緩解疼痛和提高生活質量，而且可能延緩疾病進程和保護胰腺內、外分泌功能。由于多數患者就診的主要原因是嚴重的腹痛發作，因此緩解或解除疼痛的發生當然是治療是否有效的主要標志。客觀上講，解除加速胰腺毀損的各種病理因素如結石、胰管狹窄、炎性包塊等不僅對緩解疼痛有益，且胰腺導管內和胰腺實質內壓力的緩解對延緩疾病的發展及推遲糖尿病和外分泌功能不足的發生也是非常重要的。
慢性胰腺炎的手術指征既有主觀的癥狀，也有客觀的病理改變，包括：①頑固性疼痛發作；②胰管結石、胰管狹窄伴胰管梗阻；③發生膽道梗阻、十二指腸梗阻、門靜脈高壓、胰性腹水或囊腫等并發癥。
3 慢性胰腺炎合并胰管結石的手術治療
理想的治療除能有效緩解患者的頑固性疼痛外，還需要解除因導管梗阻所致的導管內和胰腺實質內高壓狀態、延緩胰腺實質的改變和推遲胰腺內、外分泌功能不足的發生。為了達到上述目的，選擇手術術式時需要考慮的重要因素是胰腺病理形態的解剖改變及這些改變可能與疼痛發作的關聯及其可能或已經導致的并發癥，當然也要考慮慢性胰腺炎并發癥的自然結果和圍手術期的風險[3]。病理形態的解剖性因素包括胰管結石、胰管狹窄的部位，胰管直徑和是否存在炎性包塊。
總體而論，盡管目前外科采取的手術術式種類繁多，但可以歸為兩種方法，一是對梗阻的導管系統行減壓引流，二是切除重要的病灶。手術治療術式無外乎引流或是切除，或者是兩種方法的聯合。對胰腺實質以萎縮為主、主胰管結石伴主胰管擴張的慢性胰腺炎，通常采用引流術如胰管縱行切開減壓、取石、胰腸側側吻合術（longitudinal pancreatico-jejunostomy，LPJ），而對于伴有胰腺炎性包塊或結石存在于分支胰管而不易取出者，則常常采用胰腺部分切除術以達到取出結石和解除導管梗阻的目的。下面就幾種代表性術式的基本治療原理和適用的解剖病理形態改變展開討論。
3.1 LPJ
慢性胰腺炎導致的疼痛機制尚未完全闡明，胰管狹窄和結石引起胰管梗阻而導致的胰腺導管-組織壓力增高是可能的因素之一，有研究[4]證實，慢性胰腺炎的胰管內壓明顯增高。對以胰腺主胰管病變為主〔如近側炎性狹窄或結石伴胰管擴張（直徑大于7～8 mm）〕，而胰腺實質主要表現為纖維化萎縮的慢性胰腺炎患者，可以采用簡單的手術治療方式如LPJ，即可以達到降低壓力、緩解疼痛和減緩胰腺實質萎縮及纖維化進程的目的。手術的要點是主胰管切開應能解決主胰管內所有的狹窄病變和取凈結石，否則單純實施這一手術難以使患者的臨床癥狀消失。
這種手術術式的優點是操作較為簡單、并發癥少，但如果有多發性狹窄的主胰管的直徑擴張不夠寬大，則這種術式操作起來比較困難，尤其是確定主胰管的位置和胰腸吻合的操作，此時可以借助術中超聲和細針穿刺來尋找和定位主胰管。主胰管切開的長度需確保主胰管的狹窄都能去除和取出結石。
3.2 十二指腸乳突成形術或胰腺鉤突切除術聯合LPJ
部分患者不僅存在胰腺體尾部主胰管的狹窄和結石，同時伴有胰頭結石。由于主胰管在胰頭部的走行有較大的變化，通常急轉向下和向后、在近十二指腸處與膽總管匯合，因此胰頭部的主胰管前面有較肥厚的胰腺組織，這些結構特點均增加了胰管切開取石的難度。對于位于胰頭主胰管的結石，可以嘗試通過切開的胰腺頸部和體部主胰管取石，同時可以切開十二指腸降段的腸壁及十二指腸乳突和壺腹部（十二指腸乳突成形術），從胰腺主胰管匯入共同通道的開口和主胰管縱行切口兩個方向進行探查和取石，增大取凈結石的成功率，并保證胰頭部胰管的暢通。
但臨床常見胰頭結石不僅存在于主胰管，而且常伴有分支胰管也存在多個結石的情況，故只是通過切開主胰管往往不能取凈結石。如果胰頭的結石主要位于鉤突，可以通過切除鉤突的辦法去除分支胰管的結石，或通過切除鉤突找到與之相通的主胰管，并取出結石。但如果胰頭結石多、分布廣或胰頭部炎性增生明顯并形成包塊，通過上述方法則難以取凈結石和完全緩解癥狀，此時切除胰頭的手術是臨床最常用的辦法。
3.3 保留十二指腸的胰頭切除術（duodenum-pre-serving pancreatic head resection，DPPHR）
此術式不僅能夠切除胰頭炎性增生性包塊，也可以一并較為徹底地去除同時伴有的胰頭結石。胰頭炎性增生性包塊常被認為與頑固性疼痛有關。Beger倡導的DPPHR及其衍變術式切除了胰頭部含多發胰管結石的組織和（或）炎性增大的胰頭，保留了對消化和糖代謝起關鍵作用的十二指腸、胰體尾、胃和肝外膽道。該術式實際上是胰頭部分切除，特別適用于胰頭部位存在胰管結石和合并胰頭炎性包塊的病例，對于伴有胰頭炎性包塊壓迫性膽道梗阻和胰管梗阻的病例也極為適用。相較之Whipple術，DPPHR的優點在于保留了十二指腸、膽道及壺腹的正常解剖結構，術后患者有較高的生活質量，并無術后胃排空延遲之憂。其5年隨訪的長期疼痛緩解率高于80%，且其并發癥發生率低于10% [3]。手術僅切除了含有胰管結石或炎性增大的部分胰頭，充分保留了其余的胰腺組織，不會對內、外分泌功能造成嚴重的影響[3]。因此，除個別特殊病例，Whipple術已經逐漸被DPPHR所取代[4]。需注意的是，胰頭包塊切除后，應找到十二指腸側殘留胰頭的主胰管斷端，并確保其通暢，因為胰頭十二指腸側殘留的部分胰腺組織內仍有小的胰腺導管通過主胰管引流，這也是確保患者疼痛徹底緩解的一個重要方面。DPPHR主要包括兩種術式。一是傳統的Beger術，在腸系膜上靜脈-門靜脈前方徹底切斷胰腺頸部，距十二指腸0.5～1.0 cm處離斷胰頭，胰腺遠側斷面與空腸行Roux-en-Y吻合，近側斷面或與空腸吻合，或結扎主胰管并縫合其余斷面。二是Berne改良術，即不離斷胰腺，而是在距十二指腸0.5～1.0 cm和腸系膜上靜脈-門靜脈右側之間作一保留側壁和后壁的胰頭部分切除，切除后在胰頭部形成一個“殼”，保留的側壁和后壁的厚度約為0.5 cm。在徹底止血后，在“殼”內找到主胰管的遠側和近側斷面，并確保近段主胰管無狹窄和結石。如果遠側主胰管存在結石，可以通過主胰管的斷端取石。然后將胰頭留下的“殼”與空腸行Roux-en-Y吻合。
對于胰頭結石伴有胰頭潴留性囊腫的病例，可以選擇囊腫壁的部分切除，在囊腫內找到主胰管的近側端，切開主胰管近側端的狹窄并取出其中的結石。如果囊腫周圍的小胰管存在多發結石，則應考慮實施包括切除囊腫和周圍含有結石的胰腺組織在內的胰頭切除術，因胰頭炎性包塊或潴留性囊腫壓迫膽管導致的慢性梗阻常在胰頭切除后獲得緩解。但如果出現梗阻性黃疸，則實施的胰頭切除術為改良的術式。為確保梗阻的解除和避免復發，則應考慮在胰頭切除的同時行膽腸吻合手術，或在胰頭切除后于殘留的殼內切開膽總管，并將切開的膽總管壁的兩側緣分別與切開膽總管平面兩側殼內的胰腺組織縫合，以使切開的膽總管敞開于胰頭殼內[5]。但需要排除合并胰頭癌，否則實施胰十二指腸切除術更為安全。
3.4 DPPHR聯合LPJ
如果胰頭結石、胰頭炎性包塊同時伴有胰腺體尾部主胰管狹窄和結石，可以在切除胰頭的同時切開胰腺體尾部的主胰管，糾正胰腺體尾部主胰管的狹窄和取石，即Frey術（DPPHR+LPJ）。一項平均隨訪9年的前瞻性隨機對照研究[6]比較了DPPHR和LPJ+DPPHR治療慢性胰腺炎的療效，結果顯示，兩種術式都是安全和有效的，疼痛緩解率分別為93%和95%，并且兩種術式的術后生活質量指數相當，此外內、外分泌功能并未因手術原因而明顯受損。一項隨訪長達16年的隨機對照研究[7]也得出類似的結論。對于嚴格選擇的患者，如胰頭結石伴有主胰管明顯擴張，也可以嘗試在腔鏡下實施這一手術，但應在腔鏡超聲引導下進行[8]。不過在缺乏手感的情況下，炎性增生的包塊不易獲得完全切除。
3.5 胰十二指腸切除術
胰十二指腸切除術的適應證等同于DPPHR，是20世紀末經典的治療慢性胰腺炎的術式之一，且目前在北美依然是主流的治療術式[9]。其臨床緩解疼痛的效果與DPPHR并無差異，但手術過大、并發癥過多，使得這一術式在許多醫院逐漸被DPPHR所取代。筆者的一項回顧性臨床對照研究[10]比較了胰十二指腸切除術和DPPHR治療胰頭炎性包塊和胰頭多發結石的治療效果，同樣得出二者療效相近，但DPPHR并發癥更少、住院時間更短的結論。但如果高度懷疑胰頭包塊為惡性，或在慢性胰腺炎基礎上發生的胰頭癌獲得病理組織學證實，應采取胰十二指腸切除術，以獲得胰頭癌的根治性切除。
3.6 胰腺體尾部切除術
對主胰管狹窄和結石集中于胰體尾或胰尾部者，可以采用LPJ處理。如果胰腺結石主要集中于胰腺體尾部的小胰管內，并伴有嚴重的炎性病變，則宜采用胰體尾或胰尾切除術，此術式常常需要同時切除脾臟，這也是解決伴有胰源性門靜脈高壓癥的主要治療方法。對于無胰源性門靜脈高壓癥的患者，近來開展的保留脾臟的胰體尾或胰尾切除術正在增加。實際上單一采用胰體尾切除術治療慢性胰腺炎在臨床上是不常見的，這一術式往往與上述其他術式聯合使用。
3.7 全胰切除術
全胰多發結石并伴有頑固性疼痛，不能通過LPJ或局部切除達到去除結石、解除胰管梗阻的病例，或即使實施LPJ和局部解除梗阻后仍然有較多的結石殘留和殘胰廣泛性炎性增生的病例，其臨床癥狀則難以徹底改善。在有胰島移植條件的醫院，可以考慮實施全胰切除術以緩解疼痛，并實施自身胰島移植來維持基本的內分泌功能[11]。 綜上，慢性胰腺炎的外科治療應根據每個患者的進展階段選擇恰當的時機進行干預，根據具體病理學改變來選擇手術術式。只有這樣，手術治療方能取得到較好的臨床療效。
多數慢性胰腺炎患者的主要癥狀是頑固性腹部疼痛，永久性的胰腺內、外分泌功能喪失是疾病發展的最終結果。目前尚無使疾病獲得根本性痊愈或完全中斷疾病進程的治療方法。臨床研究[1]證明，外科治療相對于其他的治療手段，仍然是最有效的方法。外科治療的主要目的是緩解疾病頑固性嚴重疼痛和降低并發癥的發生率，以改善生活質量；同時解除胰腺導管因炎癥性增生性狹窄和結石導致的梗阻、管內和組織間高壓，從而減緩疾病進程和改善內外分泌功能。外科治療策略包括手術的時機、指征和術式的選擇3個方面，分別闡述如下。
1 慢性胰腺炎合并胰管結石外科介入的時機
慢性胰腺炎分為臨床前期、進展期、并發癥期和終末期，代表了不同時期患者的臨床表現、形態學改變和胰腺內外分泌功能受損程度[2]。理論上講，于初始階段如能進行有效的外科干預，對改變疾病進程最為有利，然而實際操作上卻存在很大的難度，因為疾病進展期的初始盡管患者已經出現癥狀如反復發作的腹痛和（或）病理形態的改變，但此時胰腺的解剖形態改變輕微，在此時實施手術對術者將是重大的考驗，尤其是很難選擇一種恰當的手術術式。因此，采取內科性對癥治療，觀察病情的變化，可能更為恰當。一旦胰腺病理形態已經出現較為明顯的改變，如主胰管擴張或炎性包塊，此時應該積極行外科性干預治療。出現胰管結石表明患者已經進入了疾病進展期的中后階段，具有外科手術干預的明確指征，時機也適宜，而不宜等到并發癥如胰腺潴留性囊腫、假性囊腫、膽道或十二指腸梗阻等的出現，故而，胰管結石是手術介入的主要標志之一。如果患者疼痛頻率及嚴重程度明顯降低，或疼痛癥狀消失，胰腺內、外分泌功能出現明顯異常，臨床出現腹瀉、脂肪瀉、體質量減輕和糖尿病，即患者已經進入終末期，此時外科干預已沒有實際的臨床意義。
2 慢性胰腺炎的外科手術指征
對于終末期患者來講，任何治療包括外科手術都不可能使胰腺功能得到改善，因此，治療的關鍵是在疾病的早期就能獲得診斷，在恰當的時機進行干預不僅能緩解疼痛和提高生活質量，而且可能延緩疾病進程和保護胰腺內、外分泌功能。由于多數患者就診的主要原因是嚴重的腹痛發作，因此緩解或解除疼痛的發生當然是治療是否有效的主要標志。客觀上講，解除加速胰腺毀損的各種病理因素如結石、胰管狹窄、炎性包塊等不僅對緩解疼痛有益，且胰腺導管內和胰腺實質內壓力的緩解對延緩疾病的發展及推遲糖尿病和外分泌功能不足的發生也是非常重要的。
慢性胰腺炎的手術指征既有主觀的癥狀，也有客觀的病理改變，包括：①頑固性疼痛發作；②胰管結石、胰管狹窄伴胰管梗阻；③發生膽道梗阻、十二指腸梗阻、門靜脈高壓、胰性腹水或囊腫等并發癥。
3 慢性胰腺炎合并胰管結石的手術治療
理想的治療除能有效緩解患者的頑固性疼痛外，還需要解除因導管梗阻所致的導管內和胰腺實質內高壓狀態、延緩胰腺實質的改變和推遲胰腺內、外分泌功能不足的發生。為了達到上述目的，選擇手術術式時需要考慮的重要因素是胰腺病理形態的解剖改變及這些改變可能與疼痛發作的關聯及其可能或已經導致的并發癥，當然也要考慮慢性胰腺炎并發癥的自然結果和圍手術期的風險[3]。病理形態的解剖性因素包括胰管結石、胰管狹窄的部位，胰管直徑和是否存在炎性包塊。
總體而論，盡管目前外科采取的手術術式種類繁多，但可以歸為兩種方法，一是對梗阻的導管系統行減壓引流，二是切除重要的病灶。手術治療術式無外乎引流或是切除，或者是兩種方法的聯合。對胰腺實質以萎縮為主、主胰管結石伴主胰管擴張的慢性胰腺炎，通常采用引流術如胰管縱行切開減壓、取石、胰腸側側吻合術（longitudinal pancreatico-jejunostomy，LPJ），而對于伴有胰腺炎性包塊或結石存在于分支胰管而不易取出者，則常常采用胰腺部分切除術以達到取出結石和解除導管梗阻的目的。下面就幾種代表性術式的基本治療原理和適用的解剖病理形態改變展開討論。
3.1 LPJ
慢性胰腺炎導致的疼痛機制尚未完全闡明，胰管狹窄和結石引起胰管梗阻而導致的胰腺導管-組織壓力增高是可能的因素之一，有研究[4]證實，慢性胰腺炎的胰管內壓明顯增高。對以胰腺主胰管病變為主〔如近側炎性狹窄或結石伴胰管擴張（直徑大于7～8 mm）〕，而胰腺實質主要表現為纖維化萎縮的慢性胰腺炎患者，可以采用簡單的手術治療方式如LPJ，即可以達到降低壓力、緩解疼痛和減緩胰腺實質萎縮及纖維化進程的目的。手術的要點是主胰管切開應能解決主胰管內所有的狹窄病變和取凈結石，否則單純實施這一手術難以使患者的臨床癥狀消失。
這種手術術式的優點是操作較為簡單、并發癥少，但如果有多發性狹窄的主胰管的直徑擴張不夠寬大，則這種術式操作起來比較困難，尤其是確定主胰管的位置和胰腸吻合的操作，此時可以借助術中超聲和細針穿刺來尋找和定位主胰管。主胰管切開的長度需確保主胰管的狹窄都能去除和取出結石。
3.2 十二指腸乳突成形術或胰腺鉤突切除術聯合LPJ
部分患者不僅存在胰腺體尾部主胰管的狹窄和結石，同時伴有胰頭結石。由于主胰管在胰頭部的走行有較大的變化，通常急轉向下和向后、在近十二指腸處與膽總管匯合，因此胰頭部的主胰管前面有較肥厚的胰腺組織，這些結構特點均增加了胰管切開取石的難度。對于位于胰頭主胰管的結石，可以嘗試通過切開的胰腺頸部和體部主胰管取石，同時可以切開十二指腸降段的腸壁及十二指腸乳突和壺腹部（十二指腸乳突成形術），從胰腺主胰管匯入共同通道的開口和主胰管縱行切口兩個方向進行探查和取石，增大取凈結石的成功率，并保證胰頭部胰管的暢通。
但臨床常見胰頭結石不僅存在于主胰管，而且常伴有分支胰管也存在多個結石的情況，故只是通過切開主胰管往往不能取凈結石。如果胰頭的結石主要位于鉤突，可以通過切除鉤突的辦法去除分支胰管的結石，或通過切除鉤突找到與之相通的主胰管，并取出結石。但如果胰頭結石多、分布廣或胰頭部炎性增生明顯并形成包塊，通過上述方法則難以取凈結石和完全緩解癥狀，此時切除胰頭的手術是臨床最常用的辦法。
3.3 保留十二指腸的胰頭切除術（duodenum-pre-serving pancreatic head resection，DPPHR）
此術式不僅能夠切除胰頭炎性增生性包塊，也可以一并較為徹底地去除同時伴有的胰頭結石。胰頭炎性增生性包塊常被認為與頑固性疼痛有關。Beger倡導的DPPHR及其衍變術式切除了胰頭部含多發胰管結石的組織和（或）炎性增大的胰頭，保留了對消化和糖代謝起關鍵作用的十二指腸、胰體尾、胃和肝外膽道。該術式實際上是胰頭部分切除，特別適用于胰頭部位存在胰管結石和合并胰頭炎性包塊的病例，對于伴有胰頭炎性包塊壓迫性膽道梗阻和胰管梗阻的病例也極為適用。相較之Whipple術，DPPHR的優點在于保留了十二指腸、膽道及壺腹的正常解剖結構，術后患者有較高的生活質量，并無術后胃排空延遲之憂。其5年隨訪的長期疼痛緩解率高于80%，且其并發癥發生率低于10% [3]。手術僅切除了含有胰管結石或炎性增大的部分胰頭，充分保留了其余的胰腺組織，不會對內、外分泌功能造成嚴重的影響[3]。因此，除個別特殊病例，Whipple術已經逐漸被DPPHR所取代[4]。需注意的是，胰頭包塊切除后，應找到十二指腸側殘留胰頭的主胰管斷端，并確保其通暢，因為胰頭十二指腸側殘留的部分胰腺組織內仍有小的胰腺導管通過主胰管引流，這也是確保患者疼痛徹底緩解的一個重要方面。DPPHR主要包括兩種術式。一是傳統的Beger術，在腸系膜上靜脈-門靜脈前方徹底切斷胰腺頸部，距十二指腸0.5～1.0 cm處離斷胰頭，胰腺遠側斷面與空腸行Roux-en-Y吻合，近側斷面或與空腸吻合，或結扎主胰管并縫合其余斷面。二是Berne改良術，即不離斷胰腺，而是在距十二指腸0.5～1.0 cm和腸系膜上靜脈-門靜脈右側之間作一保留側壁和后壁的胰頭部分切除，切除后在胰頭部形成一個“殼”，保留的側壁和后壁的厚度約為0.5 cm。在徹底止血后，在“殼”內找到主胰管的遠側和近側斷面，并確保近段主胰管無狹窄和結石。如果遠側主胰管存在結石，可以通過主胰管的斷端取石。然后將胰頭留下的“殼”與空腸行Roux-en-Y吻合。
對于胰頭結石伴有胰頭潴留性囊腫的病例，可以選擇囊腫壁的部分切除，在囊腫內找到主胰管的近側端，切開主胰管近側端的狹窄并取出其中的結石。如果囊腫周圍的小胰管存在多發結石，則應考慮實施包括切除囊腫和周圍含有結石的胰腺組織在內的胰頭切除術，因胰頭炎性包塊或潴留性囊腫壓迫膽管導致的慢性梗阻常在胰頭切除后獲得緩解。但如果出現梗阻性黃疸，則實施的胰頭切除術為改良的術式。為確保梗阻的解除和避免復發，則應考慮在胰頭切除的同時行膽腸吻合手術，或在胰頭切除后于殘留的殼內切開膽總管，并將切開的膽總管壁的兩側緣分別與切開膽總管平面兩側殼內的胰腺組織縫合，以使切開的膽總管敞開于胰頭殼內[5]。但需要排除合并胰頭癌，否則實施胰十二指腸切除術更為安全。
3.4 DPPHR聯合LPJ
如果胰頭結石、胰頭炎性包塊同時伴有胰腺體尾部主胰管狹窄和結石，可以在切除胰頭的同時切開胰腺體尾部的主胰管，糾正胰腺體尾部主胰管的狹窄和取石，即Frey術（DPPHR+LPJ）。一項平均隨訪9年的前瞻性隨機對照研究[6]比較了DPPHR和LPJ+DPPHR治療慢性胰腺炎的療效，結果顯示，兩種術式都是安全和有效的，疼痛緩解率分別為93%和95%，并且兩種術式的術后生活質量指數相當，此外內、外分泌功能并未因手術原因而明顯受損。一項隨訪長達16年的隨機對照研究[7]也得出類似的結論。對于嚴格選擇的患者，如胰頭結石伴有主胰管明顯擴張，也可以嘗試在腔鏡下實施這一手術，但應在腔鏡超聲引導下進行[8]。不過在缺乏手感的情況下，炎性增生的包塊不易獲得完全切除。
3.5 胰十二指腸切除術
胰十二指腸切除術的適應證等同于DPPHR，是20世紀末經典的治療慢性胰腺炎的術式之一，且目前在北美依然是主流的治療術式[9]。其臨床緩解疼痛的效果與DPPHR并無差異，但手術過大、并發癥過多，使得這一術式在許多醫院逐漸被DPPHR所取代。筆者的一項回顧性臨床對照研究[10]比較了胰十二指腸切除術和DPPHR治療胰頭炎性包塊和胰頭多發結石的治療效果，同樣得出二者療效相近，但DPPHR并發癥更少、住院時間更短的結論。但如果高度懷疑胰頭包塊為惡性，或在慢性胰腺炎基礎上發生的胰頭癌獲得病理組織學證實，應采取胰十二指腸切除術，以獲得胰頭癌的根治性切除。
3.6 胰腺體尾部切除術
對主胰管狹窄和結石集中于胰體尾或胰尾部者，可以采用LPJ處理。如果胰腺結石主要集中于胰腺體尾部的小胰管內，并伴有嚴重的炎性病變，則宜采用胰體尾或胰尾切除術，此術式常常需要同時切除脾臟，這也是解決伴有胰源性門靜脈高壓癥的主要治療方法。對于無胰源性門靜脈高壓癥的患者，近來開展的保留脾臟的胰體尾或胰尾切除術正在增加。實際上單一采用胰體尾切除術治療慢性胰腺炎在臨床上是不常見的，這一術式往往與上述其他術式聯合使用。
3.7 全胰切除術
全胰多發結石并伴有頑固性疼痛，不能通過LPJ或局部切除達到去除結石、解除胰管梗阻的病例，或即使實施LPJ和局部解除梗阻后仍然有較多的結石殘留和殘胰廣泛性炎性增生的病例，其臨床癥狀則難以徹底改善。在有胰島移植條件的醫院，可以考慮實施全胰切除術以緩解疼痛，并實施自身胰島移植來維持基本的內分泌功能[11]。 綜上，慢性胰腺炎的外科治療應根據每個患者的進展階段選擇恰當的時機進行干預，根據具體病理學改變來選擇手術術式。只有這樣，手術治療方能取得到較好的臨床療效。