引用本文： 馬振南, 劉源. 膽總管結石的微創診治進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(5): 631-637. doi: 10.7507/1007-9424.20160170 復制
膽總管結石是普外科的常見病、多發病，其發病率隨年齡增長而逐漸升高，因年齡段不同其發病率有一定差異，超過60歲的老年患者中膽石癥患病率高達30%，其中有癥狀的膽總管結石或合并膽囊結石的人群占15%～60% [1-2]；同時由于隨著患者年齡增長其身體各器官功能逐漸減退，老年患者往往伴有其他系統疾病，致病情發展迅速，預后不佳，病死率遠高于中青年患者[3]。因此，膽石癥的治療始終是肝膽外科醫生熱衷探索的課題。近年來，隨著以腹腔鏡、內鏡等微創外科技術的迅速發展及成熟，并經大量臨床研究證實，其在治療膽總管結石中以其獨有的特點及優勢越來越受到外科醫師及患者的青睞，可達到與傳統手術相同或更好的治療效果，且膽總管結石的微創治療觀念逐漸得到臨床醫師的認可并廣泛開展。現就膽總管結石患者的個體化病情、合理采用各種不同的微創診療技術予以綜述，為臨床醫師在其治療方式的選擇上提供參考。
1 膽總管結石的術前診斷
隨著醫學檢查設備的不斷發展及其技術的不斷提高，膽石癥的診治效果也在逐漸提升。但在現有的檢查中，尚無一項能在術前100%明確每例膽總管結石患者的檢查，尤其隨著人們壽命的延長，發病時癥狀的不典型及病情復雜多變。因此，目前對膽總管結石術前診斷評估的主流仍是結合病史(黃疸、膽管炎、近期胰腺炎、膽囊炎等)、典型癥狀(上腹痛、黃疸和發熱，即Charcot三聯征)、生化指標(膽紅素、轉氨酶、血象升高等)、影像學檢查(超聲、CT等提示膽管擴張或膽管缺損表現)等綜合考慮。
有文獻[4]報道，最終術前疑診為膽總管結石的患者，術中選擇性實施膽管造影，約27%～54%疑診為膽總管結石的患者術中證實有結石，但仍有26%左右的假陽性結果，所以術前不能除外膽總管結石的患者，可以不必完善多種輔助檢查證實膽總管結石，可以選擇術中膽管造影，這樣不僅減少有限的醫療資源，而且降低由于手術所致的相關膽管并發癥。
2010年由美國消化內鏡學會(American Society for Gastrointestinal Endoscope，ASGE) [5]發表的關于膽總管結石標準篩查的指導意見中指出，將術前診斷評估膽總管結石的風險分為高、中、低三個標準，高度風險為有膽石癥癥狀、總膽紅素>68 mmol/L、膽管炎、膽囊結石、膽總管擴張且總膽紅素>32 mmol/L，中度風險為年齡>55歲、血清生化酶變化且有膽紅素變化或近期胰腺炎病史，除高、中度風險之外者為低度風險；同時還指出，各級醫院的磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)和超聲內鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)的普及應用，可有效彌補其他診療手段的不足，并在術前明確診斷膽總管結石中的地位越來越重要。目前，無創的MRCP檢查已取代了有創的內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，不僅能清楚展示膽管樹，且無需注射造影劑，其在術前評估膽總管結石的診斷敏感性可達85%～95%，特異性為93%～100%，但對微小結石診斷的敏感性僅為33%～71% [6-7]。而EUS診斷膽總管結石(尤其低位結石)的敏感性為84%～94%，特異性高達98%，其可作為高度懷疑膽總管結石但MRCP提示陰性結石的補充，且能提高微小結石的診斷率，降低漏診率[8-9]。
目前，國內對術前診斷膽總管結石的篩查標準尚未達成統一，包括許多大型綜合性醫院的外科醫師也主要是憑借多年的臨床診治經驗行膽總管結石的診斷，其中膽道專業的醫師能常規借鑒ASGE提出的篩查膽總管結石風險的評分標準，使膽總管結石的診療思路更清晰及規范化，值得我們學習和推廣。
總之，術前對膽總管結石的診斷，應合理、綜合地應用以上方法，以提高膽總管結石的診斷陽性率為目的。
2 內鏡技術在膽總管結石治療中的應用
隨著內鏡技術的發展成熟，由起初單純用于疾病的診斷逐漸發展至當今的治療。目前部分醫院已成立了單獨的內鏡診治中心，對消化系統方面疾病的診治貢獻尤為突出，特別是內鏡下治療單純膽總管結石已成為首選方式。內鏡技術主要術式有內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)、內鏡下乳頭球囊擴張術、內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術、內鏡下鼻膽管引流術等，內鏡微創手術已有逐漸取代傳統的膽總管切開探查術之勢，且安全可行、療效確切，但美中不足的是其早期相關并發癥發生率為4%～7% [10-11]，仍是一個不可回避的問題，需要外科醫生保駕護航。
2.1 EST
自1974年EST被提出后[12]，其為膽總管結石的治療帶來質的飛躍，一度被認為是微創手術的經典代表，具有操作簡單、對身體創傷小、康復快、療效確切等優勢。有文獻[13-15]報道，有高達85%～96%的膽總管結石可通過EST治愈，但是其治愈率受憩室旁乳頭、結石大小及數量、消化道重建手術史、實施者技術水平等因素影響。EST尤其適用于某些特殊人群：①不能耐受全麻患者；②合并多系統疾病的高危患者，如近期腦出血、放置心臟支架等；③既往一次或多次膽道探查后復發的膽總管結石；④單純原發的膽總管結石；⑤易長結石需反復多次碎石、取石患者。盡管EST操作比較安全、有效，但同時伴發早期并發癥，主要有出血、穿孔、醫源性胰腺炎、膽管炎等，甚至危及生命，因而不可忽視，須通過規范化操作以降低其發生率[10, 16]。另外，經多年隨訪研究[17]發現，EST操作后破壞了Oddi括約肌生理功能，導致嚴重膽腸返流、乳頭瘢痕狹窄、結石復發等一系列風險。隨著臨床醫生對EST缺陷的深入認識，應嚴格把握好絕對禁忌證，如凝血功能明顯異常、應用抗凝劑、多種原因致鏡身無法通過者等。目前EST被首選用于高齡膽總管結石患者的治療。
2.2 內鏡下乳頭球囊擴張術
內鏡下乳頭球囊擴張術是由EST演變而來的治療膽總管結石的另一種方式，由Staritz等[18]首次報道。與EST相比，其最大特點是無需從解剖上破壞乳頭括約肌，有效地保留了十二指腸乳頭括約肌功能，其他優點主要有[2-6]：①操作相對更簡單、更安全；②避免了EST操作后的遠期并發癥，明顯減少近期出血、穿孔等發生的可能；③彌補了行EST禁忌證，如凝血功能障礙、出血傾向高風險、憩室旁乳頭等，尤其是膽腸吻合及畢Ⅱ式胃切除術后的患者，避免了開腹手術治療。有研究[19-21]發現，內鏡下乳頭球囊擴張術治療膽總管結石(尤其是結石直徑≤1.0 cm)的成功率與EST相似，然而其對于復雜膽總管結石則需聯合機械碎石、取石等，效果欠佳，且其術后引起的輕型胰腺炎的發生率明顯高于EST，可能與氣囊對胰管開口造成壓迫及反復多次的機械操作有關，人為造成胰管內壓力一過性增高，激發胰腺“自身消化”機制，需操作者把握好原則。有前瞻性研究[22-24]指出，應用內鏡下乳頭球囊擴張術治療膽總管結石后的并發癥發生率、結石復發率等明顯低于EST。Chan等[25]報道內鏡下乳頭球囊擴張術應用于年老體弱的膽總管結石患者其取石成功率達92.7%，其中一次治療成功率為81.8%。因此，對于膽總管結石患者來說，采用內鏡下乳頭球囊擴張術是一種更安全、有效的治療方法，尤其適用于青年和兒童患者。
2.3 內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術
Ersoz等[26]在2003年首次提出應用內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術，其操作方法是先切開小部分(長度< 0.5 cm)乳頭括約肌，保留了乳頭括約肌的完整性，隨后插入適當的擴張球囊導管于乳頭括約肌處，然后根據結石大小及膽總管直徑進行擴張，但在球囊直徑的選擇及擴張時間上目前還沒有統一的標準。內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術在國外已比較廣泛地應用于治療膽總管結石，特別是復雜結石[27]，而在國內開展卻相對較少。目前內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術的大樣本病例研究仍較少，但其近期療效和安全性已得到肯定[28]，遠期效果還有待進一步探討。有文獻[29-30]報道，內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術取石成功率高達97.7%，且明顯優于單純用EST治療的取石效果。Itoi等[31]的回顧性分析結果顯示，在治療復雜的膽總管結石時內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術的成功率顯著優于僅用EST者，且術后早期并發癥、總手術時間以及受輻射時間明顯少于EST。另外，內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術的應用可明顯減少機械碎石的輔助，顯著低于僅用EST者(15%)或內鏡下乳頭球囊擴張術者(21%) [32]。尤其是疑難復雜的膽總管結石病例，如多發結石且直徑>15 mm、壺腹周圍憩室、胃畢Ⅱ式或胃腸Roux-en-Y吻合術后等，首選內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術治療是安全、有效、可行的，同時還可以處理各種原因導致的膽管狹窄問題[13, 33]。盡管內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術后也存在出血、胰腺炎、穿孔等并發癥，但與EST所致的出血、穿孔及內鏡下乳頭球囊擴張術引起的胰腺炎相比其發生率明顯降低，可能是乳頭小切開后使胰管和膽管的開口得以分開、操作過程中管道受壓迫較小的緣故[27]，其關鍵是治愈疾病的同時，未破壞乳頭括約肌的完整性及節律性收縮功能，避免了EST后Oddi括約肌功能完全喪失引起的返流性膽管炎、復發結石等許多長期并發癥。因此，內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術綜合了EST和內鏡下乳頭球囊擴張術的優點，互相彌補了EST和內鏡下乳頭球囊擴張術的不足。相信隨著對微創理念的深入理解，內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術在國內也會逐漸開展起來，并有望成為今后內鏡下治療膽總管結石的新趨勢[34]。
2.4 內鏡下鼻膽管引流術
內鏡下鼻膽管引流術是內鏡治療中一種重要的輔助手段，其擁有獨特的臨床價值[35-38]，主要體現在：①降低了因急性膽管炎行急診手術的風險，為后續治療贏得寶貴的時間，如生命體征不穩、高齡伴有嚴重基礎疾病、急性重癥膽管炎、膽源性胰腺炎、伴有肝功能障礙、無法耐受長時間取石者等，其可迅速緩解膽管梗阻、降低膽管壓力，短時間內病情明顯改善。②內鏡取石術后，留置內鏡下鼻膽管引流術可代替T管引流，預防由操作引起的乳頭炎性水腫，導致膽管或胰管內壓力一過性增高繼發的膽管炎、胰腺炎等并發癥。③需多次取石者可避免反復插管，引導內鏡反復治療；內鏡取石失敗者，可為Ⅱ期腹腔鏡探查術中提供標記。④經內鏡下鼻膽管引流還可完成膽管灌洗、注藥、造影、膽汁細菌培養等操作。總之，雖然內鏡技術可經多種方式治愈膽總管結石，但也不能完全取代內鏡下鼻膽管引流術。
3 腹腔鏡技術在膽總管結石治療中的應用
腹腔鏡技術開展初期，能熟練掌握的醫師相對較少。現隨著基層與大型綜合醫院間的交流學習，明顯縮短了其學習曲線，避免了自己長期摸索學習的過程，少走許多彎路，成長迅速，推動了微創技術的迅猛發展，隨之疾病的治療手段也發生了轉變。目前腹腔鏡技術在肝膽疾病的治療中占據越來越重要的地位，尤其在膽總管結石的微創治療中，突出了其創傷小、痛苦輕、康復快、并發癥少等優點，深受醫患人員的認可，但應把握好治療原則，根據病情為患者制定合理有效的“個體化”診療方案，不能單純為了追求微創而違反醫療原則。
3.1 腹腔鏡膽總管探查術
對于單純膽總管結石患者而言，腹腔鏡膽總管探查術的適應范圍相對狹窄[39]，僅適用于如內鏡取石失敗者，心肺功能評估可耐受全麻者，復雜多發的膽總管結石如嵌頓結石、Mirizzi綜合征等，合并腹腔鏡下需同時治療的其他疾病以避免二次手術治療者。目前，除了患者不能耐受麻醉(生命體征不穩、休克)、巨大結石、上腹部多次手術史等絕對禁忌證外，其余包括年齡、上腹部僅一次手術史等都是相對禁忌證。然而其優點不言而喻[40]，如腹腔鏡的放大效果使視野更加清晰、出血少、創傷面積小等；切口變小，降低了術后切口疼痛、感染、切口疝等并發癥的發生；尤其對抗應激能力差的特殊人群來說，對身體內環境及心理影響較小；配合膽道鏡的應用避免了盲目探查膽道導致的醫源性損傷，且對乳頭刺激小、水腫輕、取石率高等；符合術后快速康復治療理念。相對不足的是膽總管直徑較細(0.3～0.8 cm)及復雜結石者微創治療失敗率相對升高[41]。所以術者必須具備過硬的腹腔鏡下切開、縫合、打結、運用膽道鏡取石等操作技術，同時需做好中轉開腹手術的心理準備。
至于腹腔鏡膽總管探查術后是留置Ｔ管還是一期縫合，目前暫無統一標準。有學者[42]認為，留置Ｔ管可緩解膽管壓力，預防術后膽汁漏、可及時發現膽管出血等并發癥。但越來越多的證據[43]表明，腹腔鏡膽總管探查術后一期縫合同樣是安全、可行的，沒必要常規留置T管引流，并且由于腹腔鏡對腹腔干擾輕，竇道形成慢，T管拔除時間延長，而且同時存在與T管相關的風險，如T管脫出、拔管后膽汁漏、竇道瘢痕牽拉而改變膽管解剖結構引起狹窄及膽管逆行感染的機會等，未明顯突出微創的優越性。但是對于復雜難以取凈的膽總管結石患者，必須留置T管引流，建立體外通往膽管的竇道，便于術后利用膽道鏡取石治療，可避免再次開腹手術治療，以達到微創治療的目的。然而對于膽管炎癥較輕且術中膽道鏡證實結石取凈及膽總管下端通暢兩大原則前提下，行膽總管一期縫合[44-45]。Zhang等[46]通過隨機臨床試驗提示一期縫合與放置T管同樣安全、可行，且一期縫合組的手術時間、住院時間、費用及并發癥發生均顯著減少，建議適合者行一期縫合。
3.2 腹腔鏡膽總管探查術聯合腹腔鏡膽囊切除術
據文獻[47]報道，有9.2%～33.0%的膽總管結石合并膽囊結石，其微創治療的主流方式是腹腔鏡膽總管探查術聯合腹腔鏡膽囊切除術或內鏡聯合腹腔鏡膽囊切除術，而其他的術式都是由此衍生而來。經臨床研究[48]證實，除一些絕對禁忌證外，總體療效上僅用腹腔鏡者好于聯合內鏡者。
目前腹腔鏡膽總管探查術聯合腹腔鏡膽囊切除術是治療膽總管結石合并膽囊結石的首選方式，即便是老年患者[2]。與內鏡聯合腹腔鏡膽囊切除術兩步方案相比，腹腔鏡膽總管探查術聯合腹腔鏡膽囊切除術的優點主要有[14, 49]：①一次手術同時解決兩處病變；②住院時間縮短、費用低、對身體打擊小等；③真正保留了Oddi括約肌完整性，對膽汁動力學無影響及避免了逆行感染。但腹腔鏡膽總管探查術聯合腹腔鏡膽囊切除術的不足是膽總管完整性破壞后可能出現相關并發癥；另外，對術者腔鏡下操作技術及醫療設備的要求相對較高，學習曲線較長，但隨著各級培訓中心及學習班的成立，短時間內可以掌握其技術要點。還有部分研究[50-51]提出，先行腹腔鏡膽囊切除術，隨后借膽囊管殘端行膽總管探查取石，成功后僅需夾閉膽囊管殘端，生理上保留了膽管的完整性，但受結石及膽囊管解剖因素的局限，如膽囊管狹窄、扭曲、與膽總管匯合的位置及角度等制約了膽道鏡的運用，其次是結石的大小和數量，以上原因致取石率大打折扣，因此，臨床開展甚少。
內鏡聯合腹腔鏡膽囊切除術治療膽總管結石合并膽囊結石時，目前證據推崇先內鏡后腹腔鏡膽囊切除術[52]。對結石情況復雜者建議首選內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術+腹腔鏡膽囊切除術，其次是EST+腹腔鏡膽囊切除術；對結石情況簡單者可選內鏡下乳頭球囊擴張術+腹腔鏡膽囊切除術。相對于老年人群有很大益處，內鏡聯合腹腔鏡比單純腹腔鏡應用范圍更加廣泛，如伴有嚴重基礎疾病(高血壓、糖尿病、心肺功能差等)的手術風險高危者，急性重癥膽管炎、急性膽源性胰腺炎、甚至中毒休克等患者，既往上腹部手術、消化系統重建手術史等患者。而內鏡取石的優勢與不足，前面已闡述。另外，內鏡插管失敗率達4%～18% [53]，對患者心理及生理上至少造成兩次打擊，因此，需術者嚴格把握指征并具備嫻熟的操作技術。但由于內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術技術的出現[54]，綜合了EST和內鏡下乳頭球囊擴張術的優點，互相彌補了不足之處，不僅大大降低了近期并發癥的發生率，且提高了取石成功率，同時保留組織器官的生理功能。相信內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術+腹腔鏡膽囊切除術將會廣泛用于復雜膽總管結石合并膽囊結石的治療，且發揮內鏡更多的優勢。
4 介入聯合膽道鏡在膽總管結石治療中的應用
經皮經肝膽道鏡是在經皮經肝膽管穿刺引流基礎上發展起來的微創診治技術，起初主要用于肝內膽管疾病的診治，但隨著技術的成熟其被廣泛應用于臨床。經皮經肝膽道鏡需階段性治療，一期超聲引導下留置經皮經肝膽管穿刺引流管，二期局麻下間隔2～3 d擴張竇道1次，每次擴張管徑增加2～3 F，直至可置入16～18 F鞘管，經鞘管插入膽道鏡，行狹窄處擴張、取病理活檢、機械碎石、網籃取石等操作。其優點是及時解除膽管梗阻癥狀，無需全麻可反復多次取石，結石患者無其他治療方式可供選用時。其不足[55]是治療周期較長，對患者的心理及生活造成影響，可有膽管出血、膽汁漏、膽管感染、右側胸腔積液、膽汁性腹膜炎等并發癥的發生，需引起重視。對于復雜膽總管結石患者，經皮經肝膽道鏡主要應用于[55-56]：①不能耐受全麻患者；②多種原因所致梗阻性黃疸、重癥膽管炎伴膽管擴張患者等，同時可取活檢明確診斷、球囊擴張狹窄治療；③上消化道狹窄、膽總管巨大結石(直徑≥20 mm)、胃腸Roux-en-Y吻合術后等不能行內鏡者；④尤其結石體質者且已經歷多次膽道手術或不能再耐受外科手術者。也有文獻[57]報道將經皮經肝膽道鏡技術應用于治療高齡急性膽囊結石膽囊炎者，同時行保膽取石術，并取得滿意效果。有文獻[58]報道，經皮經肝膽道鏡治療膽總管結石的清除率高達100%，肝內膽管結石的清除率為76.8%～98.5%，取得了良好效果，未出現嚴重并發癥。
另外，膽道鏡相當于外科醫生的眼睛，它的出現彌補了以前許多難以實現的診治手段。僅在膽道探查上就改變了膽道器械取石的盲目性，降低了災難性的膽管損傷等[59]。因機械碎石手段的出現，再次提高了膽道鏡的地位。目前膽道鏡主要體現以下優勢[42, 44-45]：①經膽道探查術后T管竇道為殘余膽管結石的治療開辟了新路徑，且結石取凈率可達95.9%，讓患者免除再次手術治療；②易長結石的特殊患者行膽腸Roux-en-Y吻合術后皮下埋置小腸盲袢，日后結石復發或吻合口狹窄時，可局麻下利用膽道鏡經小腸盲袢進行取石、活檢、擴張吻合口等操作；③腹腔鏡膽道手術中，配合膽道鏡的應用大大提高了結石取凈率、縮短了手術時間、減少了副損傷等，是治療膽總管結石安全、有效的輔助設備。
5 多鏡聯合治療
所謂多鏡聯合治療，是將各種微創治療技術的優點綜合起來，彌補單一方法的局限性和不足，以更安全、可行、便捷、創傷最小及并發癥少的目的去除患者病痛，更符合微創外科的發展理念[60]。對于病情平穩、有多種治療方式可供選擇者不需要多鏡聯合治療，但對特殊需要聯合治療的人群而言，暫也無統一診療規范[61]，主張采用個體化治療，在保證患者安全的前提下，合理選擇聯合微創治療方案，要充分考慮病情、醫生習慣、技術難度、麻醉方式等具體情況，如生命體征不平穩伴膽管結石性膽管炎或急性結石性膽囊炎或化膿性膽囊炎的患者，可先局麻下經介入穿刺，留置經皮經肝膽管穿刺引流管或經皮經肝膽囊穿刺引流管，予以保守對癥治療病情好轉后，擬下一步行腹腔鏡或內鏡單獨或聯合治療。總之，對于外科醫生而言，不僅需要扎實的基礎知識、嫻熟的微創技能，更要以達到個體化、規范化地運用多鏡聯合治療膽石癥為目的。
6 小結與展望
每種微創治療方案都各有優、劣，無法完全互相替代。如何使術式更加微創、實施更簡便、并發癥更少、患者更易接受等，目前尚無明確的統一標準，仍有待臨床進一步研究[62]。
隨著微創技術的純熟和廣泛應用，大型綜合醫院應用微創技術治療膽石癥已流程化。但對特殊群體而言，要充分展現出多學科醫療模式的優勢，根據患者個體化選擇合理的治療方法及采取規范的技術手段成為首要問題。目前沒有任何一種微創治療是絕對完美的，傳統手術是微創技術重要的后盾和保障，必要時果斷中轉開腹手術治療，以防出現嚴重的并發癥。
另外，微創外科的發展離不開先進器械設備的開發和應用，如機器人手術系統的應用極大地降低了腹腔鏡下操作的難度，能完成精細分離、縫合、吻合等高尖技術[63]。還有文獻[64]報道利用達芬奇機器人手術系統在肝膽胰疾病治療中已取得良好效果，與腹腔鏡相比，在深部狹小空間內的精準操作性上具有明顯的優勢，其以全新的微創理念和技術優勢被認為是21世紀外科發展史上的又一次變革。
總之，相信微創外科的發展能夠以如何減少手術并發癥及提高疾病治愈率為研究重點，讓更多的膽石癥患者受益。
膽總管結石是普外科的常見病、多發病，其發病率隨年齡增長而逐漸升高，因年齡段不同其發病率有一定差異，超過60歲的老年患者中膽石癥患病率高達30%，其中有癥狀的膽總管結石或合并膽囊結石的人群占15%～60% [1-2]；同時由于隨著患者年齡增長其身體各器官功能逐漸減退，老年患者往往伴有其他系統疾病，致病情發展迅速，預后不佳，病死率遠高于中青年患者[3]。因此，膽石癥的治療始終是肝膽外科醫生熱衷探索的課題。近年來，隨著以腹腔鏡、內鏡等微創外科技術的迅速發展及成熟，并經大量臨床研究證實，其在治療膽總管結石中以其獨有的特點及優勢越來越受到外科醫師及患者的青睞，可達到與傳統手術相同或更好的治療效果，且膽總管結石的微創治療觀念逐漸得到臨床醫師的認可并廣泛開展。現就膽總管結石患者的個體化病情、合理采用各種不同的微創診療技術予以綜述，為臨床醫師在其治療方式的選擇上提供參考。
1 膽總管結石的術前診斷
隨著醫學檢查設備的不斷發展及其技術的不斷提高，膽石癥的診治效果也在逐漸提升。但在現有的檢查中，尚無一項能在術前100%明確每例膽總管結石患者的檢查，尤其隨著人們壽命的延長，發病時癥狀的不典型及病情復雜多變。因此，目前對膽總管結石術前診斷評估的主流仍是結合病史(黃疸、膽管炎、近期胰腺炎、膽囊炎等)、典型癥狀(上腹痛、黃疸和發熱，即Charcot三聯征)、生化指標(膽紅素、轉氨酶、血象升高等)、影像學檢查(超聲、CT等提示膽管擴張或膽管缺損表現)等綜合考慮。
有文獻[4]報道，最終術前疑診為膽總管結石的患者，術中選擇性實施膽管造影，約27%～54%疑診為膽總管結石的患者術中證實有結石，但仍有26%左右的假陽性結果，所以術前不能除外膽總管結石的患者，可以不必完善多種輔助檢查證實膽總管結石，可以選擇術中膽管造影，這樣不僅減少有限的醫療資源，而且降低由于手術所致的相關膽管并發癥。
2010年由美國消化內鏡學會(American Society for Gastrointestinal Endoscope，ASGE) [5]發表的關于膽總管結石標準篩查的指導意見中指出，將術前診斷評估膽總管結石的風險分為高、中、低三個標準，高度風險為有膽石癥癥狀、總膽紅素>68 mmol/L、膽管炎、膽囊結石、膽總管擴張且總膽紅素>32 mmol/L，中度風險為年齡>55歲、血清生化酶變化且有膽紅素變化或近期胰腺炎病史，除高、中度風險之外者為低度風險；同時還指出，各級醫院的磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)和超聲內鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)的普及應用，可有效彌補其他診療手段的不足，并在術前明確診斷膽總管結石中的地位越來越重要。目前，無創的MRCP檢查已取代了有創的內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，不僅能清楚展示膽管樹，且無需注射造影劑，其在術前評估膽總管結石的診斷敏感性可達85%～95%，特異性為93%～100%，但對微小結石診斷的敏感性僅為33%～71% [6-7]。而EUS診斷膽總管結石(尤其低位結石)的敏感性為84%～94%，特異性高達98%，其可作為高度懷疑膽總管結石但MRCP提示陰性結石的補充，且能提高微小結石的診斷率，降低漏診率[8-9]。
目前，國內對術前診斷膽總管結石的篩查標準尚未達成統一，包括許多大型綜合性醫院的外科醫師也主要是憑借多年的臨床診治經驗行膽總管結石的診斷，其中膽道專業的醫師能常規借鑒ASGE提出的篩查膽總管結石風險的評分標準，使膽總管結石的診療思路更清晰及規范化，值得我們學習和推廣。
總之，術前對膽總管結石的診斷，應合理、綜合地應用以上方法，以提高膽總管結石的診斷陽性率為目的。
2 內鏡技術在膽總管結石治療中的應用
隨著內鏡技術的發展成熟，由起初單純用于疾病的診斷逐漸發展至當今的治療。目前部分醫院已成立了單獨的內鏡診治中心，對消化系統方面疾病的診治貢獻尤為突出，特別是內鏡下治療單純膽總管結石已成為首選方式。內鏡技術主要術式有內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)、內鏡下乳頭球囊擴張術、內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術、內鏡下鼻膽管引流術等，內鏡微創手術已有逐漸取代傳統的膽總管切開探查術之勢，且安全可行、療效確切，但美中不足的是其早期相關并發癥發生率為4%～7% [10-11]，仍是一個不可回避的問題，需要外科醫生保駕護航。
2.1 EST
自1974年EST被提出后[12]，其為膽總管結石的治療帶來質的飛躍，一度被認為是微創手術的經典代表，具有操作簡單、對身體創傷小、康復快、療效確切等優勢。有文獻[13-15]報道，有高達85%～96%的膽總管結石可通過EST治愈，但是其治愈率受憩室旁乳頭、結石大小及數量、消化道重建手術史、實施者技術水平等因素影響。EST尤其適用于某些特殊人群：①不能耐受全麻患者；②合并多系統疾病的高危患者，如近期腦出血、放置心臟支架等；③既往一次或多次膽道探查后復發的膽總管結石；④單純原發的膽總管結石；⑤易長結石需反復多次碎石、取石患者。盡管EST操作比較安全、有效，但同時伴發早期并發癥，主要有出血、穿孔、醫源性胰腺炎、膽管炎等，甚至危及生命，因而不可忽視，須通過規范化操作以降低其發生率[10, 16]。另外，經多年隨訪研究[17]發現，EST操作后破壞了Oddi括約肌生理功能，導致嚴重膽腸返流、乳頭瘢痕狹窄、結石復發等一系列風險。隨著臨床醫生對EST缺陷的深入認識，應嚴格把握好絕對禁忌證，如凝血功能明顯異常、應用抗凝劑、多種原因致鏡身無法通過者等。目前EST被首選用于高齡膽總管結石患者的治療。
2.2 內鏡下乳頭球囊擴張術
內鏡下乳頭球囊擴張術是由EST演變而來的治療膽總管結石的另一種方式，由Staritz等[18]首次報道。與EST相比，其最大特點是無需從解剖上破壞乳頭括約肌，有效地保留了十二指腸乳頭括約肌功能，其他優點主要有[2-6]：①操作相對更簡單、更安全；②避免了EST操作后的遠期并發癥，明顯減少近期出血、穿孔等發生的可能；③彌補了行EST禁忌證，如凝血功能障礙、出血傾向高風險、憩室旁乳頭等，尤其是膽腸吻合及畢Ⅱ式胃切除術后的患者，避免了開腹手術治療。有研究[19-21]發現，內鏡下乳頭球囊擴張術治療膽總管結石(尤其是結石直徑≤1.0 cm)的成功率與EST相似，然而其對于復雜膽總管結石則需聯合機械碎石、取石等，效果欠佳，且其術后引起的輕型胰腺炎的發生率明顯高于EST，可能與氣囊對胰管開口造成壓迫及反復多次的機械操作有關，人為造成胰管內壓力一過性增高，激發胰腺“自身消化”機制，需操作者把握好原則。有前瞻性研究[22-24]指出，應用內鏡下乳頭球囊擴張術治療膽總管結石后的并發癥發生率、結石復發率等明顯低于EST。Chan等[25]報道內鏡下乳頭球囊擴張術應用于年老體弱的膽總管結石患者其取石成功率達92.7%，其中一次治療成功率為81.8%。因此，對于膽總管結石患者來說，采用內鏡下乳頭球囊擴張術是一種更安全、有效的治療方法，尤其適用于青年和兒童患者。
2.3 內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術
Ersoz等[26]在2003年首次提出應用內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術，其操作方法是先切開小部分(長度< 0.5 cm)乳頭括約肌，保留了乳頭括約肌的完整性，隨后插入適當的擴張球囊導管于乳頭括約肌處，然后根據結石大小及膽總管直徑進行擴張，但在球囊直徑的選擇及擴張時間上目前還沒有統一的標準。內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術在國外已比較廣泛地應用于治療膽總管結石，特別是復雜結石[27]，而在國內開展卻相對較少。目前內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術的大樣本病例研究仍較少，但其近期療效和安全性已得到肯定[28]，遠期效果還有待進一步探討。有文獻[29-30]報道，內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術取石成功率高達97.7%，且明顯優于單純用EST治療的取石效果。Itoi等[31]的回顧性分析結果顯示，在治療復雜的膽總管結石時內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術的成功率顯著優于僅用EST者，且術后早期并發癥、總手術時間以及受輻射時間明顯少于EST。另外，內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術的應用可明顯減少機械碎石的輔助，顯著低于僅用EST者(15%)或內鏡下乳頭球囊擴張術者(21%) [32]。尤其是疑難復雜的膽總管結石病例，如多發結石且直徑>15 mm、壺腹周圍憩室、胃畢Ⅱ式或胃腸Roux-en-Y吻合術后等，首選內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術治療是安全、有效、可行的，同時還可以處理各種原因導致的膽管狹窄問題[13, 33]。盡管內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術后也存在出血、胰腺炎、穿孔等并發癥，但與EST所致的出血、穿孔及內鏡下乳頭球囊擴張術引起的胰腺炎相比其發生率明顯降低，可能是乳頭小切開后使胰管和膽管的開口得以分開、操作過程中管道受壓迫較小的緣故[27]，其關鍵是治愈疾病的同時，未破壞乳頭括約肌的完整性及節律性收縮功能，避免了EST后Oddi括約肌功能完全喪失引起的返流性膽管炎、復發結石等許多長期并發癥。因此，內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術綜合了EST和內鏡下乳頭球囊擴張術的優點，互相彌補了EST和內鏡下乳頭球囊擴張術的不足。相信隨著對微創理念的深入理解，內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術在國內也會逐漸開展起來，并有望成為今后內鏡下治療膽總管結石的新趨勢[34]。
2.4 內鏡下鼻膽管引流術
內鏡下鼻膽管引流術是內鏡治療中一種重要的輔助手段，其擁有獨特的臨床價值[35-38]，主要體現在：①降低了因急性膽管炎行急診手術的風險，為后續治療贏得寶貴的時間，如生命體征不穩、高齡伴有嚴重基礎疾病、急性重癥膽管炎、膽源性胰腺炎、伴有肝功能障礙、無法耐受長時間取石者等，其可迅速緩解膽管梗阻、降低膽管壓力，短時間內病情明顯改善。②內鏡取石術后，留置內鏡下鼻膽管引流術可代替T管引流，預防由操作引起的乳頭炎性水腫，導致膽管或胰管內壓力一過性增高繼發的膽管炎、胰腺炎等并發癥。③需多次取石者可避免反復插管，引導內鏡反復治療；內鏡取石失敗者，可為Ⅱ期腹腔鏡探查術中提供標記。④經內鏡下鼻膽管引流還可完成膽管灌洗、注藥、造影、膽汁細菌培養等操作。總之，雖然內鏡技術可經多種方式治愈膽總管結石，但也不能完全取代內鏡下鼻膽管引流術。
3 腹腔鏡技術在膽總管結石治療中的應用
腹腔鏡技術開展初期，能熟練掌握的醫師相對較少。現隨著基層與大型綜合醫院間的交流學習，明顯縮短了其學習曲線，避免了自己長期摸索學習的過程，少走許多彎路，成長迅速，推動了微創技術的迅猛發展，隨之疾病的治療手段也發生了轉變。目前腹腔鏡技術在肝膽疾病的治療中占據越來越重要的地位，尤其在膽總管結石的微創治療中，突出了其創傷小、痛苦輕、康復快、并發癥少等優點，深受醫患人員的認可，但應把握好治療原則，根據病情為患者制定合理有效的“個體化”診療方案，不能單純為了追求微創而違反醫療原則。
3.1 腹腔鏡膽總管探查術
對于單純膽總管結石患者而言，腹腔鏡膽總管探查術的適應范圍相對狹窄[39]，僅適用于如內鏡取石失敗者，心肺功能評估可耐受全麻者，復雜多發的膽總管結石如嵌頓結石、Mirizzi綜合征等，合并腹腔鏡下需同時治療的其他疾病以避免二次手術治療者。目前，除了患者不能耐受麻醉(生命體征不穩、休克)、巨大結石、上腹部多次手術史等絕對禁忌證外，其余包括年齡、上腹部僅一次手術史等都是相對禁忌證。然而其優點不言而喻[40]，如腹腔鏡的放大效果使視野更加清晰、出血少、創傷面積小等；切口變小，降低了術后切口疼痛、感染、切口疝等并發癥的發生；尤其對抗應激能力差的特殊人群來說，對身體內環境及心理影響較小；配合膽道鏡的應用避免了盲目探查膽道導致的醫源性損傷，且對乳頭刺激小、水腫輕、取石率高等；符合術后快速康復治療理念。相對不足的是膽總管直徑較細(0.3～0.8 cm)及復雜結石者微創治療失敗率相對升高[41]。所以術者必須具備過硬的腹腔鏡下切開、縫合、打結、運用膽道鏡取石等操作技術，同時需做好中轉開腹手術的心理準備。
至于腹腔鏡膽總管探查術后是留置Ｔ管還是一期縫合，目前暫無統一標準。有學者[42]認為，留置Ｔ管可緩解膽管壓力，預防術后膽汁漏、可及時發現膽管出血等并發癥。但越來越多的證據[43]表明，腹腔鏡膽總管探查術后一期縫合同樣是安全、可行的，沒必要常規留置T管引流，并且由于腹腔鏡對腹腔干擾輕，竇道形成慢，T管拔除時間延長，而且同時存在與T管相關的風險，如T管脫出、拔管后膽汁漏、竇道瘢痕牽拉而改變膽管解剖結構引起狹窄及膽管逆行感染的機會等，未明顯突出微創的優越性。但是對于復雜難以取凈的膽總管結石患者，必須留置T管引流，建立體外通往膽管的竇道，便于術后利用膽道鏡取石治療，可避免再次開腹手術治療，以達到微創治療的目的。然而對于膽管炎癥較輕且術中膽道鏡證實結石取凈及膽總管下端通暢兩大原則前提下，行膽總管一期縫合[44-45]。Zhang等[46]通過隨機臨床試驗提示一期縫合與放置T管同樣安全、可行，且一期縫合組的手術時間、住院時間、費用及并發癥發生均顯著減少，建議適合者行一期縫合。
3.2 腹腔鏡膽總管探查術聯合腹腔鏡膽囊切除術
據文獻[47]報道，有9.2%～33.0%的膽總管結石合并膽囊結石，其微創治療的主流方式是腹腔鏡膽總管探查術聯合腹腔鏡膽囊切除術或內鏡聯合腹腔鏡膽囊切除術，而其他的術式都是由此衍生而來。經臨床研究[48]證實，除一些絕對禁忌證外，總體療效上僅用腹腔鏡者好于聯合內鏡者。
目前腹腔鏡膽總管探查術聯合腹腔鏡膽囊切除術是治療膽總管結石合并膽囊結石的首選方式，即便是老年患者[2]。與內鏡聯合腹腔鏡膽囊切除術兩步方案相比，腹腔鏡膽總管探查術聯合腹腔鏡膽囊切除術的優點主要有[14, 49]：①一次手術同時解決兩處病變；②住院時間縮短、費用低、對身體打擊小等；③真正保留了Oddi括約肌完整性，對膽汁動力學無影響及避免了逆行感染。但腹腔鏡膽總管探查術聯合腹腔鏡膽囊切除術的不足是膽總管完整性破壞后可能出現相關并發癥；另外，對術者腔鏡下操作技術及醫療設備的要求相對較高，學習曲線較長，但隨著各級培訓中心及學習班的成立，短時間內可以掌握其技術要點。還有部分研究[50-51]提出，先行腹腔鏡膽囊切除術，隨后借膽囊管殘端行膽總管探查取石，成功后僅需夾閉膽囊管殘端，生理上保留了膽管的完整性，但受結石及膽囊管解剖因素的局限，如膽囊管狹窄、扭曲、與膽總管匯合的位置及角度等制約了膽道鏡的運用，其次是結石的大小和數量，以上原因致取石率大打折扣，因此，臨床開展甚少。
內鏡聯合腹腔鏡膽囊切除術治療膽總管結石合并膽囊結石時，目前證據推崇先內鏡后腹腔鏡膽囊切除術[52]。對結石情況復雜者建議首選內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術+腹腔鏡膽囊切除術，其次是EST+腹腔鏡膽囊切除術；對結石情況簡單者可選內鏡下乳頭球囊擴張術+腹腔鏡膽囊切除術。相對于老年人群有很大益處，內鏡聯合腹腔鏡比單純腹腔鏡應用范圍更加廣泛，如伴有嚴重基礎疾病(高血壓、糖尿病、心肺功能差等)的手術風險高危者，急性重癥膽管炎、急性膽源性胰腺炎、甚至中毒休克等患者，既往上腹部手術、消化系統重建手術史等患者。而內鏡取石的優勢與不足，前面已闡述。另外，內鏡插管失敗率達4%～18% [53]，對患者心理及生理上至少造成兩次打擊，因此，需術者嚴格把握指征并具備嫻熟的操作技術。但由于內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術技術的出現[54]，綜合了EST和內鏡下乳頭球囊擴張術的優點，互相彌補了不足之處，不僅大大降低了近期并發癥的發生率，且提高了取石成功率，同時保留組織器官的生理功能。相信內鏡下括約肌小切開聯合球囊擴張術+腹腔鏡膽囊切除術將會廣泛用于復雜膽總管結石合并膽囊結石的治療，且發揮內鏡更多的優勢。
4 介入聯合膽道鏡在膽總管結石治療中的應用
經皮經肝膽道鏡是在經皮經肝膽管穿刺引流基礎上發展起來的微創診治技術，起初主要用于肝內膽管疾病的診治，但隨著技術的成熟其被廣泛應用于臨床。經皮經肝膽道鏡需階段性治療，一期超聲引導下留置經皮經肝膽管穿刺引流管，二期局麻下間隔2～3 d擴張竇道1次，每次擴張管徑增加2～3 F，直至可置入16～18 F鞘管，經鞘管插入膽道鏡，行狹窄處擴張、取病理活檢、機械碎石、網籃取石等操作。其優點是及時解除膽管梗阻癥狀，無需全麻可反復多次取石，結石患者無其他治療方式可供選用時。其不足[55]是治療周期較長，對患者的心理及生活造成影響，可有膽管出血、膽汁漏、膽管感染、右側胸腔積液、膽汁性腹膜炎等并發癥的發生，需引起重視。對于復雜膽總管結石患者，經皮經肝膽道鏡主要應用于[55-56]：①不能耐受全麻患者；②多種原因所致梗阻性黃疸、重癥膽管炎伴膽管擴張患者等，同時可取活檢明確診斷、球囊擴張狹窄治療；③上消化道狹窄、膽總管巨大結石(直徑≥20 mm)、胃腸Roux-en-Y吻合術后等不能行內鏡者；④尤其結石體質者且已經歷多次膽道手術或不能再耐受外科手術者。也有文獻[57]報道將經皮經肝膽道鏡技術應用于治療高齡急性膽囊結石膽囊炎者，同時行保膽取石術，并取得滿意效果。有文獻[58]報道，經皮經肝膽道鏡治療膽總管結石的清除率高達100%，肝內膽管結石的清除率為76.8%～98.5%，取得了良好效果，未出現嚴重并發癥。
另外，膽道鏡相當于外科醫生的眼睛，它的出現彌補了以前許多難以實現的診治手段。僅在膽道探查上就改變了膽道器械取石的盲目性，降低了災難性的膽管損傷等[59]。因機械碎石手段的出現，再次提高了膽道鏡的地位。目前膽道鏡主要體現以下優勢[42, 44-45]：①經膽道探查術后T管竇道為殘余膽管結石的治療開辟了新路徑，且結石取凈率可達95.9%，讓患者免除再次手術治療；②易長結石的特殊患者行膽腸Roux-en-Y吻合術后皮下埋置小腸盲袢，日后結石復發或吻合口狹窄時，可局麻下利用膽道鏡經小腸盲袢進行取石、活檢、擴張吻合口等操作；③腹腔鏡膽道手術中，配合膽道鏡的應用大大提高了結石取凈率、縮短了手術時間、減少了副損傷等，是治療膽總管結石安全、有效的輔助設備。
5 多鏡聯合治療
所謂多鏡聯合治療，是將各種微創治療技術的優點綜合起來，彌補單一方法的局限性和不足，以更安全、可行、便捷、創傷最小及并發癥少的目的去除患者病痛，更符合微創外科的發展理念[60]。對于病情平穩、有多種治療方式可供選擇者不需要多鏡聯合治療，但對特殊需要聯合治療的人群而言，暫也無統一診療規范[61]，主張采用個體化治療，在保證患者安全的前提下，合理選擇聯合微創治療方案，要充分考慮病情、醫生習慣、技術難度、麻醉方式等具體情況，如生命體征不平穩伴膽管結石性膽管炎或急性結石性膽囊炎或化膿性膽囊炎的患者，可先局麻下經介入穿刺，留置經皮經肝膽管穿刺引流管或經皮經肝膽囊穿刺引流管，予以保守對癥治療病情好轉后，擬下一步行腹腔鏡或內鏡單獨或聯合治療。總之，對于外科醫生而言，不僅需要扎實的基礎知識、嫻熟的微創技能，更要以達到個體化、規范化地運用多鏡聯合治療膽石癥為目的。
6 小結與展望
每種微創治療方案都各有優、劣，無法完全互相替代。如何使術式更加微創、實施更簡便、并發癥更少、患者更易接受等，目前尚無明確的統一標準，仍有待臨床進一步研究[62]。
隨著微創技術的純熟和廣泛應用，大型綜合醫院應用微創技術治療膽石癥已流程化。但對特殊群體而言，要充分展現出多學科醫療模式的優勢，根據患者個體化選擇合理的治療方法及采取規范的技術手段成為首要問題。目前沒有任何一種微創治療是絕對完美的，傳統手術是微創技術重要的后盾和保障，必要時果斷中轉開腹手術治療，以防出現嚴重的并發癥。
另外，微創外科的發展離不開先進器械設備的開發和應用，如機器人手術系統的應用極大地降低了腹腔鏡下操作的難度，能完成精細分離、縫合、吻合等高尖技術[63]。還有文獻[64]報道利用達芬奇機器人手術系統在肝膽胰疾病治療中已取得良好效果，與腹腔鏡相比，在深部狹小空間內的精準操作性上具有明顯的優勢，其以全新的微創理念和技術優勢被認為是21世紀外科發展史上的又一次變革。
總之，相信微創外科的發展能夠以如何減少手術并發癥及提高疾病治愈率為研究重點，讓更多的膽石癥患者受益。