引用本文： 李聰, 李志高, 任延律, 龐達, 程紹強. 生長因子受體信號通路在乳腺癌內分泌治療耐藥中的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(5): 626-630. doi: 10.7507/1007-9424.20160169 復制
乳腺癌是全世界女性最常見的惡性腫瘤，約75%的乳腺癌患者雌激素受體(estrogen receptor，ER)和(或)孕激素受體陽性[1-2]。內分泌治療是激素受體陽性乳腺癌患者最主要的治療手段，但療效受原發性及繼發性耐藥的限制，約30%的乳腺癌患者出現對內分泌治療的原發性耐藥，幾乎所有初始治療有效的乳腺癌患者在應用內分泌藥物治療一段時間后出現治療無效，即繼發性耐藥[3]。ER信號通路作為乳腺癌內分泌治療的靶點，其與生長因子受體信號通路的串話作用已經被證實與內分泌治療耐藥有關。現將分析生長因子受體信號通路在乳腺癌內分泌耐藥中的作用及阻斷生長因子受體信號通路在逆轉耐藥治療中取得的最新研究進展。
1 ER結構及功能
在正常乳腺組織中ER存在兩種亞型，即ERα和ERβ，兩者具有相似的基因結構，包括轉錄激活區域、配體結合區域、DNA結合位點、核定位信號等區域[4]。現有研究[5]證明，ERα與乳腺癌的發生、發展密切相關，但ERβ在乳腺癌中的作用尚不明確。ER通過基因通路和非基因通路參與乳腺癌細胞的增殖及分化。基因通路即核起始甾體信號途徑，包括經典途徑和非經典途徑，經典途徑即雌激素與ER的配體結合區域結合后，使ER構象改變，形成ER二聚體，共激活因子或共抑制因子與ER的轉錄激活區域結合后，與ER二聚體組成轉錄復合體，進入核后與特異性雌激素DNA反應元件結合，上調cyclins、amphiregulin、survivin、生長因子及其受體等靶基因的轉錄，下調BIK (BLC-2 interacting killer)、caspase-9、蛋白磷酸酶等靶基因的轉錄[6]，最終促進腫瘤細胞的增殖與分化；非經典途徑中ER不直接與特異性雌激素DNA反應元件結合，而是與其他轉錄因子如活化蛋白1、特異蛋白1、核因子-κB (NF-κB)等結合后啟動靶基因轉錄[7]。非基因通路即膜起始甾體信號途徑，ER不直接參與基因轉錄，而細胞膜上的ER同生長因子受體、絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)、磷脂酰肌醇3激酶(phosphoinositi d e 3-kinases，PI3K)等在細胞中產生快速作用，作用于ER關鍵氨基酸殘基及共激活因子，通過ER的基因通路誘導ER下游靶基因的大量表達[8]，基因表達產物又通過ER非基因通路反向進一步促進生長因子受體信號通路激活[9]。綜上，ER與生長因子受體信號通路彼此串話，雙向作用，共同刺激乳腺癌細胞增殖和分化。
2 ER與生長因子受體信號通路串話與乳腺癌內分泌治療耐藥的關系
2.1 人類表皮生長因子受體2 (human epidermal growth factor receptor 2，HER2)信號通路
HER2是表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)家族成員之一，促進乳腺癌細胞增殖及惡性生長過程，約30%的轉移性乳腺癌患者高表達HER2，且伴隨病情進展迅速，預后差[10]。HER2是介導乳腺癌內分泌治療耐藥的一個重要因素。在使用他莫昔芬治療的ER陽性乳腺癌患者中，HER2陽性的乳腺癌患者更易發生復發、轉移。Benz等[11]報道，在激素依賴性乳腺癌細胞MCF-7中轉染HER2，使其過表達，結果發現其可以介導乳腺癌細胞對他莫昔芬耐藥。Giordano等[12]利用他莫昔芬培養對其耐受的MCF-7乳腺癌細胞，發現其中一些細胞EGFR、HER2磷酸化水平上調。
HER2通路的激活可降低ER表達水平，甚至表達缺失[13]。在對他莫昔芬藥物敏感的乳腺癌細胞中，配對框2基因產物與ER結合，抑制HER2基因表達；在對他莫昔芬耐藥的乳腺癌細胞中，ER共激活因子AIB-1/SRC-3與ER結合，競爭性抑制配對框2基因產物與ER結合，導致HER2轉錄增強；激活的HER2信號通路又能反向干預ER與其共調節因子結合，降低ER表達水平，甚至表達缺失[14]。ER通路與EGFR通路的這種反向作用使乳腺癌細胞對雌激素的敏感性增加，在雌激素水平較低的情況下仍可刺激乳腺癌細胞的增殖。體外實驗[15]證實，利用曲妥珠單抗或拉帕替尼抑制乳腺癌細胞中HER2表達，能夠增強ER轉錄活性，促使ER表達上調，恢復細胞對內分泌藥物的敏感性。
2.2 胰島素樣生長因子-1受體(insulin-like growth factor-1 receptor，IGF-1R)信號通路
近年來研究證實，IGF-1R信號通路同樣參與乳腺癌內分泌治療耐藥過程。IGF-1R激活的受體酪氨酸激酶傳導通路以配體非依賴方式直接將ER的第118、167位的Serine殘基激活[16]。他莫昔芬耐藥的乳腺癌細胞能分泌低水平的胰島素樣生長因子結合蛋白(IGF-BF)-2和IGF-BF-4，但氟維司群通過上調IGF-BF-5和IGF-BF-3逆轉他莫昔芬耐藥[17]。臨床前試驗結果[18]提示，聯合應用來曲唑和IGF-1R抑制劑能抑制激素依賴性乳腺癌細胞生長。此外，IGF-1R信號通路可能通過直接激活HER2磷酸化誘導乳腺癌內分泌治療耐藥[19]。
2.3 PI3K/Akt/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)信號通路
PI3K家族作為受體酪氨酸激酶和G蛋白偶聯蛋白的下游組件，PI3K將各種生長因子和胞外信號通過磷脂轉化為胞內信號，進而激活下游靶蛋白如Akt、caspase-9、核因子-κB、mTOR等的表達。雌激素依賴性乳腺癌細胞長期使用內分泌藥物培養，將過度激活PI3K/Akt/mTOR信號通路，調節其生長、增殖和分化[20]。有研究[21]證明，他莫昔芬耐藥的乳腺癌細胞MCF-7其內源性Akt表達上調，導致乳腺癌細胞ER表達缺失，使得內分泌治療失效；相反，抑制PI3K或Akt的活性可增強ER表達以恢復對他莫昔芬的敏感性。利用反相蛋白陣列(RPPA)技術對ER陽性乳腺癌細胞PI3K及其下游蛋白Akt、mTOR等的磷酸化水平進行檢測，結果發現，PI3K通路活化程度與ER及其基因產物呈負相關，且PI3K活化與luminal B型ER陽性乳腺癌細胞對內分泌治療反應性差有關[22]。利用LY294002和依維莫司分別抑制PI3K及mTOR的活性，可以使高表達Akt的MCF-7乳腺癌細胞重新獲得對他莫昔芬的敏感性[23]。
2.4 MAPK通路
MAPK通路由絲氨酸激酶激活，最終激活如細胞外信號調節蛋白激酶(extracellular regulated protein kinases, ERK)、c-jun、p38MAPKs等激酶并伴隨其下游轉錄因子磷酸化[24]。研究[25]表明，ERK和p38對ER及共激活因子AIB-1產生磷酸化作用。利用長期剝奪雌激素建立乳腺癌細胞模型，Brodie等[26]利用來曲唑耐藥乳腺癌細胞LTLTCa，發現該細胞系中HER2、p-Raf、p-MEK1/2及p-MAPK表達上調，來曲唑耐藥細胞ER磷酸化水平明顯高于來曲唑敏感細胞，提示HER2與ER信號通路交叉串話，誘導MAPK激活和ER磷酸化，促進乳腺癌細胞增生。
3 靶向生長因子受體通路在逆轉乳腺癌內分泌治療耐藥的研究進展
生長因子受體和ER信號通路串話作用對乳腺癌內分泌治療耐藥有重要影響，與傳統內分泌治療相比，同時靶向阻斷生長因子受體信號通路聯合內分泌治療可取得更好的療效。這種治療策略已成為臨床試驗的焦點，以提高乳腺癌患者內分泌治療的療效。
3.1 針對ER和HER2靶向治療
一些臨床試驗已證實，同時應用芳香化酶抑制劑和曲妥珠單抗靶向治療ER(+)/HER2(+)乳腺癌患者可以獲益。TAnDEM試驗[27]納入207例HER2(+)/ER(+)的絕經后乳腺癌患者，隨機分為阿那曲唑單藥治療組(n=104)及阿那曲唑聯合曲妥珠單抗治療組(n=103)，盡管2組間的總生存率比較差異無統計學意義，但聯合治療組的臨床獲益率更高(42.7%比20.3%)，且無病進展時間明顯延長(4.8個月比2.4個月)。同樣，在eLEcTRA試驗[28]中評估來曲唑和來曲唑聯合曲妥珠單抗治療HER2(+)/ER(+)的局部晚期乳腺癌患者的療效，結果與TAnDEM試驗相似，聯合治療組的無病進展時間和臨床獲益率明顯提高。
綜上，聯合靶向HER2治療產生的抗腫瘤效應明顯優于單藥內分泌治療。
3.2 針對ER和EGFR靶向治療
吉非替尼為阻斷EGFR的受體酪氨酸激酶抑制劑。NCT00077025Ⅱ期臨床試驗[29]將他莫昔芬治療后耐藥的絕經后晚期乳腺癌患者隨機分為阿那曲唑聯合吉非替尼組和阿那曲唑聯合安慰劑組，研究結果發現，阿那曲唑聯合吉非替尼組的中位無病進展時間優于阿那曲唑聯合安慰劑組，分別為14.7個月和8.4個月，但是由于該研究招募的患者數量達到預期且無病進展事件發生率較低，所以并未進行統計學意義的檢測。因此，尚不明確EGFR抑制劑聯合內分泌治療能否為乳腺癌患者獲益，仍需進一步研究求證。
3.3 針對ER、EGFR和HER2靶向治療
拉帕替尼是雙重抑制EGFR和HER2的受體酪氨酸激酶抑制劑。EGF30008試驗招募1 286例絕經后ER(+)局部進展期乳腺癌(ⅢB～Ⅳ期)患者，其中包括219例HER2(+)ER(+)患者，所有1 286例患者隨機分為來曲唑聯合拉帕替尼治療組及來曲唑聯合安慰劑對照組兩組，來曲唑聯合拉帕替尼治療組雖未顯著延長患者無病進展時間(11.9個月比10.8個月，HR=0.86，95% CI為0.76～0.98，P=0.026)，但是拉帕替尼聯合來曲唑顯著延長HER2(+)ER(+)患者的無病進展時間(8.2個月比3.0個月，HR=0.71，95% CI為0.53～0.96，P=0.019)，明顯降低疾病發展風險[30]。值得一提的是，聯合治療組雖未改善HER2 (-)乳腺癌患者的無病進展時間，但卻顯著延長了他莫昔芬獲得性耐藥患者的無病進展時間，且療效與HER(+)乳腺癌患者相似，提示拉帕替尼可提高內分泌藥物的敏感性。
基于拉帕替尼和來曲唑聯合使用在臨床試驗中取得的顯著療效，美國食品藥物管理委員會(FDA)和歐洲藥品協會(EMA)批準拉帕替尼聯合芳香化酶抑制劑治療HER2(+)ER(+)晚期乳腺癌。
3.4 針對ER和PI3K靶向治療
Buparlisib (BKM120)是一種新型Pan-PI3K抑制劑，在一項Ⅰ期臨床試驗中探討了BKM120聯合來曲唑治療的不良反應及治療效果，同時檢測PI3K信號通路下游PIK3CA、PTEN、Akt等基因的突變情況，試驗結果發現，BKM120聯合來曲唑治療顯著提高內分泌獲得性耐藥患者臨床獲益率，12個月以上無疾病進展的患者多伴隨PIK3CA基因突變，但是該試驗中1例疾病進展的患者伴隨Akt1突變，研究人員認為PI3K下游靶基因突變與PI3K抑制劑療效差密切相關[31-32]。基于BKM120與內分泌藥物聯合使用在Ⅰ期臨床試驗中表現的安全性及有效性，其在Ⅱ和Ⅲ期臨床試驗的表現備受期待。
3.5 針對ER和mTOR靶向治療
mTOR抑制劑依維莫司和坦西莫司與mTOR1結合阻斷mTOR，其與內分泌聯合治療的療效已在Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗中得到驗證。TAMRADⅡ期臨床試驗[33]比較他莫昔芬聯合依維莫司與他莫昔芬單藥的療效，111例既往使用芳香化酶抑制劑輔助治療HER2陰性激素受體陽性的絕經后乳腺癌患者，結果顯示，聯合治療組的臨床獲益率顯著優于他莫昔芬單藥組(61%比42%，P=0.045)；同時，亞型分析對于原發性芳香化酶抑制劑耐藥的患者，他莫昔芬聯合依維莫司雖未顯示出明顯的治療優勢，但是對于獲得性耐藥的患者，聯合用藥組的臨床獲益率明顯優于單藥他莫昔芬治療。BOLERO-2Ⅲ期臨床試驗[34]對比了依西美坦聯合依維莫司治療初治接受芳香化酶抑制劑治療后病情進展的HER2陰性ER陽性的絕經后進展期乳腺癌患者，研究結果發現，依維莫司聯合依西美坦組的無病進展時間明顯優于依西美坦單藥組(6.9個月比2.8個月，HR=0.43，95% CI為0.35～0.54，P < 0.001)，盡管聯合組患者出現3～4級不良反應，但不影響生存質量。HORIZON試驗[35]則探討了mTOR抑制劑在初始內分泌治療中的療效，1 112例未使用芳香化酶抑制劑輔助治療或內分泌治療6個月內無病情進展的激素受體陽性的晚期乳腺癌患者，隨機分為來曲唑聯合坦西莫司組和來曲唑聯合安慰劑組，但是與上述試驗[34]不同，HORIZON試驗中，來曲唑聯合坦西莫司未顯示出生存的優勢，這可能與HER2在聯合治療組和安慰劑組中的表達差異有關(23%比10%)；此外，聯合治療組還顯示出較大的藥物毒性，如胃腸道不適、肺動脈栓塞等[35]。由此可見，聯合治療方案的療效可能與多種因素相關，包括藥物代謝異常、多種信號通路過度激活等。
3.6 針對ER和MAPK靶向治療
靶向MAPK抑制劑聯合內分泌藥物治療的臨床試驗正在進行中。NCT01160718Ⅱ期臨床試驗探討氟維司群聯合MAPK抑制劑司美替尼(AZD6244)治療芳香化酶抑制劑耐藥晚期乳腺癌的療效，目前已取得可喜成果，但仍需進一步驗證。
3.7 針對ER和IGF-1R靶向治療
NCT00626106試驗[36]中利用抗IGF-1R的人類單克隆抗體ganitumab (AMG479)與依西美坦或氟維司群聯合治療經內分泌治療后病情出現進展的絕經后ER陽性乳腺癌患者，AMG479聯合依西美坦或氟維司群組與安慰劑聯合依西美坦或氟維司群治療組的無進展生存期及總生存期進行比較，經統計學分析結果顯示無統計學意義。此外，多項臨床試驗如NCT01225172、NCT00903006等正在驗證內分泌藥物聯合IGF-1R抑制劑的療效，結果值得期待。
4 結語
由于細胞間信號通路網絡的復雜性，針對個別靶點不能為乳腺癌患者永久獲益的同時誘導耐藥的產生，探究內分泌治療耐藥機制具有極大臨床意義。目前已進行的大量臨床試驗中共同靶向生長因子受體和ER信號通路以克服內分泌治療耐藥，雖已取得可喜成果，但是采取乳腺癌個體化治療策略才是解決問題的關鍵，推動我們探究利用精準的生物學標志物診斷以制定更為全面的治療方案提高患者治療效果。
乳腺癌是全世界女性最常見的惡性腫瘤，約75%的乳腺癌患者雌激素受體(estrogen receptor，ER)和(或)孕激素受體陽性[1-2]。內分泌治療是激素受體陽性乳腺癌患者最主要的治療手段，但療效受原發性及繼發性耐藥的限制，約30%的乳腺癌患者出現對內分泌治療的原發性耐藥，幾乎所有初始治療有效的乳腺癌患者在應用內分泌藥物治療一段時間后出現治療無效，即繼發性耐藥[3]。ER信號通路作為乳腺癌內分泌治療的靶點，其與生長因子受體信號通路的串話作用已經被證實與內分泌治療耐藥有關。現將分析生長因子受體信號通路在乳腺癌內分泌耐藥中的作用及阻斷生長因子受體信號通路在逆轉耐藥治療中取得的最新研究進展。
1 ER結構及功能
在正常乳腺組織中ER存在兩種亞型，即ERα和ERβ，兩者具有相似的基因結構，包括轉錄激活區域、配體結合區域、DNA結合位點、核定位信號等區域[4]。現有研究[5]證明，ERα與乳腺癌的發生、發展密切相關，但ERβ在乳腺癌中的作用尚不明確。ER通過基因通路和非基因通路參與乳腺癌細胞的增殖及分化。基因通路即核起始甾體信號途徑，包括經典途徑和非經典途徑，經典途徑即雌激素與ER的配體結合區域結合后，使ER構象改變，形成ER二聚體，共激活因子或共抑制因子與ER的轉錄激活區域結合后，與ER二聚體組成轉錄復合體，進入核后與特異性雌激素DNA反應元件結合，上調cyclins、amphiregulin、survivin、生長因子及其受體等靶基因的轉錄，下調BIK (BLC-2 interacting killer)、caspase-9、蛋白磷酸酶等靶基因的轉錄[6]，最終促進腫瘤細胞的增殖與分化；非經典途徑中ER不直接與特異性雌激素DNA反應元件結合，而是與其他轉錄因子如活化蛋白1、特異蛋白1、核因子-κB (NF-κB)等結合后啟動靶基因轉錄[7]。非基因通路即膜起始甾體信號途徑，ER不直接參與基因轉錄，而細胞膜上的ER同生長因子受體、絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)、磷脂酰肌醇3激酶(phosphoinositi d e 3-kinases，PI3K)等在細胞中產生快速作用，作用于ER關鍵氨基酸殘基及共激活因子，通過ER的基因通路誘導ER下游靶基因的大量表達[8]，基因表達產物又通過ER非基因通路反向進一步促進生長因子受體信號通路激活[9]。綜上，ER與生長因子受體信號通路彼此串話，雙向作用，共同刺激乳腺癌細胞增殖和分化。
2 ER與生長因子受體信號通路串話與乳腺癌內分泌治療耐藥的關系
2.1 人類表皮生長因子受體2 (human epidermal growth factor receptor 2，HER2)信號通路
HER2是表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)家族成員之一，促進乳腺癌細胞增殖及惡性生長過程，約30%的轉移性乳腺癌患者高表達HER2，且伴隨病情進展迅速，預后差[10]。HER2是介導乳腺癌內分泌治療耐藥的一個重要因素。在使用他莫昔芬治療的ER陽性乳腺癌患者中，HER2陽性的乳腺癌患者更易發生復發、轉移。Benz等[11]報道，在激素依賴性乳腺癌細胞MCF-7中轉染HER2，使其過表達，結果發現其可以介導乳腺癌細胞對他莫昔芬耐藥。Giordano等[12]利用他莫昔芬培養對其耐受的MCF-7乳腺癌細胞，發現其中一些細胞EGFR、HER2磷酸化水平上調。
HER2通路的激活可降低ER表達水平，甚至表達缺失[13]。在對他莫昔芬藥物敏感的乳腺癌細胞中，配對框2基因產物與ER結合，抑制HER2基因表達；在對他莫昔芬耐藥的乳腺癌細胞中，ER共激活因子AIB-1/SRC-3與ER結合，競爭性抑制配對框2基因產物與ER結合，導致HER2轉錄增強；激活的HER2信號通路又能反向干預ER與其共調節因子結合，降低ER表達水平，甚至表達缺失[14]。ER通路與EGFR通路的這種反向作用使乳腺癌細胞對雌激素的敏感性增加，在雌激素水平較低的情況下仍可刺激乳腺癌細胞的增殖。體外實驗[15]證實，利用曲妥珠單抗或拉帕替尼抑制乳腺癌細胞中HER2表達，能夠增強ER轉錄活性，促使ER表達上調，恢復細胞對內分泌藥物的敏感性。
2.2 胰島素樣生長因子-1受體(insulin-like growth factor-1 receptor，IGF-1R)信號通路
近年來研究證實，IGF-1R信號通路同樣參與乳腺癌內分泌治療耐藥過程。IGF-1R激活的受體酪氨酸激酶傳導通路以配體非依賴方式直接將ER的第118、167位的Serine殘基激活[16]。他莫昔芬耐藥的乳腺癌細胞能分泌低水平的胰島素樣生長因子結合蛋白(IGF-BF)-2和IGF-BF-4，但氟維司群通過上調IGF-BF-5和IGF-BF-3逆轉他莫昔芬耐藥[17]。臨床前試驗結果[18]提示，聯合應用來曲唑和IGF-1R抑制劑能抑制激素依賴性乳腺癌細胞生長。此外，IGF-1R信號通路可能通過直接激活HER2磷酸化誘導乳腺癌內分泌治療耐藥[19]。
2.3 PI3K/Akt/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)信號通路
PI3K家族作為受體酪氨酸激酶和G蛋白偶聯蛋白的下游組件，PI3K將各種生長因子和胞外信號通過磷脂轉化為胞內信號，進而激活下游靶蛋白如Akt、caspase-9、核因子-κB、mTOR等的表達。雌激素依賴性乳腺癌細胞長期使用內分泌藥物培養，將過度激活PI3K/Akt/mTOR信號通路，調節其生長、增殖和分化[20]。有研究[21]證明，他莫昔芬耐藥的乳腺癌細胞MCF-7其內源性Akt表達上調，導致乳腺癌細胞ER表達缺失，使得內分泌治療失效；相反，抑制PI3K或Akt的活性可增強ER表達以恢復對他莫昔芬的敏感性。利用反相蛋白陣列(RPPA)技術對ER陽性乳腺癌細胞PI3K及其下游蛋白Akt、mTOR等的磷酸化水平進行檢測，結果發現，PI3K通路活化程度與ER及其基因產物呈負相關，且PI3K活化與luminal B型ER陽性乳腺癌細胞對內分泌治療反應性差有關[22]。利用LY294002和依維莫司分別抑制PI3K及mTOR的活性，可以使高表達Akt的MCF-7乳腺癌細胞重新獲得對他莫昔芬的敏感性[23]。
2.4 MAPK通路
MAPK通路由絲氨酸激酶激活，最終激活如細胞外信號調節蛋白激酶(extracellular regulated protein kinases, ERK)、c-jun、p38MAPKs等激酶并伴隨其下游轉錄因子磷酸化[24]。研究[25]表明，ERK和p38對ER及共激活因子AIB-1產生磷酸化作用。利用長期剝奪雌激素建立乳腺癌細胞模型，Brodie等[26]利用來曲唑耐藥乳腺癌細胞LTLTCa，發現該細胞系中HER2、p-Raf、p-MEK1/2及p-MAPK表達上調，來曲唑耐藥細胞ER磷酸化水平明顯高于來曲唑敏感細胞，提示HER2與ER信號通路交叉串話，誘導MAPK激活和ER磷酸化，促進乳腺癌細胞增生。
3 靶向生長因子受體通路在逆轉乳腺癌內分泌治療耐藥的研究進展
生長因子受體和ER信號通路串話作用對乳腺癌內分泌治療耐藥有重要影響，與傳統內分泌治療相比，同時靶向阻斷生長因子受體信號通路聯合內分泌治療可取得更好的療效。這種治療策略已成為臨床試驗的焦點，以提高乳腺癌患者內分泌治療的療效。
3.1 針對ER和HER2靶向治療
一些臨床試驗已證實，同時應用芳香化酶抑制劑和曲妥珠單抗靶向治療ER(+)/HER2(+)乳腺癌患者可以獲益。TAnDEM試驗[27]納入207例HER2(+)/ER(+)的絕經后乳腺癌患者，隨機分為阿那曲唑單藥治療組(n=104)及阿那曲唑聯合曲妥珠單抗治療組(n=103)，盡管2組間的總生存率比較差異無統計學意義，但聯合治療組的臨床獲益率更高(42.7%比20.3%)，且無病進展時間明顯延長(4.8個月比2.4個月)。同樣，在eLEcTRA試驗[28]中評估來曲唑和來曲唑聯合曲妥珠單抗治療HER2(+)/ER(+)的局部晚期乳腺癌患者的療效，結果與TAnDEM試驗相似，聯合治療組的無病進展時間和臨床獲益率明顯提高。
綜上，聯合靶向HER2治療產生的抗腫瘤效應明顯優于單藥內分泌治療。
3.2 針對ER和EGFR靶向治療
吉非替尼為阻斷EGFR的受體酪氨酸激酶抑制劑。NCT00077025Ⅱ期臨床試驗[29]將他莫昔芬治療后耐藥的絕經后晚期乳腺癌患者隨機分為阿那曲唑聯合吉非替尼組和阿那曲唑聯合安慰劑組，研究結果發現，阿那曲唑聯合吉非替尼組的中位無病進展時間優于阿那曲唑聯合安慰劑組，分別為14.7個月和8.4個月，但是由于該研究招募的患者數量達到預期且無病進展事件發生率較低，所以并未進行統計學意義的檢測。因此，尚不明確EGFR抑制劑聯合內分泌治療能否為乳腺癌患者獲益，仍需進一步研究求證。
3.3 針對ER、EGFR和HER2靶向治療
拉帕替尼是雙重抑制EGFR和HER2的受體酪氨酸激酶抑制劑。EGF30008試驗招募1 286例絕經后ER(+)局部進展期乳腺癌(ⅢB～Ⅳ期)患者，其中包括219例HER2(+)ER(+)患者，所有1 286例患者隨機分為來曲唑聯合拉帕替尼治療組及來曲唑聯合安慰劑對照組兩組，來曲唑聯合拉帕替尼治療組雖未顯著延長患者無病進展時間(11.9個月比10.8個月，HR=0.86，95% CI為0.76～0.98，P=0.026)，但是拉帕替尼聯合來曲唑顯著延長HER2(+)ER(+)患者的無病進展時間(8.2個月比3.0個月，HR=0.71，95% CI為0.53～0.96，P=0.019)，明顯降低疾病發展風險[30]。值得一提的是，聯合治療組雖未改善HER2 (-)乳腺癌患者的無病進展時間，但卻顯著延長了他莫昔芬獲得性耐藥患者的無病進展時間，且療效與HER(+)乳腺癌患者相似，提示拉帕替尼可提高內分泌藥物的敏感性。
基于拉帕替尼和來曲唑聯合使用在臨床試驗中取得的顯著療效，美國食品藥物管理委員會(FDA)和歐洲藥品協會(EMA)批準拉帕替尼聯合芳香化酶抑制劑治療HER2(+)ER(+)晚期乳腺癌。
3.4 針對ER和PI3K靶向治療
Buparlisib (BKM120)是一種新型Pan-PI3K抑制劑，在一項Ⅰ期臨床試驗中探討了BKM120聯合來曲唑治療的不良反應及治療效果，同時檢測PI3K信號通路下游PIK3CA、PTEN、Akt等基因的突變情況，試驗結果發現，BKM120聯合來曲唑治療顯著提高內分泌獲得性耐藥患者臨床獲益率，12個月以上無疾病進展的患者多伴隨PIK3CA基因突變，但是該試驗中1例疾病進展的患者伴隨Akt1突變，研究人員認為PI3K下游靶基因突變與PI3K抑制劑療效差密切相關[31-32]。基于BKM120與內分泌藥物聯合使用在Ⅰ期臨床試驗中表現的安全性及有效性，其在Ⅱ和Ⅲ期臨床試驗的表現備受期待。
3.5 針對ER和mTOR靶向治療
mTOR抑制劑依維莫司和坦西莫司與mTOR1結合阻斷mTOR，其與內分泌聯合治療的療效已在Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗中得到驗證。TAMRADⅡ期臨床試驗[33]比較他莫昔芬聯合依維莫司與他莫昔芬單藥的療效，111例既往使用芳香化酶抑制劑輔助治療HER2陰性激素受體陽性的絕經后乳腺癌患者，結果顯示，聯合治療組的臨床獲益率顯著優于他莫昔芬單藥組(61%比42%，P=0.045)；同時，亞型分析對于原發性芳香化酶抑制劑耐藥的患者，他莫昔芬聯合依維莫司雖未顯示出明顯的治療優勢，但是對于獲得性耐藥的患者，聯合用藥組的臨床獲益率明顯優于單藥他莫昔芬治療。BOLERO-2Ⅲ期臨床試驗[34]對比了依西美坦聯合依維莫司治療初治接受芳香化酶抑制劑治療后病情進展的HER2陰性ER陽性的絕經后進展期乳腺癌患者，研究結果發現，依維莫司聯合依西美坦組的無病進展時間明顯優于依西美坦單藥組(6.9個月比2.8個月，HR=0.43，95% CI為0.35～0.54，P < 0.001)，盡管聯合組患者出現3～4級不良反應，但不影響生存質量。HORIZON試驗[35]則探討了mTOR抑制劑在初始內分泌治療中的療效，1 112例未使用芳香化酶抑制劑輔助治療或內分泌治療6個月內無病情進展的激素受體陽性的晚期乳腺癌患者，隨機分為來曲唑聯合坦西莫司組和來曲唑聯合安慰劑組，但是與上述試驗[34]不同，HORIZON試驗中，來曲唑聯合坦西莫司未顯示出生存的優勢，這可能與HER2在聯合治療組和安慰劑組中的表達差異有關(23%比10%)；此外，聯合治療組還顯示出較大的藥物毒性，如胃腸道不適、肺動脈栓塞等[35]。由此可見，聯合治療方案的療效可能與多種因素相關，包括藥物代謝異常、多種信號通路過度激活等。
3.6 針對ER和MAPK靶向治療
靶向MAPK抑制劑聯合內分泌藥物治療的臨床試驗正在進行中。NCT01160718Ⅱ期臨床試驗探討氟維司群聯合MAPK抑制劑司美替尼(AZD6244)治療芳香化酶抑制劑耐藥晚期乳腺癌的療效，目前已取得可喜成果，但仍需進一步驗證。
3.7 針對ER和IGF-1R靶向治療
NCT00626106試驗[36]中利用抗IGF-1R的人類單克隆抗體ganitumab (AMG479)與依西美坦或氟維司群聯合治療經內分泌治療后病情出現進展的絕經后ER陽性乳腺癌患者，AMG479聯合依西美坦或氟維司群組與安慰劑聯合依西美坦或氟維司群治療組的無進展生存期及總生存期進行比較，經統計學分析結果顯示無統計學意義。此外，多項臨床試驗如NCT01225172、NCT00903006等正在驗證內分泌藥物聯合IGF-1R抑制劑的療效，結果值得期待。
4 結語
由于細胞間信號通路網絡的復雜性，針對個別靶點不能為乳腺癌患者永久獲益的同時誘導耐藥的產生，探究內分泌治療耐藥機制具有極大臨床意義。目前已進行的大量臨床試驗中共同靶向生長因子受體和ER信號通路以克服內分泌治療耐藥，雖已取得可喜成果，但是采取乳腺癌個體化治療策略才是解決問題的關鍵，推動我們探究利用精準的生物學標志物診斷以制定更為全面的治療方案提高患者治療效果。