引用本文： 葉林加, 王健, 周俊強. 局部麻醉在腹壁疝修補術中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(5): 607-608. doi: 10.7507/1007-9424.20160164 復制
腹壁疝是腹腔臟器連同腹膜經腹壁薄弱處或孔隙突出而致，以腹股溝疝最多見，其他還有股疝、臍疝、白線疝、切口疝等。手術是目前公認的治愈疝疾病的唯一有效方法，現主要的治療方式為無張力修補術[1]。既往我院行腹壁疝無張力修補術以全身麻酸醉和硬膜外麻醉為主，麻醉禁忌證多，術中及術后并發癥常見。我院于2010年7月至2014年6月期間采用局部麻醉行腹壁疝無張力修補術1 126例，取得良好效果。既往研究多關注局部麻醉在腹股溝疝及股疝中的應用[2-3]，對臍疝、白線疝、切口疝、戳孔疝等少見疝應用局部麻醉進行無張力修補的報道較少，故本研究總結局部麻醉在上述腹壁疝中的技術要點和注意事項，以供參考。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男828例，女298例；年齡20～81歲，（56±12.4）歲。腹股溝疝1 088例，股疝21例，臍疝8例，切口疝4例，白線疝3例，戳孔疝2例。復發腹股溝疝51例，余均為原發疝。合并高血壓、冠心病等心血管疾病62例，慢性支氣管炎和肺氣腫78例，前列腺增生55例，糖尿病23例，肝硬化11例，腎功能不全9例。
1.2 麻醉和手術方法
1.2.1 藥物配制
局部麻醉藥物的配制以1%利多卡因20 mL+1%羅哌卡因10 mL配制成混合液，并予生理鹽水稀釋至總量120 mL。
1.2.2 腹股溝疝的局部麻醉方法
①自恥骨結節至內環口的切口做記號線，沿切口予皮下及皮內浸潤麻醉，范圍要稍大于切皮范圍。②自恥骨結節垂直于皮膚向腹股溝管內及腹膜前間隙注射麻醉藥物，邊退針邊注射，注射時注意回抽以免將麻醉藥物注入血管。③暴露腹外斜肌腱膜后取適量麻醉藥物注入其下方，揉壓后使麻醉藥物擴散后打開腹外斜肌腱膜。④游離腹外斜肌下間隙后男性患者在精索兩側注射適量麻醉藥物后，游離疝囊并在疝環周圍注射局部麻醉藥物，女性患者直接在疝環周圍注射局部麻醉藥物。修補一般采用腹膜前間隙修補，使補片達到對恥骨肌孔的全覆蓋，防止疝的復發及新發[4]。
1.2.3 股疝的局部麻醉方法
采用局部麻醉藥物行局部浸潤麻醉，用10 mL空針抽取麻醉藥物后從恥骨結節進針，沿恥骨結節至腹股溝韌帶中點皮下注射10 mL麻醉藥物，皮內注射5 mL，恥骨結節注射5 mL，卵圓窩方向注射10 mL；再從腹股溝韌帶中點進針，向卵圓窩方向注射麻醉藥物約10 mL。修補采用下入路股疝修補，疝囊還納后，將網塞從股管內置入，邊緣與腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶及陷窩韌帶縫合固定[5]。
1.2.4 臍疝的局部麻醉方法
采用局部浸潤麻醉，根據包塊突出位置偏向，在臍上或臍下選取橫弧形切口于切口下方至腹膜前間隙分層局部浸潤麻醉。臍疝疝囊與周圍組織一般粘連致密，分離困難，麻醉藥物浸潤效果差，宜實行充分浸潤使組織水腫，便于尋找生理間隙。修補方法采用腹膜前間隙修補，注意應游離足夠大的腹膜前間隙以便放置和固定補片，減少疝的復發[6]。
1.2.5 白線疝、戳孔疝和小切口疝的局部麻醉方法
對于疝環口直徑小于3 cm的上述三種疝我科常采用局部麻醉方法施術，自切口下方至腹膜前間隙逐層行局部浸潤麻醉，注意分辨和游離出疝環口。修補方法采用回納疝內容物、關閉疝囊、充分游離疝環周圍腹膜前間隙并置入補片的腹膜前間隙修補法。
1.3 結果
1 126例局部麻醉患者中，3例患者改為全身麻醉，分別為1例巨大復發腹股溝疝，1例合并隱睪腹股溝疝及1例切口疝患者，其余患者均順利完成手術。手術時間18～145 min，（63±12.4）min；術后住院時間1～6 d，（3.2±1.3）d；麻醉及術中監護費用（236.6±31.2）元。術后發生陰囊水腫積液3例，切口部位疼痛4例，無尿潴留、補片感染、腸瘺等發生。隨訪5～26個月，（19±4.8）個月，有2例腹股溝疝復發。
2 討論
無張力疝修補因其更符合人體正常解剖要求、復發率低、并發癥少而得到廣泛推廣[1, 7]。較傳統張力疝修補而言，無張力疝修補對肌肉松弛的要求較低，麻醉的主要作用是鎮痛，因此局部麻醉完全可以達到這一要求[8]。文獻[3, 6-9]報道，局部麻醉避免了全身麻醉和硬膜外麻醉的不良反應，降低了麻醉風險、并發癥的發生率和住院費用，是腹壁疝修補術的一種理想選擇。本組資料顯示，局部麻醉鎮痛效果滿意，僅3例患者術中改為全身麻醉。術后并發癥明顯減少，尤其是術后尿潴留的發生率（0）與持續硬膜外麻醉相比明顯減少。所有患者術后均能立即下床而無需臥床休息，因此，可以減少肺部、泌尿系統等感染的風險。同時，患者不需要特別的麻醉監護，不需麻醉復蘇，麻醉和監護費用明顯降低。本組患者中有合并癥的患者為238例（21%），術中及術后均無嚴重的局部麻醉并發癥發生，由此可見，局部麻醉的安全性高，可擴大手術適應證，尤其是對并存有心、肺疾患的患者或全身麻醉、硬膜外麻醉有禁忌者。因此我們認為，局部麻醉是擇期腹壁疝無張力修補術可優先選擇的麻醉方式。
但是局部麻醉只適合疝環口較小的腹壁疝，較大的切口疝、臍疝、白線疝和復發疝因術中需要建議行全身麻醉或硬膜外麻醉。在臨床實踐中，腹股溝疝、股疝我們一般采用局部麻醉，環口直徑小于3 cm的白線疝、臍疝、切口疝和戳孔疝可采用局部麻醉。但對于缺損過大，或位于特殊部位的切口疝（恥骨上、肋緣等）建議采用全身麻醉，以保證良好的手術效果。
為保證良好的麻醉效果，局部麻醉藥物的選擇也非常重要。我們現選用1%利多卡因20 mL+1%羅哌卡因10 mL配制成混合液，并予生理鹽水稀釋至總量120 mL。在保證良好麻醉的前提下，使用低濃度的局部麻醉藥可降低局部麻醉藥毒性反應發生的可能性[10]。利多卡因聯合長效局部麻醉藥羅哌卡因既可快速起效，又可延長術后鎮痛時間，提高患者對鎮痛的滿意度[11]。局部麻醉既阻滯手術區域的神經主干，又可阻滯其細小分支，效果確切。大體積局部麻醉藥局部浸潤可以使組織腫脹，有利于組織分層而便于解剖[12]。
應用局部麻醉行腹壁疝修補術，避免了硬膜外麻醉和全身麻醉的不良反應，降低了麻醉風險，患者恢復快，并發癥較少，同時減少了住院費用，是疝修補手術中一種安全、有效、簡便、經濟的麻醉方式，值得借鑒。
腹壁疝是腹腔臟器連同腹膜經腹壁薄弱處或孔隙突出而致，以腹股溝疝最多見，其他還有股疝、臍疝、白線疝、切口疝等。手術是目前公認的治愈疝疾病的唯一有效方法，現主要的治療方式為無張力修補術[1]。既往我院行腹壁疝無張力修補術以全身麻酸醉和硬膜外麻醉為主，麻醉禁忌證多，術中及術后并發癥常見。我院于2010年7月至2014年6月期間采用局部麻醉行腹壁疝無張力修補術1 126例，取得良好效果。既往研究多關注局部麻醉在腹股溝疝及股疝中的應用[2-3]，對臍疝、白線疝、切口疝、戳孔疝等少見疝應用局部麻醉進行無張力修補的報道較少，故本研究總結局部麻醉在上述腹壁疝中的技術要點和注意事項，以供參考。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男828例，女298例；年齡20～81歲，（56±12.4）歲。腹股溝疝1 088例，股疝21例，臍疝8例，切口疝4例，白線疝3例，戳孔疝2例。復發腹股溝疝51例，余均為原發疝。合并高血壓、冠心病等心血管疾病62例，慢性支氣管炎和肺氣腫78例，前列腺增生55例，糖尿病23例，肝硬化11例，腎功能不全9例。
1.2 麻醉和手術方法
1.2.1 藥物配制
局部麻醉藥物的配制以1%利多卡因20 mL+1%羅哌卡因10 mL配制成混合液，并予生理鹽水稀釋至總量120 mL。
1.2.2 腹股溝疝的局部麻醉方法
①自恥骨結節至內環口的切口做記號線，沿切口予皮下及皮內浸潤麻醉，范圍要稍大于切皮范圍。②自恥骨結節垂直于皮膚向腹股溝管內及腹膜前間隙注射麻醉藥物，邊退針邊注射，注射時注意回抽以免將麻醉藥物注入血管。③暴露腹外斜肌腱膜后取適量麻醉藥物注入其下方，揉壓后使麻醉藥物擴散后打開腹外斜肌腱膜。④游離腹外斜肌下間隙后男性患者在精索兩側注射適量麻醉藥物后，游離疝囊并在疝環周圍注射局部麻醉藥物，女性患者直接在疝環周圍注射局部麻醉藥物。修補一般采用腹膜前間隙修補，使補片達到對恥骨肌孔的全覆蓋，防止疝的復發及新發[4]。
1.2.3 股疝的局部麻醉方法
采用局部麻醉藥物行局部浸潤麻醉，用10 mL空針抽取麻醉藥物后從恥骨結節進針，沿恥骨結節至腹股溝韌帶中點皮下注射10 mL麻醉藥物，皮內注射5 mL，恥骨結節注射5 mL，卵圓窩方向注射10 mL；再從腹股溝韌帶中點進針，向卵圓窩方向注射麻醉藥物約10 mL。修補采用下入路股疝修補，疝囊還納后，將網塞從股管內置入，邊緣與腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶及陷窩韌帶縫合固定[5]。
1.2.4 臍疝的局部麻醉方法
采用局部浸潤麻醉，根據包塊突出位置偏向，在臍上或臍下選取橫弧形切口于切口下方至腹膜前間隙分層局部浸潤麻醉。臍疝疝囊與周圍組織一般粘連致密，分離困難，麻醉藥物浸潤效果差，宜實行充分浸潤使組織水腫，便于尋找生理間隙。修補方法采用腹膜前間隙修補，注意應游離足夠大的腹膜前間隙以便放置和固定補片，減少疝的復發[6]。
1.2.5 白線疝、戳孔疝和小切口疝的局部麻醉方法
對于疝環口直徑小于3 cm的上述三種疝我科常采用局部麻醉方法施術，自切口下方至腹膜前間隙逐層行局部浸潤麻醉，注意分辨和游離出疝環口。修補方法采用回納疝內容物、關閉疝囊、充分游離疝環周圍腹膜前間隙并置入補片的腹膜前間隙修補法。
1.3 結果
1 126例局部麻醉患者中，3例患者改為全身麻醉，分別為1例巨大復發腹股溝疝，1例合并隱睪腹股溝疝及1例切口疝患者，其余患者均順利完成手術。手術時間18～145 min，（63±12.4）min；術后住院時間1～6 d，（3.2±1.3）d；麻醉及術中監護費用（236.6±31.2）元。術后發生陰囊水腫積液3例，切口部位疼痛4例，無尿潴留、補片感染、腸瘺等發生。隨訪5～26個月，（19±4.8）個月，有2例腹股溝疝復發。
2 討論
無張力疝修補因其更符合人體正常解剖要求、復發率低、并發癥少而得到廣泛推廣[1, 7]。較傳統張力疝修補而言，無張力疝修補對肌肉松弛的要求較低，麻醉的主要作用是鎮痛，因此局部麻醉完全可以達到這一要求[8]。文獻[3, 6-9]報道，局部麻醉避免了全身麻醉和硬膜外麻醉的不良反應，降低了麻醉風險、并發癥的發生率和住院費用，是腹壁疝修補術的一種理想選擇。本組資料顯示，局部麻醉鎮痛效果滿意，僅3例患者術中改為全身麻醉。術后并發癥明顯減少，尤其是術后尿潴留的發生率（0）與持續硬膜外麻醉相比明顯減少。所有患者術后均能立即下床而無需臥床休息，因此，可以減少肺部、泌尿系統等感染的風險。同時，患者不需要特別的麻醉監護，不需麻醉復蘇，麻醉和監護費用明顯降低。本組患者中有合并癥的患者為238例（21%），術中及術后均無嚴重的局部麻醉并發癥發生，由此可見，局部麻醉的安全性高，可擴大手術適應證，尤其是對并存有心、肺疾患的患者或全身麻醉、硬膜外麻醉有禁忌者。因此我們認為，局部麻醉是擇期腹壁疝無張力修補術可優先選擇的麻醉方式。
但是局部麻醉只適合疝環口較小的腹壁疝，較大的切口疝、臍疝、白線疝和復發疝因術中需要建議行全身麻醉或硬膜外麻醉。在臨床實踐中，腹股溝疝、股疝我們一般采用局部麻醉，環口直徑小于3 cm的白線疝、臍疝、切口疝和戳孔疝可采用局部麻醉。但對于缺損過大，或位于特殊部位的切口疝（恥骨上、肋緣等）建議采用全身麻醉，以保證良好的手術效果。
為保證良好的麻醉效果，局部麻醉藥物的選擇也非常重要。我們現選用1%利多卡因20 mL+1%羅哌卡因10 mL配制成混合液，并予生理鹽水稀釋至總量120 mL。在保證良好麻醉的前提下，使用低濃度的局部麻醉藥可降低局部麻醉藥毒性反應發生的可能性[10]。利多卡因聯合長效局部麻醉藥羅哌卡因既可快速起效，又可延長術后鎮痛時間，提高患者對鎮痛的滿意度[11]。局部麻醉既阻滯手術區域的神經主干，又可阻滯其細小分支，效果確切。大體積局部麻醉藥局部浸潤可以使組織腫脹，有利于組織分層而便于解剖[12]。
應用局部麻醉行腹壁疝修補術，避免了硬膜外麻醉和全身麻醉的不良反應，降低了麻醉風險，患者恢復快，并發癥較少，同時減少了住院費用，是疝修補手術中一種安全、有效、簡便、經濟的麻醉方式，值得借鑒。