引用本文： 王亮, 張俊斌, 齊鑫, 徐浩宇, 折占飛. 直腸外翻拖出式腹腔鏡直腸癌根治術5例臨床分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(5): 604-606. doi: 10.7507/1007-9424.20160163 復制
我院2013年10月至2014年10月期間對5例直腸癌患者采用腹腔鏡直腸癌經肛門拖出切除吻合術，取得滿意效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組5例直腸癌患者中男2例，女3例；年齡55～67歲。腫瘤距肛緣距離5～9 cm，腫瘤直徑2～5 cm，術前腸鏡及病理檢查診斷為直腸癌，均行胸腹聯合CT、直腸MRI檢查無肝、肺轉移，無心、肺等嚴重疾病，能耐受腹腔鏡手術，既往無腹部手術史，術前分期不超過T3N0M0，具體資料見表 1。
表1
5 例直腸癌患者的一般資料
1.2 手術方法
手術步驟：全身麻醉，取截石位，臍上緣放置1枚10 mm Trocar，右下腹放置1枚12 mm Trocar為主操作孔，右側鎖骨中線平臍放置1枚5 mm的Trocar，左下腹放置2枚5 mm Trocar為助手操作孔，鏡下探查腹腔，見肝、腹膜未見轉移結節，胃腸未見異常，明確左側輸尿管后，應用超聲刀切開乙狀結腸系膜進入左側Toldt間隙并仔細游離，避免損傷左側輸尿管。游離腸系膜下動脈根部，并行腸系膜下動脈根部淋巴結清掃，用2枚Hem-O-Lock結扎并切斷的腸系膜下動靜脈，沿分離左側Toldt間隙游離乙狀結腸和降結腸外側的腹膜，繼續游離乙狀結腸系膜達腫瘤上方10 cm處，裸化腸管。完全游離直腸系膜到盆底肌，避免損傷精囊腺、前列腺。助手充分擴肛，將遠端乙狀結腸直腸及其系膜從肛門外翻拖出（圖 1），至此腫瘤標本完全游離于腹腔，用卵圓鉗夾著碘伏紗條對腸管消毒，然后夾持吻合器頂帽從肛門伸入乙狀結腸，術者將腸內頂帽推至裸化腸管近端，用ENDO-GIA于預切除線切斷結腸（圖 2），卵圓鉗夾持腸管壁（圖 3），完全直視下在腫瘤遠端2 cm處切斷直腸并閉合殘端。用電鉤在乙狀結腸殘端處切開直徑約0.5 cm小孔，取出抵釘座的連接桿（圖 4），確定近端結腸無扭轉后，經肛門放入管型吻合器，行骶前吻合，吻合無張力，在吻合口旁經右下腹操作孔放置腹腔引流管1根，清點紗布器械對數無誤，停止氣腹，縫合穿刺孔，手術結束。
圖1
直腸外翻拖出??圖 2??近端放入頂帽后切斷結腸??圖 3??卵圓鉗夾持腸管壁??圖 4??電鉤切開并取出抵釘座的連接桿
1.3 結果
5例均成功完成腹腔鏡直腸外翻拖出式Dixon術，手術時間平均為140.4 min（113.1～167.7 min），術中出血量平均為45 ml（35～57 min），腸管遠端切緣距腫瘤的距離平均為3.9 cm（3.0～4.8 cm），術后腸蠕動恢復時間平均為2.5 d（2～3 d），術后住院時間平均為8 d（5.5～10.5 d）。病理類型：中分化腺癌4例，低分化腺癌1例。所有標本上下切緣均為陰性，術后無出血、腸梗阻、吻合口漏等嚴重并發癥。5例隨訪8～22個月，無腫瘤轉移和局部復發。
2 討論
直腸癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，發病率逐年升高，與居民飲食構成因素有一定關系[1]，其中低位直腸癌多達70%～75%[2]，目前手術切除仍然是治療直腸癌的金標準[3]。近年來腹腔鏡技術以其創傷小、恢復快，在結直腸腫瘤外科領域得到廣泛應用，并且有循證醫學資料[4-5]表明其遠期療效與開腹手術無差異。隨著腹腔鏡手術經驗的不斷積累、全直腸系膜切除理念的深入和大樣本隨機前瞻性研究的陸續報道[6-7]，腹腔鏡直腸手術得到了迅猛發展。
直腸癌手術治療的關鍵在于術后局部復發和遠處轉移，李世擁[8]報道約80%的患者死于局部復發而非遠處轉移，而導致局部復發最主要的原因是遠端切緣不足。尤其在我國，低位直腸癌較多，保肛成為了低位直腸癌手術的難點與研究熱點，尤其是腹腔鏡下低位直腸癌手術方式[9]。
眾所周知，高清腹腔鏡下視野被放大，可以清晰地判斷盆筋膜臟壁兩層間的疏松結締組織間隙，并可以沿此正確的間隙抵達骨盆的深處，同時能清楚地識別和保護盆底的自主神經叢，完整地切除直腸系膜，并且腹腔鏡下直腸系膜完全游離后，直腸就有了3～5 cm的延伸，增加了保肛可能[10]。但在狹小的骨盆里，顯露較困難，不能像開腹手術一樣用手觸摸腫瘤遠端切緣的距離，并用器械做腹腔鏡下遠端直腸的低位橫斷時，也由于角度有限的原因，導致切除線左側較右側腸管切除多一些，還可能需要直線切割閉合器進行多次切閉才能完成。Fukunaga等[11]率先報道了腹腔鏡低位直腸前切除聯合經肛門直腸拖出外翻技術，并提出經肛門直腸拖出技術較適合低位直腸癌T1-2N0期的病例。國內也有很多研究[12, 13]提示腹腔鏡技術與經肛門直腸拖出切除吻合術的聯合應用，可降低手術難度，提高低位直腸癌的保肛成功率。
我們通過對本組5例直腸癌患者行直腸外翻拖出式腹腔鏡直腸癌根治術的體會，在腫瘤外翻后，可以清楚地看到腫瘤的位置、大小，在直視下切除標本，保證遠端切緣的安全，之后再進行雙吻合，操作簡單、安全，可避免或減少腫瘤的局部復發，同時可減少在狹小骨盆內和肥胖患者的困難手術操作，縮短了手術時間，但仍需注意以下問題：①選擇合適的病例，若瘤體過大，直腸系膜肥厚會造成外翻拖出困難，擠壓瘤體導致腸管破裂而腫瘤細胞脫落種植，因此，我們選擇腫瘤直徑< 5 cm、不超過腸管周徑1/2、T3N0期以內的患者。②直腸系膜要游離至直腸骶骨韌帶并離斷，充分游離到肛提肌水平，才有利于將直腸外翻拖出肛門外。③嚴格遵守全直腸系膜切除手術操作原則，直視下在骶前間隙、盆筋膜臟層與壁層間行銳性分離，保持盆筋膜臟層與壁層的完整無損。④在腫瘤遠端2 cm處充分裸化腸管，避免拖出的腸管及系膜太厚導致切割閉合困難[14]。⑤放置吻合器頂帽時，因為我們選擇的患者，均為腫瘤不超過腸管周徑1/2，助手可以通過直腸指診確定腫瘤位置后，用卵圓鉗夾持吻合器頂帽，緊貼正常腸壁伸入乙狀結腸后不要馬上退出，應退至預切除線遠端，在術者的幫助下夾住遠端的斷端，緩慢外翻拖出，避免暴力拖拽[15, 16]。⑥腫瘤切除要充分，腫瘤遠端切緣保持在2 cm以上。
從本組有限的病例資料結果來看，腹腔鏡下直腸外翻拖出后再行腫瘤直視下切除安全、可行，無腹部切口，減輕患者創傷，加快了患者的康復，改善了患者的生活質量。但由于本組病例數較少，且隨訪時間較短，長期療效及術后生存率分析尚待更多的病例積累及術后隨訪觀察。
我院2013年10月至2014年10月期間對5例直腸癌患者采用腹腔鏡直腸癌經肛門拖出切除吻合術，取得滿意效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組5例直腸癌患者中男2例，女3例；年齡55～67歲。腫瘤距肛緣距離5～9 cm，腫瘤直徑2～5 cm，術前腸鏡及病理檢查診斷為直腸癌，均行胸腹聯合CT、直腸MRI檢查無肝、肺轉移，無心、肺等嚴重疾病，能耐受腹腔鏡手術，既往無腹部手術史，術前分期不超過T3N0M0，具體資料見表 1。
表1
5 例直腸癌患者的一般資料
1.2 手術方法
手術步驟：全身麻醉，取截石位，臍上緣放置1枚10 mm Trocar，右下腹放置1枚12 mm Trocar為主操作孔，右側鎖骨中線平臍放置1枚5 mm的Trocar，左下腹放置2枚5 mm Trocar為助手操作孔，鏡下探查腹腔，見肝、腹膜未見轉移結節，胃腸未見異常，明確左側輸尿管后，應用超聲刀切開乙狀結腸系膜進入左側Toldt間隙并仔細游離，避免損傷左側輸尿管。游離腸系膜下動脈根部，并行腸系膜下動脈根部淋巴結清掃，用2枚Hem-O-Lock結扎并切斷的腸系膜下動靜脈，沿分離左側Toldt間隙游離乙狀結腸和降結腸外側的腹膜，繼續游離乙狀結腸系膜達腫瘤上方10 cm處，裸化腸管。完全游離直腸系膜到盆底肌，避免損傷精囊腺、前列腺。助手充分擴肛，將遠端乙狀結腸直腸及其系膜從肛門外翻拖出（圖 1），至此腫瘤標本完全游離于腹腔，用卵圓鉗夾著碘伏紗條對腸管消毒，然后夾持吻合器頂帽從肛門伸入乙狀結腸，術者將腸內頂帽推至裸化腸管近端，用ENDO-GIA于預切除線切斷結腸（圖 2），卵圓鉗夾持腸管壁（圖 3），完全直視下在腫瘤遠端2 cm處切斷直腸并閉合殘端。用電鉤在乙狀結腸殘端處切開直徑約0.5 cm小孔，取出抵釘座的連接桿（圖 4），確定近端結腸無扭轉后，經肛門放入管型吻合器，行骶前吻合，吻合無張力，在吻合口旁經右下腹操作孔放置腹腔引流管1根，清點紗布器械對數無誤，停止氣腹，縫合穿刺孔，手術結束。
圖1
直腸外翻拖出??圖 2??近端放入頂帽后切斷結腸??圖 3??卵圓鉗夾持腸管壁??圖 4??電鉤切開并取出抵釘座的連接桿
1.3 結果
5例均成功完成腹腔鏡直腸外翻拖出式Dixon術，手術時間平均為140.4 min（113.1～167.7 min），術中出血量平均為45 ml（35～57 min），腸管遠端切緣距腫瘤的距離平均為3.9 cm（3.0～4.8 cm），術后腸蠕動恢復時間平均為2.5 d（2～3 d），術后住院時間平均為8 d（5.5～10.5 d）。病理類型：中分化腺癌4例，低分化腺癌1例。所有標本上下切緣均為陰性，術后無出血、腸梗阻、吻合口漏等嚴重并發癥。5例隨訪8～22個月，無腫瘤轉移和局部復發。
2 討論
直腸癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，發病率逐年升高，與居民飲食構成因素有一定關系[1]，其中低位直腸癌多達70%～75%[2]，目前手術切除仍然是治療直腸癌的金標準[3]。近年來腹腔鏡技術以其創傷小、恢復快，在結直腸腫瘤外科領域得到廣泛應用，并且有循證醫學資料[4-5]表明其遠期療效與開腹手術無差異。隨著腹腔鏡手術經驗的不斷積累、全直腸系膜切除理念的深入和大樣本隨機前瞻性研究的陸續報道[6-7]，腹腔鏡直腸手術得到了迅猛發展。
直腸癌手術治療的關鍵在于術后局部復發和遠處轉移，李世擁[8]報道約80%的患者死于局部復發而非遠處轉移，而導致局部復發最主要的原因是遠端切緣不足。尤其在我國，低位直腸癌較多，保肛成為了低位直腸癌手術的難點與研究熱點，尤其是腹腔鏡下低位直腸癌手術方式[9]。
眾所周知，高清腹腔鏡下視野被放大，可以清晰地判斷盆筋膜臟壁兩層間的疏松結締組織間隙，并可以沿此正確的間隙抵達骨盆的深處，同時能清楚地識別和保護盆底的自主神經叢，完整地切除直腸系膜，并且腹腔鏡下直腸系膜完全游離后，直腸就有了3～5 cm的延伸，增加了保肛可能[10]。但在狹小的骨盆里，顯露較困難，不能像開腹手術一樣用手觸摸腫瘤遠端切緣的距離，并用器械做腹腔鏡下遠端直腸的低位橫斷時，也由于角度有限的原因，導致切除線左側較右側腸管切除多一些，還可能需要直線切割閉合器進行多次切閉才能完成。Fukunaga等[11]率先報道了腹腔鏡低位直腸前切除聯合經肛門直腸拖出外翻技術，并提出經肛門直腸拖出技術較適合低位直腸癌T1-2N0期的病例。國內也有很多研究[12, 13]提示腹腔鏡技術與經肛門直腸拖出切除吻合術的聯合應用，可降低手術難度，提高低位直腸癌的保肛成功率。
我們通過對本組5例直腸癌患者行直腸外翻拖出式腹腔鏡直腸癌根治術的體會，在腫瘤外翻后，可以清楚地看到腫瘤的位置、大小，在直視下切除標本，保證遠端切緣的安全，之后再進行雙吻合，操作簡單、安全，可避免或減少腫瘤的局部復發，同時可減少在狹小骨盆內和肥胖患者的困難手術操作，縮短了手術時間，但仍需注意以下問題：①選擇合適的病例，若瘤體過大，直腸系膜肥厚會造成外翻拖出困難，擠壓瘤體導致腸管破裂而腫瘤細胞脫落種植，因此，我們選擇腫瘤直徑< 5 cm、不超過腸管周徑1/2、T3N0期以內的患者。②直腸系膜要游離至直腸骶骨韌帶并離斷，充分游離到肛提肌水平，才有利于將直腸外翻拖出肛門外。③嚴格遵守全直腸系膜切除手術操作原則，直視下在骶前間隙、盆筋膜臟層與壁層間行銳性分離，保持盆筋膜臟層與壁層的完整無損。④在腫瘤遠端2 cm處充分裸化腸管，避免拖出的腸管及系膜太厚導致切割閉合困難[14]。⑤放置吻合器頂帽時，因為我們選擇的患者，均為腫瘤不超過腸管周徑1/2，助手可以通過直腸指診確定腫瘤位置后，用卵圓鉗夾持吻合器頂帽，緊貼正常腸壁伸入乙狀結腸后不要馬上退出，應退至預切除線遠端，在術者的幫助下夾住遠端的斷端，緩慢外翻拖出，避免暴力拖拽[15, 16]。⑥腫瘤切除要充分，腫瘤遠端切緣保持在2 cm以上。
從本組有限的病例資料結果來看，腹腔鏡下直腸外翻拖出后再行腫瘤直視下切除安全、可行，無腹部切口，減輕患者創傷，加快了患者的康復，改善了患者的生活質量。但由于本組病例數較少，且隨訪時間較短，長期療效及術后生存率分析尚待更多的病例積累及術后隨訪觀察。
