引用本文： 向東洲, 盧宗耀, 王康太, 馮力, 張弢. 經臍單手單孔腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝145例體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(5): 601-603. doi: 10.7507/1007-9424.20160162 復制
腹股溝斜疝是小兒最常見的外科疾病，系先天性鞘狀突未閉所致，其治療僅行疝囊高位結扎即可。由于腹腔鏡技術的可行性及安全性，其在小兒外科中也被使用，腹腔鏡下疝囊高位結扎術已成為目前治療腹股溝疝的首選術式。我們在采用三孔法腹腔鏡下疝囊高位結扎術日益熟練的基礎上，于2013年10月至2015年9月期間采用經臍單手單孔腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝145例，效果滿意，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組145例中男100例，女45例；患兒年齡5個月～12歲，平均年齡3.2歲。均表現為腹股溝區可復性腫塊。其中單側疝80例（右側52例，左側28例），雙側疝65例。巨大疝（疝內外環口直徑≥2.0 cm，腹股溝包塊可降至陰囊底且直徑≥6.0 cm者[1]）14例，其中單側疝6例，雙側疝8例。術前透光實驗（-），彩超提示腹股溝區異常回聲（腹股溝疝可能）。
1.2 主要器械
30°5 mm腹腔鏡、5 mm Trocar一個，疝環穿刺針（硬膜外穿刺針改制）。
1.3 手術方法
患兒氣管插管全身麻醉，取平臥位，臀部墊高，手術臺呈頭低腳高傾斜15°。于臍部正中縱形切口開放式置入5 mm Trocar，置30°5 mm腹腔鏡，建立CO2氣腹，壓力維持在8～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。腹腔鏡探查雙側內環口，確認疝內環位置。術者左手扶鏡，右手在腹腔鏡監視下于患側疝內環口相應體表投影處切開皮膚1～2 mm（圖 1），將疝環穿刺針經此切口刺入腹股溝管內環處（圖 2），在腹膜外沿內環口外上部開始，沿內環口的外半周順腹膜走行，至內環口內下方穿出腹膜（圖 3），將雙線送入腹腔內拔出穿刺針（圖 4）。再將穿刺針由原同一穿刺孔刺入腹腔（圖 5），同法行腹膜外潛行穿刺內環口的內半周，至第一針匯合處穿出，并將雙線套住（圖 6），將單線通過穿刺針送入腹腔，退出穿刺針（圖 7），利用雙線將單線帶出腹腔，擠壓陰囊及腹股溝管將疝囊內CO2氣體排出，皮下打結剪線（圖 8），將腹股溝區皮膚及皮下組織提起，使線結深埋于皮下深層。若有對側隱匿性疝，一并手術。若為巨大疝，完成疝囊高位結扎后，同一切口穿刺針刺入疝內環處，依上述原理，連同臍內側襞穿過，每間隔1～2 cm穿進并穿出腹膜形成花瓣狀荷包縫合（圖 9），體外收緊縫線打結，臍內側襞覆蓋內環口（圖 10），整個手術操作均由術者一人完成。
圖1
示操作者左手扶鏡，右手在腹腔鏡監視下于患側疝內環口相應體表投影處切開皮膚??圖 2??示疝環穿刺針刺入腹股溝管內環處??圖 3??示穿刺針順腹膜走行，至內環口下方穿出腹膜??圖 4??示雙線送入腹腔，拔出穿刺針??圖 5??示穿刺針由原同一穿刺孔刺入腹腔??圖 6??示腹膜外潛行穿刺內環口的內半周??圖 7??示單線通過穿刺針送入腹腔，退出穿刺針至第一針匯合處穿出，并將雙線套住??圖 8??示皮下打結剪線，結扎疝囊??圖 9??示連同臍內側襞穿過，每間隔1～2 cm形成花瓣狀荷包縫合（白箭）??圖 10??示體外收緊縫線打結，臍內側襞覆蓋內環口（白箭）
1.4 結果
本組145例患兒均在腹腔鏡下單手單孔完成疝內環口高位結扎術，手術均獲成功。20例患兒術前診斷單側腹股溝疝，術中證實對側存在隱匿性疝，一并行疝囊高位結扎術，手術時間單側5～8 min（平均6 min），雙側10～15 min（平均12 min），術中無出血、輸精管損傷、腹膜后血腫等并發癥發生。術后6 h麻醉清醒后可正常飲食，疼痛輕微，無陰囊血腫。隨訪1～12個月，平均5個月，無精索血腫、醫源性隱睪、睪丸萎縮、線結排斥反應、感染等并發癥。有2例復發，復發率為1%，其中1例為單側疝，其腹膜皺褶嚴重；另1例為巨大單側疝，其疝內容物反復突出形成瘢痕疝囊。
2 討論
小兒腹股溝斜疝為先天性疾病，腹股溝管無明顯肌肉薄弱，單純疝囊高位結扎能取得滿意療效[2]，其解剖學基礎為先天性鞘狀突未閉，并非腹股溝管薄弱[3]。隨著微創外科理念的發展，腹腔鏡下疝囊高位結扎術憑其優勢已成為治療小兒腹股溝疝的首選術式。與傳統開放疝囊高位結扎術相比，腹腔鏡下疝囊高位結扎術雖然治療費用較高，但具有微創、美觀，更易為患兒家屬接受，且不會破壞腹股溝結構[4-6]，同時可發現和處理對側疝和隱性疝[7]、手術時間短、術后恢復快、復發率低[8]、并發癥少、可以留取影像資料便于交流等諸多優點。腹腔鏡下小兒疝囊高位結扎術的優勢越來越明顯[9]，深受小兒外科醫生青睞和患兒家長的歡迎。盡管如此，如何在保證效果確切的基礎上使切口更趨微小、美觀，同時又使手術方法成熟且更加簡便易行一直是目前小兒外科醫生仍在積極探索的課題。
腹腔鏡小兒疝囊高位結扎術通常采用三孔或二孔法，需要在臍部或腹壁另外戳孔[10-11]。技術要求相對低，操作簡便、易行，且達到真正的高位結扎，符合外科治療原則，因此迅速被醫生及患兒家屬所接受。但術中需要助手扶鏡和使用操作鉗輔助，手術需要助手配合才能完成，增加了人力，并且切口的總長度增加了[12]。隨著腹腔鏡技術的不斷熟練和創新，我們在此基礎上進行了一些改進，采用經臍單手單孔一人完成腹腔鏡疝囊高位結扎術。僅在臍部做一穿刺孔置入鏡頭，不另戳孔，不使用操作鉗，不需要助手扶鏡，在置入Trocar時可由器械護士協助提起腹壁。根據需要，術者可靈活變換鏡頭方向及調節鏡頭遠近，左右兩手配合，一人完成手術操作。操作時，手術者位于患兒右側，顯示器置于術者對側，左手扶鏡，右手在患側使用穿刺針穿刺，大大節省了人力。
該方法由于不使用操作鉗，對腹膜無皺褶或女性腹股溝疝更為適用，而對于巨大疝、復發疝或嵌頓疝，手術操作難度相對增大。由于內環口較大，疝囊水腫，腹膜有大量折疊和增厚，穿刺腹膜路徑較長，且由于疝內容物的長期脫出，疝環松弛，有的甚至形成瘢痕疝囊，遇此類情況，對初學者而言，單手單孔操作具有一定的難度，需要手術者熟練的操作技巧。腹腔鏡小兒疝囊高位結扎術仍然存在一定的并發癥發生率及復發率[13-14]，我們在實際操作中體會如下：①穿刺時盡量將折疊的腹膜展開，避免穿刺較多的組織，可由器械護士牽拉同側睪丸，使該處腹膜展平，直視下邁過輸精管；②確認普理靈線完整繞內環口一周，做到疝囊結扎絕對高位而不遺留小疝囊；③對巨大疝，可行疝囊高位結扎加臍內側襞覆蓋內環口，分散腹腔內壓力，降低術后復發率。本組有2例出現復發，筆者認為可能與下列因素有關：疝囊水腫，腹膜皺褶，出現漏針或瘢痕疝囊，雖行臍內側襞修補，但第1次縫合不嚴密，遺留腔隙。
目前，腹腔鏡疝囊高位結扎術的趨勢是單孔。本組手術不刻意去追求在腹腔鏡器械上的改變，僅采用經硬膜外穿刺針改進的穿刺針和技術成熟的單孔法進行手術，不僅具備傳統腹腔鏡手術的優點，而且安全、療效確切、更加美觀、手術時間亦無增加，更加節省人力，優于傳統腹腔鏡疝囊高位結扎術，遠期療效有待更長時間的隨訪和大宗病例的治療效果。筆者認為，對于初學、操作不熟練者，患者腹膜有大量皺褶者，為降低術后復發率，建議術中置入操作鉗，效果更滿意。
腹股溝斜疝是小兒最常見的外科疾病，系先天性鞘狀突未閉所致，其治療僅行疝囊高位結扎即可。由于腹腔鏡技術的可行性及安全性，其在小兒外科中也被使用，腹腔鏡下疝囊高位結扎術已成為目前治療腹股溝疝的首選術式。我們在采用三孔法腹腔鏡下疝囊高位結扎術日益熟練的基礎上，于2013年10月至2015年9月期間采用經臍單手單孔腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝145例，效果滿意，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組145例中男100例，女45例；患兒年齡5個月～12歲，平均年齡3.2歲。均表現為腹股溝區可復性腫塊。其中單側疝80例（右側52例，左側28例），雙側疝65例。巨大疝（疝內外環口直徑≥2.0 cm，腹股溝包塊可降至陰囊底且直徑≥6.0 cm者[1]）14例，其中單側疝6例，雙側疝8例。術前透光實驗（-），彩超提示腹股溝區異常回聲（腹股溝疝可能）。
1.2 主要器械
30°5 mm腹腔鏡、5 mm Trocar一個，疝環穿刺針（硬膜外穿刺針改制）。
1.3 手術方法
患兒氣管插管全身麻醉，取平臥位，臀部墊高，手術臺呈頭低腳高傾斜15°。于臍部正中縱形切口開放式置入5 mm Trocar，置30°5 mm腹腔鏡，建立CO2氣腹，壓力維持在8～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。腹腔鏡探查雙側內環口，確認疝內環位置。術者左手扶鏡，右手在腹腔鏡監視下于患側疝內環口相應體表投影處切開皮膚1～2 mm（圖 1），將疝環穿刺針經此切口刺入腹股溝管內環處（圖 2），在腹膜外沿內環口外上部開始，沿內環口的外半周順腹膜走行，至內環口內下方穿出腹膜（圖 3），將雙線送入腹腔內拔出穿刺針（圖 4）。再將穿刺針由原同一穿刺孔刺入腹腔（圖 5），同法行腹膜外潛行穿刺內環口的內半周，至第一針匯合處穿出，并將雙線套住（圖 6），將單線通過穿刺針送入腹腔，退出穿刺針（圖 7），利用雙線將單線帶出腹腔，擠壓陰囊及腹股溝管將疝囊內CO2氣體排出，皮下打結剪線（圖 8），將腹股溝區皮膚及皮下組織提起，使線結深埋于皮下深層。若有對側隱匿性疝，一并手術。若為巨大疝，完成疝囊高位結扎后，同一切口穿刺針刺入疝內環處，依上述原理，連同臍內側襞穿過，每間隔1～2 cm穿進并穿出腹膜形成花瓣狀荷包縫合（圖 9），體外收緊縫線打結，臍內側襞覆蓋內環口（圖 10），整個手術操作均由術者一人完成。
圖1
示操作者左手扶鏡，右手在腹腔鏡監視下于患側疝內環口相應體表投影處切開皮膚??圖 2??示疝環穿刺針刺入腹股溝管內環處??圖 3??示穿刺針順腹膜走行，至內環口下方穿出腹膜??圖 4??示雙線送入腹腔，拔出穿刺針??圖 5??示穿刺針由原同一穿刺孔刺入腹腔??圖 6??示腹膜外潛行穿刺內環口的內半周??圖 7??示單線通過穿刺針送入腹腔，退出穿刺針至第一針匯合處穿出，并將雙線套住??圖 8??示皮下打結剪線，結扎疝囊??圖 9??示連同臍內側襞穿過，每間隔1～2 cm形成花瓣狀荷包縫合（白箭）??圖 10??示體外收緊縫線打結，臍內側襞覆蓋內環口（白箭）
1.4 結果
本組145例患兒均在腹腔鏡下單手單孔完成疝內環口高位結扎術，手術均獲成功。20例患兒術前診斷單側腹股溝疝，術中證實對側存在隱匿性疝，一并行疝囊高位結扎術，手術時間單側5～8 min（平均6 min），雙側10～15 min（平均12 min），術中無出血、輸精管損傷、腹膜后血腫等并發癥發生。術后6 h麻醉清醒后可正常飲食，疼痛輕微，無陰囊血腫。隨訪1～12個月，平均5個月，無精索血腫、醫源性隱睪、睪丸萎縮、線結排斥反應、感染等并發癥。有2例復發，復發率為1%，其中1例為單側疝，其腹膜皺褶嚴重；另1例為巨大單側疝，其疝內容物反復突出形成瘢痕疝囊。
2 討論
小兒腹股溝斜疝為先天性疾病，腹股溝管無明顯肌肉薄弱，單純疝囊高位結扎能取得滿意療效[2]，其解剖學基礎為先天性鞘狀突未閉，并非腹股溝管薄弱[3]。隨著微創外科理念的發展，腹腔鏡下疝囊高位結扎術憑其優勢已成為治療小兒腹股溝疝的首選術式。與傳統開放疝囊高位結扎術相比，腹腔鏡下疝囊高位結扎術雖然治療費用較高，但具有微創、美觀，更易為患兒家屬接受，且不會破壞腹股溝結構[4-6]，同時可發現和處理對側疝和隱性疝[7]、手術時間短、術后恢復快、復發率低[8]、并發癥少、可以留取影像資料便于交流等諸多優點。腹腔鏡下小兒疝囊高位結扎術的優勢越來越明顯[9]，深受小兒外科醫生青睞和患兒家長的歡迎。盡管如此，如何在保證效果確切的基礎上使切口更趨微小、美觀，同時又使手術方法成熟且更加簡便易行一直是目前小兒外科醫生仍在積極探索的課題。
腹腔鏡小兒疝囊高位結扎術通常采用三孔或二孔法，需要在臍部或腹壁另外戳孔[10-11]。技術要求相對低，操作簡便、易行，且達到真正的高位結扎，符合外科治療原則，因此迅速被醫生及患兒家屬所接受。但術中需要助手扶鏡和使用操作鉗輔助，手術需要助手配合才能完成，增加了人力，并且切口的總長度增加了[12]。隨著腹腔鏡技術的不斷熟練和創新，我們在此基礎上進行了一些改進，采用經臍單手單孔一人完成腹腔鏡疝囊高位結扎術。僅在臍部做一穿刺孔置入鏡頭，不另戳孔，不使用操作鉗，不需要助手扶鏡，在置入Trocar時可由器械護士協助提起腹壁。根據需要，術者可靈活變換鏡頭方向及調節鏡頭遠近，左右兩手配合，一人完成手術操作。操作時，手術者位于患兒右側，顯示器置于術者對側，左手扶鏡，右手在患側使用穿刺針穿刺，大大節省了人力。
該方法由于不使用操作鉗，對腹膜無皺褶或女性腹股溝疝更為適用，而對于巨大疝、復發疝或嵌頓疝，手術操作難度相對增大。由于內環口較大，疝囊水腫，腹膜有大量折疊和增厚，穿刺腹膜路徑較長，且由于疝內容物的長期脫出，疝環松弛，有的甚至形成瘢痕疝囊，遇此類情況，對初學者而言，單手單孔操作具有一定的難度，需要手術者熟練的操作技巧。腹腔鏡小兒疝囊高位結扎術仍然存在一定的并發癥發生率及復發率[13-14]，我們在實際操作中體會如下：①穿刺時盡量將折疊的腹膜展開，避免穿刺較多的組織，可由器械護士牽拉同側睪丸，使該處腹膜展平，直視下邁過輸精管；②確認普理靈線完整繞內環口一周，做到疝囊結扎絕對高位而不遺留小疝囊；③對巨大疝，可行疝囊高位結扎加臍內側襞覆蓋內環口，分散腹腔內壓力，降低術后復發率。本組有2例出現復發，筆者認為可能與下列因素有關：疝囊水腫，腹膜皺褶，出現漏針或瘢痕疝囊，雖行臍內側襞修補，但第1次縫合不嚴密，遺留腔隙。
目前，腹腔鏡疝囊高位結扎術的趨勢是單孔。本組手術不刻意去追求在腹腔鏡器械上的改變，僅采用經硬膜外穿刺針改進的穿刺針和技術成熟的單孔法進行手術，不僅具備傳統腹腔鏡手術的優點，而且安全、療效確切、更加美觀、手術時間亦無增加，更加節省人力，優于傳統腹腔鏡疝囊高位結扎術，遠期療效有待更長時間的隨訪和大宗病例的治療效果。筆者認為，對于初學、操作不熟練者，患者腹膜有大量皺褶者，為降低術后復發率，建議術中置入操作鉗，效果更滿意。
