引用本文： 徐民民, 卲萬金, 楊柏霖, 孫桂東. 推移瓣修補直腸陰道瘺初探. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(5): 609-611. doi: 10.7507/1007-9424.20160165 復制
直腸陰道瘺是直腸與陰道間形成的先天性或后天性的異常通道，患者常主訴氣體、膿液或糞便從陰道內排出，或不明原因的陰部疼痛及陰道內出現刺鼻的惡臭味[1]。該疾病常被描述為“女人所經歷的最郁悶、最尷尬、最窘迫和最使人泄氣的事情”[2-4]。在治療上，目前治療直腸陰道瘺的手術方法很多，主要歸納為兩類：一是經會陰入路，一是經腹入路[5]。經會陰入路包括經肛門直腸、經陰道和經會陰。直腸陰道瘺成因復雜，選擇手術方式除了考慮本身的原發疾病外，應充分考慮瘺管位置高低、瘺管直徑粗細，根據具體病例選擇最佳術式[6]。經直腸推移瓣技術首先由Noble [7]用于直腸陰道瘺的治療，此為20世紀80年代治療低位直腸陰道瘺的主流術式，首次手術成功率約為78%～95% [8]，它是將直腸游離出的滑動瓣向下牽拉覆蓋肛瘺內口的一種方法。自20世紀90年代中后期以來，歐美學者開始應用肛門推移皮瓣修補治療肛瘺，也取得了成功，成功率為70%～90% [9]，它與直腸推移瓣不同的是，它是將肛門皮膚游離出的滑動瓣向上牽拉覆蓋肛瘺內口的一種方法。經直腸推移瓣和肛門推移皮瓣修補術都屬于經肛門直腸的推移瓣技術。近年來，我們也采用推移瓣技術治療直腸陰道瘺取得了初步結果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
搜集2007年7月至2015年8月期間收治的直腸陰道瘺患者共20例，分別來自江蘇省中醫院16例、徐州市中心醫院1例、宜興市第二人民醫院1例、杭州市第三人民醫院1例、蘇州市立醫院1例。所有病例皆由同一位醫生完成。年齡10～62歲，平均32歲。病程1個月～40年，平均病程100個月。就診前曾有直腸陰道瘺修補手術史4例，為復發性瘺。此次修補時已有腸造口的患者4例，無造口患者16例。
1.2 病因及瘺口情況
病因：由于肛門直腸部位手術并發癥引起的直腸陰道瘺8例，產傷引起的直腸陰道瘺6例，先天性直腸陰道瘺4例，無明確誘因的直腸陰道瘺2例，均排除克羅恩病引起的直腸陰道瘺。直腸側瘺口大小0.5～1.5 cm；直腸側瘺口距離肛緣的距離平均2.95 cm（1.5～6.0 cm），其中1例為中位直腸陰道瘺，其余均屬于低位直腸陰道瘺。
1.3 手術
17例行經直腸推移瓣修補術，3例行肛門推移皮瓣修補術。具體方法如下。
1.3.1 術前準備
術前灌腸1次。腰麻后取俯臥折刀位，肛門拉鉤暴露直腸腔及瘺口，稀釋碘伏液嚴格消毒直腸肛管和陰道。用過氧化氫溶液自外口驗證瘺管的內口定位。
1.3.2 手術
①直腸推移瓣修補術。用腎上腺素氯化鈉溶液20 mL在瘺口周圍及直腸黏膜下浸潤，以減少出血。自瘺口下緣向近側端做一直腸瓣（圖 1），長約4.0 cm，頂窄底寬，包括黏膜、黏膜下層和部分環肌層。去除直腸瓣頂端含瘺口部分，先用2-0可吸收縫線縫合瘺口肌層，再將直腸瓣向下牽引覆蓋瘺口，用3-0可吸收縫線分別間斷縫合直腸瓣的頂端及兩側（圖 2）。②肛門推移皮瓣修補術。在瘺口上緣向肛管外作一帶部分肌層的“U”形皮瓣（圖 3），長約4.0 cm，頂窄底寬。去除皮瓣頂端的瘺口部分，用2-0可吸收縫線縫合瘺口肌層，再將皮瓣向上牽引覆蓋瘺口，用3-0可吸收縫線分別間斷縫合皮瓣的頂端及兩側（圖 4）。
圖1
示制作直腸黏膜瓣??圖 2??示縫合推移直腸黏膜瓣??圖 3??示制作“U”形皮瓣??圖 4??示縫合推移皮瓣
1.3.3 術后處理
術后禁食5～7 d，控便7～10 d，并給予預防性抗生素治療，每日陰道碘伏擦洗，防止尿液污染會陰，術后常規留置尿管3 d。
1.4 結果
本組20例患者中瘺口愈合15例，失敗5例，愈合率75%。愈合的患者經隨訪2～46個月，平均隨訪時間21個月，無復發。術后住院時間< 20 d者15例，> 20 d者5例，排除1例因糾紛住院時間過長的患者外，術后住院時間的中位數為14 d，術后平均住院時間為22 d。根據Wexner評分，患者術后無肛門失禁發生。術后未出現其他嚴重并發癥。本組患者手術失敗的5例患者中，1例為先天性直腸陰道瘺，1例為產傷引起，其余3例均為肛門直腸部位的手術引起，如直腸腫塊切除術后、直腸注射術后。失敗的患者均先嘗試換藥治療，若仍然無愈合的趨勢，則3個月至半年后待局部炎癥控制后再嘗試修補。
2 討論
2.1 推移瓣的優點
經直腸推移瓣是將向基底部游離的直腸黏膜瓣覆蓋在瘺的內口上，以封閉瘺管的高壓端，使腸腔內容物或細菌無法進入瘺管，致使瘺管逐漸萎縮直至閉合[10]。肛門推移皮瓣原理也如此，操作更為容易。推移瓣不需切開會陰體，最大限度保存了解剖的完整性，避免鎖眼畸形，保護了括約肌的功能，不會引起肛門失禁，愈合時間短，術后疼痛輕，可以避免轉流性造口，失敗后不影響再次手術。
2.2 推移瓣的操作技巧
2.2.1 推移瓣的血供
推移瓣要達到理想的愈合必須具備游離組織良好的血供[11]。因此，游離的推移瓣的寬度和厚度尤為重要。在制作推移瓣時，基底部寬度通常是頂部的2倍，這樣方能保證推移瓣的血液供應。經直腸推移瓣可按照厚度分為不含肌層的黏膜瓣以及含部分肌層的黏膜肌瓣，包含黏膜層、黏膜下層和部分肌層。雖然與單純的黏膜瓣相比，黏膜肌瓣不容易發生壞死，但黏膜肌瓣對術者要求較高，尤其對于直腸陰道瘺而言，在直腸前壁的游離黏膜肌瓣有一定技術要求。而肛門推移皮瓣更加容易操作，血供好，愈合快，并且避免了經直腸推移瓣的黏膜外翻的缺點。因此我們在手術后期，更多地采用肛門推移皮瓣手術。
2.2.2 推移瓣的無張力和錯層縫合
由于制作的推移瓣需要去除頂部含有瘺口的部分，因此需要牽拉推移瓣才能覆蓋瘺口。在縫合的過程中要做到無張力，可以先潛行分離游離后的創面邊緣組織，然后將推移瓣與之間斷縫合，既可以保證推移瓣縫合的無張力，同時也使得推移瓣縫合處與瘺口肌層縫合點不在同一個層面，從而形成更加牢固的防御感染的屏障。
2.3 選擇好適應證
目前治療直腸陰道瘺的手術方法很多，但尚無治療各類直腸陰道瘺的最佳手術方式，需要進行個體化選擇。推移瓣手術操作需要直腸側充分的暴露，良好的手術視野有助于高質量的推移瓣游離，因此該手術適合于位于宮頸平面以下的中低位直腸陰道瘺。由于手術中游離的推移瓣需要去除帶瘺口的部分，然后再牽拉推移瓣與周圍組織縫合，對于瘺口較大的直腸陰道瘺可能導致推移瓣張力過大，組織無法得到充足血供而導致失敗[12]，因此更加適合于瘺口直徑< 2.5 cm的直腸陰道瘺。直腸的局部情況會直接影響推移黏膜瓣的修補效果，因此，對于因為放射性腸炎引起的直腸陰道瘺，不推薦使用推移瓣技術[6]；對于因炎癥性腸病引起的直腸陰道瘺，推移瓣手術的前提是控制好原發病[13]，在直腸炎癥消退或無直腸炎癥情況下可選用推移瓣技術。兩種手術方法的選擇根據醫生的個人操作習慣和技術水平來決定，當然對于位置比較低的瘺，我們還是傾向于選擇肛門推移皮瓣手術，以避免黏膜外翻的可能。
2.4 手術時機的選擇
對于復發性瘺或者肛門直腸部位手術引起的直腸陰道瘺，不應急于手術修復，要間隔3個月以上再考慮推移瓣的修補，否則在組織充血、水腫時期手術，手術成功率會下降[14-15]。
總之，直腸陰道瘺因病因的多樣性、解剖結構的復雜性，將在很長一段時間內對于患者和醫生都是很棘手的問題，只有選準個體化的手術方案，才能提高手術的治愈率。
直腸陰道瘺是直腸與陰道間形成的先天性或后天性的異常通道，患者常主訴氣體、膿液或糞便從陰道內排出，或不明原因的陰部疼痛及陰道內出現刺鼻的惡臭味[1]。該疾病常被描述為“女人所經歷的最郁悶、最尷尬、最窘迫和最使人泄氣的事情”[2-4]。在治療上，目前治療直腸陰道瘺的手術方法很多，主要歸納為兩類：一是經會陰入路，一是經腹入路[5]。經會陰入路包括經肛門直腸、經陰道和經會陰。直腸陰道瘺成因復雜，選擇手術方式除了考慮本身的原發疾病外，應充分考慮瘺管位置高低、瘺管直徑粗細，根據具體病例選擇最佳術式[6]。經直腸推移瓣技術首先由Noble [7]用于直腸陰道瘺的治療，此為20世紀80年代治療低位直腸陰道瘺的主流術式，首次手術成功率約為78%～95% [8]，它是將直腸游離出的滑動瓣向下牽拉覆蓋肛瘺內口的一種方法。自20世紀90年代中后期以來，歐美學者開始應用肛門推移皮瓣修補治療肛瘺，也取得了成功，成功率為70%～90% [9]，它與直腸推移瓣不同的是，它是將肛門皮膚游離出的滑動瓣向上牽拉覆蓋肛瘺內口的一種方法。經直腸推移瓣和肛門推移皮瓣修補術都屬于經肛門直腸的推移瓣技術。近年來，我們也采用推移瓣技術治療直腸陰道瘺取得了初步結果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
搜集2007年7月至2015年8月期間收治的直腸陰道瘺患者共20例，分別來自江蘇省中醫院16例、徐州市中心醫院1例、宜興市第二人民醫院1例、杭州市第三人民醫院1例、蘇州市立醫院1例。所有病例皆由同一位醫生完成。年齡10～62歲，平均32歲。病程1個月～40年，平均病程100個月。就診前曾有直腸陰道瘺修補手術史4例，為復發性瘺。此次修補時已有腸造口的患者4例，無造口患者16例。
1.2 病因及瘺口情況
病因：由于肛門直腸部位手術并發癥引起的直腸陰道瘺8例，產傷引起的直腸陰道瘺6例，先天性直腸陰道瘺4例，無明確誘因的直腸陰道瘺2例，均排除克羅恩病引起的直腸陰道瘺。直腸側瘺口大小0.5～1.5 cm；直腸側瘺口距離肛緣的距離平均2.95 cm（1.5～6.0 cm），其中1例為中位直腸陰道瘺，其余均屬于低位直腸陰道瘺。
1.3 手術
17例行經直腸推移瓣修補術，3例行肛門推移皮瓣修補術。具體方法如下。
1.3.1 術前準備
術前灌腸1次。腰麻后取俯臥折刀位，肛門拉鉤暴露直腸腔及瘺口，稀釋碘伏液嚴格消毒直腸肛管和陰道。用過氧化氫溶液自外口驗證瘺管的內口定位。
1.3.2 手術
①直腸推移瓣修補術。用腎上腺素氯化鈉溶液20 mL在瘺口周圍及直腸黏膜下浸潤，以減少出血。自瘺口下緣向近側端做一直腸瓣（圖 1），長約4.0 cm，頂窄底寬，包括黏膜、黏膜下層和部分環肌層。去除直腸瓣頂端含瘺口部分，先用2-0可吸收縫線縫合瘺口肌層，再將直腸瓣向下牽引覆蓋瘺口，用3-0可吸收縫線分別間斷縫合直腸瓣的頂端及兩側（圖 2）。②肛門推移皮瓣修補術。在瘺口上緣向肛管外作一帶部分肌層的“U”形皮瓣（圖 3），長約4.0 cm，頂窄底寬。去除皮瓣頂端的瘺口部分，用2-0可吸收縫線縫合瘺口肌層，再將皮瓣向上牽引覆蓋瘺口，用3-0可吸收縫線分別間斷縫合皮瓣的頂端及兩側（圖 4）。
圖1
示制作直腸黏膜瓣??圖 2??示縫合推移直腸黏膜瓣??圖 3??示制作“U”形皮瓣??圖 4??示縫合推移皮瓣
1.3.3 術后處理
術后禁食5～7 d，控便7～10 d，并給予預防性抗生素治療，每日陰道碘伏擦洗，防止尿液污染會陰，術后常規留置尿管3 d。
1.4 結果
本組20例患者中瘺口愈合15例，失敗5例，愈合率75%。愈合的患者經隨訪2～46個月，平均隨訪時間21個月，無復發。術后住院時間< 20 d者15例，> 20 d者5例，排除1例因糾紛住院時間過長的患者外，術后住院時間的中位數為14 d，術后平均住院時間為22 d。根據Wexner評分，患者術后無肛門失禁發生。術后未出現其他嚴重并發癥。本組患者手術失敗的5例患者中，1例為先天性直腸陰道瘺，1例為產傷引起，其余3例均為肛門直腸部位的手術引起，如直腸腫塊切除術后、直腸注射術后。失敗的患者均先嘗試換藥治療，若仍然無愈合的趨勢，則3個月至半年后待局部炎癥控制后再嘗試修補。
2 討論
2.1 推移瓣的優點
經直腸推移瓣是將向基底部游離的直腸黏膜瓣覆蓋在瘺的內口上，以封閉瘺管的高壓端，使腸腔內容物或細菌無法進入瘺管，致使瘺管逐漸萎縮直至閉合[10]。肛門推移皮瓣原理也如此，操作更為容易。推移瓣不需切開會陰體，最大限度保存了解剖的完整性，避免鎖眼畸形，保護了括約肌的功能，不會引起肛門失禁，愈合時間短，術后疼痛輕，可以避免轉流性造口，失敗后不影響再次手術。
2.2 推移瓣的操作技巧
2.2.1 推移瓣的血供
推移瓣要達到理想的愈合必須具備游離組織良好的血供[11]。因此，游離的推移瓣的寬度和厚度尤為重要。在制作推移瓣時，基底部寬度通常是頂部的2倍，這樣方能保證推移瓣的血液供應。經直腸推移瓣可按照厚度分為不含肌層的黏膜瓣以及含部分肌層的黏膜肌瓣，包含黏膜層、黏膜下層和部分肌層。雖然與單純的黏膜瓣相比，黏膜肌瓣不容易發生壞死，但黏膜肌瓣對術者要求較高，尤其對于直腸陰道瘺而言，在直腸前壁的游離黏膜肌瓣有一定技術要求。而肛門推移皮瓣更加容易操作，血供好，愈合快，并且避免了經直腸推移瓣的黏膜外翻的缺點。因此我們在手術后期，更多地采用肛門推移皮瓣手術。
2.2.2 推移瓣的無張力和錯層縫合
由于制作的推移瓣需要去除頂部含有瘺口的部分，因此需要牽拉推移瓣才能覆蓋瘺口。在縫合的過程中要做到無張力，可以先潛行分離游離后的創面邊緣組織，然后將推移瓣與之間斷縫合，既可以保證推移瓣縫合的無張力，同時也使得推移瓣縫合處與瘺口肌層縫合點不在同一個層面，從而形成更加牢固的防御感染的屏障。
2.3 選擇好適應證
目前治療直腸陰道瘺的手術方法很多，但尚無治療各類直腸陰道瘺的最佳手術方式，需要進行個體化選擇。推移瓣手術操作需要直腸側充分的暴露，良好的手術視野有助于高質量的推移瓣游離，因此該手術適合于位于宮頸平面以下的中低位直腸陰道瘺。由于手術中游離的推移瓣需要去除帶瘺口的部分，然后再牽拉推移瓣與周圍組織縫合，對于瘺口較大的直腸陰道瘺可能導致推移瓣張力過大，組織無法得到充足血供而導致失敗[12]，因此更加適合于瘺口直徑< 2.5 cm的直腸陰道瘺。直腸的局部情況會直接影響推移黏膜瓣的修補效果，因此，對于因為放射性腸炎引起的直腸陰道瘺，不推薦使用推移瓣技術[6]；對于因炎癥性腸病引起的直腸陰道瘺，推移瓣手術的前提是控制好原發病[13]，在直腸炎癥消退或無直腸炎癥情況下可選用推移瓣技術。兩種手術方法的選擇根據醫生的個人操作習慣和技術水平來決定，當然對于位置比較低的瘺，我們還是傾向于選擇肛門推移皮瓣手術，以避免黏膜外翻的可能。
2.4 手術時機的選擇
對于復發性瘺或者肛門直腸部位手術引起的直腸陰道瘺，不應急于手術修復，要間隔3個月以上再考慮推移瓣的修補，否則在組織充血、水腫時期手術，手術成功率會下降[14-15]。
總之，直腸陰道瘺因病因的多樣性、解剖結構的復雜性，將在很長一段時間內對于患者和醫生都是很棘手的問題，只有選準個體化的手術方案，才能提高手術的治愈率。
