引用本文： 李亮, 朱曉銘, 唐曉勇, 盛麗. 360例下肢靜脈性潰瘍個體化治療的臨床分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2016, 23(5): 590-593. doi: 10.7507/1007-9424.20160158 復制
下肢潰瘍的發病率約在0.4%～1.3%，超過90%的下肢潰瘍為靜脈性潰瘍[1-2]。下肢潰瘍遷延難愈，嚴重影響患者的日常生活和正常工作。交通靜脈功能不全在靜脈性潰瘍的發生中具有重要的作用[3]。因此，解決交通靜脈功能不全的Linton手術和腔鏡深筋膜下交通支結扎手術應運而生，但因術后感染和操作困難而無法大面積開展。我院2012年2月至2014年2月期間采用個體化治療方式治療下肢靜脈性潰瘍患者360例（共421條肢體），收到了滿意效果，現總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
病例選擇標準以及功能不全交通靜脈選擇標準：下肢淺表靜脈曲張伴有各種癥狀和皮膚營養性改變，雙下肢彩色多普勒超聲顯示深靜脈通暢，淺靜脈、肌間靜脈或交通靜脈曲張并存在返流，且患者同意手術者。功能不全交通靜脈選擇標準[4]：已愈合或活動性潰瘍下方交通靜脈血液返流時間達0.5 s、血管直徑達3.5 mm。
本組360例下肢靜脈性潰瘍患者，男126例，女234例；年齡45～78歲，中位年齡53歲。病程5個月～40年，中位時間7年。病變位于左下肢176例，右下肢123例，雙下肢61例，共421條肢體。大隱靜脈曲張合并潰瘍者276例，共311條肢體；小隱靜脈曲張合并潰瘍者51例，共68條肢體；單純交通靜脈曲張合并潰瘍者33例，共42條肢體。臨床表現按CEAP分級[5]：C5級239條肢體，C6級182條肢體。
1.2 治療方法
1.2.1 術前教育
與患者及其家屬講明本病發生的根本原因，如何預防本病的復發；手術在下肢靜脈性潰瘍治療中的作用，準備彈力繃帶；術后注意事項，包括早期下床活動、床上抬高下肢并活動腳踝部、使用靜脈曲張襪3～6個月，術后半年來我科門診復查，之后電話隨訪。
1.2.2 彩色多普勒超聲檢查標記方法[6 -7 ]
應用彩色多普勒超聲診斷儀，線陣高頻探頭頻率為5～12 MHz。檢查時，患者仰臥、俯臥或站立，探頭沿靜脈走行逐漸探查。二維超聲顯示髂靜脈、股靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、大隱靜脈、腘靜脈、小隱靜脈及小腿交通靜脈，觀察隱股靜脈瓣及深靜脈瓣膜回聲、結構、形態，測量深靜脈及大、小隱靜脈內徑；彩色多普勒血流顯像觀察管腔內血流充盈情況，有無靜脈返流及側支循環；頻譜多普勒觀察血流頻譜形態，測量靜脈血流速度，瓣膜返流持續時間，并進行Valsalva試驗及小腿擠壓試驗，觀察血液返流時間及返流速度。重點標記功能不全的交通靜脈（包括曲張團塊、潰瘍及皮膚異常周圍的交通靜脈）。
1.2.3 手術方式
大腿段大隱靜脈主干采用高位結扎及剝脫、激光閉合或射頻閉合治療，小隱靜脈主干采用小隱靜脈高位結扎術；小腿段大隱靜脈采用交通靜脈結扎術，潰瘍周邊交通靜脈采用結扎術治療，記錄手術時間。交通靜脈結扎術采用椎管內麻醉或局部浸潤麻醉，根據術前彩超定位標記，取0.5～1.0 cm長切口，找到曲張靜脈及交通靜脈，進行結扎離斷，部分切口需要打開骨筋膜鞘才能找到曲張的交通靜脈，但在處理大隱靜脈主干小腿段時要避免損傷伴行的隱神經。
1.3 術后處理及隨訪
術后彈力繃帶包扎術肢，給予活血、消腫治療。觀察患肢足背動脈搏動、皮溫及感覺，以判斷患肢血液循環及通暢情況。抬高患肢并鼓勵早期下床以促進患肢血液循環。記錄術后恢復正常活動的時間、疼痛程度（術后8 h、24 h VAS評分）、圍手術期并發癥發生情況。術后穿彈力襪3～6個月，并于術后6、12及24個月通過電話或門診隨訪。
2 結果
所有患者均按計劃完成手術，依據術前彩超標示，潰瘍周圍功能不全的交通靜脈為3～6支（圖 1），均行潰瘍周圍交通靜脈結扎術，手術時間為25～50 min，平均35 min。術后患者足背動脈搏動、皮溫及感覺均正常。對潰瘍周圍手術疼痛進行VAS評分，術后8 h VAS評分為2～5分，平均2.6分，此類患者不需要特殊處理；術后24 h時評分為1～3分，平均1.5分，疼痛基本消失。首次下床活動時間受麻醉方式影響較大，局麻下手術的患者術后可立即下床活動，椎管內麻醉的患者待麻醉平面消失后可下床活動，為術后6～12 h，平均9 h。本組患者術后恢復正常活動的時間為2～5 d，平均3 d。隨訪12～24個月，中位時間16個月。術后潰瘍均愈合（圖 2），愈合時間為7～12 d，平均10 d。潰瘍局部切口感染32條肢體（7.6%），均發生在潰瘍周圍，經清潔換藥后逐漸恢復；術后復發9例（10條肢體），復發率為2.5%，復發時間為術后10～13個月，經超聲定位，交通靜脈結扎后治愈；術后切口出血5例（1.4%），經加壓、壓迫治療后出血停止。
圖1
示術前超聲顯示的下肢交通靜脈與術中對應的交通靜脈。1A：術前超聲結果；1B：術中對應的結果??圖 2?示下肢潰瘍周圍交通靜脈結扎和治愈后
3 討論
3.1 下肢靜脈性潰瘍發生的原因
下肢血流動力學改變、炎癥反應、“纖維蛋白袖套”學說以及腓腸肌功能不全共同導致下肢潰瘍的發生，且經久不愈[8]。下肢靜脈瓣膜功能不全造成血液返流，引起淺靜脈壓力增高，靜脈血淤滯，引起組織缺氧，形成潰瘍[9]；長期炎癥反應使靜脈彈性張力下降，導致血液返流，加重靜脈高壓，促進潰瘍的發生[10]；靜脈壓持續升高，有利于纖維蛋白原的滲出，在毛細血管周圍形成纖維蛋白袖套，妨礙了氧的擴散，造成組織缺氧和潰瘍形成[11]；當下肢腓腸肌功能不全時，射血分數降低，進而加重下肢靜脈高壓，加速潰瘍形成[12]。
3.2 下肢靜脈性潰瘍與交通靜脈的關系
下肢靜脈性潰瘍常見發病部位為小腿中下段前內側面（即靴區“gaiter area”），其次是內踝、外踝和足背區[13]，這些區域有大量交通靜脈進行血液供應，當交通靜脈功能不全時，下肢靜脈血液向淺靜脈返流引起靜脈淤血，局部微循環改變，皮膚營養障礙，出現久治不愈的潰瘍[14]。有研究[15]指出，所有下肢靜脈性潰瘍的患者均存在交通靜脈的擴張或功能不全。因此，阻斷功能不全的交通靜脈，能有效加速潰瘍愈合，并降低潰瘍的復發。
3.3 彩色多普勒超聲定位交通靜脈對手術的意義
交通靜脈在靜脈性潰瘍的發病中起著非常重要的作用，小腿部最重要的交通靜脈有Boyd交通靜脈、Cockett交通靜脈以及位于膝后方的交通靜脈[16]。因此，如何準確尋找到交通靜脈是治療靜脈性潰瘍的前提。彩色多普勒超聲是目前診斷血管外科疾病無創、準確的檢查方法，已成為診斷血管疾病的首選方法[17]。在歐美部分國家，彩色多普勒超聲已替代靜脈造影成為診斷靜脈曲張的“金標準”[18]。故此，應用彩色多普勒超聲在術前進行交通靜脈的檢查、標記，并可以采取不同體位進行檢查，依據交通靜脈返流時間達0.5 s、返流血管直徑達3.5 mm的標準進行篩查。筆者在臨床操作中發現，引起足靴區潰瘍的交通靜脈由深靜脈直接發出，而位于足靴區的Cockett交通靜脈與大隱靜脈主干不直接相通，故單純大隱靜脈剝脫術不能將其離斷，這往往是導致靜脈性潰瘍復發的原因。因此，通過彩色多普勒超聲可以準確地進行定位，術中依據術前超聲篩查標識直接作用于病變部位，對功能不全的交通靜脈進行結扎，減少手術盲目性，達到了精確的治療，更有利于疾病的預后。本組使用超聲定位，成功找到潰瘍周圍功能不全的交通靜脈，進行結扎，術后潰瘍均愈合，達到了既定的目的。
3.4 潰瘍周圍交通靜脈治療的要點
筆者在臨床研究中發現，潰瘍周邊常存在3～6支功能不全的交通靜脈，潰瘍周圍組織因長期炎癥反應、組織水腫、硬化，在手術操作中常會出現血管老化、尋找困難、結扎不牢靠的問題，尤其在行交通靜脈結扎后，術后感染的發生率尤其明顯。鑒于以上問題，筆者提出以下操作要點：①術前超聲定位時要選擇交通靜脈遠離潰瘍部位進行標記；②術前可使用抗炎、活血治療，待潰瘍面新鮮后再進行手術；③術中操作要輕柔，避免使用器械鉗夾切口皮膚，以免破壞上皮組織，引起切口感染；④術后使用彈力繃帶或彈力襪進行加壓治療；⑤對于切口感染的患者應及時清潔換藥，取出結扎線，以期在最短的時間內愈合。
綜上所述，筆者認為，使用個體化治療方案治療下肢靜脈性潰瘍是一種安全、有效的治療方法，具有并發癥少、潰瘍愈合速度快、患者術后疼痛輕的優點。
下肢潰瘍的發病率約在0.4%～1.3%，超過90%的下肢潰瘍為靜脈性潰瘍[1-2]。下肢潰瘍遷延難愈，嚴重影響患者的日常生活和正常工作。交通靜脈功能不全在靜脈性潰瘍的發生中具有重要的作用[3]。因此，解決交通靜脈功能不全的Linton手術和腔鏡深筋膜下交通支結扎手術應運而生，但因術后感染和操作困難而無法大面積開展。我院2012年2月至2014年2月期間采用個體化治療方式治療下肢靜脈性潰瘍患者360例（共421條肢體），收到了滿意效果，現總結報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
病例選擇標準以及功能不全交通靜脈選擇標準：下肢淺表靜脈曲張伴有各種癥狀和皮膚營養性改變，雙下肢彩色多普勒超聲顯示深靜脈通暢，淺靜脈、肌間靜脈或交通靜脈曲張并存在返流，且患者同意手術者。功能不全交通靜脈選擇標準[4]：已愈合或活動性潰瘍下方交通靜脈血液返流時間達0.5 s、血管直徑達3.5 mm。
本組360例下肢靜脈性潰瘍患者，男126例，女234例；年齡45～78歲，中位年齡53歲。病程5個月～40年，中位時間7年。病變位于左下肢176例，右下肢123例，雙下肢61例，共421條肢體。大隱靜脈曲張合并潰瘍者276例，共311條肢體；小隱靜脈曲張合并潰瘍者51例，共68條肢體；單純交通靜脈曲張合并潰瘍者33例，共42條肢體。臨床表現按CEAP分級[5]：C5級239條肢體，C6級182條肢體。
1.2 治療方法
1.2.1 術前教育
與患者及其家屬講明本病發生的根本原因，如何預防本病的復發；手術在下肢靜脈性潰瘍治療中的作用，準備彈力繃帶；術后注意事項，包括早期下床活動、床上抬高下肢并活動腳踝部、使用靜脈曲張襪3～6個月，術后半年來我科門診復查，之后電話隨訪。
1.2.2 彩色多普勒超聲檢查標記方法[6 -7 ]
應用彩色多普勒超聲診斷儀，線陣高頻探頭頻率為5～12 MHz。檢查時，患者仰臥、俯臥或站立，探頭沿靜脈走行逐漸探查。二維超聲顯示髂靜脈、股靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、大隱靜脈、腘靜脈、小隱靜脈及小腿交通靜脈，觀察隱股靜脈瓣及深靜脈瓣膜回聲、結構、形態，測量深靜脈及大、小隱靜脈內徑；彩色多普勒血流顯像觀察管腔內血流充盈情況，有無靜脈返流及側支循環；頻譜多普勒觀察血流頻譜形態，測量靜脈血流速度，瓣膜返流持續時間，并進行Valsalva試驗及小腿擠壓試驗，觀察血液返流時間及返流速度。重點標記功能不全的交通靜脈（包括曲張團塊、潰瘍及皮膚異常周圍的交通靜脈）。
1.2.3 手術方式
大腿段大隱靜脈主干采用高位結扎及剝脫、激光閉合或射頻閉合治療，小隱靜脈主干采用小隱靜脈高位結扎術；小腿段大隱靜脈采用交通靜脈結扎術，潰瘍周邊交通靜脈采用結扎術治療，記錄手術時間。交通靜脈結扎術采用椎管內麻醉或局部浸潤麻醉，根據術前彩超定位標記，取0.5～1.0 cm長切口，找到曲張靜脈及交通靜脈，進行結扎離斷，部分切口需要打開骨筋膜鞘才能找到曲張的交通靜脈，但在處理大隱靜脈主干小腿段時要避免損傷伴行的隱神經。
1.3 術后處理及隨訪
術后彈力繃帶包扎術肢，給予活血、消腫治療。觀察患肢足背動脈搏動、皮溫及感覺，以判斷患肢血液循環及通暢情況。抬高患肢并鼓勵早期下床以促進患肢血液循環。記錄術后恢復正常活動的時間、疼痛程度（術后8 h、24 h VAS評分）、圍手術期并發癥發生情況。術后穿彈力襪3～6個月，并于術后6、12及24個月通過電話或門診隨訪。
2 結果
所有患者均按計劃完成手術，依據術前彩超標示，潰瘍周圍功能不全的交通靜脈為3～6支（圖 1），均行潰瘍周圍交通靜脈結扎術，手術時間為25～50 min，平均35 min。術后患者足背動脈搏動、皮溫及感覺均正常。對潰瘍周圍手術疼痛進行VAS評分，術后8 h VAS評分為2～5分，平均2.6分，此類患者不需要特殊處理；術后24 h時評分為1～3分，平均1.5分，疼痛基本消失。首次下床活動時間受麻醉方式影響較大，局麻下手術的患者術后可立即下床活動，椎管內麻醉的患者待麻醉平面消失后可下床活動，為術后6～12 h，平均9 h。本組患者術后恢復正常活動的時間為2～5 d，平均3 d。隨訪12～24個月，中位時間16個月。術后潰瘍均愈合（圖 2），愈合時間為7～12 d，平均10 d。潰瘍局部切口感染32條肢體（7.6%），均發生在潰瘍周圍，經清潔換藥后逐漸恢復；術后復發9例（10條肢體），復發率為2.5%，復發時間為術后10～13個月，經超聲定位，交通靜脈結扎后治愈；術后切口出血5例（1.4%），經加壓、壓迫治療后出血停止。
圖1
示術前超聲顯示的下肢交通靜脈與術中對應的交通靜脈。1A：術前超聲結果；1B：術中對應的結果??圖 2?示下肢潰瘍周圍交通靜脈結扎和治愈后
3 討論
3.1 下肢靜脈性潰瘍發生的原因
下肢血流動力學改變、炎癥反應、“纖維蛋白袖套”學說以及腓腸肌功能不全共同導致下肢潰瘍的發生，且經久不愈[8]。下肢靜脈瓣膜功能不全造成血液返流，引起淺靜脈壓力增高，靜脈血淤滯，引起組織缺氧，形成潰瘍[9]；長期炎癥反應使靜脈彈性張力下降，導致血液返流，加重靜脈高壓，促進潰瘍的發生[10]；靜脈壓持續升高，有利于纖維蛋白原的滲出，在毛細血管周圍形成纖維蛋白袖套，妨礙了氧的擴散，造成組織缺氧和潰瘍形成[11]；當下肢腓腸肌功能不全時，射血分數降低，進而加重下肢靜脈高壓，加速潰瘍形成[12]。
3.2 下肢靜脈性潰瘍與交通靜脈的關系
下肢靜脈性潰瘍常見發病部位為小腿中下段前內側面（即靴區“gaiter area”），其次是內踝、外踝和足背區[13]，這些區域有大量交通靜脈進行血液供應，當交通靜脈功能不全時，下肢靜脈血液向淺靜脈返流引起靜脈淤血，局部微循環改變，皮膚營養障礙，出現久治不愈的潰瘍[14]。有研究[15]指出，所有下肢靜脈性潰瘍的患者均存在交通靜脈的擴張或功能不全。因此，阻斷功能不全的交通靜脈，能有效加速潰瘍愈合，并降低潰瘍的復發。
3.3 彩色多普勒超聲定位交通靜脈對手術的意義
交通靜脈在靜脈性潰瘍的發病中起著非常重要的作用，小腿部最重要的交通靜脈有Boyd交通靜脈、Cockett交通靜脈以及位于膝后方的交通靜脈[16]。因此，如何準確尋找到交通靜脈是治療靜脈性潰瘍的前提。彩色多普勒超聲是目前診斷血管外科疾病無創、準確的檢查方法，已成為診斷血管疾病的首選方法[17]。在歐美部分國家，彩色多普勒超聲已替代靜脈造影成為診斷靜脈曲張的“金標準”[18]。故此，應用彩色多普勒超聲在術前進行交通靜脈的檢查、標記，并可以采取不同體位進行檢查，依據交通靜脈返流時間達0.5 s、返流血管直徑達3.5 mm的標準進行篩查。筆者在臨床操作中發現，引起足靴區潰瘍的交通靜脈由深靜脈直接發出，而位于足靴區的Cockett交通靜脈與大隱靜脈主干不直接相通，故單純大隱靜脈剝脫術不能將其離斷，這往往是導致靜脈性潰瘍復發的原因。因此，通過彩色多普勒超聲可以準確地進行定位，術中依據術前超聲篩查標識直接作用于病變部位，對功能不全的交通靜脈進行結扎，減少手術盲目性，達到了精確的治療，更有利于疾病的預后。本組使用超聲定位，成功找到潰瘍周圍功能不全的交通靜脈，進行結扎，術后潰瘍均愈合，達到了既定的目的。
3.4 潰瘍周圍交通靜脈治療的要點
筆者在臨床研究中發現，潰瘍周邊常存在3～6支功能不全的交通靜脈，潰瘍周圍組織因長期炎癥反應、組織水腫、硬化，在手術操作中常會出現血管老化、尋找困難、結扎不牢靠的問題，尤其在行交通靜脈結扎后，術后感染的發生率尤其明顯。鑒于以上問題，筆者提出以下操作要點：①術前超聲定位時要選擇交通靜脈遠離潰瘍部位進行標記；②術前可使用抗炎、活血治療，待潰瘍面新鮮后再進行手術；③術中操作要輕柔，避免使用器械鉗夾切口皮膚，以免破壞上皮組織，引起切口感染；④術后使用彈力繃帶或彈力襪進行加壓治療；⑤對于切口感染的患者應及時清潔換藥，取出結扎線，以期在最短的時間內愈合。
綜上所述，筆者認為，使用個體化治療方案治療下肢靜脈性潰瘍是一種安全、有效的治療方法，具有并發癥少、潰瘍愈合速度快、患者術后疼痛輕的優點。
